《臨床診斷學(xué)》11級(jí)黃煒彬版

診斷學(xué)重點(diǎn):提發(fā)熱的定義：是指機(jī)體在致熱源的作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常范圍。發(fā)熱的病因：A感染性發(fā)熱：各種病原體如病毒細(xì)菌寄生蟲(chóng)等引起的感染B非感染性發(fā)熱：a血液病b結(jié)締組織病c變態(tài)反應(yīng)病d內(nèi)分泌代謝疾病e血栓及栓塞疾病f顱內(nèi)疾病g皮膚病變h惡性腫瘤i物理及化學(xué)性損害j自主神經(jīng)功能紊亂：原發(fā)性低熱、感染治愈后低熱、夏季低熱、生理性低熱發(fā)熱的分度：低熱37.3~38℃中熱38.1~39℃高熱39.1~41℃超高熱41℃以上稽留熱的定義：是指體溫恒定的維持在39~40℃以上的高水平。達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)不超過(guò)1℃。常見(jiàn)于大葉性肺炎、斑疹傷寒、傷寒高熱期張馳熱的定義：又叫敗血癥熱型，體溫常在39以上，波動(dòng)幅度大，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍超過(guò)2℃，但都在正常范圍以上。常見(jiàn)敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等發(fā)熱伴隨昏迷：先發(fā)熱后昏迷流行性乙腦、斑疹傷寒、流行性腦脊膜炎、中暑、中毒性菌??；先昏迷后發(fā)熱腦出血，巴比妥類藥物中毒等水腫的定義：是指人體組織間隙有過(guò)多的液體積聚使組織腫脹。有全身性水腫，常為凹陷性；局部水腫：體腔內(nèi)稱積液（腹腔胸腔心包積液）。睡中不包括腦水腫和肺水腫腎源性水腫與心源性水腫的鑒別。鑒別點(diǎn)腎源性水腫心源性水腫開(kāi)始部位眼瞼顏面波及全身足部向上波及全身發(fā)展快慢迅速緩慢水腫性質(zhì)軟移動(dòng)性大較堅(jiān)實(shí)移動(dòng)性較小伴隨高血壓尿檢改變腎功能異常心臟增大心臟雜音肝大靜脈壓升高功能性水腫：高溫環(huán)境引起的水腫、肥胖性水腫、老年性水腫、旅行者水腫、久坐者水腫咳痰的音色：嘶?。晭а装Y、腫瘤壓迫喉返神經(jīng)）雞鳴樣伴咳嗽（百日咳、會(huì)咽喉部疾患、氣管受壓）、金屬音色（縱隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤、支氣管癌直接壓迫氣管）、低微無(wú)力（嚴(yán)重肺氣腫、聲帶麻痹及極度衰弱者）性質(zhì)和痰量粘液性（急性支氣管炎、支氣管哮喘及大葉性肺炎初期，慢性支氣管炎、肺結(jié)核等）、漿液性（肺水腫）、膿性（細(xì)菌性下呼吸道感染）、血性（呼吸道黏膜受侵害，損害毛細(xì)血管或血液滲入肺泡所致）上訴所有均可帶血。惡臭（厭氧菌感染）、鐵銹色（典型肺炎球菌感染）、黃綠色或翠綠色（綠膿）、痰白粘稠且可拉絲不易咳出（真菌）大量稀痰中含粉皮樣物質(zhì)（棘球蚴?。┙】等松儆刑担毙院粑姥装Y少有痰，增多見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、支氣管胸膜瘺（（選擇）咯血的定義：喉及喉部以下的呼吸道和肺部任何部位出血，經(jīng)口腔咳出稱之?？┭c嘔血的鑒別?？┭獓I血病因肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌肺炎、肺膿腫心臟病消化性潰瘍、肝硬化、急性胃粘膜病變、膽道出血、胃癌出血前癥狀喉部癢感，胸悶咳嗽上腹不適惡心嘔吐出血方式咯出嘔出可噴射狀顏色鮮紅暗紅棕紅有時(shí)鮮紅混有物痰泡沫食物殘?jiān)敢核釅A反應(yīng)堿性酸性黑便無(wú)若咽下量較多可見(jiàn)有柏油樣便、嘔血停止后仍可見(jiàn)數(shù)日出血后痰的性狀常有血痰數(shù)日無(wú)5.胸痛的病因：a胸壁疾病：急性皮炎、多發(fā)性骨髓瘤、帶狀皰疹等b心血管疾病：冠脈硬化、肺栓塞（咯血呼吸困難胸痛）、肺動(dòng)脈高壓等。c呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ啄[瘤、血胸、支氣管炎等d縱隔疾病e其他過(guò)度通氣綜合征、食管炎等6.發(fā)紺的定義：血液中還原血紅蛋白或異常血紅蛋白衍生物（高鐵血紅蛋白等）增多使皮膚粘膜呈青紫色改變的一種表現(xiàn)，也叫紫紺。中心性發(fā)紺與周圍性發(fā)紺的鑒別中心性：a全身性四肢顏面除外，也累及軀干粘膜b受累部位皮膚溫暖c按摩加熱不消失d杵狀指，紅細(xì)胞增多e常見(jiàn)發(fā)紺型先心，如法洛四聯(lián)征（室間隔缺損、右心室肥厚、主動(dòng)脈騎跨、肺動(dòng)脈狹窄）周圍性：a肢體末端及下垂部位b受累皮膚冷c加熱按摩消失d可分為淤血性（呼吸系統(tǒng)疾?。褐夤茏枞⒆枞苑窝?、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、ARDS等）缺血性（新派減少或局部血行障礙如嚴(yán)重休克、血栓閉塞性血管炎等）呼吸困難的病因：a呼吸系統(tǒng)疾?。簹獾雷枞?、肺部疾患、胸痹胸廓胸膜腔疾病、神經(jīng)肌肉疾病、膈運(yùn)動(dòng)障礙：炎癥、畸形胸廓、自發(fā)性氣胸b循環(huán)系統(tǒng)疾?。鹤蠡蛴倚乃中毒：有機(jī)磷d神經(jīng)精神性疾病e血液病：重度、高鐵血紅蛋白血癥貧血三凹征的定義：上呼吸道部分阻塞時(shí)，因氣流不能順利進(jìn)入肺，故當(dāng)吸氣時(shí)呼吸肌收縮，造成肺內(nèi)負(fù)壓極度升高從而引起胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷。8.左心衰引起的呼吸困難機(jī)制：a肺淤血，氣體彌散功能下降b肺泡張力升高，刺激牽張感受器，通過(guò)迷走神經(jīng)反射興奮呼吸中樞c肺泡彈性減退，肺活量減少d肺循環(huán)壓力升高對(duì)呼吸中樞的反射性刺激特點(diǎn)病因：風(fēng)濕性心臟病、高血壓性心臟病、冠心病等。癥狀：大汗淋漓，端坐呼吸，粉紅色泡沫痰，混合性呼吸困難，活動(dòng)時(shí)或出現(xiàn)或加重，休息減輕或消失。臥位明顯。兩肺底或全肺濕羅音，奔馬律，“心源性哮喘”，強(qiáng)心利尿血管擴(kuò)張劑用后呼吸困難隨之緩解。Kussmaul呼吸的定義：各種酸中毒所導(dǎo)致的深長(zhǎng)規(guī)則大呼吸，頻率或快或慢[1]。常見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥酸中毒等。嘔血的定義：上消化道疾?。ㄖ盖享g帶以上的消化道，包括食管胃十二指腸肝膽胰及胃空腸吻合后的的空腸上段疾?。┗蛉砑膊∷碌纳舷莱鲅?，血液經(jīng)口腔嘔出。常伴有黑便，嚴(yán)重時(shí)可見(jiàn)急性周圍循環(huán)衰竭。嘔血的四大病因：消化性潰瘍（最常見(jiàn)）、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛性出血性胃炎和胃癌。失血性周圍循環(huán)衰竭：失血占循環(huán)血量10%以下，無(wú)明顯癥狀；10~20%，可有頭暈無(wú)力，多無(wú)血壓脈搏變化；20%以上，冷汗四肢厥冷、心慌、脈搏增快等急性失血癥狀；30%以上。神志不清、面色蒼白、心率加快、脈搏細(xì)弱、血壓下降、呼吸急促等周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)（選擇）。隱血的定義：消化道出血由肛門(mén)排出，量少不造成糞便顏色改變，須經(jīng)隱血試驗(yàn)才能測(cè)得稱之。便血伴腹痛：慢性反復(fù)上腹痛，周期節(jié)律性，出血后疼痛減輕，見(jiàn)于消化性潰瘍：上腹絞痛伴黃疸者，考慮膽道出血；腹痛時(shí)排血便或膿血便，便后減輕考慮菌痢、阿米巴痢疾或潰瘍性結(jié)腸炎等；伴便血還見(jiàn)于急性出血性壞死性腸炎，腸套疊、腸系膜血栓形成或栓塞、膈疝。