酒精性肝病的指南解讀課件

酒精性肝病診療指南解讀

王永席酒精性肝病的指南解讀

本世紀初，南方及中西部省份流行病學調查顯示，成人群體中酒精性肝病患病率在4.3%-6.5%左右，酒精性肝病占同期肝病住院患者的比例也在不斷上升，從1991年4.2%增至21.3%，酒精性肝硬化在肝硬化的病因構成比從1999年的10.8%上升到2003年24.0%。由此可見，在我國，酒精所致的肝臟損害已經成為一個不可忽視的問題.酒精性肝病的防治已成為我國醫(yī)學領域一個重要課題。酒精性肝病的指南解讀酒的詩歌對酒當歌，人生幾何酒逢知己千杯少勸君更盡一杯酒，西出陽關無故人醉臥沙場君莫笑，古來征戰(zhàn)幾人回烹羊宰牛且為樂，會須一飲三百杯酒精性肝病的指南解讀勸酒文化感情深、一口悶，感情淺，舔一舔！喝！感情鐵，喝出血！寧傷身體，不傷感情；寧把腸胃喝個洞，不讓情感裂個縫！喝酒不喝白（醉），感情上不來！酒精性肝病的指南解讀定義

酒精性肝病是由于長期大量飲酒導致的中毒性肝損傷，最初通常表現(xiàn)為脂肪肝，進而發(fā)展為酒精性肝炎、肝纖維化，最終導致肝硬化，嚴重酗酒時可誘發(fā)廣泛肝細胞壞死甚至肝衰竭。酒精性肝病的指南解讀乙醇乙醛乙酸水二氧化碳乙醇脫氫酶（ADH）乙醛脫氫酶（ALDH）肝臟P450酶系統(tǒng)肝微粒體氧化酶系統(tǒng)酒精在肝臟代謝過程酒精性肝病的指南解讀診療指南的歷史沿革1995年7月：提出酒精性肝病診斷要點2001年8月：制定酒精性肝病診斷標準(草案)2002年10月：明確酒精性肝病診斷標準2006年3月：制定酒精性肝病診療指南2010年3月：新版<酒精性肝病診療指南><非酒精性肝肪性肝病診療指南>

酒精性肝病的指南解讀推薦意見的證據(jù)等級I隨機對照試驗II一1非隨機對照試驗II一2分組或病例對照分析研究II一3多時間系列，明顯非對照實驗III專家、權威的意見和經驗，流行病學描述酒精性肝病的指南解讀主要內容流行病學危險因素臨床診斷標準影像學診斷組織病理學診斷治療酒精性肝病的指南解讀我國酒精性肝病的流行病學現(xiàn)狀已有相關資料尚缺相關資料我國各地區(qū)的酒精性肝病流行病學調查情況：四川湖南浙江上海北京吉林內蒙古陜西酒精性肝病的指南解讀流行病學我國尚缺乏ALD的全國性大規(guī)模流行病學調查資料；但各地一些流行病學調查為全國ALD狀況提供了一些參考。(1992年)中國9個城市4種職業(yè)人群酒依賴協(xié)作研究。浙江、西安、湖南等地ALD流行病學研究報道。吉林大學的ALD臨床資料研究。中國心理衛(wèi)生雜志,1992,6:112.中華肝臟病雜志,2003,11:647-649.中華肝臟病雜志,2002,10:467-468.中國醫(yī)師雜志，2005，7：426-427.白求恩醫(yī)科大學學報，1998，24：652-653吉林醫(yī)學，2004，25:40-42.酒精性肝病的指南解讀浙江省酒精性肝病流行病學調查浙江，2000年，厲有名等約2萬人的流調結果顯示:(1)人群ALD患病率為4.34%;(2)29.39%的嗜酒者出現(xiàn)不同程度的肝臟損害。中華肝臟病雜志2003,11:647-649.

酒精性肝病的指南解讀不同性別酒精性肝病及各分型患病率分型男性女性總人群輕度酒精性肝損傷1.80%0.06%1.21%酒精性脂肪肝1.35%0.16%0.94%酒精性肝炎2.24%0.08%1.51%酒精性肝硬化0.97%0.11%0.68%總患病率6.36%0.42%4.34%浙江省酒精性肝病流行病學調查結果中華肝臟病雜志2003,11:647-649.

