過敏性鼻炎癥狀評估隨訪附有答案

過敏性鼻炎癥狀評估（隨訪）[復制]1.就診卡號：[填空題]*_________________________________2.請輸入您的手機號碼：[填空題]*_________________________________3.您目前的治療方案是[單選題]*○常規(guī)皮下脫敏治療○集群皮下脫敏治療4.這是您第幾次進行皮下注射[單選題]*○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10○11○12○13○14○15○16○17次及以上5.您是否按治療時間表準時參加此次脫敏治療？如未準時參加，請說明延遲時長[單選題]*○是○否_________________*6.從上次注射至今，您是否有使用以下藥物？[多選題]*□口服和/或局部抗組胺藥物（鼻用或眼用）如西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、氮桌斯汀鼻噴劑、左卡巴斯汀鼻噴劑等藥物□抗白三烯類藥物孟魯斯特、扎魯斯特、普魯斯特等藥物□支氣管舒張類藥物沙丁胺醇、硫酸特步他林、異丙扎溴銨、氨茶堿等藥物□鼻用糖皮質激素布地奈德鼻噴霧劑、丙酸氟替卡松鼻噴霧劑、曲安奈德鼻噴霧劑、糠酸莫米松鼻噴霧劑等藥物□吸入糖皮質激素布地奈德吸入氣霧劑、丙酸氟替卡松吸入氣霧劑等藥物□口服糖皮質激素強的松、甲潑尼松、地塞米松等□未使用7.鼻部癥狀[矩陣文本題][輸入0到10的數(shù)字]*①陣發(fā)性噴嚏________________________②流清涕________________________③鼻癢________________________④鼻塞________________________⑤鼻干________________________⑥鼻痛________________________8.眼部癥狀[矩陣文本題][輸入0到10的數(shù)字]*①眼癢________________________②眼痛________________________③眼腫________________________④流淚________________________9.咽部癥狀[矩陣文本題][輸入0到10的數(shù)字]*①咽癢________________________②咳嗽________________________10.耳部癥狀[矩陣文本題][輸入0到10的數(shù)字]*①耳癢________________________②耳悶________________________③聽力下降________________________11.全身癥狀[矩陣文本題][輸入0到10的數(shù)字]*①皮疹________________________②喘息________________________③憋氣________________________④胸悶________________________12.活動：以下是一些由于鼻/眼睛癥狀限制的活動列表。我們希望能有助于您找出您在過去的7天里因為你的鼻/眼睛癥狀而受到限制的3個主要活動。[多選題]*□騎自行車□閱讀□購物□做家務活□進出空調房間□看電視□運動或鍛煉□使用電腦□乒乓球□參加團體式體育運動□唱歌□進行正常的社交活動□聊天□吃東西□拜訪朋友或親戚□外出散步□戶外活動13.睡眠：在過去的7天，您在多大程度上受以下由于過敏性鼻炎引起的睡眠問題所困擾?[矩陣量表題]*沒有困擾幾乎沒有困擾有些困擾中等程度困擾十分困擾很困擾極度困擾入睡困難○○○○○○○夜間醒來○○○○○○○夜間睡眠欠佳○○○○○○○14.非鼻/眼癥狀：在過去的7天里，您在多大程度上受以下由于過敏性鼻炎引起的非鼻/眼癥狀所困擾？[矩陣量表題]*沒有困擾幾乎沒有困擾有些困擾中等程度困擾十分困擾很困擾極度困擾精力不足○○○○○○○口渴○○○○○○○工作能力下降○○○○○○○疲倦○○○○○○○注意力難以集中○○○○○○○頭痛○○○○○○○疲憊不堪○○○○○○○15.實際問題：在過去的7天里，您在多大程度上受以下由于過敏性鼻炎引起的實際問題所困擾？[矩陣量表題]*沒有困擾幾乎沒有困擾有些困擾中等程度困擾十分困擾很困擾極度困擾因為不得不攜帶衛(wèi)生紙或手帕而感到不便○○○○○○○須要揉擦鼻/眼○○○○○○○須要反復地擦鼻涕○○○○○○○16.鼻部癥狀：在過去的7天里，您在多大程度上受以下由于過敏性鼻炎引起的鼻部癥狀所困擾？[矩陣量表題]*沒有困擾幾乎沒有困擾有些困擾中等程度困擾十分困擾很困擾極度困擾鼻不通氣/鼻塞○○○○○○○流鼻水○○○○○○○打噴嚏○○○○○○○鼻涕倒流至咽喉○○○○○○○17.眼部癥狀：在過去的7天里，您在多大程度上受以下由于過敏性鼻炎引起的眼部癥狀所困擾？[矩陣量表題]*沒有困擾幾乎沒有困擾有些困擾中等程度困擾十分困擾很困擾極度困擾眼癢○○○○○○○流淚○○○○○○○眼痛○○○○○○○眼腫○○○○○○○18.情感問題：在過去的7天里，您在多大程度上受以下由于過敏性鼻炎引起的不良情緒所困擾？[矩陣量表題]*沒有困擾幾乎沒有困擾有些困擾中等程度困擾十分困擾很困擾極度困擾沮喪○○○○○○○內心不耐煩或不安寧○○○○○○○易惱怒○○○○○○○因癥狀而感到難堪○○○○○○○19.您在接受注射后有無出現(xiàn)以下不良反應[多選題]*□無癥狀□注射部位局部瘙癢、風團、腫脹、硬結、壞死等_________________□局部尋麻疹、鼻炎、輕度哮喘□15min后出現(xiàn)全身尋麻疹和/或中度哮喘20.您在使用皮下脫敏治療的過程中，還有哪些未滿足的需求?（打勾，多選）:[多選題]*□外地患者用藥不便□臨床療效