腹痛的病因A急性腹痛：a腹腔臟器急性炎癥：急性胃炎b空腔臟器阻塞或擴(kuò)張：腸梗腸套疊、膽道結(jié)石c臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：胃腸穿孔、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)d腹膜炎癥：多有胃腸穿孔引起e腹腔內(nèi)血管阻塞：缺血性腸病f腹壁疾病：腹壁挫傷g胸腔疾病所致腹部牽涉痛：大葉性肺炎h全身性疾病所致的腹痛：腹部過(guò)敏性紫癜牽涉痛的定義：指內(nèi)臟性疼痛牽涉到身體體表部位，即內(nèi)臟痛覺(jué)信號(hào)傳至相應(yīng)脊髓節(jié)段，引起該節(jié)段支配的體表部位的皮膚引起。特點(diǎn)：a定位明確b疼痛劇烈c有壓痛，肌緊張感及感覺(jué)過(guò)敏等。三種絞痛的鑒別疼痛類別部位其他特點(diǎn)腸絞痛多位于臍周，下腹部常伴嘔吐惡心腹瀉便秘腸鳴音增強(qiáng)膽絞痛右上腹，放射至左肩與右肩胛骨常有黃疸發(fā)熱、肝可觸及murphy征陽(yáng)性腎絞痛腰部以下向下放射至腹股溝外生殖器大腿內(nèi)側(cè)常有尿頻尿急小便含蛋白質(zhì)紅細(xì)胞等腹瀉的定義：指排便次數(shù)增多，糞便稀薄，或帶粘液、膿血或未消化的食物。如解液狀便，每日三次，或者每天糞便總量大于200g，其中含水量大于80%，則可認(rèn)為是腹瀉。腹瀉的五大機(jī)制：分泌性（腸道分泌大量液體超過(guò)腸黏膜吸收所致，霍亂弧菌外毒素所引起的），滲出性（腸粘膜炎癥滲出大量黏液，膿血而致腹瀉），滲透性（腸內(nèi)容物滲透壓過(guò)高，阻礙腸對(duì)其內(nèi)容物水鹽吸收），動(dòng)力性（腸蠕動(dòng)亢進(jìn)導(dǎo)致食糜停留時(shí)間縮短，使其不能被充分吸收），吸收不良（腸黏膜吸收表面積減少或吸收障礙引起）。黃疸的定義：是由于血清中膽紅素升高致使皮膚，黏膜，鞏膜發(fā)黃的癥狀體征。正常血清膽紅素范圍1.7~17.1微mol/L隱性黃疸：膽紅素在17.1~34.2時(shí)臨床上不易察覺(jué)，稱之。黃疸的分類：溶血性、肝細(xì)胞性、膽汁淤積性、先天性非溶血性黃疸三種黃疸的膽色素代謝檢查結(jié)果血清膽紅素(μmol/L）尿膽色素(μmol/L）CBUCBCB/STB尿膽紅素尿膽原正常人0~6.81.7~10.20.2~0.4陰性0.84~4.2膽汁淤積性黃疸明顯增加輕度增加＞0.5強(qiáng)陽(yáng)性減少或缺如肝細(xì)胞性黃疸中度增加中度增加0.2~0.5陽(yáng)性正常或輕度增加溶血性黃疸輕度增加明顯增加＜0.2陰性明顯增加夏科三聯(lián)征：右上腹劇痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸合稱之，提示急性化膿性膽管炎。14.鏡下血尿：尿色正常，須經(jīng)顯微鏡檢查方能確定為血尿，通常離心沉淀后的尿液鏡檢每高倍鏡視野有紅細(xì)胞三個(gè)以上。15.正常成人24小時(shí)尿量約為1000~2000ml。若24小時(shí)尿量少于400mL，或者每小時(shí)尿量小于17mL稱為少尿；如果24小時(shí)尿量少于100mL或者12小時(shí)無(wú)尿稱為無(wú)尿；若24小時(shí)尿量超過(guò)2500ml16.抽搐：是指全身或局部成群骨骼肌非自主的抽動(dòng)或收縮，?？梢痍P(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)直。驚厥：當(dāng)骨骼肌表現(xiàn)為強(qiáng)直性和痙攣性時(shí)稱為驚厥。驚厥表現(xiàn)的抽出一般為全身性，對(duì)稱性，伴有或不伴有意識(shí)障礙。意識(shí)障礙：是指人對(duì)周圍環(huán)境和自身狀態(tài)的識(shí)別和覺(jué)察能力出現(xiàn)障礙。