糖尿病的診斷和治療

糖尿病的診斷和治療糖尿病離我們有多遠？“我身體好好的，不可能得糖尿病〞——每當醫(yī)生和人們談起糖尿病，總會聽到類似的答復糖尿病真的是“富貴病〞、離我們很遠嗎？我國成人糖尿病患病率(人數(shù))：11.6%(1億1390萬)糖尿病前期的患病率(人數(shù))：50.1%(4億9340萬)農(nóng)村糖尿病的患病率：10.3%不到十個成人中就有一名糖尿病兩個成人中就有一名糖尿病前期目前我國糖尿病的控制現(xiàn)狀堪憂控制率：39.7%治療率：25.8%知曉率：30.1%成人糖尿病患者總數(shù)：1億1390萬控制良好的糖尿病患者總數(shù)351.2萬糖尿病的“三率〞較低農(nóng)村與城市糖尿病的知曉率、治療率和控制率(%)知曉的患者3428.4萬接受治療的患者884.5萬糖尿病的定義一種由遺傳和環(huán)境因素共同作用導致胰島素分泌和(或)作用缺陷，引起碳水化合物、蛋白質、脂肪、水和電解質等的代謝紊亂，以高血糖為主要特點的代謝性疾病糖尿病(diabetesmellitus)：糖尿病的典型病癥糖尿病的典型病癥：“三多一少〞即多尿、多飲、多食和消瘦(體重下降)糖尿病的分類糖尿病胰島素絕對缺乏的1型糖尿病胰島素相對缺乏的2型糖尿病其他特殊類型糖尿病妊娠糖尿病1型糖尿病的特點GAD，血谷氨酸脫羧酶抗體；ICA，胰島素細胞抗體；IAA，胰島素自身抗體約占糖尿病總數(shù)的10%，好發(fā)于兒童及青少年，年齡通常小于30歲起病急，多食、多尿、多飲、體重減輕等病癥較明顯胰島功能差，需終身注射胰島素治療病情波動大，不易控制，易發(fā)生酮癥酸中毒相關抗體如GAD、ICA或IAA陽性率高，GAD陽性率最高易伴發(fā)其他自身免疫性疾病如自身免疫性肝炎、惡性貧血等2型糖尿病的特點約占糖尿病總數(shù)的90%，多見于成年人，40歲以上發(fā)病率高有明顯的遺傳傾向，多有糖尿病家族史初期多為超重或者肥胖體形，多無明顯臨床病癥，GAD、ICA及IAA等抗體多陰性初期以運動和飲食控制為主或加口服降糖藥，多不需要注射胰島素極少數(shù)為急性起病，表現(xiàn)為多飲、多尿、酮癥而需要暫時性胰島素治療青少年1型和2型糖尿病的鑒別要點1型糖尿病2型糖尿病起病急性起病-癥狀明顯緩慢起病-常無癥狀臨床特點體重下降、多尿、煩渴、多飲肥胖、較強的2型糖尿病家族史、種族性--高發(fā)病率族群、黑棘皮病、多囊卵巢綜合征酮癥常見通常沒有C肽低/缺乏正常/升高抗體ICA陽性抗-GAD陽性ICA512陽性ICA陰性抗-GAD陰性ICA512陰性治療胰島素生活方式、口服降糖藥或胰島素相關的自身免疫性疾病有無糖尿病該如何診斷？具有“三多一少〞典型病癥(多尿、多飲、多食及不明原因的體重下降)加上以下任意一項：任意時間血糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dL)或空腹血糖(FPG)水平≥7.0mmol/L(126mg/dL)無典型病癥，空腹血糖(FPG)水平≥7.0mmol/L(126mg/dL)及2小時血糖(2hPG)水平≥11.1mmol/L(200mg/dL)，有一項不符，那么需另日重復檢查上述血糖血糖達不到上述標準，又高于正常值上限，需進行口服葡萄糖(75mg)耐量試驗空腹指至少8小時內無任何熱量攝入任意時間指一日內任何時間，無論上次進餐時間及食物攝入量糖代謝狀態(tài)分類糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖(mmol/L)空腹血糖(FPG)糖負荷后2小時血糖(2hPPG)糖負荷后2小時血糖(2hPPG)<6.1<7.8空腹血糖受損(IFG)6.1~<7.0<7.8糖耐量減低(IGT)<7.07.8~<11.1糖尿病(DM)≥7.0≥11.1注：IFG和IGT統(tǒng)稱為糖調節(jié)受損(IGR，即糖尿病前期)糖尿病的并發(fā)癥——急性并發(fā)癥常見的急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高滲性昏迷糖尿病乳酸酸中毒糖尿病的并發(fā)癥——慢性并發(fā)癥大血管病變(如動脈粥樣硬化、冠心病、高血壓、腦血管疾病和外周血管疾病等)微血管病變(如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病神經(jīng)病變等)糖尿病的治療目的近期目標通過控制高血糖和相關代謝紊亂來消除糖尿病癥狀和防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥遠期目標通過良好的代謝控制達到預防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質量和延長壽命血糖控制目標始終執(zhí)行的治療標準是在防止低血糖的情況下盡量使血糖達標或接近正常，即空腹血糖≤6.1mmol/L，餐后血糖≤7.8mmol/L，糖化血紅蛋白＜6.5%糖尿病綜合管理的根本原那么—“五駕馬車〞“五駕馬車〞：糖尿病教育飲食調整合理運動藥物治療自我監(jiān)測糖尿病的健康教育糖尿病的健康教育包含以下幾個方面：糖尿病的自然進程糖尿病的病癥并發(fā)癥的防治，特別是足部護理個體化的治療目標個體化的生活方式干預措施和飲食方案規(guī)律運動和運動處方飲食、運動與口服藥、胰島素治療或其他藥物之間的相互作用糖尿病的自我血糖監(jiān)測良好一般差血糖(mmol/L)空腹4.4～6.1≤7.0＞7.0非空腹4.4～8.0≤10.0＞10.0糖化血紅蛋白(%)＜6.56.5～7.5＞7.5血糖控制狀態(tài)分類血糖監(jiān)測能夠有效地監(jiān)控病情變化和治療效果，利于及時調整治療方案，有效延緩并發(fā)癥的發(fā)生和開展，增強戰(zhàn)勝疾病的信心主要監(jiān)測指標包括：糖化血紅蛋白、血糖、尿糖等糖尿病自我血糖監(jiān)測的時機時間適用范圍餐前血糖血糖水平很高，或有低血糖風險時(老年人、血糖控制較好者)餐后2h血糖空腹血糖已獲良好控制，但HbA1c仍不能達標者；需要了解飲食和運動對血糖影響者睡前血糖注射胰島素者，特別是晚餐前注射胰島素患者夜間血糖胰島素治療已接近達標，但空腹血糖仍高者；或疑有夜間低血糖者其他出現(xiàn)低血糖癥狀時應及時監(jiān)測血糖劇烈運動前后宜監(jiān)測血糖中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國血糖監(jiān)測臨床應用指南2021年版糖尿病飲食治療的原那么合理控制總熱量攝入平衡膳食，各種營養(yǎng)物質攝入均衡稱重飲食，定時定量進餐少量多餐，每日3～6餐飲食治療的原那么：糖尿病飲食治療的目標提供均衡營養(yǎng)膳食，改善健康狀況，增強機體抗病能力，提高生活質量糾正代謝紊亂，使血糖、血壓、血脂盡可能到達理想水平，減少心血管疾病的危險因素預防和治療低血糖、酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥到達并維持合理體重飲食治療目標：運動的作用與方法運動的作用：運動可以增加胰島素的敏感性、改善血糖控制、有助于減輕體重、減少心血管疾病的危險，還有助于減肥和增進心理健康運動的方法：運動方式——根據(jù)年齡、身體情況、愛好和環(huán)境條件等選擇中低強度的有氧運動運動頻率及時間——每周至少150分鐘，分5天進行，每次運動30分鐘左右