血栓與止血檢測(cè)課件

血栓與止血檢測(cè)泰山醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)教研室于克波一、止血、凝血和纖溶機(jī)制10/22/20232正常止血機(jī)制，有賴(lài)于：完整的血管壁有效的血小板凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)的平衡（一)血管壁的作用10/22/20233血管的止血作用表現(xiàn)為:①血管的收縮;②血小板的激活;③凝血系統(tǒng)的激活;④局部血粘度的增高。(二)血小板的作用10/22/20234血小板第一相聚集。血管受損時(shí)，血小板經(jīng)vWF介導(dǎo)粘附于暴露的膠原組織，再經(jīng)纖維蛋白原(Fg)介導(dǎo)發(fā)生相互粘附。來(lái)自紅細(xì)胞的ADP和已形成的起始凝血酶，激活血小板發(fā)生釋放反應(yīng)。釋放ADP、ATP、5-HT、抗纖溶酶及血小板第4因子(PF4)等物質(zhì)加速血小板聚集，成為第二相聚集，形成白色血栓，構(gòu)成初期止血作用。血小板收縮蛋白使纖維蛋白網(wǎng)收縮，血栓更為堅(jiān)固。(三)凝血因子的作用10/22/202351．外源性凝血途徑2．內(nèi)源性凝血途徑3.

凝血共同途徑10/22/20236凝血過(guò)程的3個(gè)階段簡(jiǎn)圖

Ⅹ

Ⅹa-

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-凝血酶原Ⅱ 凝血酶Ⅱa-

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纖維蛋白原Ⅰ 纖維蛋白Ⅰa變化方向 催化方向10/22/20237(四)抗凝血系統(tǒng)的作用10/22/20238

1.細(xì)胞抗凝作用單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)和肝細(xì)胞對(duì)進(jìn)入血流的促凝物質(zhì)和被激活的凝血蛋白進(jìn)行吞噬、清除或攝取、滅活。

2．體液抗凝作用 抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)，在肝素的介導(dǎo)下，滅活凝血酶、IXa、Xa、Ⅺa、Ⅻa。在凝血酶和血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)作用下，蛋白C轉(zhuǎn)變?yōu)榛罨鞍證，滅活Va、Ⅷa和激活纖溶系統(tǒng)。(五)纖維蛋白溶解(纖溶)系統(tǒng)的作用10/22/20239組織型纖溶酶原激活物(t-PA)、尿激酶型纖溶酶原激活物(u-PA)、凝血酶等能使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶

(PL)。PL作用：降解纖維蛋白原(Fg)成碎片。

水解纖維蛋白和纖維蛋白單體，產(chǎn)生碎片及D-二聚體和其他復(fù)合物等。水解凝血因子。碎片有較強(qiáng)的抗血小板聚集和抗凝血作用，可致血液呈低凝狀態(tài)。(六)血液流變學(xué)改變10/22/202310當(dāng)血液的流動(dòng)性和粘滯性發(fā)生異常，如血流緩慢、停滯和阻斷，可致血液循環(huán)障礙，組織缺氧缺血，引起一系列病理變化或疾病。檢測(cè)全血粘度、血漿粘度、紅細(xì)胞變性。二、血管壁檢測(cè)10/22/202311（一）毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)原理 手臂局部加壓，使靜脈血流受阻，檢查一定范圍內(nèi)新出現(xiàn)的出血點(diǎn)數(shù)目來(lái)估計(jì)血管壁的完整性及脆性。血管壁的完整性和脆性與其結(jié)構(gòu)和功能、血小板的量和質(zhì)以及血漿vWF等因素有關(guān)。參考值5cm直徑圓圈內(nèi)新出血點(diǎn)的數(shù)目：男性小于5個(gè)；女性及兒童小于l0個(gè)。二、血管壁檢測(cè)10/22/202312臨床意義新出血點(diǎn)的數(shù)目超過(guò)正常為陽(yáng)性。

①血管壁結(jié)構(gòu)和(或)功能缺陷，如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、過(guò)敏性紫癜、單純性

