醫(yī)院感染管理科質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)2016.3.2

2016年醫(yī)院感染管理科質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)序號(hào)內(nèi)容指標(biāo)依據(jù)獎(jiǎng)懲醫(yī)院感染1、醫(yī)院感染病例漏報(bào)。2、醫(yī)院感染病例病原學(xué)檢查<50%。3、及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染突發(fā)事件并積極采取控制措施，有效預(yù)防了醫(yī)院感染流行暴發(fā)。4、未按要求開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作或未及時(shí)準(zhǔn)確報(bào)告監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)信息。5、未及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染突發(fā)事件。6、未及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢(shì)，或未采取相應(yīng)的控制措施，導(dǎo)致不良后果。7、對(duì)已被認(rèn)定的醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)，未制定動(dòng)態(tài)監(jiān)管措施，無(wú)相關(guān)工作記錄。8、在發(fā)生醫(yī)院感染聚集性發(fā)生事件或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，積極采取控制措施，配合調(diào)查，未造成不良后果。9、科室未積極配合醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查。10、年清潔手術(shù)切口感染率＞0.5%。11、科室未按要求建立醫(yī)院感染管理小組，無(wú)監(jiān)控醫(yī)師或監(jiān)控護(hù)士。12、科室醫(yī)院感染管理小組未開(kāi)展實(shí)際工作，無(wú)工作記錄。13、要求必須參加的培訓(xùn)、應(yīng)急演練或院感專題會(huì)議無(wú)故缺席。14、未認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染防控措施。15、積極配合院感科和市疾控中心、食藥局、市衛(wèi)生監(jiān)督所開(kāi)展重點(diǎn)的項(xiàng)目性調(diào)研工作，完成良好。16、未積極配合院感科和市疾控中心、食藥局、市衛(wèi)生監(jiān)督所開(kāi)展重點(diǎn)的項(xiàng)目性調(diào)研工作。17、院內(nèi)血樣、尿樣等標(biāo)本采集、運(yùn)送、儲(chǔ)存時(shí)未按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行導(dǎo)致標(biāo)本不合格。18、醫(yī)院職工穿工作服進(jìn)入食堂。19、被服的交接、洗滌、儲(chǔ)存和運(yùn)輸未按規(guī)定執(zhí)行。20、已明確特殊性、感染性污染的被服，未采取分機(jī)消毒隔離清洗。原衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》我院《醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告制度》我院《醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案及報(bào)告流程》內(nèi)蒙古自治區(qū)《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》1、每例扣5分，100元2、扣5分，100元3、獎(jiǎng)25分，500元4、扣5分，100元5、扣25分，500元（造成不良后果者酌情扣罰）6、扣25分，500元（造成不良后果者酌情扣罰）7、扣25分，500元8、扣25分，500元（造成不良后果者酌情扣罰）9、扣10分，200元10、扣10分，200元11、扣10分，200元12、扣10分，200元13、扣5分，100元14、扣10分，200元15、獎(jiǎng)5分，100元16、扣5分，100元（造成不良后果者酌情扣罰）17、扣2-5分（造成不良后果者酌情扣罰）18、扣2分，40元。19、扣2-5分（造成不良后果者酌情扣罰）20、扣2-5分（造成不良后果者酌情扣罰）抗菌藥物管理1、特殊抗生素使用不規(guī)范，經(jīng)醫(yī)院抗菌藥物核心專家組討論。2、科室在特殊抗菌藥物使用的管理中存在較多缺陷，經(jīng)抗菌藥物核心專家組討論。3、未按《圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物規(guī)定》執(zhí)行。衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》我院《圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物規(guī)定》我院《圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》扣5分，100元扣科室負(fù)責(zé)人3-5分扣2分，40元（造成不良后果者酌情扣罰）多重耐藥菌病例監(jiān)測(cè)1、多重耐藥菌病例漏報(bào)2、多重耐藥菌病例遲報(bào)3、多重耐藥菌化驗(yàn)結(jié)果反饋不及時(shí)。3、未做好多重耐藥菌感染患者隔離措施。衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕5號(hào)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》我院《多重耐藥菌預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》我院《多重耐藥菌感染隔離制度和措施》我院《多重耐藥菌管理協(xié)作機(jī)制及落實(shí)方案》1、每例扣5分，100元2、每例扣2分，40元3、每例扣2分，40元4、扣5分，100元（造成不良后果者酌情扣罰）清潔及無(wú)菌物品管理器械或物品清洗質(zhì)量不達(dá)標(biāo)。過(guò)期物品與非過(guò)期物品混放。包裝破損或受污染的滅菌物品與正常無(wú)菌物品混放。已滅菌物品與未滅菌物品混放。無(wú)菌物品存放不符合要求。無(wú)菌物品包裝不符合要求無(wú)菌醫(yī)療器械消毒滅菌合格率未達(dá)到100%。一次性無(wú)菌物品、醫(yī)療器械、器具的管理（儲(chǔ)存、使用等）或處理違反相關(guān)規(guī)定。《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS-T367-2012“醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范”》國(guó)務(wù)院《醫(yī)療廢物管