酒精性肝病的指南解讀主要內容流行病學危險因素臨床診斷標準影像學診斷組織病理學診斷治療酒精性肝病的指南解讀危險因素參考“美國2009年版ALD指南”的危險因素分析，結合國內外最新研究成果基礎上，提出了十個ALD相關危險因素。飲酒量、飲酒年限、酒精飲料品種、飲酒方式、性別、種族、肥胖、肝炎病毒感染、遺傳因素、營養(yǎng)狀況。

酒精性肝病的指南解讀危險因素影響酒精性肝損傷進展或加重的因素很多，目前國內外研究已經發(fā)現(xiàn)的危險因素主要包括：

酒精性肝病的指南解讀危險因素—飲酒量、飲酒年限根據(jù)流行病學調查，對一個地區(qū)人群來說，酒精所造成的肝損傷是有閾值效應的，即達到一定飲酒量或飲酒年限，就會大大增加肝損害風險。當然,對個體來說，這并不是絕對的。國內外研究發(fā)現(xiàn)飲酒與肝損害的劑量效應關系并不明確。WorldJGastroenterol,2008,14:2255-2261.Hepatology,1996,23:1025-1029.JHepatol,2004,41:25-30.酒精性肝病的指南解讀危險因素—飲料種類、飲酒方式酒精飲料品種較多，不同的酒精飲料對肝臟所造成的損害也有差異。飲酒方式也是酒精性肝損傷的一個危險因素，空腹飲酒較伴有進餐的飲酒方式造成的肝損傷更大。Hepatology,2002,35:868-875.WorldJGastroenterol,2004,10:2423-2426.酒精性肝病的指南解讀危險因素—飲料種類、飲酒方式酒精攝入量日均酒精消耗量≥40g且≥5年,則ALD的發(fā)病率明顯增加。不同的酒精飲料單飲葡萄酒者比飲啤酒和白酒者發(fā)生酒精性肝硬化的危險性要小得多。

飲酒方式空腹飲用白酒和混合飲用多種酒類,ALD患病率較高。2酒精性肝病的指南解讀危險因素—性別女性對酒精介導的肝毒性更敏感，與男性相比，更小劑量和更短的飲酒期限可能就出現(xiàn)更重的酒精性肝病。飲用同等量的酒精飲料，男女在血中酒精濃度水平明顯有差異，女高于男，可能與女性胃粘膜內乙醛脫氫酶少有關。AlcoholClinExpRes,2001,25:40S-45S.AlcoholClinExpRes,2001,25:502-507.酒精性肝病的指南解讀危險因素—種族、遺傳、個體種族、遺傳以及個體差異也是酒精性肝病的重要危險因素。漢族人群的酒精性肝病易感基因ADH2、ADH3和ALDH2等的等位基因頻率以及基因型分布不同于西方國家，可能是中國嗜酒人群酒精性肝病的發(fā)病率低于西方國家的原因之一。并不是所有的過量飲酒者都會出現(xiàn)酒精性肝病，這只是發(fā)生在一小部分人群中，這表明同一地區(qū)人們之間還存在著個體差異。AlcoholAlcohol,1995,30:675-680.ChinMedJ(Engl),2002,115:1085-1087.AnnEpidemiol,1997,7:542-549.酒精性肝病的指南解讀危險因素—營養(yǎng)不良、肥胖酒精性肝病死亡率的上升與營養(yǎng)不良的程度相關。營養(yǎng)不良可預示酒精性肝病的患者預后不良維生素缺少如維生素A的缺少或者維生素E水平的下降，也可能潛在加重肝臟疾病。富含多不飽和脂肪酸的飲食可促使酒精性肝病的進展，而飽和脂肪酸對酒精性肝病起到保護作用。肥胖或體重超重可增加酒精性肝病進展的風險。

AlcoholClinExpRes1995;19:635-641ClinLiverDis,2005,9:67-81Hepatology,1998,28:901-905.WorldJGastroenterol,2008,14:2255-2261.酒精性肝病的指南解讀危險因素—肝炎病毒感染肝炎病毒與酒精對肝臟損害起協(xié)同作用。在肝炎病毒感染基礎上飲酒，或在酒精性肝病基礎上并發(fā)HBV或HCV感染，都可加速肝臟疾病的發(fā)生和發(fā)展。JHepatol,1999,31Suppl1:113-118.酒精性肝病的指南解讀主要內容流行病學危險因素臨床診斷標準影像學診斷組織病理學診斷治療酒精性肝病的指南解讀臨床表現(xiàn)癥狀體征

