干眼癥患者必看-干眼癥診斷和治療課件

干眼的診斷和治療北京同仁眼科干眼癥患者必看—干眼癥診斷和治療2干眼的定義稱謂——干眼、干眼癥、干眼病、干燥性角膜結(jié)膜炎和“淚液功能障礙綜合征”（dysfunctionaltearsyndrome）等NEI(1995)由于淚液缺乏或蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定和瞼裂部眼表?yè)p害，伴隨眼部各種不適癥狀I(lǐng)nternationalDryEyeWorkShop(2005)多種因素所致的一種淚液和眼表疾病，包括眼表不適癥狀、視力變化和淚膜不穩(wěn)定并具有潛在眼表?yè)p害，伴隨淚液滲透壓升高和眼表炎癥BehrensA,etal.Dysfunctionaltearsyndrome:aDelphiapproachtotreatmentrecommendations.Cornea.2006;25:900–907.DogruM,etal.ChangingTrendsintheDefinitionandDiagnosisofDryEyes.AmJOphthalmol,2005,104:e1-e4.干眼癥患者必看—干眼癥診斷和治療干眼涉及淚腺支配神經(jīng)、淚腺/副淚腺、眼表上皮細(xì)胞和淚道系統(tǒng)多病因疾病——獨(dú)立疾?。科渌郾砑膊〉陌榘l(fā)癥狀原因——年齡、糖皮質(zhì)激素/藥物應(yīng)用、感染免疫、營(yíng)養(yǎng)缺乏、外傷或手術(shù)、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等干眼的危害——降低患者生活質(zhì)量，一般不致失明3干眼癥患者必看—干眼癥診斷和治療4

淚液產(chǎn)生基礎(chǔ)淚腺黏液腺杯狀細(xì)胞；Henle腺；Manz腺神經(jīng)、細(xì)胞因子、維生素A參與調(diào)節(jié)粘液分泌漿液腺Kruse腺；Wolfring腺副交感神經(jīng)、性激素、多肽如VIP、a-MSH、ACTH等調(diào)節(jié)脂質(zhì)腺瞼板腺；Moll腺；Zeis腺交感、副交感和感覺(jué)神經(jīng)、ACh,VIP和神經(jīng)多肽Y反射淚腺：眶瞼部淚腺干眼癥患者必看—干眼癥診斷和治療5粘蛋白層生理作用構(gòu)成由粘蛋白和無(wú)機(jī)鹽組成眼表粘蛋白亞型作用角膜上皮具有疏水親脂的特性粘蛋白具有親水核親脂兩個(gè)部分，當(dāng)其親脂部位被角膜上皮細(xì)胞吸附后，可保護(hù)上皮細(xì)胞的微絨毛，同時(shí)提供新的親水表面包裹角膜表面的異物顆粒使易被排除降低淚液的表面張力，使之分布均勻干眼癥患者必看—干眼癥診斷和治療6淚膜(水液層)生理功能構(gòu)成水、電解質(zhì)、多肽、維生素微量元素、乳鐵蛋白、溶菌酶、免疫球蛋白、EGF、TGF-β、bFGF

和激素含無(wú)機(jī)鹽、具抗菌和免疫作用機(jī)械性沖洗清潔作用作用潤(rùn)濕眼表，維持角膜透明性潤(rùn)滑瞼球結(jié)膜界面，利于瞼球運(yùn)動(dòng)構(gòu)成光滑的光學(xué)界面營(yíng)養(yǎng)角結(jié)膜上皮細(xì)胞層，供應(yīng)氧和葡萄糖干眼癥患者必看—干眼癥診斷和治療7淚膜(脂質(zhì)層)生理功能構(gòu)成相對(duì)厚的外層，由非極性脂質(zhì)如蠟酯、甾醇酯、碳?xì)浠衔?、甘油三酯?gòu)成薄的極性內(nèi)層，主要由磷脂組成

