四川省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2023年版）

四川省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2023）審“指揮棒”作用，我委依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2022年版）》及其實(shí)施細(xì)則，結(jié)合我省實(shí)際，修訂形成本細(xì)則。一、主要內(nèi)容38109705綜合醫(yī)院。43025條，結(jié)合本省實(shí)際增加5（發(fā)熱門(mén)診規(guī)范化建設(shè)和核酸檢測(cè)能力），不良執(zhí)業(yè)行為記分，縣醫(yī)院服務(wù)能力評(píng)估，估、三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核不適用于民營(yíng)醫(yī)院。第二部分醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。共設(shè)置5章81490632條；第二章醫(yī)療服務(wù)能力與醫(yī)院質(zhì)量安全指標(biāo)3節(jié)46條，其中“年度國(guó)家醫(yī)療質(zhì)動(dòng)態(tài)調(diào)整；第三章重點(diǎn)專(zhuān)業(yè)質(zhì)量控制指標(biāo)18節(jié)155條；第四章單病種（術(shù)種）51節(jié)242條，由醫(yī)院自行選填31個(gè)單病種（術(shù)種）；第五章重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制指標(biāo)3節(jié)15條，其中“國(guó)家限制類(lèi)醫(yī)療技術(shù)”根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布的指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，設(shè)置為可選項(xiàng)。324185780款，包含其中，設(shè)置了8劑配置、開(kāi)展藥物及醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)等相關(guān)內(nèi)容。二、數(shù)據(jù)采集（簡(jiǎn)稱(chēng)“等評(píng)系統(tǒng)采集各醫(yī)療機(jī)構(gòu)第二部分醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)數(shù)簡(jiǎn)稱(chēng)“直報(bào)系統(tǒng)”）、四川省衛(wèi)生健康人力資源管（統(tǒng)中按要求填報(bào)。三、現(xiàn)場(chǎng)核查（一現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)應(yīng)對(duì)部分前置要求符合情況以及第二部分的疑似數(shù)據(jù)進(jìn)行核查。（二資料備查。（三）發(fā)現(xiàn)第一部分不屬實(shí)，則停止評(píng)審，評(píng)定為不合格。發(fā)現(xiàn)第二部分?jǐn)?shù)據(jù)5部分重新進(jìn)行評(píng)審；發(fā)現(xiàn)第二部分?jǐn)?shù)據(jù)5止評(píng)審，評(píng)定為不合格。四、賦分規(guī)則醫(yī)院評(píng)審實(shí)行“千分制”，即總分1000分，第一部分為一600400分。第二部分在規(guī)模值。五、結(jié)果判定（一任意一個(gè)環(huán)節(jié)評(píng)價(jià)為“不合格”，則不進(jìn)入下一環(huán)節(jié)。評(píng)審采取“不計(jì)總分、第二、三部分結(jié)合”的方式，判定相應(yīng)等次必須同時(shí)滿(mǎn)足以下兩個(gè)條件：甲等，第二部分不低于85%、第三部分不低于90%；乙等，第二、三部分均不低于80%；民族自治地區(qū)醫(yī)院第二、三部分合格標(biāo)準(zhǔn)各降低10個(gè)百分點(diǎn)。（二）醫(yī)院前置要求不合格，則延期一年評(píng)審，延期期間原等次取消，按照“未定等”管理。其中，申請(qǐng)晉升三級(jí)乙等評(píng)審的，如前置要求不合格，則兩年內(nèi)不得申請(qǐng)?jiān)u審。延期期滿(mǎn)，前續(xù)延期，直至前置要求全部合格。（三）評(píng)審結(jié)論不合格的予“黃牌”警告，限期整改一年后再次評(píng)審；再次評(píng)審結(jié)論分為乙等或者不合格，不合格的予“紅牌”，取消原等次，按照“未定等”管理。其中，申請(qǐng)晉升三級(jí)乙等評(píng)審的，如評(píng)審結(jié)論不合格，則兩年內(nèi)不得申請(qǐng)?jiān)u審。第一部分 前置要求一、依法設(shè)置與執(zhí)業(yè)（一療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》所要求的醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。