紫癜及其他血管性紫癜；

②血小板的量和(或)質(zhì)異常，如原發(fā)性和繼發(fā)性血小板減少癥、血小板增多癥、先天性(遺傳性)和獲得性血小板功能缺陷癥；③血管性血友病(vWD)等。二、血管壁檢測(cè)10/22/202313(二)出血時(shí)間測(cè)定原理 將皮膚毛細(xì)血管刺破后，血液自然流出到自然停止所需的時(shí)間稱(chēng)為出血時(shí)間(BT)。BT的長(zhǎng)短主要受血小板數(shù)量和功能以及受血管壁的通透性和脆性的影響，血漿凝血因子的影響較小。方法①Duke法：l~3min，超過(guò)4min為異常，已被棄用；②Ivy法：2~6min,超過(guò)7min為異常；③出血時(shí)間測(cè)定器法：6．9±2．1min，超過(guò)9min為異常，推薦用此法。二、血管壁檢測(cè)10/22/202314(二)出血時(shí)間測(cè)定臨床意義

BT延長(zhǎng)見(jiàn)于：①血小板明顯減少②血小板功能異常③嚴(yán)重缺乏血漿某些凝血因子，如vWD、DIC；④血管異常，如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥；⑤藥物干擾，如乙酰水楊酸、雙嘧達(dá)莫(潘生丁)。三、血小板檢測(cè)10/22/202315（一）血小板計(jì)數(shù)（二）血塊退（收）縮試驗(yàn)CRT（三）血小板平均容積和血小板分布寬度測(cè)定（一）血小板計(jì)數(shù)10/22/202316參考值:(100～300)×109/L。臨床意義：1.血小板減少：

<100×109/L①血小板的生成障礙 再障、放射性損傷、白血病。②血小板破壞或消耗增多

ITP、SLE③血小板分布異常 脾腫大、血液稀釋?zhuān)ㄒ唬┭“逵?jì)數(shù)10/22/202317臨床意義2.血小板增多：①原發(fā)性增多>400×109/L骨髓增生性疾病如慢粒、真紅、原發(fā)生性血小板增多癥、骨髓纖維化早期。②反應(yīng)性增多 急性感染、急性溶血、某些癌癥。（二）血塊退（收）縮試驗(yàn)CRT10/22/202318原理在富含血小板血漿中加入Ca2+和凝血酶，使血漿凝固形成凝塊，血小板收縮蛋白使血小板伸出偽足，偽足前端連接到纖維蛋白束上。當(dāng)偽足向心性收縮，使纖維蛋白網(wǎng)眼縮小，測(cè)定析出血清的體積可反映血小板血塊收縮的能力。參考值血塊退縮時(shí)間：于凝固后1/2-1h開(kāi)始退縮，于24h內(nèi)退縮完全。血塊收縮率=[血清ml/全血ml×（100%-Hct%）]×100%