多由高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)（感覺(jué)意識(shí)運(yùn)動(dòng)）受損引起，可表現(xiàn)為嗜睡（是最輕的意識(shí)障礙，病理性倦睡，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒并能正確作出應(yīng)答和各種反應(yīng)，當(dāng)刺激去除后又很快入睡）、意識(shí)模糊（意識(shí)水平輕度下降，患者能維持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)，但對(duì)時(shí)間人物地點(diǎn)的定向能力發(fā)生障礙）、昏睡（接近于不省人事，熟睡不易喚醒，雖在強(qiáng)刺激下（壓迫眼眶神經(jīng)或搖晃身體）可被喚醒，但又很快入睡。醒時(shí)答話含糊或答非所問(wèn)。譫妄（興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)的狀態(tài)，臨床上表現(xiàn)為意識(shí)模糊、定向力喪失、感覺(jué)錯(cuò)亂（幻覺(jué)錯(cuò)覺(jué)）躁動(dòng)不安言語(yǔ)雜亂），嚴(yán)重的意識(shí)障礙是昏迷?；杳裕菏菄?yán)重的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)的全部中斷或者完全喪失。a輕度：意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)。對(duì)疼痛刺激尚有痛苦表情或肢體退縮的防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射等可存在。b中度：對(duì)周圍事物及各種刺激均無(wú)反應(yīng)，對(duì)于劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無(wú)運(yùn)動(dòng)。c重度：全身肌肉松弛，對(duì)各種刺激均無(wú)反應(yīng)，深淺反射均消失。（選擇）意識(shí)障礙伴瞳孔變大：顛茄類、酒精、氰化物等中毒以及癲癇、低血糖等。變?。?jiǎn)岱阮悺捅韧最?、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。深部觸診的四種方法深部滑行觸診法：腹腔深部包塊和胃腸病變雙手觸診法：用于肝脾腎和腹腔腫物深部觸診法：探測(cè)腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點(diǎn)沖擊觸診法；大量腹水時(shí)肝脾及腹腔包塊難以觸及者常見(jiàn)的扣診音及其出現(xiàn)的部位和病理情況叩診音出現(xiàn)部位病理情況鼓音胃泡區(qū)和腹部大量氣胸肺空洞氣腫過(guò)清音正常不出現(xiàn)肺氣腫肺含氣量增加清音正常肺支氣管炎濁音心肝被肺部覆蓋的部位大葉性肺炎實(shí)音實(shí)質(zhì)臟器部分大量胸腔積液、肺實(shí)變19.成人發(fā)育正常的指標(biāo)：a頭長(zhǎng)為身高的1/7~1/8；b胸圍為身高的1/2；c雙上肢展開(kāi)后，左右指端的長(zhǎng)度與身高基本一致；d坐高等于下肢的長(zhǎng)度（選擇）20.面容、強(qiáng)迫體位、步態(tài)（選擇）21.皮膚黃染的三大原因：a黃疸（由于血清內(nèi)膽紅素濃度升高超過(guò)34.2mol/L時(shí)出現(xiàn)黃疸）b胡蘿卜素增高（過(guò)多食用胡蘿卜、南瓜、橘子等可以血中胡蘿卜素增高超過(guò)2.5g/時(shí)）c長(zhǎng)期服用黃色素的藥物（米帕林、呋喃等）22.蜘蛛痣：皮膚小動(dòng)脈末端分枝性擴(kuò)張所形成的血管痣。檢查時(shí)用棉簽等物品壓迫中心時(shí)，輻射小血管網(wǎng)立即消失，去除壓力后又出現(xiàn)。肝掌：慢性肝病患者手掌大、小魚(yú)際處常發(fā)紅，加壓后褪色。兩個(gè)均與肝對(duì)雌激素的滅火有關(guān)，常見(jiàn)于急慢性肝硬化。腋窩淋巴結(jié)的分群：a外側(cè)淋巴結(jié)群：位于腋窩外側(cè)壁b胸肌淋巴結(jié)群：位于胸大肌下緣深部c肩胛下淋巴結(jié)群：位于腋窩后皺襞深部d中央淋巴結(jié)群：位于腋窩內(nèi)側(cè)壁近肋骨及前鋸肌處e腋間淋巴結(jié)群：位于腋窩頂部落日現(xiàn)象的定義：額、頂、顳及枕部突出膨大呈圓形，頸部靜脈充盈，對(duì)比之下顏面很小。