(一)肝損害表現(xiàn)：乏力、納差、疲倦、惡心、腹脹等酒精肝炎上述癥狀加重外，有嘔吐、消瘦、發(fā)熱酒精性肝硬化、貧血、蜘蛛痣、肝掌、面部毛細血管擴張、酒糟鼻、手指震顫，肌萎縮，睪丸萎縮等較肝炎肝硬化多見酒精性肝病的指南解讀酒精性肝病臨床表現(xiàn)癥狀或體征

輕度(%)

中至重度(%)肝臟腫大 84 80~95黃疸 17 100腹水 30 79~86食欲不振 39 57~60肝性腦病 27 55~70酒精脫癮性腦綜合征 36 15~30體重減輕 37 8~28酒精性肝病的指南解讀(二)肝外器官損害的表現(xiàn)1酒精中毒性腦?。╳ernicke腦病）

VitB1缺乏所致眼肌麻痹，共濟失調和精神障礙三聯(lián)征2酒精中毒性胃病3酒精中毒性腎損害，腎小管、腎小球、腎間質損害4酒精性胰腺炎、慢性胰腺炎40倍

5乙醇中毒與生育、男性陽痿、女性早衰、胎兒酒精綜合征酒精性肝病的指南解讀酒精性肝病的診斷思維是否存在肝病?是否與飲酒有關?是否合并其它肝病?臨床病理屬哪一階段?酒精性肝病的指南解讀臨床診斷標準世界各地現(xiàn)有的診斷標準，都設定了相關的飲酒量的危險閾值。澳大利亞男平均≥40g/天；大量飲酒史≥60g/天；每周5天以上飲酒。女平均≥20g/天；大量飲酒史≥40g/天；每周5天以上飲酒。美國男平均≥60g/天；女平均≥48g/天日本男:平均≥80g/天；且連續(xù)5年以上；女性比男性量低。英國男平均≥30g/天；女平均≥20g/天中國大陸男平均≥40g/天；女平均≥20g/天超過5年；或兩周內有大量飲酒史，>80g/天。臺灣男平均≥30g/天；女平均≥20g/天酒精性肝病的指南解讀40克酒精的酒：

=333毫升（黃酒，葡萄酒）

=1250毫升（啤酒）

=125毫升（40度白酒）

=100毫升（50度白酒）

計算公式：酒精（克）=量*濃度*0.8酒精性肝病的指南解讀臨床診斷標準1.長期飲酒史或2周內大量飲酒史,符合飲酒量閾值(Ⅲ)。2.臨床癥狀非特異性(Ⅲ)?？蔁o癥狀，或有右上腹脹痛，食欲不振、乏力、體重減輕、黃疽等,隨著病情加重，可有神經精神、蜘蛛痣、肝掌等癥狀和體征。3.AST、ALT、GGT，TBil，PT，MCV和CDT等指標升高。其中AST/ALT>2、GGT和MCV升高為酒精性肝病的特點(Ⅱ-2)。4.肝臟超聲或CT檢查有典型表現(xiàn)(Ⅱ-2)。5.排除嗜肝病毒現(xiàn)癥感染以及藥物、中毒性肝損傷和自身免疫性肝病等(Ⅲ)。1+2+3+51+2+4+5=確診1+2+5=疑似1+病毒感染=酒精性肝病伴病毒性肝炎酒精性肝病的指南解讀臨床診斷標準臨床分型：輕癥酒精性肝?。荷?、影像學和組織學檢查基本正常或輕微異常。酒精性脂肪肝：影像學符合脂肪肝標準，ALT、AST或GGT可輕微異常。酒精性肝炎：血清ALT、AST升高和血清TBil明顯增高，可伴有發(fā)熱、外周血中性粒細胞升高。重癥酒精性肝炎是指酒精性肝炎患者出現(xiàn)肝功能衰竭的表現(xiàn)。酒精性肝硬化：有肝硬化的臨床表現(xiàn)和血生化指標的改變。酒精性肝病的指南解讀主要內容流行病學危險因素臨床診斷標準影像學診斷組織病理學診斷治療酒精性肝病的指南解讀影像學診斷*（B超和CT）反映肝臟脂肪浸潤的分布類型粗略判斷彌漫性脂肪肝的程度提示是否存在顯性肝硬化但其不能區(qū)分單純性脂肪肝與脂肪性肝炎且難以檢出<33%的肝細胞脂肪變。應注意彌漫性肝臟回聲增強以及密度降低也可見于肝硬化等慢性肝病。酒精性肝病的指南解讀影像學診斷(一)超聲顯像診斷具備以下三項腹部超聲表現(xiàn)中的兩項者為彌漫性脂肪肝：肝臟近場回聲彌漫性增強（明亮肝）,

