造口治療師培訓(xùn)個(gè)案發(fā)展計(jì)劃及產(chǎn)品冊(cè)

一例右足外踝壓瘡患者的傷口護(hù)理

北京軍區(qū)總醫(yī)院：張秀娟

指導(dǎo)老師:武化云

概述壓瘡定義:是指皮膚及皮下組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處，一般由壓力或壓力聯(lián)合剪切力引起

[1]。2009年最新定義臨床意義給患者帶來(lái)痛苦、降低生活質(zhì)量、增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且一旦發(fā)生感染嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致死亡。?；颊咔闆r一般資料患者查體輔助檢查傷口評(píng)估王**、男性、17歲，因車禍外傷伴意識(shí)障礙，在外院治療石膏固定患肢后導(dǎo)致右足外踝壓瘡一月余，黑痂覆蓋。入院時(shí)黑痂已被清除。患者意識(shí)障礙，呼之能應(yīng)不能正確回答問題，淺昏迷。身高175cm、體重40kg、Braden評(píng)分9分,極度危險(xiǎn),營(yíng)養(yǎng)評(píng)分:14分.

BMI值13,＜18,消瘦,難免性壓瘡右足外踝皮膚破潰，深達(dá)骨膜，表面覆蓋黃色壞死組織傷口滲出潮濕，骨膜部分外露，面積約2.5cm×3cm,為不可分期壓瘡。腦CT示:硬膜下血腫,右下肢正位示:股骨干骨折、腓骨骨折白蛋白22.4g/l

(35g/l-55g/l)

血紅蛋白76g/l

(110g/l-160g/l)腦CT示左顳葉腦內(nèi)血腫硬膜下血腫股骨干骨折鎖骨骨折腓骨骨折傷口情況基底:50%黃色25%紅色25%骨外露滲出:潮濕滲出液:黃色、粘稠大小:2.5cm×3cmTextTextTextTextTextTextTextTextText

有皮膚整性受損的危險(xiǎn)反射性尿失禁有感染的危險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量組織完整性受損護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高免疫力保護(hù)皮膚，預(yù)防壓瘡尿失禁得到改善，防止漏尿無(wú)感染發(fā)生清除壞死組織促進(jìn)傷口愈合護(hù)理措施1

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量全身營(yíng)養(yǎng)障礙營(yíng)養(yǎng)攝入不足是壓瘡傷口不愈合的重要因素

之一

評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的原因，營(yíng)養(yǎng)不良的程度

BMI指數(shù)13＜18消瘦（示圖）

低蛋白血癥白蛋白22.4g/l

血紅蛋白76g/l

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：

與營(yíng)養(yǎng)師協(xié)作制定合理膳食，如人工配制勻漿膳胃管注入

進(jìn)食時(shí)頭高20°～40°

速度均勻溫度37℃

注意飲食衛(wèi)生

腸外營(yíng)養(yǎng)：

遵醫(yī)囑靜脈滴注人血白蛋白注射液

預(yù)防靜脈輸液的并發(fā)癥TextTextTextTextTextTextTextTextText

有皮膚整性受損的危險(xiǎn)反射性尿失禁有感染的危險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量組織完整性受損護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高免疫力保護(hù)皮膚，預(yù)防壓瘡尿失禁得到改善，防止漏尿無(wú)感染發(fā)生清除壞死組織促進(jìn)傷口愈合護(hù)理措施2有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（Braden評(píng)分9分極度危險(xiǎn)）

1、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，采取正確有效的護(hù)理措施保持床單平整，清潔，干燥，保持病員皮膚清潔。2、減輕局部組織受到的壓力使用氣墊床，骶尾、足跟、肩胛等骨突處給予海綿薄墊，棉圈保護(hù)。

3、按時(shí)翻身建立翻身卡，每2小時(shí)巡視，觀察皮膚受壓情況，并更換體位，避免局部組織長(zhǎng)期受壓。移動(dòng)病人采用“抬單法”避免拖拉。TextTextTextTextTextTextTextTextText