由于顱內(nèi)壓增高壓迫眼球，形成雙目下視，鞏膜外露的特殊表情，稱之。甲亢的四大眼征：①Stellwag征：眨眼次數(shù)減少；②Graefe征：眼球下轉(zhuǎn)時(shí)上瞼不能相應(yīng)下垂③Mobius征：表現(xiàn)為集合運(yùn)動(dòng)減弱，即目標(biāo)由遠(yuǎn)處逐漸接近眼球時(shí)，兩側(cè)眼球不能適度內(nèi)聚④Joffroy征：上視時(shí)無(wú)額紋出現(xiàn)口腔常見(jiàn)的氣味：牙齦炎、齲病、牙周炎可產(chǎn)生氣味；牙槽膿腫為腥臭味；牙齦出血有血腥味；其他如糖尿病患者有爛蘋(píng)果味；尿毒癥有尿味；肝壞死有肝臭味；肺膿腫可有組織壞死的臭味；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒有大蒜味。（選擇）。25.甲狀腺腫大的分度：不能看出但能觸及腫大為Ⅰ度；能看到又能觸及但在胸鎖乳突肌以內(nèi)Ⅱ度；超過(guò)胸鎖乳突肌為Ⅲ度。26.胸骨角：也叫Louis角，位于胸骨上切跡下約5cm處，由胸骨柄和胸骨體的連接處向前突起形成。其兩側(cè)分別與左右第二類軟骨相接，計(jì)數(shù)肋間隙的主要標(biāo)志物。胸骨角還標(biāo)志氣管分叉、心房上緣和上下縱隔交界以及相當(dāng)于第4或5胸椎水平。陳施呼吸：又叫潮式呼吸。是一種淺慢逐漸變深快，然后再轉(zhuǎn)淺慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停后，又開(kāi)始如上呼吸變化。周期30s~2min，暫停可持續(xù)5~30s。比奧呼吸：間停呼吸，表現(xiàn)為有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止一段時(shí)間，又開(kāi)始呼吸，周而復(fù)始的間停呼吸。kronig峽：自斜方肌中點(diǎn)開(kāi)始叩診為清音向外叩診時(shí)，由清變濁處即為肺上界外側(cè)中終點(diǎn)；再?gòu)男狈郊≈悬c(diǎn)向內(nèi)側(cè)叩診直至清音變濁處即為肺上界內(nèi)側(cè)終點(diǎn)，兩點(diǎn)長(zhǎng)度即為肺尖的寬度，4~6cm，稱之。肺下界：兩邊大致相同，平靜呼吸時(shí)位于鎖骨中線第6肋間隙上，腋中線第8肋間，肩胛線第10肋間。肺下界移動(dòng)度6~8cm。肺泡呼吸音：是由于空氣在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出移動(dòng)的結(jié)果。性質(zhì)為一種嘆息樣的或柔和吹風(fēng)樣的fufu聲，在大部分肺野內(nèi)可聞及。濕啰音：系由于吸氣時(shí)氣體通過(guò)呼吸道內(nèi)的分泌物如滲出液、痰液、黏液、膿液等形成的水泡破裂音，故又稱水泡音。特點(diǎn)：呼吸音外附加音，斷續(xù)而短暫，一次常出現(xiàn)多個(gè)，與吸氣時(shí)或吸氣終末較明顯，有時(shí)可見(jiàn)于呼氣早期，部位較恒定，性質(zhì)不易變，中小濕羅音可同時(shí)存在，咳嗽后減輕或消失。（細(xì)濕羅音常見(jiàn)于細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎、肺淤血和肺梗死等）彌漫性肺間質(zhì)纖維化患者吸氣后期出現(xiàn)的細(xì)濕羅音音調(diào)高似撕開(kāi)尼龍扣帶發(fā)出的聲音，稱為Velcro音。特殊干啰音：系由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時(shí)形成湍流產(chǎn)生的聲音。特點(diǎn)：持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)帶樂(lè)性的呼吸音，音調(diào)較高。