感染性休克的診療常規(guī)

感染性休克的診療常規(guī)休克按照血流動力學(xué)改變特點(diǎn)分為:低血容量性休克(基本機(jī)制為血容量的丟失如失血性休克)、心源性休克(心臟泵血功能衰竭如急性大面積心梗)、分布性休克(血管收縮、舒張調(diào)節(jié)功能異常血容量重新分布導(dǎo)致相對性循環(huán)血容量不足，體循環(huán)阻力降低、正?；蛟龈呷绺腥拘孕菘恕⑸窠?jīng)性休克、過敏性休克)和梗阻性休克(血流受到機(jī)械性阻塞如肺栓塞所致的休克)，老年人最常見的是感染性休克和心源性休克。一、感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)體溫＞38°C或＜36°C;心率＞90次/min;呼吸＞20次/min或PaCO2＜32mmHg;白細(xì)胞計數(shù)＞12X109/L或〈4X109/L,或未成熟中性粒細(xì)胞＞0.1。臨床上有明確的感染和SIRS存在并出現(xiàn)：血壓低于90mmHg,或較原基礎(chǔ)血壓降低幅度超過40mmHg,盡管有足夠體液或藥物維持但仍有組織灌注不足；周圍循環(huán)灌注不良的表現(xiàn)如尿量每小時少于30ml,高乳酸血癥，毛細(xì)血管再充盈時間延長或皮膚有花斑，肝腎功能不全等，或急性神志障礙的表現(xiàn)懷疑血源性感染時，至少留取2次血培養(yǎng)。適當(dāng)增加采血量可提高血培養(yǎng)陽性率。應(yīng)迅速采用診斷性檢查，如影像學(xué)檢查和可疑感染源取樣。診斷手段不能在床邊完成時,當(dāng)感染灶的確定具有決定性價值時，在充分的監(jiān)護(hù)搶救條件(如攜帶便攜式呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀和搶救藥物）和人員條件準(zhǔn)備下，冒一定的風(fēng)險將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到CT室等地進(jìn)行檢查，仍然是必要的。二、治療（一）嚴(yán)重感染與感染性休克的血流動力學(xué)支持一般治療:體位頭胸部及雙下肢均抬高30度利于膈肌運(yùn)動及回心血量;吸氧流量2-4L/min。早期液體復(fù)蘇對于嚴(yán)重感染的病人，保持循環(huán)穩(wěn)定的最好治療是早期復(fù)蘇，液體復(fù)蘇的初期目標(biāo)是保證足夠的組織灌注。一旦臨床診斷感染或感染性休克，應(yīng)盡快積極液體復(fù)蘇,6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo):①中心靜脈壓（CVP）8-12mmHg;②平均動脈壓＞65mmHg;③尿量＞0.5ml/kg/h;④ScvO2或SvO2＞70%。液體復(fù)蘇并不等同于持續(xù)輸入液體。在可疑低血容量的病人可以先快速補(bǔ)液：30分鐘內(nèi)輸入晶體500-1000ml或膠體300-500ml,并判斷病人對液體復(fù)蘇的反應(yīng)（血壓增高及尿量增多）及耐受性（有無血管內(nèi)容量過負(fù)荷的證據(jù)），從而決定是否繼續(xù)擴(kuò)容。大多數(shù)病人在最初的24小時內(nèi)都需要持續(xù)大量的液體復(fù)蘇,入量明顯多于出量，此時，不能再以入量/出量比例來判斷對液體的需求。目前關(guān)于感染性休克液體選擇方面的多項研究顯示，晶體膠體臨床應(yīng)用對病人預(yù)后的影響并沒有差異。血管活性藥物、正性肌力藥物嚴(yán)重感染和感染性休克的初始治療應(yīng)為積極的早期目標(biāo)指導(dǎo)性的液體復(fù)蘇，既便在容量復(fù)蘇的同時,亦可考慮合并應(yīng)用血管活性藥物和（或）正性肌力藥物以提高和保持組織器官的灌注壓。多巴胺作為感染性休克治療的一線血管活性藥物，多巴胺兼具a和B受體的興奮效應(yīng)。中等劑量（5T0ug/kg?min，成人18-36mg/h）以B1受體興奮為主，可以增加心肌收縮力及心率，從而增加心肌的做功與氧耗。去甲腎上腺素具有興奮a和B受體的雙重效應(yīng)。其興奮a受體的作用較強(qiáng)，通過提升平均動脈壓（MAP）而改善組織灌注。因此亦被認(rèn)為是治療感染中毒性休克的一線血管活性藥物。其常用劑量為0.03-1.5^g/kg/min。但劑量超過1.0ug/kg/min，可由于對B受體的興奮加強(qiáng)而增加心肌做功與氧耗。（成人0.2mg/h比較理想）腎上腺素具有強(qiáng)烈的a和B受體的雙重興奮效應(yīng)，特別是其較強(qiáng)的B受體興奮效應(yīng)在增加心臟做功、增加氧輸送的同時也顯著增加著氧消耗，其促進(jìn)組織代謝的產(chǎn)熱效應(yīng)也使得組織乳酸的生成增多，血乳酸水平升高。