（二）違反《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，偽造、變?cè)臁①I(mǎi)賣(mài)、出租、出借《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；醫(yī)院命名不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》等有關(guān)規(guī)定，未按時(shí)校驗(yàn)、拒不校驗(yàn)或有暫緩校驗(yàn)記錄，擅的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與其他組織投資設(shè)立非獨(dú)立法人資格的醫(yī)療衛(wèi)構(gòu)對(duì)外出租、承包醫(yī)療科室；公立醫(yī)院承包、出租藥房，向營(yíng)利生機(jī)構(gòu)向出資人、舉辦者分配或變相分配收益。（三《護(hù)士條例》，使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生工作。（四）管理?xiàng)l例》，違法違規(guī)采購(gòu)或使用藥品、設(shè)備、器械、耗材開(kāi)展型醫(yī)用設(shè)備。健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證開(kāi)展相關(guān)母嬰保健技術(shù)。（六）違反《人體器官移植條例》，買(mǎi)賣(mài)人體器官或者從事技術(shù)。（七）違反《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》，非法采集血液，非法組織他人出賣(mài)血液，出售無(wú)償獻(xiàn)血的血液。（八）政部門(mén)或監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)近兩年來(lái)對(duì)其進(jìn)行傳染病防治分類(lèi)監(jiān)督綜合評(píng)價(jià)為重點(diǎn)監(jiān)督單位（以?xún)赡陙?lái)最近一次評(píng)價(jià)結(jié)果為準(zhǔn)）。（九）例》，篡改、偽造、隱匿、毀滅病歷資料，造成嚴(yán)重后果。（十）違反《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，將未通過(guò)技術(shù)成嚴(yán)重后果。（十一）學(xué)品管理?xiàng)l例》《處方管理辦法》，違規(guī)購(gòu)買(mǎi)、儲(chǔ)存、調(diào)劑、開(kāi)具、登記、銷(xiāo)毀麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品，使用未取得處方權(quán)的人員或被取消處方權(quán)的醫(yī)師開(kāi)具處方，造成嚴(yán)重后果。（十二）違反《放射診療管理規(guī)定》，未取得放射診療許可從事放射診療工作或未履行其他法定職責(zé)，造成嚴(yán)重后果。（十三）違反《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》，未依法開(kāi)報(bào)告等法定職責(zé)，造成嚴(yán)重后果。（十四）法》，違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告，情節(jié)嚴(yán)重。重。二、公益性責(zé)任和行風(fēng)誠(chéng)信公共事件醫(yī)療救援、公共衛(wèi)生任務(wù)等政府指令性工作。（二應(yīng)當(dāng)執(zhí)行而未執(zhí)行國(guó)家基本藥物制度和分級(jí)診療政策。（三醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子發(fā)生3起以上嚴(yán)重職務(wù)犯罪或嚴(yán)重違紀(jì)事件，或醫(yī)務(wù)人員發(fā)生3起以上違反《醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員廉潔從業(yè)九項(xiàng)準(zhǔn)則》的群體性事件（≥3人/起），造成重大社會(huì)影響。（四金。（五院病案首頁(yè)等醫(yī)療服務(wù)信息、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、申報(bào)材料和科研成果，情節(jié)嚴(yán)重。三、安全管理與重大事件（一發(fā)生定性為完全責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故或直接被衛(wèi)生健康行政部門(mén)判定的重大醫(yī)療事故。（二）發(fā)生重大醫(yī)院感染事件，造成嚴(yán)重后果。（三）發(fā)生因重大火災(zāi)、放射源泄漏、有害氣體泄漏等被通報(bào)或處罰的重大安全事故。（四）發(fā)生瞞報(bào)、漏報(bào)重大醫(yī)療過(guò)失事件的行為。（五）發(fā)生大規(guī)模醫(yī)療數(shù)據(jù)泄露或其他重大網(wǎng)絡(luò)安全事件，造成嚴(yán)重后果。四、綜合管理（一）（二）評(píng)審周期內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分任意一年累計(jì)達(dá)到或超過(guò)12分；評(píng)審周期內(nèi)三年累計(jì)達(dá)到或者超過(guò)36分。（三）最新一次縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力評(píng)估結(jié)果未達(dá)到推薦好以上。