CRRT適應(yīng)癥（部分）詳細(xì)版課件

CRRT適應(yīng)癥適應(yīng)癥急性腎衰ARF:acuterenalfailure腎病綜合癥Nephroticsyndrome慢性心衰CHF:chronicheartfailure充血性心衰Congestivecardiacfailure急性肺水腫Acutepulmonaryoedema嚴(yán)重水腫Severeoedema急性呼吸窘迫綜合癥ARDS:acuterespiratorydistresssyndrome嚴(yán)重乳酸中毒Severelactateacidosis急性壞死性胰腺炎Acutenecrosispancreatitis燒傷BurnPatient藥物中毒Drugintoxication適應(yīng)癥肝衰Liverfailure肝性腦病Hepaticencephalopathy擠壓綜合癥/橫紋肌溶解綜合癥Rhabdomyolysis高熱Hyperthermia

移植術(shù)后Transplantation全身炎性反應(yīng)綜合征SIRS:systemicinflammatoryresponsesyndrome代償性抗炎反應(yīng)綜合征CARS:compensatedanti-inflammatoryresponsesyndrome混合性抗炎反應(yīng)綜合征MARS:mixedanti-inflammatoryresponsesyndrome敗血癥及感染中毒性休克Sepsis&Septicshock多臟器功能不全MODS:multiorgandysfunctionsyndrome多臟衰MOF:multiorganfailure推廣科室一線：外科/急診重癥監(jiān)護(hù)科腎科傳染科二線：呼吸/心臟/消化/兒童重癥監(jiān)護(hù)科心外科移植外科燒傷科神經(jīng)外科三線：……急性腎臟功能衰竭

AcuteRenalFailureARF是各種病因造成的腎功能急劇的喪失并危及患者生命的嚴(yán)重腎臟綜合征之一。ARF由于容量負(fù)荷過多，可直接導(dǎo)致患者死亡。近十年來，單純性ARF比例下降，并發(fā)多功能臟器功能障礙綜合征MODS及老年患者比例上升。ARF患者的臨床特點1.患者血液動力學(xué)不穩(wěn)定，需要平穩(wěn)漸進(jìn)性治療；2.患者少尿或無尿，需要緩解容量超負(fù)荷；3.患者少尿或無尿，需要實現(xiàn)內(nèi)環(huán)境平衡；4.患者病癥危重，需要大量靜脈用藥；5.患者多伴有高分解代謝，需要充分的營養(yǎng)支持危重病癥伴ARF的病生理特點1.血流動力學(xué)不穩(wěn)定；2.釋放各種炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子；3.物質(zhì)代謝失調(diào)；4.水、電解質(zhì)平衡失調(diào)；5.機體代謝廢物堆積；6.酸堿平衡失調(diào)。應(yīng)用CRRT的優(yōu)勢1、血流動力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定：2、電解質(zhì)及酸堿紊亂逐漸糾正；3、代謝控制好；4、及時清除多余的容量；5、炎性介質(zhì)不斷清除；6、補液方便，便于營養(yǎng)支持。燒傷ARF是重癥大面積燒傷的嚴(yán)重并發(fā)癥。

全身血管痙攣循環(huán)血量減少腎臟缺血ARF低容量性休克燒傷大量組織液滲出組織分解腎毒性物質(zhì)腎臟中毒ARF感染敗血癥ARF燒傷的治療1、治療原發(fā)病，清除導(dǎo)致腎功能惡化的因素；2、糾正休克，補足血容量，給予擴(kuò)血管藥；

3、抗感染，避免使用腎毒性抗生素；4、利尿，速尿，多巴胺；5、血液凈化治療：

清除水分；

清除毒素；

糾正內(nèi)環(huán)境紊亂。急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)ARDS是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷，休克，膿毒血等引起的以呼吸困難、頑固性低血氧癥、肺順應(yīng)性減低，廣泛肺泡萎縮和透明膜形成為特點的急性呼吸衰竭。為臨床上較常見的病死率極高的危重病。清除炎性介質(zhì)可以改善ARDS的預(yù)后。急性壞死性胰腺炎臨床特點：1、發(fā)病急、病情危重，死亡率高；2、臨床表現(xiàn)不典型，易于誤診；3、易發(fā)生多器官功能損害：