持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，吸氣及呼氣時(shí)均可聞及，呼氣時(shí)明顯，性質(zhì)和強(qiáng)度易改變，部位易變，瞬間數(shù)量可明顯變化。發(fā)生于主支氣管以上大氣道的干啰音，有時(shí)不用聽(tīng)診器就可聽(tīng)及，謂之喘鳴。大葉性肺炎癥狀：患者多為青壯年，受涼過(guò)勞酗酒常為其誘因；起病多急驟，先寒戰(zhàn)后高熱，體溫39~40℃，常呈稽留熱，主訴頭痛，全身肌肉酸痛，患側(cè)胸痛，呼吸增快，咳嗽咳鐵銹色痰，數(shù)日后體溫可急劇下降，大汗，隨之明顯好轉(zhuǎn)。體征：急性熱病容，顏面潮紅，鼻翼扇動(dòng)，呼吸困難，發(fā)紺，脈率加快，口唇及口周皰疹。充血期局部呼吸活動(dòng)度減弱，語(yǔ)音震顫稍增強(qiáng)，即叩診濁音，并可聞及捻發(fā)音。大葉實(shí)變期時(shí)，語(yǔ)音震顫和語(yǔ)音共振明顯增強(qiáng)，叩診濁音或?qū)嵰?，并可?tīng)到支氣管呼吸音。如病變累及胸膜可聞及胸膜摩擦音。消散期時(shí)，病變局部叩診為清音，支氣管呼吸音減弱，代以濕啰音，最后消失恢復(fù)正常呼吸音。慢阻肺COPD的癥狀：主要表現(xiàn)慢性咳嗽、咳痰及呼吸困難。晨間咳嗽加重伴白色粘液或漿液泡沫，量不多，合并感染時(shí)量增多呈膿性。患者覺(jué)氣短、胸悶、活動(dòng)時(shí)明顯，冬季加劇，并隨病情進(jìn)展加重。體征：早期可無(wú)明顯體征。病情加重時(shí)可見(jiàn)桶狀胸，肋間隙增寬，呼吸動(dòng)度減弱，語(yǔ)音共振減弱。雙肺叩診為過(guò)清音，肺下界下降，移動(dòng)度減小。肺泡呼吸音普遍性減弱，呼氣相延長(zhǎng)，雙肺底可問(wèn)及濕啰音，咳嗽后減少或消失，啰音量和部位常不穩(wěn)定，心濁音界縮小或消失，肝濁音界下移。胸腔積液的癥狀：積液＜300ml時(shí)多不明顯，但少量炎性積液以纖維素性滲出為主的患者常主訴刺激性干咳，患側(cè)胸痛，與呼氣時(shí)加重，患者喜側(cè)臥位以減少呼吸活動(dòng)度，減輕疼痛。積液增多時(shí)，胸膜臟層和壁層分開(kāi)，胸痛可減輕或消失。大于500ml時(shí)，常主訴氣短、胸悶、大量積液時(shí)因縱隔臟器受壓引起心悸、呼吸困難甚至端坐呼吸出現(xiàn)發(fā)紺。炎癥滲出液患者可有發(fā)熱等中毒癥狀,非炎性則伴有心衰、腹水或水腫。體征：少量積液無(wú)明顯體征或僅見(jiàn)患側(cè)呼吸動(dòng)度減弱。中至大量積液時(shí)，可見(jiàn)呼吸淺快，患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，肋間隙豐滿，心尖搏動(dòng)及氣管向健側(cè)移動(dòng)，語(yǔ)音震顫和語(yǔ)音共振消失或減弱，積液區(qū)可叩診濁音。不伴有胸膜增厚黏連的中等積液量時(shí)可叩得積液上區(qū)的Damoiseau線，后區(qū)上方的Garland三角，積液前上方Scoda濁鼓音區(qū)以及健側(cè)后下方脊柱旁的Grocco三角等體征。大量積液或伴胸膜黏連時(shí)，叩診實(shí)音。積液區(qū)呼吸音語(yǔ)音共振減弱或消失。積液上方有時(shí)可聞及支氣管呼吸音。纖維素性胸膜炎患者?？陕?tīng)及胸膜摩擦音。27.心前區(qū)震顫的臨床意義部位時(shí)相常見(jiàn)病胸骨右緣第2肋間收縮期主動(dòng)脈狹窄胸骨左緣第2肋間收縮期肺動(dòng)脈狹窄胸骨左緣3、4肋間收縮期室間隔缺損胸骨左緣第2肋間連續(xù)性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉心尖區(qū)舒張期二尖瓣狹窄心尖區(qū)收縮期重度二尖瓣關(guān)閉不全心包摩擦感何時(shí)最明顯：以收縮期、前傾位和呼氣末（是心臟靠近胸壁）最為明顯。靴形心（主動(dòng)脈關(guān)閉不全）、梨形心（二尖瓣狹窄）、燒瓶心（心包積液）、普大型心（擴(kuò)張型心肌?。