作用極性脂質(zhì)在親水的水粘蛋白層和

疏水抗蒸發(fā)非極性脂質(zhì)層間構(gòu)成

一個(gè)有效表面活性劑層，防止淚液過(guò)度蒸發(fā)極性脂質(zhì)層結(jié)構(gòu)缺陷，造成非極性脂質(zhì)層漏和蒸發(fā)性干眼干眼癥患者必看—干眼癥診斷和治療8干眼分類脂質(zhì)不足型水液不足型混合型特殊型角膜接觸鏡——角膜知覺(jué)降低、反射淚液減少、瞬目減少導(dǎo)致蒸發(fā)提高等維生素A缺乏——杯狀細(xì)胞發(fā)育障礙和淚腺損害Sj?gren綜合征——主要是一種水液缺乏，但是meibomian腺損害導(dǎo)致蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)也是一種因素干眼癥患者必看—干眼癥診斷和治療9水液性淚液不足（ATD）伴有Sjogren綜合征（SS）ATD

ShirmerⅡ/Ⅰ均為低分泌或無(wú)分泌染色（+），重度上皮鱗狀化生非SSATDShirmerⅠ低分泌或無(wú)分泌

ShirmerⅡ部分保留染色（±），輕度上皮鱗狀化生干眼癥患者必看—干眼癥診斷和治療10脂質(zhì)性淚液不足（LTD）特點(diǎn)淚膜破裂時(shí)間短淚液蒸發(fā)速率高（約0.43ml/分，正常0.14ml/分）淚液滲透壓高淚液清除遲緩（DTC）干眼癥患者必看—干眼癥診斷和治療11干眼的診斷病史引致角膜緣干細(xì)胞缺失眼疾、外傷、手術(shù)、接觸鏡、放療及嚴(yán)重感染用藥史長(zhǎng)期服用全身藥物如抗高血壓、抗抑郁藥物等長(zhǎng)期應(yīng)用各種滴眼液藥物過(guò)敏史工作性質(zhì)、環(huán)境（大樓空調(diào)、電腦）全身狀況、自身免疫性疾病干眼癥患者必看—干眼癥診斷和治療12干眼的診斷癥狀干澀、刺疼、磨砂樣感異物感疼痛感癢感眨眼頻率增加畏光視物模糊，可以隨眨眼暫時(shí)性明亮眼紅、粘性分泌物不能耐受角膜接觸鏡流淚—角膜刺激所致反射淚液干眼癥患者必看—干眼癥診斷和治療13干眼的診斷檢查

外眼檢查：結(jié)膜——色澤、充血、瘢痕、乳頭、瞼球粘連角膜——光澤、點(diǎn)染、絲狀物、角化、角膜表面粘性分泌物和碎屑、角膜血管翳、角膜緣新生血管瞼緣——充血、變形、腺口分泌物淚河高度——≤0.35mm干眼癥患者必看—干眼癥診斷和治療14淚河檢查淚河彎曲面的曲率半徑