運動時機——從吃第一口飯算起，飯后1小時左右開始運動，此時血糖較高，不易發(fā)生低血糖，不可空腹做運動運動的總原那么——“循序漸進、量力而行、持之以恒〞運動的適應癥與禁忌癥運動的禁忌癥：合并各種急性感染伴有心功能不全、心律失常，且活動后加重嚴重糖尿病腎病嚴重糖尿病足嚴重的眼底病變新近發(fā)生的血栓有明顯酮癥或酮癥酸中毒血糖控制不佳，波動明顯運動的適應癥：病情控制穩(wěn)定的2型糖尿病體重超重的2型糖尿病穩(wěn)定的1型糖尿病穩(wěn)定期的妊娠糖尿病糖尿病的藥物治療使用胰島素飲食+運動等生活方式干預治療不理想首選藥物二甲雙胍治療不理想加用其他口服藥：如格列本脲、格列吡嗪、格列美脲、阿卡波糖治療不理想納入2021版國家根本藥物處方集的口服降糖藥二甲雙胍格列本脲格列吡嗪格列美脲阿卡波糖二甲雙胍的用法用量二甲雙胍：0.25-0.5g，一日2-3次，最大劑量每日2.0g可從小劑量開始服用，餐前、餐中、餐后即服均可，效果不理想，加用格列本脲或格列吡嗪二甲雙胍的藥代動力學口服后由小腸吸收，生物利用度為50%-60%口服0.5g后2小時，其血藥峰濃度約為2μg/ml在胃腸道壁的濃度為血藥濃度的10-100倍，在腎、肝和唾液內的濃度約為血藥濃度的2倍很少與血漿蛋白結合，以原形隨尿液迅速排出(腎功能不全時，可導致藥物蓄積)，24小時內有90%被去除血漿半衰期為小時二甲雙胍的不良反響常見不良反響有腹瀉、惡心、嘔吐、胃脹等消化道病癥及體重減輕，一般無需處理，2-4周后即可緩解；嚴重者可給對癥藥物，使之減輕緩解，或行減量待適應后再行加量罕見乳酸鋅酸中毒，此時應立即停藥，按急癥處理不良反響：二甲雙胍的禁忌癥二甲雙胍的本卷須知二甲雙胍與其他藥物相互作用：與呋塞米合用，二甲雙胍AUC增加，但腎去除率無變化；經(jīng)腎小管排泌的陽離子藥物(如地高辛、雷尼替丁等)，可能與二甲雙胍在腎小管競爭轉運，合用時建議密切監(jiān)測，調整藥物劑量與西咪替丁合用，二甲雙胍的血漿和全血AUC增加與可引起血糖升高的藥物如糖皮質激素等合用，要密切監(jiān)測血糖，停藥后應密切注意低血糖的發(fā)生與高血漿蛋白結合率的藥物如水楊酸鹽等合用，不易發(fā)生相互作用除氯磺丙脲，從其他口服降糖藥換用為二甲雙胍時不需要轉換期二甲雙胍可增強抗凝藥(如華法林等)的抗凝作用樹脂類藥物可減少二甲雙胍的吸收格列本脲的用法用量格列本脲：1.25-5mg，一日2-3次，可從小劑量開始服用，最大劑量為每天15mg，餐前20分鐘服用可單獨使用或與二甲雙胍聯(lián)合應用格列本脲的藥代動力學口服后2-5小時達血藥濃度達峰值作用可持續(xù)24小時蛋白結合率高達95%半衰期為10小時主要在肝臟代謝，經(jīng)肝、腎排泄各約50%格列本脲的不良反響常見不良反響為低血糖，病癥較輕可以進食者，立刻進食含糖食物直至病癥緩解；嚴重不能進食者，需送至醫(yī)院靜脈推注葡萄糖液少見皮疹、嚴重黃疸、肝功能損害、骨髓抑制、粒細胞減少、血小板減少癥等，假設發(fā)生應立即停藥，對癥處理不良反響：格列本脲的禁忌癥格列吡嗪的用法用量及不良反響不良反響：不良反響及處理參考格列本脲格列吡嗪：2.5-10mg，一日2-3次，可從小劑量開始服用，最大劑量為每日30mg，餐前20分鐘服用可單獨使用或與二甲雙胍聯(lián)合應用格列吡嗪的藥代動力學口服后3分鐘起效，1-2.5小時達血藥峰濃度(Cmax)，最高藥效時間與進餐后血糖達峰時間較一致主要經(jīng)肝代謝，代謝產(chǎn)物無藥理活性第1日排出97%，第2日100%排出65%-80%的藥物經(jīng)尿液排出，10%-15%從糞便排出消除半衰期為3-7小時格列美脲的用法用量及不良反響不良反響：不良反響及處理參考格列本脲格列美脲：1-6mg，一日1次，固定于餐前服用，早、中、晚餐均可。