（四）最新一次國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核未達(dá)到B級(jí)以上（民族自治地區(qū)未達(dá)到C++級(jí)以上），其中，申請(qǐng)晉升三級(jí)甲等的，最新一次省級(jí)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核未進(jìn)入省考排名前70%（民族自治地區(qū)未進(jìn)入前75%）；申請(qǐng)晉升三級(jí)乙等的，最新一次省級(jí)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核未進(jìn)入省考排名前8（民族85%）。（五）電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)未達(dá)到4級(jí)以上。第二部分醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)序號(hào)評(píng)審要點(diǎn)第一章資源配置與運(yùn)行數(shù)據(jù)指標(biāo)1床位配置核定床位數(shù)2實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)3床位使用率4衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)與開(kāi)放床位數(shù)比5全院護(hù)士人數(shù)與開(kāi)放床位數(shù)比6病區(qū)護(hù)士人數(shù)與開(kāi)放床位數(shù)比7醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員數(shù)與開(kāi)放床位數(shù)比8藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員數(shù)與衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員數(shù)比9科固定急診醫(yī)師人數(shù)占急診在崗醫(yī)師人數(shù)的比例10固定急診護(hù)士人數(shù)占急診在崗護(hù)士人數(shù)的比例11科重癥醫(yī)學(xué)科開(kāi)放床位數(shù)占醫(yī)院開(kāi)放床位數(shù)的比例12重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師人數(shù)與重癥醫(yī)學(xué)科開(kāi)放床位數(shù)比13重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士人數(shù)與重癥醫(yī)學(xué)科開(kāi)放床位數(shù)比14麻醉科麻醉科醫(yī)師和手術(shù)科室醫(yī)師比15手術(shù)間麻醉護(hù)士與實(shí)際開(kāi)放手術(shù)臺(tái)的數(shù)量比16中醫(yī)科中醫(yī)科開(kāi)放床位數(shù)占醫(yī)院開(kāi)放床位數(shù)的比例17中醫(yī)科中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師人數(shù)與中醫(yī)科開(kāi)放床位數(shù)比18中醫(yī)科護(hù)士人數(shù)與中醫(yī)科開(kāi)放床位數(shù)比19科康復(fù)科開(kāi)放床位數(shù)占醫(yī)院開(kāi)放床位數(shù)的比例20康復(fù)科醫(yī)師人數(shù)與康復(fù)科開(kāi)放床位數(shù)比21康復(fù)科康復(fù)師人數(shù)與康復(fù)科開(kāi)放床位數(shù)比22康復(fù)科護(hù)士人數(shù)與康復(fù)科開(kāi)放床位數(shù)比23病科固定醫(yī)師人數(shù)占感染性疾病科在崗醫(yī)師人數(shù)的比例24固定護(hù)士人數(shù)占感染性疾病科在崗護(hù)士人數(shù)的比例25感染性疾病科開(kāi)放床位數(shù)占醫(yī)院開(kāi)放床位數(shù)的比例26可轉(zhuǎn)換感染性疾病床位數(shù)占醫(yī)院開(kāi)放床位數(shù)的比例27運(yùn)行指標(biāo)相關(guān)手術(shù)科室年手術(shù)人次占其出院人次比例28人員支出占業(yè)務(wù)支出的比重29科研指標(biāo)新技術(shù)臨床轉(zhuǎn)化數(shù)量30取得臨床相關(guān)國(guó)家專(zhuān)利數(shù)量序號(hào)評(píng)審要點(diǎn)31其他指標(biāo)指標(biāo)（2015年版）急診科醫(yī)患比32急診科護(hù)患比33指標(biāo)（2015年版）每百?gòu)埐〈膊±磲t(yī)師數(shù)34每百?gòu)埐〈膊±砑夹g(shù)人員數(shù)35臨床用血質(zhì)量控制指標(biāo)（2019年版）每千單位用血輸血專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員數(shù)36指標(biāo)（2020年版）床護(hù)比兒科病區(qū)床護(hù)比37置占比5年以下護(hù)士占比病區(qū)20年及以上護(hù)士占比38藥事管理專(zhuān)業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(2020年版)每百?gòu)埓参慌R床藥師人數(shù)39病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)（2021年版）病案編碼人員月均負(fù)擔(dān)出院患者病歷數(shù)40超聲診斷專(zhuān)業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