回聲強于腎臟；肝臟遠場回聲逐漸衰減；肝內管道結構顯示不清。酒精性肝病的指南解讀B超肝區(qū)近場回聲彌漫性增強，遠場回聲逐漸衰減肝內彩色血流信號減少或不易顯示，但肝內血管走向正常酒精性肝病的指南解讀B超超聲探測肝臟彈性（硬度）即“瞬時彈性超聲（FibroScan）”近年備受關注，對肝硬度的檢查已用于測定肝纖維化的程度。瞬時彈性圖測量的肝是LB體積的100倍，其他優(yōu)點有無痛、快速（5min），可重復性佳，組間和組內評價差異比較低。然而“瞬時彈性圖”方法的穿透距離只有25～65mm，不適用于肥胖患者和有腹水患者。酒精性肝病的指南解讀FibroScan?酒精性肝病的指南解讀影像學診斷(二)CT診斷彌漫性肝臟密度降低,肝臟與脾臟的CT值之比小于或等于1。彌漫性肝臟密度降低，肝/脾CT比值≤1.0但大于0.7者為輕度；肝/脾CT比值≤0.7但大于0.5者為中度；肝/脾CT比值≤0.5者為重度。4酒精性肝病的指南解讀CT平掃彌漫性肝臟密度降低，肝臟與脾臟的CT值之比≤1酒精性肝病的指南解讀主要內容流行病學危險因素臨床診斷標準影像學診斷組織病理學診斷治療酒精性肝病的指南解讀組織病理學診斷酒精性肝病病理學改變主要為大泡性或大泡性為主伴小泡性的混合性肝細胞脂肪變性。依據(jù)病變肝組織是否伴有炎癥反應和纖維化，可分為；單純性脂肪肝、酒精性肝炎、肝纖維化和肝硬化。酒精性肝病的病理學診斷報告應包括肝脂肪變程度(F0～4)、炎癥程度(G0～4)、肝纖維化分級(S0～4)。酒精性肝病的指南解讀病理學診斷1－脂肪肝小葉中央區(qū)肝細胞大脂滴型脂肪變性。HE大脂滴型脂肪變性.HE酒精性肝病的指南解讀病理學診斷2－酒精性肝炎小葉中央靜脈周圍肝細胞氣球樣變，包含Mallory小體（箭頭）中性粒細胞浸潤，可見Mallory小體（箭頭）酒精性肝病的指南解讀病理學診斷3－酒精性肝纖維化廣泛纖維化圍繞中央靜脈（CV）和浸潤竇周間隙。S,肝竇；H,肝細胞。酒精性肝病的指南解讀病理學診斷4－酒精性肝硬化

小結節(jié)性肝硬化酒精性肝病的指南解讀主要內容流行病學危險因素臨床診斷標準影像學診斷組織病理學診斷治療酒精性肝病的指南解讀評估方法評價酒精性肝病的嚴重程度及近期存活率的方法:Child-Pugh積分系統(tǒng)13C--呼氣試驗測定肝臟儲備功能凝血酶原時間-膽紅素判別函數(shù)(Maddrey判別函數(shù))（DF）終末期肝病模型(MELD)分級其中Maddrey判別函數(shù)和呼氣試驗有較高價值。酒精性肝病的指南解讀Child-Pugh分級

A級：5－6分B級：7－9分C級：>10分(包括10分.通常用于肝硬化的嚴重程度分級5酒精性肝病的指南解讀Maddrey積分

患者的DF得分大于或等于32時，死亡風險程度最高，有研究表明一個月的死亡率高達30-50%。尤其是，既有肝性腦病又DF分值升高的患者風險最高4.6×[PT－對照值(s)]＋血清膽紅素（mg/dl）酒精性肝病的指南解讀MELD積分3.8loge(膽紅素[mg/dL])+11.2loge(INR)+9.6loge(肌酐[mg/dL])+6.4(病因:0膽汁淤積或酒精，1其它病因).MELD積分>11提示預后不良。酒精性肝病的指南解讀治療原則戒酒和營養(yǎng)支持減輕酒精性肝病的嚴重程度改善已存在的繼發(fā)性營養(yǎng)不良對癥治療酒精性肝硬化及其并發(fā)癥酒精性肝病的指南解讀治療方法戒酒藥物治療營養(yǎng)支持ALD抗氧化劑抗纖維化藥物抗炎藥物細胞膜保護劑糖皮質激素其它藥……酒精性肝病的指南解讀治療方法1.戒酒：戒酒是治療酒精性肝病的最重要的措施(Ⅰ)改善ALD所有階段病人的生存率66%在3個月內有顯著的改善超過1年再飲酒率在67%-81%防止再飲酒的藥物雙硫侖（1983年FDA批準）納曲酮（1995年）阿坎酸（2004年）酒精性肝病的指南解讀治療方法2.營養(yǎng)支持：酒精性肝病患者需要良好的營養(yǎng)支持，應在戒酒的基礎上提供高蛋白、低脂飲食,并注意補充維生素B、維生素C、維生素K及葉酸(Ⅱ-2)。