起始劑量為每日1mg，如果不能滿意控制代謝狀況，應根據(jù)血糖控制情況增加劑量每隔1-2周，逐步增加劑量至每日2mg、3mg甚至4mg?？蓡为毷褂没蚺c二甲雙胍聯(lián)合使用格列美脲的藥代動力學口服后吸收迅速而完全，空腹或進食對藥物吸收無明顯影響服藥后2-3小時血藥濃度達峰值，口服4mg后平均峰濃度約為300ng/ml半衰期為5-8小時在肝臟內通過細胞色素P450氧化代謝，代謝物無降糖活性格列本脲、格列吡嗪及格列美脲的主要事項阿卡波糖的用法用量阿卡波糖：50mg-0.1g，一日1-3次；一般推薦起始劑量為一次50mg，一日3次，最大劑量至一次0.1g，一日3次阿卡波糖的藥代動力學口服0.2g后有1%-2%的活性抑制劑經(jīng)腸道吸收，加上經(jīng)消化酶和腸道細菌分解的產(chǎn)物，共占服藥劑量的35%沒有或未發(fā)現(xiàn)阿卡波糖在體內有可測定的代謝現(xiàn)象口服后阿卡波糖及其降解產(chǎn)物迅速完全地自尿中排出，劑量的51%在96小時內經(jīng)糞便排出口服較少吸收，生物利用度小于2%，半衰期約為2小時阿卡波糖的不良反響不良反響：常見不良反響為胃腸道反響，如腹脹、排氣增多或腹瀉單用不引起低血糖，但與磺脲類或胰島素類合用時可發(fā)生低血糖如果發(fā)生急性低血糖，不宜進食雙糖或淀粉類食物，應直接給予葡萄糖口服或靜脈注射糾正低血糖反響阿卡波糖的禁忌癥以下情況應禁用或停用：18歲以下兒童、妊娠及哺乳期婦女對阿卡波糖和(或)非活性成分過敏者有明顯消化或吸收障礙的慢性胃腸道功能紊亂者患有由于腸脹氣而可能惡化的疾患(如Roemheid綜合征、嚴重的疝氣、腸梗阻和腸潰瘍)嚴重腎功能損害者(肌酐去除率＜25ml/min)個別患者，尤其是在使用大劑量時會發(fā)生無病癥的肝酶值升高(用藥后第6-12個月監(jiān)測肝酶變化)阿卡波糖的本卷須知胰島素的使用胰島素的分類胰島素的使用方法通常每千克體重每天需胰島素單位，不同患者對胰島素敏感性不同，需進行個體化調整采用預混30R制劑，早、晚餐前30分鐘皮下注射，起步的分配比例為2:1至1:1，根據(jù)空腹、晚餐前血糖，并結合早、晚餐后血糖，調整其劑量采用短效胰島素制劑，分三次于三餐前30分鐘腹壁皮下注射(假設在四肢近端外側做皮下注射，需提前40-60分鐘)假設空腹血糖控制不理想，可于睡前加用長效胰島素，或晚上11點至12點加用中效胰島素；劑量分配比開始可--早：中=2:1，晚：睡前=2:1，(早+中)：(晚+睡前)=2:1胰島素的藥代動力學胰島素皮下注射吸收迅速，但吸收很不規(guī)那么，不同患者或同一患者的不同注射部位吸收量均有差異，以腹壁吸收最快，上臂外側吸收較股前外側快皮下注射0.5-1小時后開始生效，2.5-4小時作用達頂峰，持續(xù)時間為5-7小時，半衰期為2小時；靜脈注射后10-30分鐘起效并達峰值，持續(xù)時間為0.5-1小時；藥物用量越大，作用時間越長，在血液循環(huán)中半衰期為5-10分鐘胰島素吸收入血后，只有5%與血漿蛋白結合，但可與胰島素抗體相結合(結合后，作用時間延長)主要在肝臟和腎臟代謝，也可被腎胰島素酶直接水解，少量原形隨尿排出胰島素的不良反響胰島素的不良反響：常見不良反響為低血糖病癥較輕可以進食者，立刻進食含糖食物直至病癥緩解；嚴重不能進食者，需送至醫(yī)院靜脈推注葡萄糖液；少有過敏反響，偶見過敏性休克，需對癥處理，并換用其他胰島素制劑，必要時行脫敏治療胰島素的保存未開瓶使用胰島素應在2-8℃條件下冷藏保存已開瓶使用的胰島素注射液可在室溫(最高25℃)保存最長4-6周，冷凍后的胰島素不可用胰島素制劑與其他藥物的相互作用胰島素使用的本卷須知胰島素注射劑量缺乏或治療中斷，會引起高血糖和糖尿病酮癥酸中毒