正常（R1）＞干眼（R2）正常為＞0.5～1.0mm干眼為0.35mm干眼癥患者必看—干眼癥診斷和治療15臨床常用檢查方法淚液容量和分泌SchirmerⅠ(基礎(chǔ)）>10mm/5minSchirmerⅡ(反射）>10mm/5min（鼻粘膜刺激）酚紅棉絲試驗(yàn)淚膜穩(wěn)定性BUT>10sec（熒光素、藍(lán)色激發(fā)光、黃色濾光片）干眼癥患者必看—干眼癥診斷和治療16酚紅棉絲試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)70ｍｍ酚紅棉絲置于下瞼穹隆部，被檢者前視15s，變紅色部分<9ｍｍ/15s為陽(yáng)性置棉絲120秒鐘后取出測(cè)濕長(zhǎng)美國(guó)人正常值為23.9±9.5ｍｍ/120ｓ日本人18.8±8.6ｍｍ/120ｓ此檢查比SchirmerTest刺激小，故結(jié)果更為可靠淚液分泌量的檢查干眼癥患者必看—干眼癥診斷和治療淚液質(zhì)量（粘蛋白）檢查淚液羊齒狀物試驗(yàn)(MFT)用毛細(xì)滴管從下穹隆部淚河中取2－3μl淚液吹入載玻片，在室溫下干燥10-20分鐘，光學(xué)顯微鏡下觀察分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級(jí)：出現(xiàn)均勻、致密的羊齒狀分支結(jié)晶圖，分支間的空間間隔很?、蚣?jí)：出現(xiàn)的羊齒狀結(jié)晶圖的分支數(shù)量較少、形態(tài)較小，分支間的空間間隔增大Ⅲ級(jí)：結(jié)晶圖分支明顯減少，分支間的空間間隔顯著增大，增大的間隔足以形成新的結(jié)晶Ⅳ級(jí)：幾乎觀察不到羊齒狀的結(jié)晶圖，只能看見(jiàn)少量、不定型的結(jié)晶Ⅰ、Ⅱ級(jí)為淚膜功能正常，Ⅲ、Ⅳ級(jí)為淚膜功能異常（提示淚液中粘液成分缺乏）正常干眼患者干眼癥患者必看—干眼癥診斷和治療18淚液滲透壓的測(cè)定微量淚液收集管從淚河取0.1μｌ的淚液滲透壓測(cè)量?jī)x檢測(cè)≥312mmosm/Ｌ為陽(yáng)性淚液質(zhì)量的檢查干眼癥患者必看—干眼癥診斷和治療19淚液更新率5微升熒光素滴入結(jié)膜囊10,20,30min標(biāo)準(zhǔn)Schirmer濾紙1min，濾紙上熒光素染色長(zhǎng)度正常：20分鐘后熒光素消失角結(jié)膜上皮損害熒光素染色虎紅染色麗絲胺綠臨床常用檢查方法干眼癥患者必看—干眼癥診斷和治療20眼表上皮狀態(tài)監(jiān)測(cè)熒光素染色提示角膜上皮細(xì)胞層的完整性被破壞注意:干眼最早出現(xiàn)眼表?yè)p害是發(fā)生于結(jié)膜，而不是角膜干眼癥患者必看—干眼癥診斷和治療21虎紅染色外眼像1（下球結(jié)膜）外眼像2（內(nèi)眥）上皮細(xì)胞缺乏粘蛋白覆蓋干眼癥患者必看—干眼癥診斷和治療22眼表上皮狀態(tài)監(jiān)測(cè)麗絲胺綠染色

失活變性的角結(jié)膜上皮細(xì)胞著染干眼癥患者必看—干眼癥診斷和治療23實(shí)驗(yàn)室檢查淚液乳鐵蛋白(Lactoferrin)含量測(cè)定

——反映淚液分泌功能正常值：1.460.32mg/ml

異常：69歲1.04mg/ml70歲0.85mg/ml干眼癥患者乳鐵蛋白濃度下降隨病情惡化而持續(xù)下降乳鐵蛋白僅出現(xiàn)在反射性淚液中，對(duì)輕、中度干眼癥及淚腺功能尚好者診斷價(jià)值有限干眼癥患者必看—干眼癥診斷和治療24實(shí)驗(yàn)室檢查淚液

2球蛋白：淚腺淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)分泌血清學(xué)：查自身抗體——對(duì)SS較重要結(jié)膜印跡細(xì)胞學(xué)（ImpressionCytology)

檢查——了解眼表上皮細(xì)胞表型干眼癥患者必看—干眼癥診斷和治療25眼表上皮狀態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)膜印跡細(xì)胞學(xué)檢查取材正常結(jié)膜印跡細(xì)胞干眼結(jié)膜印跡細(xì)胞中度角化，核固縮表麻后吸干下穹隆淚液--0.2um孔徑醋酸纖維素膜輕壓顳側(cè)角膜緣2mm外結(jié)膜--60g壓力持續(xù)6秒--10%甲醛固定--PAS染色--二甲苯透明-中性樹膠封片--鏡下觀察干眼癥患者必看—干眼癥診斷和治療26