因此目前不推薦作為感染中毒性休克的一線治療藥物，僅在其它治療手段無效時才可考慮嘗試應(yīng)用。糖皮質(zhì)激素嚴(yán)重感染和感染性休克病人往往存在有相對腎上腺皮質(zhì)功能不足，并失去對血管活性藥物的敏感性。即可考慮應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素。一般糖皮質(zhì)激素宜選擇氫化可的松，每日補(bǔ)充量不超過300mg,分為3-4次給予，持續(xù)輸注。推薦意見：對于感染性休克病人，血管活性藥物的應(yīng)用必須建立在液體復(fù)蘇治療的基礎(chǔ)上,并通過深靜脈通路輸注;去甲腎上腺素及多巴胺均可作為感染性休克治療首選的血管活性藥物;小劑量多巴胺未被證明具有腎臟保護(hù)及改善內(nèi)臟灌注的作用;對于依賴血管活性藥物的感染性休克病人,可應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素。成人嚴(yán)重感染與感染性休克的集束化治療早期集束化治療，是指根據(jù)治療指南，在嚴(yán)重感染和感染性休克確診后立即開始并應(yīng)在短期內(nèi)(如6-24h)內(nèi)必須迅速完成的治療措施。一般認(rèn)為,早期集束化治療應(yīng)包括早期血清乳酸水平測定;抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本;急診在3h內(nèi)，ICU在1h內(nèi)開始廣譜的抗生素治療;如果有低血壓或血乳酸＞4mmol/L，立即給予液體復(fù)蘇(20ml/kg),如低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，維持MAPN65mmHg;持續(xù)低血壓或血乳酸＞4mmol/L,液體復(fù)蘇使中心靜脈壓(CVP)N8mmHg,中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)N7O%?？股刂委熢谶M(jìn)行血培養(yǎng)后靜脈內(nèi)抗菌治療應(yīng)在第一小時內(nèi)實施，且應(yīng)快速注入，甚至彈丸式給藥。經(jīng)驗性抗感染療法，包括一種或多種抗菌藥物以覆蓋可能的病原體。以社區(qū)或醫(yī)院內(nèi)可能的病原體為指導(dǎo)。應(yīng)采取重錘猛擊或降階梯療法:早期、廣譜、足量、靜脈。在應(yīng)用48-72h后,應(yīng)以微生物學(xué)和臨床資料為依據(jù)重新評估抗感染治療。使用一種窄譜抗生素防止產(chǎn)生耐藥性，減少毒性，減少成本。時間7-10天。如病原體確定，沒有證據(jù)表明抗菌聯(lián)合使用的療效比單一抗生素更有效。對假單胞菌感染聯(lián)合用藥。白細(xì)胞減少感染性休克聯(lián)合用藥。中性粒細(xì)胞減少者聯(lián)合用藥。對不是感染引起的臨床綜合征抗感染應(yīng)及時停止。其他血糖控制保持血糖＜150mg/dL,持續(xù)胰島素靜點(diǎn)。開始要30-60min監(jiān)測，血糖平穩(wěn)以后4h監(jiān)測一次。控制血糖策略應(yīng)包括一個優(yōu)先使用腸內(nèi)營養(yǎng)的方案。碳酸氫鈉PHN7.15時不推薦使用堿性藥物。堿性藥物治療較低pH對血流動力學(xué)和血管加壓素需要的影響尚未研究。應(yīng)激性潰瘍預(yù)防嚴(yán)重膿毒癥患者預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,H2受體抑制劑比硫糖鋁更有效。質(zhì)子泵抑制劑還未與H2受體抑制劑進(jìn)行比較，何者為優(yōu)不清。其相同的作用是增加胃內(nèi)pH值。（四）中醫(yī)中藥經(jīng)過多年的研究，“活血化瘀”法治療血瘀證，“清熱解毒”治療毒熱證，“扶正固本”治療急性虛證，“通里攻下”治療腑氣不通證的四證四法的辨證治療原則,在嚴(yán)重感染取得顯著療效。熱毒清具有明顯抗內(nèi)毒素作用;參芪扶正注射液能改善有增強(qiáng)細(xì)胞免疫和體液免疫的功能;大黃能抑制腸道內(nèi)細(xì)菌內(nèi)毒素的移位，增加胃腸粘膜的屏障功能,保護(hù)肝、肺功能;生麥注射液能改善心肌的順應(yīng)性和心肌供血提高平均動脈壓，具有抗休克作用，并可對抗內(nèi)毒素改善微循環(huán)，提高組織對缺氧的耐受性，增強(qiáng)肝臟的代謝能力；參附注射液具有