2022年版）超聲醫(yī)師月均工作量41臨床營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2022年版）營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)床比42營(yíng)養(yǎng)科技床比43指標(biāo)(2022年版)麻醉科醫(yī)護(hù)比44麻醉醫(yī)師人均年麻醉例次數(shù)第二章醫(yī)療服務(wù)能力與醫(yī)院質(zhì)量安全指標(biāo)45能力收治病種數(shù)量（ICD-10四位亞目數(shù)量）46住院術(shù)種數(shù)量（ICD-9-CM-3四位亞目數(shù)量）47DRG-DRGs組數(shù)48DRG-CMI49DRG時(shí)間指數(shù)50DRG費(fèi)用指數(shù)51指標(biāo)況提高急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療率52提高急性腦梗死再灌注治療率53TNM分期評(píng)估率54提高四級(jí)手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論完成率55提高住院患者靜脈輸液規(guī)范使用率56癥規(guī)范預(yù)防率VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率采取恰當(dāng)預(yù)防措施比率57束化治療完成率感染性休克3小時(shí)集束化治療完成率感染性休克6小時(shí)集束化治療完成率58不良事件報(bào)告率床均醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報(bào)告件數(shù)每百名出院人次醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報(bào)告件數(shù)序號(hào)評(píng)審要點(diǎn)59降低住院患者圍手術(shù)期死亡率60降低陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生率61患者住院總死亡率62新生兒患者住院死亡率63手術(shù)患者住院死亡率640-31天非預(yù)期再住院率6548小時(shí)/31天內(nèi)非預(yù)期重手術(shù)患者術(shù)后48小時(shí)內(nèi)非預(yù)期重返手術(shù)室再次手術(shù)率66手術(shù)患者術(shù)后31天內(nèi)非預(yù)期重返手術(shù)室再次手術(shù)率67ICD低風(fēng)險(xiǎn)病種患者住院死亡率68DRGs低風(fēng)險(xiǎn)組患者住院死亡率69得性指標(biāo)）手術(shù)患者手術(shù)后肺栓塞發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率70手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率71手術(shù)患者手術(shù)后膿毒癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率72手術(shù)患者手術(shù)后出血或血腫發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率73手術(shù)患者手術(shù)傷口裂開(kāi)發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率74手術(shù)患者手術(shù)后猝死發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率75手術(shù)患者手術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率76/代謝紊亂發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率77/操作相關(guān)感染發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率78手術(shù)過(guò)程中異物遺留發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率79手術(shù)患者麻醉并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率80手術(shù)患者肺部感染與肺機(jī)能不全發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率81手術(shù)意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率82手術(shù)后急性腎衰竭發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率83器官術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率8485868788899091（不包）發(fā)生例數(shù)和92序號(hào)評(píng)審要點(diǎn)93得性指標(biāo)）發(fā)生率9495移植的并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率96再植和截肢的并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率97介入操作與手術(shù)后患者其他并