一例截癱伴充盈性尿失禁患者的居家護(hù)理個(gè)案

一例截癱伴充盈性尿失禁患者的居家護(hù)理脊髓損傷導(dǎo)致膀胱排空障礙，防御機(jī)制受損，易造成泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)石、腎積水，嚴(yán)重者可造成腎功能不全甚至死亡。在脊髓損傷后，由于長(zhǎng)期的尿潴留導(dǎo)致的神經(jīng)源性膀胱就是泌尿系統(tǒng)的并發(fā)癥之一。[1]采取何種手段既能減少患者泌尿系感染的發(fā)生率，又能提高其生存質(zhì)量，是脊髓損傷排尿障礙病人所面臨的問(wèn)題。引起神經(jīng)源性膀胱的最主要原因是膀胱反射與尿道括約肌失調(diào)，因此改善膀胱功能狀態(tài)，建立反射性膀胱是治療神經(jīng)源性膀胱的主要目標(biāo)。[2]間歇性導(dǎo)尿術(shù)是通過(guò)長(zhǎng)期有序的人工手段改善膀胱壓力過(guò)高，避免輸尿管返流，排除過(guò)多殘余尿，達(dá)到治療目的的方法。[3]是基于膀胱正常生理以及神經(jīng)反射機(jī)制的理論而創(chuàng)立的,可間歇性擴(kuò)張膀胱,促進(jìn)膀胱儲(chǔ)尿和排尿功能的恢復(fù)，并能減少留置導(dǎo)尿引起的感染，已成為世界公認(rèn)的神經(jīng)源性膀胱的管理方法。1病例介紹：1.1一般資料：患者嚴(yán)某,男,31歲。13年前因車(chē)禍導(dǎo)致脊髓損傷和左側(cè)股骨干粉碎性骨折，行股骨干內(nèi)固定術(shù)，后肢體壞死，行截肢術(shù)。在院期間骶尾部發(fā)生Ⅳ期壓瘡，行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。臍平面以下感知覺(jué)與運(yùn)動(dòng)覺(jué)均喪失，后未進(jìn)行任何康復(fù)訓(xùn)練，現(xiàn)右側(cè)肢體萎縮。在院期間行留置導(dǎo)尿，出院后能腹壓自行解出部分小便，但不能完全排空膀胱，常年處于尿失禁狀態(tài)。五年前發(fā)現(xiàn)糖尿病，每天午餐及晚餐前各口服二甲雙胍一片控制血糖，自覺(jué)一直控制良好，近20天血糖出現(xiàn)異常，表現(xiàn)為晨起空腹在10mmol/L以上。骶尾部及雙側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子處有明顯壓瘡愈合痕跡，患者自述壓瘡頻發(fā)，均采用臥床+自行用藥處理。1.2實(shí)驗(yàn)室檢查：雙腎輸尿管膀胱檢查無(wú)異常，但可見(jiàn)膀胱內(nèi)有殘余尿。隨機(jī)血糖為9.7mmol/L。1.3社會(huì)支持系統(tǒng)：患者未婚，未參加工作，與父母一起居住，常年居家生活，經(jīng)濟(jì)來(lái)源主要靠低保救濟(jì)和父母勞作，醫(yī)療為農(nóng)村合作醫(yī)療。2護(hù)理程序2.1第一周2.1.1護(hù)理評(píng)估：患者輪椅推行就診，左腿缺失，右腿肌肉明顯萎縮，隨身攜帶尿壺，穿開(kāi)檔褲，有明顯尿騷味。自述近期飲食及活動(dòng)無(wú)明顯變化，但空腹血糖偏高。囑患者臥床，發(fā)現(xiàn)患者骶尾部及雙側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子處有壓瘡愈合痕跡，自述壓瘡頻發(fā)。根據(jù)患者描述情況，判斷為ⅠⅡ期壓瘡，患者自述臥床休息并涂抹金霉素軟膏后能自愈。2.1.2護(hù)理診斷：（1）充盈性尿失禁與神經(jīng)源性膀胱有關(guān)（2）皮膚受損的危險(xiǎn)（Braden評(píng)分12分）與低位截癱有關(guān)（3）糖代謝異常與糖尿病有關(guān)2.1.3護(hù)理目標(biāo)：（1）患者掌握間歇性導(dǎo)尿的方法，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。（2）患者能采用合理的坐位和臥位，并知曉改變體位的頻率。