正常結(jié)膜上皮細(xì)胞+杯狀細(xì)胞（箭頭）干眼癥患者必看—干眼癥診斷和治療27KCS(脂)上皮散在，無(wú)杯狀細(xì)胞干眼癥患者必看—干眼癥診斷和治療28正常下方球結(jié)膜正常上皮細(xì)胞+大量杯狀細(xì)胞干眼癥患者必看—干眼癥診斷和治療29儀器檢查干眼儀淚膜干涉成像儀（Tearfilminterferonietry)——了解淚膜脂質(zhì)分布波前像差

總像差和高階相差增加角膜地形圖

——了解角膜表面規(guī)則性表面規(guī)則性指數(shù)SRI

表面不對(duì)稱指數(shù)SAI干眼癥均增高干眼癥患者必看—干眼癥診斷和治療30干眼儀檢查0級(jí)1級(jí)1級(jí)2級(jí)3級(jí)4級(jí)4級(jí)干眼癥患者必看—干眼癥診斷和治療31干眼癥患者必看—干眼癥診斷和治療32角膜地形圖檢查表面規(guī)則指數(shù)0.63睜眼10S后表面規(guī)則指數(shù)0.84正常人表面規(guī)則指數(shù)1.4睜眼10S后表面規(guī)則指數(shù)6.28干眼患者干眼癥患者必看—干眼癥診斷和治療33干眼的基本診斷步驟問(wèn)診（自覺(jué)癥狀、患病背景：VDT、CL、LASIK）功能性視力（睜開(kāi)眼注視10～20秒檢查）瞬目狀態(tài)（瞬目頻率、眼瞼閉合狀態(tài)）確定上下眼瞼位置Schirmer試驗(yàn)淚河高度觀察淚膜中有無(wú)過(guò)多的碎屑和粘液BUT檢查特殊染色檢查眼表上皮有無(wú)損害其它（印記細(xì)胞、淚液結(jié)晶、乳鐵蛋白、自身抗體等）裂隙燈檢查干眼癥患者必看—干眼癥診斷和治療診斷方法的特異性和敏感性

棉線法SchirmerBUT淚膜鏡問(wèn)卷調(diào)查特異性

85%

59%90%

83%95%敏感性

50%

89%66%

76%92%LowtherP.Dryness,TearsandContactlens.1997;pp71~81干眼癥患者必看—干眼癥診斷和治療35水液缺乏性干眼的治療

原則治療-------------------------------------------------

補(bǔ)充淚液人工淚液，自家血清保存淚液淚點(diǎn)封閉，膠原/硅膠塞子減少蒸發(fā)遮蓋，增加脂質(zhì)層（口服四環(huán)素或強(qiáng)力霉素）減少暴露增加瞬目次數(shù)，瞼緣縫合減輕炎癥CsA,糖皮質(zhì)激素增加淚液分泌性激素等-------------------------------------------------干眼癥患者必看—干眼癥診斷和治療36膠原塞硅膠塞干眼癥患者必看—干眼癥診斷和治療LTD與瞼緣炎前瞼緣炎—鱗屑性、潰瘍性、眥部后瞼緣炎—繼發(fā)于MGD，可合并葡萄球菌感染瞼板腺功能障礙(Meibomianglanddysfunction,MGD)

導(dǎo)致瞼緣炎的各種瞼板腺異常的不同臨床表現(xiàn)