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率98新生兒產(chǎn)傷發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率99陰道分娩產(chǎn)婦分娩或產(chǎn)褥期并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率100剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦分娩或產(chǎn)褥期并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率1012期及以上院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率102輸注反應(yīng)發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率103輸血反應(yīng)發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率104醫(yī)源性氣胸發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率105/墜床所致髖部骨折發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率106患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率107患者血管導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率108患者導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率109）發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率110111112113114115X線(xiàn)造影劑及其他診斷性制劑的有害效應(yīng)發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率116血液透析所致并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率第三章重點(diǎn)專(zhuān)業(yè)質(zhì)量控制指標(biāo)117指標(biāo)（2015年版）ICU患者收治率和ICU患者收治床日率ICU患者收治率ICU患者收治床日率118小時(shí)內(nèi)）119ICU抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率120ICU深靜脈血栓（DVT）預(yù)防率序號(hào)評(píng)審要點(diǎn)121ICU患者預(yù)計(jì)病死率122ICU患者標(biāo)化病死指數(shù)123ICU非計(jì)劃氣管插管拔管率12448h內(nèi)再插管率125ICU率12648h內(nèi)重返率127版）急診各級(jí)患者比例急診Ⅰ級(jí)病情患者比例急診Ⅱ級(jí)病情患者比例急診Ⅲ級(jí)病情患者比例急診Ⅳ級(jí)病情患者比例128搶救室滯留時(shí)間中位數(shù)129藥時(shí)間達(dá)標(biāo)率（STEMI）患者平均門(mén)藥時(shí)間（STEMI）患者門(mén)藥時(shí)間達(dá)標(biāo)率130患者平均門(mén)球時(shí)間及門(mén)球時(shí)間達(dá)標(biāo)率（STEMI）患者平均門(mén)球時(shí)間（STEMI）患者門(mén)球時(shí)間達(dá)標(biāo)率131急診搶救室患者死亡率132急診手術(shù)患者死亡率133ROSC成功率134指標(biāo)（2015年版）標(biāo)本類(lèi)型錯(cuò)誤率135標(biāo)本容器錯(cuò)誤率136標(biāo)本采集量錯(cuò)誤率137血培養(yǎng)污染率138抗凝標(biāo)本凝集率139位數(shù)全部急診標(biāo)本的檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)全部門(mén)診標(biāo)本的檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)全部住院標(biāo)本的檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)140室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目開(kāi)展率141室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)不合格率142室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目參加率143室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目不合格率144實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)率（用于無(wú)室間質(zhì)評(píng)計(jì)劃?rùn)z驗(yàn)項(xiàng)目）145實(shí)驗(yàn)室內(nèi)急診生化（血鉀）序號(hào)評(píng)審要點(diǎn)中位數(shù)IT急診血常規(guī)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)）（INR）門(mén)診