（3）患者掌握測(cè)血糖的方法和測(cè)血糖的時(shí)間。2.1.4護(hù)理措施：（1）針對(duì)充盈性尿失禁的措施如下：①向患者解釋充盈性尿失禁的原因及后果，征求患者同意后行雙腎輸尿管膀胱B超檢查。②用圖譜及視頻介紹男性尿路系統(tǒng)和間歇性導(dǎo)尿的基本知識(shí)，解釋導(dǎo)尿的作用。③輔助患者行間歇性導(dǎo)尿術(shù)一次。④告知患者每天飲水量應(yīng)達(dá)到1500ml--2000ml,暫定每天行間歇性導(dǎo)尿五次。⑤繪制圖譜便于患者居家行間歇性導(dǎo)尿時(shí)記錄具體的尿量。（2）針對(duì)皮膚受損危險(xiǎn)的護(hù)理措施如下：①告知患者采用角度為30度的側(cè)臥位，向家屬及患者示范放置翻身枕的位置和方法。②囑患者同一體位持續(xù)時(shí)間不能超過(guò)兩小時(shí)。③告知患者應(yīng)避免會(huì)陰部持續(xù)的潮濕刺激，尿失禁后盡快更換衣物。④指導(dǎo)患者輪椅上擺放減壓墊。⑤囑患者進(jìn)食含糖量低的食物，控制血糖，促進(jìn)傷口愈合。（3）針對(duì)糖代謝異常的護(hù)理措施如下：①告知患者空腹血糖及餐后血糖的正常值（分別為6.1mmol/L和11.1mmol/L）②向患者示范正確測(cè)血糖的方法。③囑患者每天測(cè)空腹血糖，一周后復(fù)診。2.2第二周2.2.1護(hù)理評(píng)估:患者輪椅推行就診，正常著裝，隨身攜帶尿壺，無(wú)尿騷味。導(dǎo)尿記錄單記錄簡(jiǎn)單凌亂，每天飲水量約1200ml—1500ml,尿量約1600ml—2100ml,最大尿量約800ml，有漏尿現(xiàn)象。行間歇性導(dǎo)尿期間無(wú)異常。骶尾部出現(xiàn)Ⅱ期壓瘡，面積約4*2cm2，表面有明顯紅藥水涂抹痕跡。血糖監(jiān)測(cè)單空腹血糖波動(dòng)于9-11mmol/L。2.2.2護(hù)理診斷（1）充盈性尿失禁與飲水量與頻率和間導(dǎo)時(shí)間不匹配有關(guān)（2）骶尾部Ⅱ期壓瘡與長(zhǎng)時(shí)間坐位有關(guān)（3）糖代謝異常與糖尿病異常有關(guān)2.2.3護(hù)理目標(biāo)：（1）患者能詳細(xì)正確的記錄間歇性導(dǎo)尿記錄單。（2）控制壓瘡進(jìn)展，患者掌握處理壓瘡的基本方法。（3）患者下周能提供空腹及三餐后血糖監(jiān)測(cè)單。2.2.4護(hù)理措施：（1）針對(duì)充盈性尿失禁的措施如下：①對(duì)患者進(jìn)行間歇性導(dǎo)尿術(shù)的操作流程進(jìn)行考核（口頭）。②詢(xún)問(wèn)患者具體的飲水習(xí)慣，制定詳細(xì)的飲水計(jì)劃。③根據(jù)患者間導(dǎo)記錄單的排尿情況，制定行間歇性導(dǎo)尿術(shù)的具體的時(shí)間點(diǎn)。④根據(jù)患者的具體生活習(xí)慣重新繪制間歇性導(dǎo)尿記錄單，向患者解釋具體的記錄方法。（2）針對(duì)骶尾部Ⅱ期壓瘡護(hù)理措施如下：①骶尾部生理鹽水清創(chuàng)，硅酮泡沫（愛(ài)立敷）覆蓋。②囑患者臥床休息，兩小時(shí)變換體位一次，盡量避免坐位。③保持床單元平整干燥。④告知患者更換敷料的指征。（3）針對(duì)糖代謝異常的護(hù)理措施如下：①建議患者內(nèi)分泌科就診。（患者及家屬拒絕）②咨詢(xún)糖尿病專(zhuān)科護(hù)士，二甲雙胍由原來(lái)的午餐及晚餐前改為三餐前。③囑患者避免進(jìn)食含糖量過(guò)高的食物。2.3第三周2.3.1護(hù)理評(píng)估：患者輪椅推行就診，正常著裝，未見(jiàn)尿壺，無(wú)尿騷味。導(dǎo)尿記錄單記錄詳細(xì)，每天飲水量約1500ml--1800ml,尿量約2800ml—3400ml,最大尿量約850ml。有漏尿現(xiàn)象，每天3次及以上。行間歇性導(dǎo)尿期間無(wú)異常。骶尾部出現(xiàn)Ⅱ期壓瘡，面積約4*2cm2，表面有上皮爬行。