治療糖尿病慢性并發(fā)癥的藥物：糖尿病視網(wǎng)膜病變篇

治療糖尿病慢性并發(fā)癥的藥物：糖尿病視網(wǎng)膜病變篇目前，我國糖尿病患者數(shù)量已居世界第一，總數(shù)超過1.4億。據(jù)報道，我國約每4名糖尿病患者中就有一名是糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，糖尿病視網(wǎng)膜病變已成為我國成人致盲的首要原因。一、什么是糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabeticretinopathy，DR）是1型和2型糖尿病的高度特異性血管并發(fā)癥，患病率與糖尿病持續(xù)時間和血糖控制水平密切相關(guān)。糖尿病在眼部可引起白內(nèi)障、屈光改變、虹膜睫狀體炎、青光眼等，可導致雙眼視力下降，嚴重者可失明。二、DR的危險因素1、糖尿病病程研究表明，DR的發(fā)生與糖尿病病程直接相關(guān)。也就是說糖尿病病程越長，DR的患病率就越高而且病情越重。1型糖尿病病程10年者，約60%會引起DR，患病15年以上者80%會引起DR。2型糖尿病患病10年，約55%會引起DR，患病15年以上，則有70%會引起DR。高血糖血糖是影響DR發(fā)生和進展的關(guān)鍵因素，也是可干預、可改變的危險因素。糖尿病患者的血糖水平、糖化血紅蛋白（HbA1C）濃度與包括DR在內(nèi)的糖尿病的發(fā)生有直接關(guān)系。研究表明，血糖控制不良可使DR發(fā)生的風險增加4倍。胰島素抵抗也是DR進展的獨立危險因素。高血壓、血脂異常高血壓和血脂異常也是DR發(fā)生的重要危險因素。血壓導致的血管變化與糖尿病導致的血管異常相互影響，強化血壓控制可以顯著降低DR發(fā)生和進展風險。研究表明，三酰甘油、總膽固醇水平增高會促進DR發(fā)生和發(fā)展。遺傳遺傳可使糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生的危險性明顯增加，如家族史等。此外，吸煙、飲酒、熬夜等不良生活方式以及缺乏及時的眼底檢查、青春期和亞臨床甲狀腺功能減退也是DR的相關(guān)危險因素。三、DR的預防和治療有些糖尿病患者雖視力正常，但有可能已經(jīng)存在糖尿病視網(wǎng)膜病變，所以定期進行眼底檢查非常重要。1型糖尿病患者在確診5年要做全面的眼科檢查，以后每1~2年檢查一次；對于青春期（12歲）前診斷的1型糖尿病患者在青春期后開始進行眼底檢查，以后每1~2年檢查一次。2型糖尿病患者，在確診時就應進行首次眼底檢查，以后每1~2年檢查一次。此外，良好的血糖控制是預防糖尿病視網(wǎng)膜病變的根本，所以從發(fā)現(xiàn)糖尿病開始就應該進行積極有效的血糖管理。健康教育通過對糖尿病患者及其家屬的健康教育，使其能夠掌握，DR危險因素相關(guān)知識，鼓勵患者堅持健康的生活方式，遵循有效的隨訪計劃，進而達到DR的早防早治。2、控制危險因素的藥物高血糖、高血壓和血脂紊亂是DR發(fā)生發(fā)展的重要危險因素。可使用降糖、降壓、降脂這三類藥物對危險因素進行控制，從而達到降低DR發(fā)生和進展風險的目的。非諾貝特可減緩DR進展，減少激光治療需求。用法用量：每日服用一粒，與餐同服。注意事項：在治療的最初12個月，每隔3個月檢查轉(zhuǎn)氨酶水平；應特別注意轉(zhuǎn)氨酶升高的患者，當AST和ALT升高正常值的3倍以上時應停止治療。3、血管內(nèi)皮生長因子抑制劑抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）能有效改善DR的嚴重程度，是目前治療DR的一線藥物。一般經(jīng)過玻璃體腔注射給藥，常用的是抗VEGF單抗藥物，如雷珠單抗，貝伐單抗。此外還有融合蛋白類藥物，如康柏西普眼用注射液。用法用量：用于經(jīng)玻璃體腔內(nèi)注射給藥，推薦劑量為0.5mg（相當于0.05mL的注射量），初始3個月，連續(xù)每月玻璃體腔內(nèi)給藥1次，之后按需給藥。4、皮質(zhì)類固醇藥物對于糖尿病性黃斑水腫和抗VEGF治療無效的患者，采用玻璃體內(nèi)注射或通過生物相容性眼內(nèi)植入類固醇物質(zhì)（如曲安奈德、氟卡因奈德、地塞米松磷酸鈉等）進行抗炎治療能取得一定療效。但需要注意的是，以上3種類固醇藥物均被報道可能與白內(nèi)障緊張和眼內(nèi)壓升高風險有關(guān)。因此，皮質(zhì)類固醇通常被作為二線DR治療藥物使用。5、中醫(yī)藥復方丹參滴丸是當前我國僅有幾個獲批用于DR治療的中成藥之一，主要成分是丹參、三七和冰片，具有活血化瘀、祛痰散結(jié)、調(diào)和氣血、養(yǎng)血安神的作用，有助于改善視網(wǎng)膜微循環(huán)，降低炎癥反應，保護視網(wǎng)膜，從而減輕DR病情。用法用量：口服，一次20丸，一日3次。療程24周。6、改善微循環(huán)、擴張血管、增加視網(wǎng)膜血流量：常見藥物有羥苯磺酸鈣、胰激肽原酶、前列腺素E等。其中羥苯磺酸鈣用法用量：口服，一次1粒，一日3次。四、總結(jié)1、控糖、控壓、控脂是DR防治的基石，應特別重視三控策略的早期實施。大量循證證據(jù)顯示良好的血糖、血壓和血脂控制有助于阻止DR的發(fā)生，減緩增殖期病變發(fā)生進程。2、抗VEGF藥物整體分為兩類，單抗類和融合蛋白類，但作用靶點相同，臨床上需要根據(jù)不同患者的個體化特點，針對性地選擇合適的一線治療藥物。3、皮質(zhì)類固醇藥物是抗VEGF治療無效患者的可選之法，常作