生化（血糖）門(mén)診生化（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）門(mén)診血常規(guī)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)）門(mén)診尿常規(guī)（APTT）住院生化（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）住院免疫（乙肝表面抗原）住院血常規(guī)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)）146檢驗(yàn)報(bào)告不正確率147危急值通報(bào)率148危急值通報(bào)及時(shí)率149版）標(biāo)本規(guī)范化固定率150HE染色切片優(yōu)良率151免疫組化染色切片優(yōu)良率152術(shù)中快速病理診斷及時(shí)率153組織病理診斷及時(shí)率154細(xì)胞病理診斷及時(shí)率155各項(xiàng)分子病理檢測(cè)室內(nèi)質(zhì)控合格率156免疫組化染色室間質(zhì)評(píng)合格率157各項(xiàng)分子病理室間質(zhì)評(píng)合格率158細(xì)胞學(xué)病理診斷質(zhì)控符合率159術(shù)中快速診斷與石蠟診斷符合率160指標(biāo)（2015年版）醫(yī)院感染發(fā)?。ɡ危┞?61醫(yī)院感染現(xiàn)患（例次）率162醫(yī)院感染病例漏報(bào)率163現(xiàn)率（CRE）（MRSA）（VRE）（CRABA）（CRPAE）序號(hào)評(píng)審要點(diǎn)164出率（CRE）（MRSA）（VRE）（CRABA）（CRPAE）165醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率166住院患者抗菌藥物使用率167抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率168I類(lèi)切口手術(shù)部位感染率169血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率170呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率171導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率172指標(biāo)（2019年版）《臨床輸血申請(qǐng)單》合格率173受血者標(biāo)本血型復(fù)查率174輸血相容性檢測(cè)項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控率175輸血相容性檢測(cè)室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目參加率176千輸血人次輸血不良反應(yīng)上報(bào)例數(shù)177手術(shù)患者自體輸血率178出院患者人均用血量179指標(biāo)（2019年版）（PTE）患者確診檢查比例180PTE患者行深靜脈血栓相關(guān)檢查比例181PTE患者行危險(xiǎn)分層相關(guān)檢查比例182PTE患者比例183PTE患者住院期間抗凝治療比例184PTE患者住院病死率185PTE患者住院期間發(fā)生大出血比例186慢阻肺急性加重患者住院期間行動(dòng)脈血?dú)夥治霰壤?87慢阻肺急性加重患者住院期間胸部影像學(xué)檢查比例188慢阻肺急性加重患者住院期間心電圖檢查比例189慢阻肺急性加重患者住院期間超聲心動(dòng)圖檢查比例190慢阻肺急性加重患者住院期間抗感染治療前病原學(xué)送檢比例191慢阻肺急性加重患者住院期間霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用比例序號(hào)評(píng)審要點(diǎn)192慢阻肺急性加重患者住院病死率193使用有創(chuàng)機(jī)械通氣的慢阻肺急性加重患者病死率194性肺炎的比例195CAP患者住院比例196CAP患者住院期間抗感染治療前病原學(xué)送檢比例197CAP患者住院病死率198CAP患者接受機(jī)械通氣的比例199版）剖宮產(chǎn)/宮產(chǎn)率剖宮產(chǎn)率初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率200陰道分娩椎管內(nèi)麻醉使用率201早產(chǎn)/早早產(chǎn)率早期早產(chǎn)率202巨大兒發(fā)生率203嚴(yán)重產(chǎn)后出血發(fā)生率204嚴(yán)重產(chǎn)后出血患者輸血率205孕產(chǎn)婦死亡活產(chǎn)比206妊娠相關(guān)子宮切除率207產(chǎn)后或術(shù)后非計(jì)劃再次手術(shù)率2085Apgar評(píng)分＜7分發(fā)生率209指標(biāo)（2020年版）續(xù)狀態(tài)癲癇發(fā)作頻率記錄率210抗癲癇藥物規(guī)范服用率211抗癲癇藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率212癲癇患者病因?qū)W檢查完成率213癲癇患者精神行為共患病篩查率214育齡期女性癲癇患者妊娠宣教執(zhí)行率215驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)作控制率216驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)初始