所有酒精性肝炎或晚期ALD病人均應評估營養(yǎng)缺乏（蛋白質熱量營養(yǎng)不良），和維生素及微量礦物質缺乏，那些有嚴重疾病的應積極地予以腸內營養(yǎng)治療。酒精性肝病的指南解讀治療方法(1)

糖皮質激素可改善重癥酒精性肝炎（有腦病者或Maddrey指數(shù)>32）患者的生存率(Ⅰ)。而對輕中型病例無明顯效果。(2)

美他多辛可加速酒精從血清中清除，有助于改善酒精中毒癥狀和行為異常(Ⅰ)。酒精性肝病的指南解讀保肝藥物在酒精性肝病中的應用常用藥物五味子衍生物：百賽諾甘草甜素類：甘利欣、美能、異草酸鎂等水飛薊類：利加隆、水林佳等必需磷脂類：易善復抗氧化劑：還原型谷胱甘肽.VitE等腺苷蛋氨酸:思美泰熊去氧膽酸和牛黃熊去氧膽酸(TUDCA).中藥：肝爽顆粒酒精性肝病的指南解讀治療方法3.藥物治療腺苷蛋氨酸可以改善酒精性肝病患者的臨床癥狀和生化指標（I）。多烯磷脂酰膽堿對酒精性肝病患者有防止組織學惡化的趨勢(Ⅰ)。

酒精性肝病的指南解讀治療方法3.藥物治療其它類藥:

雙環(huán)醇治療可改善酒精性肝損傷（Ⅱ-2）甘草酸制劑、水飛薊素類和還原性谷胱甘肽等藥物有不同程度的抗氧化、抗炎、保護肝細胞膜及細胞器等作用,臨床應用可改善肝臟生化指標（Ⅱ-2,Ⅱ-3)。

但不宜同時應用多種抗炎保肝藥物,以免加重肝臟負擔及因藥物間相互作用而引起不良反應(Ⅲ)。6酒精性肝病的指南解讀治療方法3.藥物治療(6)

酒精性肝病患者肝臟常伴有肝纖維化的病理改變，故應重視抗肝纖維化治療(Ⅲ)。

對現(xiàn)有多個抗肝纖維化中成藥或方劑（扶正化瘀膠囊，安絡化纖丸，鱉甲煎丸等），今后應根據(jù)循證醫(yī)學原理，按照新藥臨床研究規(guī)范進行大樣本、隨機、雙盲臨床試驗，并重視肝組織學檢查結果，以客觀評估其療效和安全性。酒精性肝病的指南解讀治療方法4.積極處理酒精性肝硬化的并發(fā)癥*(如門靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張、自發(fā)性細菌性腹膜炎、肝性腦病和肝細胞肝癌等)(Ⅲ)酒精性肝病的指南解讀治療方法嚴重酒精性肝硬化(ChildC級)患者可考慮肝移植，要求患者肝移植前戒酒3一6個月，并且無其他臟器的嚴重酒精性損害(II-2)。不進行肝移植的長期酒精攝入者5年存活率僅為40%.酒精性肝硬化患者肝移植后的5年和10年生存率和其他病因接受肝移植者相似。酒精性肝病的指南解讀預防保健和適度鍛煉鍛煉身體嚴重的酒精性肝病,需要絕對或部分臥床休息一旦疾病到達需要增加肌肉活動的階段時,健美操或游泳是適當?shù)拿刻?～3組的10～15次屈膝運動,10～15次足尖站立,10～15次的屈臂運動,10～15次的倒立等,可使60%的骨骼肌得到鍛煉酒精性肝病的指南解讀預防保健和適度鍛煉中醫(yī)保健操