正常65.8±11.0%（二）血塊退（收）縮試驗(yàn)CRT10/22/202319臨床意義減低：①PLT減少

ITP②PLT功能異常血小板無(wú)力癥③纖維蛋白原或凝血酶原顯著降低增高：先天性和獲得性因子X(jué)III

缺乏癥(三)血小板平均容積和血小板分布寬度測(cè)定10/22/202320參考值MPV為7～1lfl;PDW為15%～17%。代表單個(gè)血小板的1

．血小板平均容積(MPV)平均容積。增加見(jiàn)于：①血小板破壞增加而骨髓代償良好者；?造血功能抑制解除后，MPV增加是造血功能恢復(fù)的首要表現(xiàn)。減低見(jiàn)于：①骨髓造血功能不良，血小板生成減少；?半數(shù)白血病患者M(jìn)PV減低；?MPV隨血小板數(shù)而持續(xù)下降，是骨髓造血功能衰竭的指標(biāo)之一。(三)血小板平均容積和血小板分布寬度測(cè)定10/22/2023212．血小板分布寬度(PDW)可反映血液內(nèi)血小板容積大小的離散度。用所測(cè)單個(gè)血小板容積大小的變易系數(shù)加以表示。PDW減小表明血小板的均一性高。PDW增高表明血小板大小懸殊。四、凝血因子檢測(cè)10/22/202322（一）凝血時(shí)間測(cè)定（CT）是將靜脈血放入玻璃試管中，觀察自采血開(kāi)始至血液凝固所需的時(shí)間。本試驗(yàn)是反映內(nèi)源凝血系統(tǒng)各凝血因子總的凝血狀況的篩選試驗(yàn)。參考值普通試管法為6～12min，已被APTT取代;硅管法為1.5～32min。四、凝血因子檢測(cè)10/22/202323臨床意義1.CT延長(zhǎng) 見(jiàn)于①因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ明顯減少，如血友病。②凝血酶原重度減少，如嚴(yán)重的肝損傷等。③纖維蛋白原嚴(yán)重減少，如纖維蛋白原缺乏癥、嚴(yán)重肝損傷等。④應(yīng)用肝素、口服抗凝藥時(shí)。⑤纖溶亢進(jìn)使纖維蛋白原降解增加時(shí)。⑥循環(huán)抗凝物質(zhì)增加，如類(lèi)肝素物質(zhì)增多等。2.CT縮短 見(jiàn)于高凝狀態(tài)。四、凝血因子檢測(cè)10/22/202324(二)活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定（APTT）原理 在受檢血漿中加入APTT試劑(接觸因子激活劑和部分磷脂)和Ca2+后，觀察其凝固時(shí)間。

本試驗(yàn)是反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)各凝血因子總的凝血狀況的篩選試驗(yàn)。參考值 手工法:32～43秒，較正常對(duì)照值延長(zhǎng)10秒以上為異常。臨床意義 同CT，但較普通試管法CT為敏感，是目前推薦應(yīng)用的內(nèi)源凝血系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)。APTT是監(jiān)測(cè)肝素的首選指標(biāo)。四、凝血因子檢測(cè)10/22/202325(三)血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定（PT）原理 在被檢血漿中加入

Ca

2+

和組織因子

(

組織凝血活酶)，觀測(cè)血漿的凝固時(shí)間。

它是反映外源性凝血系統(tǒng)各凝血因子總的凝血狀況的篩選試驗(yàn)。11-13s

，超過(guò)正常對(duì)照3S

以上被檢血漿

PT/

正常血漿

PT參考值1.凝血酶原時(shí)間為異常。2.

凝血酶原比值1.0±0.053.國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)

即PTRISI

1.0±0.1四、凝血因子檢測(cè)10/22/202326(三)血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定（PT）臨床意義1.PT延長(zhǎng)先天性因子缺乏 如Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ。后天性因子缺乏，如嚴(yán)重肝病、VitK缺乏、纖溶亢進(jìn)、DIC、口服抗凝劑、異常凝血酶原增加。2.PT縮短 見(jiàn)于高凝狀態(tài)。

3.INR是監(jiān)測(cè)口服抗凝劑的首選指標(biāo)，以lNR為2.0～3.0為宜。四、凝血因子檢測(cè)10/22/202327(四)血漿纖維蛋白原測(cè)定原理 在受檢血漿中加入一定量凝血酶，使血漿中的纖維蛋白原(Fg)轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，通過(guò)比濁原理計(jì)算Fg的含量。參考值

2~4g/L。臨床意義1.

增高 見(jiàn)于糖尿病、心梗、感染、結(jié)締組織病、急性腎炎、骨髓瘤、大手術(shù)后、妊高征、惡性腫瘤及血栓前狀態(tài)。2.減低 見(jiàn)于DIC、纖溶癥、重癥肝炎和肝硬化。六、纖溶活性檢測(cè)10/22/202328(六)血漿硫酸魚(yú)精蛋白副凝固試驗(yàn)(3P試驗(yàn))原理受檢血漿中加入硫酸魚(yú)精蛋白溶液，如血漿中存在可溶性纖維蛋白單體（SFM）與纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）的復(fù)合物時(shí)，魚(yú)精蛋白使其解離出SFM，并自行聚合成肉眼可見(jiàn)的纖維狀物。參考結(jié)果 陰性臨床意義1.陽(yáng)性

見(jiàn)于DIC早中期。手術(shù)出血腫瘤可假陽(yáng)性。2.陰性

見(jiàn)于正常人、DIC晚期、原發(fā)性纖溶癥。六、纖溶活性檢測(cè)(九)血漿纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物FDP測(cè)定本試驗(yàn)可作為纖溶亢進(jìn)的確證實(shí)驗(yàn)。參考值 小于5mg/L。臨床意義：增高 見(jiàn)于原發(fā)性纖溶癥、DIC、惡性腫