(尤其是1型糖尿病患者)，病癥有口渴、尿頻、惡心、嘔吐、瞌睡、皮膚發(fā)紅枯燥、口干、食欲不振、呼吸有丙酮味伴隨疾病(尤其是感染和發(fā)熱)通常會增加患者對胰島素的需要量肝、腎損害會減少胰島素的需要量假設患者的飲食和運動有所變化，必須調整胰島素劑量換用不同品牌和類型的胰島素時需在監(jiān)控下調整劑量少數(shù)患者從動物胰島素換為人胰島素時易發(fā)生低血糖，應注意血糖監(jiān)測，及時調整劑量血糖控制有顯著改善的患者，應警惕低血糖的發(fā)生胰島素中、長效制劑及預混制劑不能用于胰島素泵做持續(xù)皮下胰島素輸注治療(CSII)胰島素的需要量在妊娠的頭3個月降低，后6個月增加，分娩后迅速回復至懷孕前的水平哺乳期間可繼續(xù)使用胰島素治療糖尿病低血糖的標準低血糖的標準：對于非糖尿病的患者，低血糖的標準為血糖值≤2.8

mmol/L(50mg/dl)對于糖尿病患者，低血糖的標準為血糖值≤3.9

mmol/L(70mg/dl)非糖尿病患者糖尿病患者低血糖的臨床表現(xiàn)低血糖的臨床表現(xiàn)：與血糖水平及血糖下降速率有關，可表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮(如心悸、焦慮、出汗、饑餓感等)和中樞神經(jīng)病癥(如神志改變、認知障礙、抽搐和昏迷)老年患者發(fā)生低血糖時?？杀憩F(xiàn)為行為異?；蚱渌堑湫筒“Y夜間低血糖常常難以發(fā)現(xiàn)和及時處理局部患者屢次發(fā)生低血糖后，可表現(xiàn)為無先兆病癥的低血糖昏迷低血糖的診治流程懷疑低血糖時立即測定血糖水平以明確診斷；無法測定血糖時暫按低血糖處理意識清楚者意識障礙者口服15-20g糖類食品(葡萄糖為佳)給予50%葡萄糖液20ml靜推每15分鐘監(jiān)測血糖一次血糖≤3.9mmol/L(70mg/dl)，再給予15g葡萄糖口服血糖＞3.9mmol/L(70mg/dl)，但距下次就餐一個小時以上，給予含淀粉或蛋白質食物血糖仍≤3.0mmol/L(54mg/dl)，繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml低血糖已糾正：了解發(fā)生低血糖的原因，調整用藥?？蓜討B(tài)監(jiān)測血糖；注意低血糖誘發(fā)的心、腦血管疾病，監(jiān)測生命體征；建議患者經(jīng)常進行自我血糖監(jiān)測，以避免低血糖再次發(fā)生；對患者實施糖尿病教育，攜帶糖尿病急救卡；兒童或老年患者的家屬要進行相關培訓低血糖未糾正：持續(xù)靜脈滴注5%或10%葡萄糖；加用糖皮質激素；注意長效胰島素及磺脲類藥物所致低血糖不易糾正，可能需要長時間葡萄糖輸注；意識恢復后至少監(jiān)測血糖24-48小時低血糖的處理當出現(xiàn)低血糖反響時，需立即進食含糖或淀粉的飲料或食物；首次出現(xiàn)時假設條件允許，應立即檢測血糖，隨后“吃15，等15〞夜間低血糖可以通過調整胰島素注射方式、睡前吃點零食等方法予以防止嚴重低血糖非常危險，需緊急救治。當發(fā)生糖尿病昏迷時：需撥打120急救、不能口服任何東西、可嘗試口腔給予蜂蜜或者葡萄糖凝膠在頰黏膜處吸收“吃15，等15〞：即攝入15g葡萄糖或其他無脂碳水化合物，等15min后再次檢測血糖值，假設血糖值未上升至正常，吃掉另外15g碳水化合物，再等15min檢測血糖糖尿病急性并發(fā)癥的治療糖尿病酮癥酸中毒的藥物治療糖尿病高滲性昏迷的藥物治療糖尿病乳酸性酸中毒的藥物治療糖尿病酮癥酸中毒的藥物治療輸液：輸液是首要的、極其關鍵的措施。通常使用0.9%氯化鈉，在最初2小時可補液1000-2000ml，前4-6小時輸入補液總量的1/3，后逐漸減