脂溢性

高分泌型阻塞性

低分泌型阻塞性合并干眼干眼癥患者必看—干眼癥診斷和治療38干眼癥患者必看—干眼癥診斷和治療39干眼癥患者必看—干眼癥診斷和治療瞼板腺油脂的細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果眼(n)（％）無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)3643.9表皮葡萄球菌2429.3金葡球菌1619.5棒狀桿菌67.3王穎，張文華，潘志強(qiáng).慢性瞼緣炎與蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)干眼癥的臨床觀察.中華眼科雜志，2006；42（2）：162-5.干眼癥患者必看—干眼癥診斷和治療藥敏試驗(yàn)表皮葡金葡棒狀桿菌（24）（16）（6）阿米卡星利福平慶大妥布諾氟氧氟左旋氧氟環(huán)丙沙星16（66.6）6（37.5）4（66.6）14（58.3）6（37.5）4（66.6）12（50.0）6（37.5）4（66.6）12（50.0）6（37.5）2（33.3）4（16.7）2（12.5）2（33.3）8（33.3）4（25.0）2（33.3）14（58.3）6（37.5）4（66.6）8（33.3）4（25.0）2（33.3）干眼癥患者必看—干眼癥診斷和治療瞼板腺油脂的細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果眼(n)（％）無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)3643.9表皮葡萄球菌2429.3金葡球菌1619.5棒狀桿菌67.3干眼癥患者必看—干眼癥診斷和治療藥敏試驗(yàn)表皮葡金葡棒狀桿菌（24）（16）（6）阿米卡星利福平慶大妥布諾氟氧氟左旋氧氟環(huán)丙沙星16（66.6）6（37.5）4（66.6）14（58.3）6（37.5）4（66.6）12（50.0）6（37.5）4（66.6）12（50.0）6（37.5）2（33.3）4（16.7）2（12.5）2（33.3）8（33.3）4（25.0）2（33.3）14（58.3）6（37.5）4（66.6）8（33.3）4（25.0）2（33.3）干眼癥患者必看—干眼癥診斷和治療44LTD的治療治療瞼板腺功能障礙清潔眼瞼緣、熱敷、瞼板腺按摩治療瞼緣不規(guī)整、戴接觸鏡，繃帶包扎甾體、非甾體激素類抗炎藥局部抗菌素，如有細(xì)菌感染治療螨蟲感染——甲硝唑全身應(yīng)用四環(huán)素等治療全身性疾?。喝琊畀?、酒糟鼻、脂溢性皮炎、Sj?gren綜合征等脂質(zhì)替代療法干眼癥患者必看—干眼癥診斷和治療MGD的治療局部熱敷按摩口服強(qiáng)力霉素50mg，2次/日局部抗生素及脂質(zhì)替代物干眼癥患者必看—干眼癥診斷和治療46常見(jiàn)人工淚液及眼表潤(rùn)滑劑

品名主要成分-----------------------------------------------------------淚然

右旋糖酐70，羥丙基甲基纖維素(HPMC-2910),硼酸鈉，PolyQuad倍然

右旋糖酐70，羥丙基甲基纖維素，

(HPMC-2910),硼酸鈉潤(rùn)舒玻璃酸鈉，氯霉素,氯化芐烷胺愛(ài)麗0.1-0.3%透明質(zhì)酸鈉，氯化芐烷胺亮視0.5%羧甲基纖維素鈉(CMC),水,電解質(zhì)瀟萊威1%羧甲基纖維素鈉(CMC),水,電解質(zhì)唯地息

卡波姆940，鹽溴棕三甲銨貝復(fù)舒重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子，卡波姆，氯化芐烷胺易貝重組人表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子等睿保特小牛血去蛋白提取物眼凝膠___________________________________________________________干眼癥患者必看—干眼癥診斷和治療人工淚液選擇目的干眼癥患者必看—干眼癥診斷和治療（約６０％）C14（約３０％）C16（約１０％）最佳C12（約１００％）參天的選擇干眼癥患者必看—干眼癥診斷和治療◆方法投與液：0.001%-0.03%BAKC12,0.001%-0.03%BAKCmix,0.005%and0.03%BAKC14