血糖監(jiān)測(cè)單空腹血糖波動(dòng)于9-12.4mmol/L，餐后血糖波動(dòng)于9.7—18.1mmol/L。2.3.2護(hù)理診斷：（1）充盈性尿失禁與尿量過(guò)多有關(guān)（2）骶尾部Ⅱ期壓瘡（3）糖代謝異常2.3.3護(hù)理目標(biāo):（1）減少漏尿次數(shù)每天少于2次（2）骶尾部壓瘡愈合，無(wú)新發(fā)壓瘡的出現(xiàn)。（3）患者血糖控制在合理范圍2.3.4護(hù)理措施:（1）針對(duì)充盈性尿失禁的措施如下：①更改患者每天間歇性導(dǎo)尿的次數(shù)，由原來(lái)的5次該為6次，并安排具體導(dǎo)尿時(shí)間。②囑患者補(bǔ)充電解質(zhì)，喝鹽水，吃鉀含量較高的食物，如葡萄、柚子、西瓜、菠菜、山藥、毛豆、莧菜、大蔥、黃豆、綠豆、蠶豆、海帶、紫菜、黃魚(yú)、雞肉、牛奶、玉米面等③更改患者飲水計(jì)劃，每天飲水1500ml,分10次喝完，安排具體時(shí)間點(diǎn)。針對(duì)骶尾部Ⅱ期壓瘡護(hù)理措施如下：①骶尾部生理鹽水清創(chuàng)，硅酮泡沫（美皮康）覆蓋。②囑患者臥床休息，兩小時(shí)變換體位一次，盡量避免坐位。③保持床單元平整干燥。針對(duì)糖代謝異常的護(hù)理措施如下：①患者內(nèi)分泌科就診，擬采用其他其他方式控制血糖。②后期跟蹤患者的遵醫(yī)行為。③囑患者避免進(jìn)食含糖量過(guò)高的食物。三天后與患者網(wǎng)上溝通，患者自述偶發(fā)漏尿，無(wú)間導(dǎo)并發(fā)癥的發(fā)生。骶尾部壓瘡愈合良好，血糖在逐步調(diào)節(jié)之中。3討論：該個(gè)案原先就診的目的是尋求解決壓瘡頻發(fā)的辦法，初次就診時(shí)，三個(gè)壓瘡頻發(fā)部位的皮膚完好，但braden評(píng)分為12分，為高?；颊撸识饕M(jìn)行了壓瘡預(yù)防的教育，在后面的壓瘡處理中，患者遵醫(yī)行為尚可，壓瘡創(chuàng)面生長(zhǎng)良好，無(wú)再次受壓跡象，宣教的效果明顯。但在就診過(guò)程中，明顯感覺(jué)到患者目前尿失禁的問(wèn)題更為迫切，評(píng)估后認(rèn)為該患者符合進(jìn)行間歇性導(dǎo)尿術(shù)的指征，與患者溝通后，指導(dǎo)其進(jìn)行間導(dǎo)，患者很快掌握基本操作技術(shù)，自述間導(dǎo)后生活質(zhì)量得到改善。在具體的指導(dǎo)過(guò)程中，第一周?chē)诨颊咴敿?xì)記錄日常的飲水習(xí)慣和排尿情況，但在告知患者如何記錄時(shí)有不夠具體之處，導(dǎo)致患者第二周復(fù)診時(shí)記錄不全面。在第二周進(jìn)行具體飲水排尿計(jì)劃設(shè)置時(shí)，忽略了患者糖尿病會(huì)導(dǎo)致多尿的現(xiàn)象，在增加患者飲水量時(shí)沒(méi)有及時(shí)調(diào)整患者的導(dǎo)尿次數(shù)，使得患者第二周漏尿現(xiàn)象尤其明顯，及時(shí)調(diào)整方案后，第三周漏尿現(xiàn)象減少，方案調(diào)整效果明確。關(guān)于患者血糖調(diào)控問(wèn)題，從初診即要求患者內(nèi)分泌科就醫(yī)，患者拒絕，但囑患者監(jiān)測(cè)血糖后，為其第三周內(nèi)分泌科就診提供了客觀科學(xué)的資料。在進(jìn)行本個(gè)案過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)目前截癱患者絕大多數(shù)面臨尿失禁的問(wèn)題，患者生活質(zhì)量低下，基本不能參與社會(huì)活動(dòng)，很難自食其力，為患者及家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，但很多低位截癱患者雙手活動(dòng)正常，完全有通過(guò)間導(dǎo)來(lái)解決尿失禁問(wèn)題的可能，為患者回歸社會(huì)做良好的鋪墊，本個(gè)案中，患者解決失禁問(wèn)題后，將鼓勵(lì)其參加可能的社會(huì)勞動(dòng)，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不僅能改善生活質(zhì)量，而且可以保障其得到更好的醫(yī)療服務(wù)和幫助，本次個(gè)案有得有失，為我以后在進(jìn)行這方面工作時(shí)提供經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。