Ｐ呐K瓣膜聽(tīng)診區(qū)a二尖瓣區(qū)：心尖最強(qiáng)搏動(dòng)點(diǎn)，也叫心尖區(qū)b肺動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨左緣第2肋間c主動(dòng)脈瓣區(qū)：位于胸骨右緣第2肋間d主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)：胸骨左緣第3肋間，也叫Erb區(qū)e三尖瓣區(qū)：胸骨左緣4、5肋間聽(tīng)診順序a→b→c→d→e聽(tīng)診內(nèi)容：心律、心率、心音、額外心音、雜音、心包摩擦音。29.房顫的三大特點(diǎn)：心律絕對(duì)不齊、第一心音強(qiáng)弱不等和脈率少于心率（每搏輸出少，有心率沒(méi)脈率）30.第一心音：音調(diào)較低鈍，強(qiáng)度較響，歷時(shí)較長(zhǎng)（約0.1s），與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)，在心尖部最響。第二心音：音調(diào)高而脆，強(qiáng)度較S1弱，歷時(shí)較短（約0.08s），不與心尖搏動(dòng)同步，在心底部最響。通常分裂：臨床最常見(jiàn)的S2分裂，受呼吸影響，右心室排血時(shí)間延長(zhǎng)時(shí)，使主動(dòng)脈關(guān)閉提前產(chǎn)生。奔馬律：額外心音發(fā)生在舒張期的三音心律，由于同時(shí)常存在心率加快，額外心音與原有的S1、S2組成類似馬奔跑時(shí)的蹄聲故稱之。預(yù)示心肌嚴(yán)重?fù)p害的體征。各種額外心音各見(jiàn)于何病（選擇）生理性與器質(zhì)性收縮期雜音的鑒別要點(diǎn)年齡兒童青少年多見(jiàn)不定部位肺動(dòng)脈瓣區(qū)和或心尖區(qū)不定性質(zhì)柔和吹風(fēng)樣粗糙吹風(fēng)樣高調(diào)常見(jiàn)持續(xù)時(shí)間短促較長(zhǎng)，常為全收縮期強(qiáng)度≤2/6級(jí)?！?/6級(jí)震顫無(wú)3/6級(jí)以上可伴震顫傳導(dǎo)局限沿血流方向傳導(dǎo)較廣而遠(yuǎn)二尖瓣區(qū)舒張期雜音器質(zhì)性二尖瓣狹窄AustinFlint雜音雜音特點(diǎn)粗糙，遞增型舒張中晚期，常伴震顫柔和，遞減性舒張中晚雜音，無(wú)震顫S1亢進(jìn)常用無(wú)開(kāi)瓣音可有無(wú)心房顫動(dòng)常有常無(wú)X線陰影呈二尖瓣型，右室、左房增大呈主動(dòng)脈型、左室增大AustinFlint雜音：主要見(jiàn)于中、重度主動(dòng)脈關(guān)閉不全，導(dǎo)致左室舒張期容量負(fù)荷過(guò)高，使二尖瓣基本處于半關(guān)閉狀態(tài)，呈現(xiàn)相對(duì)狹窄而雜音，稱之。GrahamSteell雜音：雜音柔和，較局限，呈舒張期遞減型，吹風(fēng)樣，于吸氣末增強(qiáng)，常合并P2亢進(jìn)，稱之。血壓的Korotkoff分期：周圍血管征：34.二尖瓣狹窄的體征：視診可見(jiàn)兩顴紺紅呈二尖瓣面容，口唇輕度發(fā)紫。心尖區(qū)?？捎|及舒張期震顫，右側(cè)臥位是較明顯。輕度二尖瓣狹窄者心濁音界常無(wú)異常，中度以上造成肺動(dòng)脈段、左房增大，胸骨左緣2、3肋間心濁音界向左擴(kuò)大，正常心腰消失，心濁音界呈梨形。聽(tīng)診、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的體征。35.肋脊角的定義：背部?jī)蓚?cè)第12肋與脊柱的交角，為檢查腎臟壓、叩痛的位置。腹膜刺激征：腹膜炎患者常有腹肌緊張、壓痛與反跳痛，稱為腹膜刺激征，又稱腹膜炎三聯(lián)征。肝臟觸診描述哪些方面：內(nèi)容：大小、質(zhì)地、邊緣和表面形態(tài)、壓痛、肝頸靜脈回流征、搏動(dòng)、肝區(qū)摩擦感、肝震顫等。肝頸靜脈回流征陽(yáng)性的定義：當(dāng)右心衰竭引起肝淤血腫大時(shí)，用手壓迫腫大肝臟可使頸靜脈持續(xù)而明顯怒張，但停止壓迫肝臟后下降（至少4cmH20），稱為肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。