動(dòng)物：雄性日本白色兔＜9～10周,2.01～2.26kg＞投與：間隔30分鐘給予投與液50μL，點(diǎn)眼10次觀察：最后投與后１～２小時(shí)做角膜掃描電鏡觀察（n=3）◆結(jié)果:每只眼的平均得分BAK濃度0.001%0.003%0.005%0.01%0.03%BAKC120000.32.7BAK

Cmix00.30.71.33.3角膜上皮BAKC14nottestednottested1.3nottested3.3BAKC1200000BAKCmix00000角膜內(nèi)皮BAKC14nottestednottested0nottested0-對(duì)角膜上皮的損害：BAKC12<BAKCmix<BAKC14-對(duì)角膜內(nèi)皮的損害：任何一種試驗(yàn)對(duì)象都沒(méi)有1;微絨毛輕度減少、細(xì)胞間隙破壞2;微絨毛顯著減少、30%以下的表層細(xì)胞剝離3;30%～70%的表層細(xì)胞剝離4;70%以上的表層細(xì)胞剝離5;第2層和第3層細(xì)胞的重度障礙評(píng)分BAK對(duì)兔角膜上皮和內(nèi)皮細(xì)胞的作用數(shù)據(jù)來(lái)源：參天制藥奈良眼科研究所干眼癥患者必看—干眼癥診斷和治療幾種玻璃酸鈉滴眼液的角膜上皮安全性的對(duì)比研究報(bào)告數(shù)據(jù)來(lái)源：北京市藥品檢驗(yàn)所2006年

本實(shí)驗(yàn)采用MTS法，以SV40不死性人體角膜上皮細(xì)胞的活性為指標(biāo)，在相同條件下進(jìn)行兩次實(shí)驗(yàn)。細(xì)胞存活率（%）=供試品組實(shí)測(cè)值（ABS）/空白對(duì)照組實(shí)測(cè)值（ABS）×100%干眼癥患者必看—干眼癥診斷和治療愛(ài)麗點(diǎn)眼的安全性高病例數(shù)發(fā)生率總調(diào)查患者數(shù)4208不良反應(yīng)總數(shù)511.76%眼瞼瘙癢感190.45%眼刺激感150.36%結(jié)膜充血100.24%眼瞼炎70.17%來(lái)源:PMS數(shù)據(jù)干眼癥患者必看—干眼癥診斷和治療免疫抑制劑美國(guó)CsA的III期臨床試驗(yàn)表明

（Restasis）局部滴用0.05%CsA，1天2次，使用6m干眼癥患者眼表面炎癥標(biāo)志物IL-6、CD11a及HLA－DR的表達(dá)明顯降低杯狀細(xì)胞密度明顯增加SmithOculSurgNewsInt1998∶50SabbaghEyeWorld1998∶12干眼癥患者必看—干眼癥診斷和治療53角膜結(jié)膜干燥癥干眼癥患者必看—干眼癥診斷和治療手術(shù)治療腮腺導(dǎo)管移植

1951年Filato與Chevaljev首先將腮腺導(dǎo)管移植到結(jié)膜下穹窿部，行涎管-結(jié)膜顯微吻合治療重癥干眼

國(guó)內(nèi)張汗承總結(jié)了40例的腮腺導(dǎo)管移植術(shù)

缺點(diǎn)

腮腺分泌量大

手術(shù)技術(shù)性困難

分泌的液體與內(nèi)源性淚液在成分上存在較大差異——腮腺只分泌漿液，而真正的淚液是漿、黏液混合物干眼癥患者必看—干眼癥診斷和治療手術(shù)治療自體舌下腺移植：舌下腺位于口底舌下，為最小的一對(duì)大唾液腺，分泌液主要為黏液，含有少量漿液，每日分泌量約15～25ml1986年Murube5例患者進(jìn)行舌下腺移植，將自體舌下腺移植到淚腺窩

結(jié)果：2例移植舌下腺壞死，