4.附錄：間歇性導(dǎo)尿記錄姓名性別年齡日期由于患者的飲水量或進(jìn)食量會(huì)直接影響其排排尿液的次數(shù)及容量，甚至影響腎功能等，所以正確的飲水計(jì)劃至關(guān)重要。1、膀胱訓(xùn)練期間飲水量應(yīng)限制在1500～2000ml之間，并平均分配于早上6時(shí)到晚上8時(shí)之間進(jìn)行，每次不超過(guò)400ml，入睡前3h盡量避免飲水。2、盡量避免飲用茶、咖啡、酒精等利尿性飲料，同時(shí)盡量避免攝入刺激性、酸辣食物等。3、進(jìn)食或進(jìn)飲后，請(qǐng)即時(shí)準(zhǔn)確地記錄分量，每天的進(jìn)出量須保持平衡，如未能達(dá)到目標(biāo)，需根據(jù)情況做出適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)。4、導(dǎo)尿時(shí)間間隔4-6h導(dǎo)尿1次，具體可根據(jù)個(gè)人情況而定,以每次導(dǎo)出量不大于500毫升為宜。5、根據(jù)殘余尿量確定導(dǎo)尿次數(shù)，一般殘余尿量500—600毫升，每日導(dǎo)尿次數(shù)為5—6次，殘余尿量300—400毫升則導(dǎo)尿次數(shù)為每日3—4次，殘余尿量100—200毫升則為每日導(dǎo)尿1—2次，殘余尿量少于50－100毫升且始終無(wú)感染可終止間歇導(dǎo)尿。6、導(dǎo)尿前先進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練,并盡量自解小便。7、執(zhí)行計(jì)劃過(guò)程中,如有問(wèn)題請(qǐng)及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系。時(shí)間飲水量（包含喝湯）ml排尿量ml導(dǎo)尿量ml漏尿量ml參考飲水計(jì)劃：（如進(jìn)食水果或湯類(lèi)，則減少飲水量起床后導(dǎo)尿一次早餐:06:00---07:00200～250ml水分、07:00—07:30早餐流質(zhì)或粥類(lèi)10:00導(dǎo)尿一次早餐后午餐前：10:30200～250ml水分、流質(zhì)午餐：11:30–12:00200～250ml（含有湯200-250ml）14:00導(dǎo)尿一次午餐后晚餐前:14:30---17：00200ml水分、流質(zhì)晚餐17:30—18:00200-250ml（含有湯200-250ml）18:30導(dǎo)尿一次晚餐后19:00–19:30200ml水分睡前22:00導(dǎo)尿一次1碗（普通碗7成滿）粥含水分約200ml1碗（普通碗7成滿）麥片含水分150ml1碗（普通碗7成滿）飯含水分100ml1、每日飲水量控制在1500～2000ml。環(huán)境準(zhǔn)備環(huán)境私密、溫度適宜，配備有洗手池、便池用物準(zhǔn)備洗手液或肥皂、擦手巾、垃圾桶、一次性間歇性導(dǎo)尿管、集尿袋（必要時(shí)）、清潔可密閉飯盒操作流程1清洗液清洗雙手2撕開(kāi)約1/8間歇性導(dǎo)尿管包裝，向間導(dǎo)管包裝內(nèi)放入少量清水潤(rùn)滑尿管3撕開(kāi)間導(dǎo)管包裝背后的自粘膠帶，將間導(dǎo)管黏貼在方便取用處4清洗陰莖前端和尿道口5取舒適體位，取出間導(dǎo)管并將末端反折（也可接集尿袋），頭端尖端朝上緩慢輕柔將間導(dǎo)管全部插入尿道6松開(kāi)間導(dǎo)管末端排出尿液7尿液排盡后將導(dǎo)管拔出，沖洗導(dǎo)管，并將導(dǎo)管置