有皮膚整性受損的危險(xiǎn)反射性尿失禁有感染的危險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量組織完整性受損護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高免疫力保護(hù)皮膚，預(yù)防壓瘡尿失禁得到改善，防止漏尿無(wú)感染發(fā)生清除壞死組織促進(jìn)傷口愈合

護(hù)理措施3

反射性尿失禁

留置導(dǎo)尿管1.保持引流通暢。避免導(dǎo)管受壓、扭曲、堵塞2.防止逆行感染3.鼓勵(lì)病人多飲水

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有皮膚整性受損的危險(xiǎn)反射性尿失禁有感染的危險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量組織完整性受損護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高免疫力保護(hù)皮膚，預(yù)防壓瘡尿失禁得到改善，防止漏尿無(wú)感染發(fā)生清除壞死組織促進(jìn)傷口愈合護(hù)理措施4有感染的危險(xiǎn)

1、遵醫(yī)囑給予抗生素的使用預(yù)防感染穩(wěn)可信2、嚴(yán)格無(wú)菌換藥技術(shù)3、保持外敷料清潔干燥TextTextTextTextTextTextTextTextText

有皮膚整性受損的危險(xiǎn)反射性尿失禁有感染的危險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量組織完整性受損護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高免疫力保護(hù)皮膚，預(yù)防壓瘡尿失禁得到改善，防止漏尿無(wú)感染發(fā)生清除壞死組織促進(jìn)傷口愈合評(píng)估傷口：基底:50%黃色25%紅色25%骨外露滲出:潮濕滲出液:黃色、粘稠大小2.5cm×3cm2014.6.23第一天護(hù)理措施5處理:生理鹽水清洗傷口一層敷料：水凝膠自溶性清創(chuàng)保護(hù)骨膜二層敷料：藻酸鹽銀吸收滲液抗感染三層敷料：紗布覆蓋，膠布固定第四天6.27評(píng)估傷口：清創(chuàng)后傷口變大基底：＜25%黃色＞25%骨膜外露50%紅色滲出：潮濕滲出液：黃色、粘性大小:2.5cm×3cm2014.6.26第四天處理：生理鹽水清洗傷口一層敷料：骨外露處涂水凝膠二層敷料：藻酸鹽銀吸收滲液三層敷料：紗布包扎固定5mm3mm

評(píng)估傷口基底：＞75%紅色

＜25%骨外露滲出：潮濕滲出液：黃色、稀薄大?。?.5cm×3cm肉芽增生水腫2014.6.30第七天5mm負(fù)壓創(chuàng)面技術(shù)(NPWT)：優(yōu)點(diǎn)1、使傷口靠攏、縮小，加快閉合。2、促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，為手術(shù)創(chuàng)造條件。3、抑制肉芽增生減輕水腫。4、保護(hù)創(chuàng)面，隔絕外界，不易感染。5、易于護(hù)理降低患者疼痛。定義：

是由含一定孔隙的敷料覆蓋創(chuàng)面以薄膜封閉外接引流管，給予負(fù)壓持續(xù)或間斷吸引的治療技術(shù)，目前已成為創(chuàng)面治療的重要輔助手段之一[3]

。負(fù)壓置管術(shù)繼續(xù)觀察……總結(jié)壓瘡導(dǎo)致的慢性傷口是長(zhǎng)期困擾臨床護(hù)理工作者的難題，一旦發(fā)生壓瘡不僅給患者帶來(lái)痛苦、降低生活質(zhì)量、增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且可能加重患者病情甚至危及生命。作為一名ET我們要勤于思考、善于觀察，嚴(yán)格把握好原則。對(duì)傷口情況時(shí)時(shí)評(píng)估，及時(shí)處理。不是所有的難愈性傷口通過的換藥技術(shù)都能愈合，我們可以通過換藥，為醫(yī)療創(chuàng)造條件準(zhǔn)備良好傷口床從而達(dá)到傷口愈合的目的。文獻(xiàn)[1]萬(wàn)德森等：造口康復(fù)治療理論與實(shí)踐中國(guó)醫(yī)藥出版社2006.9(234-299)[2]付小兵,盛志勇.新型敷料與創(chuàng)面修[J].