檢查方法是：囑患者臥床，頭墊一枕，張口平靜呼吸，避免Valsalva憋氣動(dòng)作。如有頸靜脈怒張者應(yīng)將床頭抬高30-45°使頸靜脈怒張水平位于頸根部。醫(yī)師右手掌緊貼于右上腹肝區(qū)，逐漸加壓持續(xù)10秒鐘，同時(shí)觀察頸靜脈怒張程度。36.脾腫大測(cè)量1、測(cè)量方法：①第Ⅰ線測(cè)量：左鎖骨中線與肋緣交點(diǎn)至脾下緣的距離②第Ⅱ線測(cè)量：左鎖骨中線與肋緣交點(diǎn)至脾最遠(yuǎn)點(diǎn)的距離③第Ⅲ線測(cè)量：脾右緣至前正中線的最大距離2、脾腫大分度：①輕度腫大：脾緣不超過(guò)肋下2cm②中度腫大：脾緣超過(guò)肋下2cm，在臍水平線以上③高度腫大/巨脾：脾緣超過(guò)臍水平線或前正中線。應(yīng)加測(cè)第Ⅱ、Ⅲ線、墨菲征Murphysign：醫(yī)師用左手掌平放患者右胸下部，以拇指指腹勾壓于右肋下膽囊點(diǎn)處，然后囑患者深吸氣，在吸氣過(guò)程中發(fā)炎的膽囊下移時(shí)碰到用力按壓的拇指，即可引起疼痛，此為膽囊觸痛，如因劇烈疼痛而致吸氣中止稱墨菲征陽(yáng)性。胃泡鼓音區(qū)的定義：移動(dòng)性濁音：醫(yī)師自腹中部臍水平而開(kāi)始向患者左側(cè)叩診，發(fā)現(xiàn)濁音時(shí)，扳指固定不動(dòng)，囑患者右側(cè)臥，再度叩診，如呈鼓音，表明濁音移動(dòng)。同樣方法向右側(cè)叩診，叩得濁音后囑患者左側(cè)臥，以核實(shí)濁音是否移動(dòng)。這種因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動(dòng)的現(xiàn)象，稱為移動(dòng)性濁音。當(dāng)游離腹水在1000ml以上時(shí)，即可查出移動(dòng)性濁音。37.腹水與腸梗阻、巨大卵巢囊腫的鑒別。38.消化性潰瘍疼痛特點(diǎn)：a部位：胃潰瘍多位于中上腹部稍偏高處、劍突下或劍突下偏左；十二指腸潰瘍多位于上腹部、臍上方或肚臍上方偏左。因?yàn)榭涨慌K器的疼痛屬于內(nèi)臟疼痛，定位不明確。b疼痛性質(zhì)不一，常見(jiàn)持續(xù)性鈍痛、隱痛、脹痛、燒灼痛、饑餓痛等，急性發(fā)作可有劇痛如刀割絞擰痛c周期性：可持續(xù)數(shù)天周月，繼以較長(zhǎng)的時(shí)間緩解，又可復(fù)發(fā)，一年四季均可發(fā)生，秋末春初明顯，與寒冷關(guān)系密切d長(zhǎng)期性愈合后常易復(fù)發(fā)f影響因素：過(guò)度緊張、勞累焦慮、飲食不慎、季節(jié)變化、煙酒、藥物等加劇，休息、進(jìn)食和服制酸藥可緩解。e節(jié)律性：與進(jìn)餐有一定慣性。胃潰瘍餐后一小時(shí)內(nèi)發(fā)生，1~2h逐漸緩解。到下次進(jìn)餐后重復(fù)上述規(guī)律。十二指腸多發(fā)生在兩餐之間，持續(xù)至下一次進(jìn)餐后緩解，也叫空腹痛，也可出現(xiàn)夜間痛，午夜及清晨1點(diǎn)發(fā)作，止酸藥或稍微進(jìn)食后緩解。并發(fā)癥a出血：胃潰瘍十二指腸潰瘍是上消化道出血常見(jiàn)原因。b穿孔：急性穿孔常見(jiàn)十二指腸前壁或胃前壁，亞急性穿孔見(jiàn)于后壁潰瘍穿孔或穿孔較小c幽門(mén)梗阻：胃潰瘍可癌變，十二指腸常不癌變。d癌變急性腹膜炎體征1、視診：①急性危重病容，眼球凹陷呈脫水貌，被迫采取兩下肢屈曲仰臥位②呼吸淺速，脈搏細(xì)速，血壓下降，面色蒼白③可有腹部膨隆④腹式呼吸明顯減弱或消失2、觸診：①腹膜炎三聯(lián)征：腹肌緊張（可有板狀腹）、壓痛、反跳痛3、叩診：①肝濁音界縮小或消失（胃腸穿孔，游離氣體積聚膈下）②移動(dòng)性濁音（腹腔積液）4、聽(tīng)診：①腸鳴音減弱或消失、肝硬化的體征、急性闌尾炎的體征、腸梗阻的癥狀和體征。39.直腸指診應(yīng)注意的異常改變：①直腸劇烈觸痛，常因肛裂及感染引起；②觸痛伴有波動(dòng)感見(jiàn)于肛門(mén)、直腸周圍周圍膿腫③直腸內(nèi)觸及柔軟、光滑而有彈性的包塊常為直