瘤、急性 幼粒細(xì)胞白血病、肺梗塞、DVT、肝腎疾病、器官移植的排斥反應(yīng)、溶栓治療等。10/22/202329六、纖溶活性檢測(cè)10/22/202330(十)血漿D-二聚體測(cè)定D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，只有在血栓形成和DIC時(shí)才會(huì)在血漿中增高。參考值 膠乳凝集法：陰性ELISA法：小于200ug/L。臨床意義 升高見(jiàn)于：①血栓性疾病：如心梗及深靜脈血栓。②D-二聚體是繼發(fā)性纖溶的特有降解產(chǎn)物，DIC時(shí)增高，并以此可與原發(fā)性纖溶鑒別。③D-二聚體增高可作為溶栓治療有效的觀察指標(biāo)。八、檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用10/22/202331

血栓與止血的檢測(cè)主要用于血小板數(shù)量異常、血小板功能缺陷、凝血障礙、血栓前狀態(tài)和

血栓性疾病的臨床診斷、鑒別診斷、病情觀

察、療效評(píng)價(jià)和預(yù)后判斷，也用于抗栓治療

的監(jiān)測(cè)。(一)一期止血缺陷的選擇10/22/202332一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致出血性疾病1.篩選試驗(yàn)

選用PLT和BT作為篩選試驗(yàn)(l)BT和Plt都正常 多由于單純血管壁通透性和脆性增加所致的血管性紫癜。如過(guò)敏性紫癜、單純性紫癜、其他血管性紫癜。(2)BT延長(zhǎng)，Plt減少 多由于Plt減少所致。如血小板減少性紫癜。(一)一期止血缺陷的選擇10/22/202333(3)BT延長(zhǎng)，Plt增多 多由于Plt增多癥。如原發(fā)或繼發(fā)性血小板增多癥。(4)BT延長(zhǎng)，Plt正常 多由于Plt功能異常或凝血因子缺乏所致出血性疾病。2.診斷試驗(yàn)選擇各種具體診斷試驗(yàn)。(二)二期止血缺陷的選擇10/22/202334二期止血缺陷是指凝血因子缺乏所致的出血性疾病。1.篩選試驗(yàn)選用APTT和PT作為篩選試驗(yàn)(1)APTT和PT都正常 除正常人外，見(jiàn)于遺傳性和多由于內(nèi)源性凝血途徑缺多由于外源性凝血途徑所獲得性因子X(jué)III缺乏癥。(2)APTT延長(zhǎng)，PT正常陷所致的出血性疾病。(3)APTT正常，PT延長(zhǎng)引起的出血性疾病。(4)APTT和PT都延長(zhǎng) 共同途徑缺陷所致。(二)二期止血缺陷的選擇10/22/202335

2.診斷試驗(yàn)

選用具體項(xiàng)目作為血友病的診斷試驗(yàn)。(三)纖維蛋白溶解綜合征10/22/202336包括原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶.1．篩選試驗(yàn)選用FDP和DD作為篩選試驗(yàn)表示纖溶活性正常，出血癥(1)FDP和DD均正常狀與纖溶無(wú)關(guān)。(2)FDP陽(yáng)性，DD陰性(3)FDP陰性，DD陽(yáng)性(4)FDP和DD都陽(yáng)性原發(fā)纖溶，F(xiàn)DP的假陽(yáng)性。繼發(fā)性纖溶，F(xiàn)DP假陰性。纖維蛋白原和纖維蛋白同時(shí)降解，見(jiàn)于繼發(fā)性纖溶，如DIC和溶栓治療。(三)纖維蛋白溶解綜合征10/22/2023372．診斷試驗(yàn)(1)原發(fā)性纖溶癥(2)繼發(fā)性纖溶癥1) DIC的實(shí)驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)2）DIC前期(pre-DIC)實(shí)驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)DIC的組合實(shí)驗(yàn)10/22/202338過(guò)篩實(shí)驗(yàn)：