易發(fā)生休克；常合并存在酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂；以呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、糖尿病最常見，以胰性腦病、ARDS病死率最高。急性壞死性胰腺炎治療目標(biāo)：

1、恢復(fù)及維持體液平衡及維持血壓穩(wěn)定；

2、徹底糾正代謝紊亂及電解質(zhì)平衡、酸堿平衡；3、清除血管活性物質(zhì)及其他炎性介質(zhì)；4、清除機體代謝廢物。MODS的發(fā)生危重病癥/系統(tǒng)炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）感染休克多器官功能障礙綜合癥（MODS）/ARF非感染性全身炎性反應(yīng)大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷全身/腎臟缺血/中毒大量靜脈輸液/高分解代謝水腫MODS的病生理MODS是致命感染與非感染性疾病最終結(jié)局，患者一旦發(fā)生ARF會使病情復(fù)雜，增加死亡率。1.內(nèi)毒素及炎性反應(yīng)：

內(nèi)毒素是造成全身廣泛炎性反應(yīng)的重要致病因素；2.組織低氧血癥：

直接間接地造成組織損傷；3.缺血－再灌注損傷：

是最嚴(yán)重的組織損傷機制之一。MODS的治療一般原則： 1病因治療； 2抗生素治療； 3正確的復(fù)蘇； 4保護(hù)腎功能； 5營養(yǎng)和代謝支持。新療法： 1血液凈化； 2免疫治療； 3合成酶抑制劑。MODS的CRRT治療及早進(jìn)行CRRT能夠維持患者體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，有利于最大限度地減少器官衰竭的嚴(yán)重程度。1.清除細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)： MODS發(fā)生時通常伴有大量細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)的釋放而且與器官功能的衰竭密切相關(guān)。2.間接糾正血液動力學(xué)和內(nèi)環(huán)境異常：

清除過多的容量負(fù)荷；糾正代謝性酸中毒和電解質(zhì)平衡紊亂。CRRT在腎移植中的應(yīng)用有9％的腎移植患者因多種因素引起移植腎功能延遲，必需依靠血液凈化治療過渡。CRRT為移植腎功能延遲患者安全渡過危險期提供了一個有效的治療方法?；颊呙媾R的主要問題是水，電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。CRRT可隨時清除過多的液體,有效地糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。DGF患者常常處于高分解代謝狀態(tài)。實施CRRT治療的患者無需限制蛋白質(zhì)的攝入量，而且不會加重氮質(zhì)血癥。DGF患者體內(nèi)化學(xué)介質(zhì)、炎性介質(zhì)、血管活性物質(zhì)、血胞因子和生長因子明顯增加。CRRT，尤其是高容量血液濾過可以持續(xù)消除各種大分子的炎性介質(zhì)，這些炎性介質(zhì)的清除，在阻止或減緩移植腎排斥反應(yīng)的進(jìn)展中發(fā)揮極其重要的作用CRRT在心臟手術(shù)后的應(yīng)用心血管手術(shù)由于應(yīng)用體外循環(huán)，會引起：血流動力學(xué)的改變；激活炎癥因子；患者容易并發(fā)ARF、ARDS等，甚至出現(xiàn)MODS，直接危及患者生命。CRRT尤其是高容量血液濾過：在術(shù)后迅速濃縮血液，維持水、電解質(zhì)平衡，并可協(xié)助或替代腎臟功能，有助于心臟功能的恢復(fù)；能清除一些炎癥因子，減輕炎癥反應(yīng)；廣泛地應(yīng)用于心血管手術(shù)后的治療。目前在美國有30－40％的心臟手術(shù)后應(yīng)用CRRT技術(shù)。CRRT治療肝功能衰竭清除機體代謝產(chǎn)物及毒素：清除肝臟無法清除的機體代謝廢物；清除心肌抑制因子與血管內(nèi)皮細(xì)胞血管擴(kuò)張因子；糾正電解質(zhì)紊亂；防止腦水腫：改善心血管的穩(wěn)定性，防止因低血壓與缺氧導(dǎo)致腦損傷；血漿滲量變化?。桓嗡r全身血管阻力降低，有效循環(huán)血容量減少，血漿內(nèi)NO水平增高，血透時易發(fā)生