治療標(biāo)準(zhǔn)方案應(yīng)用率217在院驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者腦電監(jiān)測(cè)率218在院驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者影像檢查率219在院驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者腦脊液檢查率220在院期間驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者病因明確率序號(hào)評(píng)審要點(diǎn)221指標(biāo)（2020年版）驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者在院死亡率222腦梗死腦梗死患者神經(jīng)功能缺損評(píng)估率223發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)腦梗死患者靜脈溶栓率224靜脈溶栓的腦梗死患者到院到給藥時(shí)間小于60分鐘的比例225發(fā)病6小時(shí)內(nèi)前循環(huán)大血管閉塞性腦梗死患者血管內(nèi)治療率226腦梗死患者入院48小時(shí)內(nèi)抗血小板藥物治療率227非致殘性腦梗死患者發(fā)病24小時(shí)內(nèi)雙重強(qiáng)化抗血小板藥物治療率228不能自行行走的腦梗死患者入院48小時(shí)內(nèi)深靜脈血栓預(yù)防率229腦梗死患者住院7天內(nèi)血管評(píng)價(jià)率230住院期間腦梗死患者他汀類(lèi)藥物治療率231住院期間合并房顫的腦梗死患者抗凝治療率232腦梗死患者吞咽功能篩查率233腦梗死患者康復(fù)評(píng)估率234出院時(shí)腦梗/他汀類(lèi)藥物治療率出院時(shí)腦梗死患者抗栓治療率出院時(shí)腦梗死患者他汀類(lèi)藥物治療率235出院時(shí)合并高血壓/糖尿病/房顫的腦梗死患者降抗凝治療率出院時(shí)合并高血壓的腦梗死患者降壓治療率出院時(shí)合并房顫的腦梗死患者抗凝治療率236腦梗死患者住院死亡率237發(fā)病24小時(shí)內(nèi)腦梗死患者血管內(nèi)治療率238發(fā)病24小時(shí)內(nèi)腦梗死患者血管內(nèi)治療術(shù)前影像學(xué)評(píng)估率23990分鐘內(nèi)完成動(dòng)脈穿刺率24060分鐘內(nèi)成功再灌注率241發(fā)病24小時(shí)內(nèi)腦梗死患者行血管內(nèi)治療術(shù)后即刻再通率242生率243發(fā)生率序號(hào)評(píng)審要點(diǎn)244指標(biāo)（2020年版）內(nèi)腦梗死患者行血管內(nèi)治療術(shù)后死亡率院期間死亡率245帕金森病住院帕金森病患者完成頭顱MRI或CT檢查率246住院帕金森病患者全面神經(jīng)功能缺損評(píng)估率247住院帕金森病患者運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥篩查率248住院帕金森病患者認(rèn)知功能障礙篩查率249住院帕金森病患者康復(fù)評(píng)估率250住院帕金森病患者焦慮癥狀和抑郁癥狀篩查率251指征符合率指征符合率252治療率頸動(dòng)脈支架置入術(shù)患者術(shù)前他汀類(lèi)藥物治療率253頸動(dòng)脈支架置入術(shù)技術(shù)成功率254頸動(dòng)脈支架置入術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率255治療率頸動(dòng)脈支架置入術(shù)患者出院他汀類(lèi)藥物治療率藥物治療率藥物治療率256影術(shù)腦血管造影術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率257腦血管造影術(shù)穿刺點(diǎn)并發(fā)癥發(fā)生率258腦血管造影術(shù)死亡率259IgA腎病腎活檢患者術(shù)前檢查完成率260腎臟病理切片染色規(guī)范率261IgA腎病患者病理分型診斷率262IgA腎病患者隨訪(fǎng)完成率263技術(shù)率血液透析治療室消毒合格率腹膜透析治療室消毒合格率264透析用水生物污透析用水細(xì)菌污染檢驗(yàn)合格率序號(hào)評(píng)審要點(diǎn)版）染檢驗(yàn)合格率透析用水內(nèi)毒素污染檢驗(yàn)合格率265新入血液透析患者血源性傳染病標(biāo)志物檢驗(yàn)完成率266維持性血液透析患者血源性傳染病標(biāo)志物定時(shí)檢驗(yàn)完成率267維持性血液透析患者的乙型肝炎和丙型肝炎發(fā)病率268（Kt/V）和尿素下降率（URR）控制率269控制率270維持性血液透析患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺長(zhǎng)期使用率271腹膜透析患者腹膜平衡試驗(yàn)記錄定時(shí)完成率272定時(shí)檢驗(yàn)率率腹膜透析患者血常規(guī)定時(shí)檢驗(yàn)完成率273化定時(shí)檢驗(yàn)率成率腹膜透析患者血液生化定時(shí)檢驗(yàn)完成率274透析患者全段甲(iPTH)定時(shí)檢驗(yàn)完成率率iPTH定時(shí)檢驗(yàn)完成率275驗(yàn)完成率維持性血液透析患者血清鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度定時(shí)檢驗(yàn)完成率和度定時(shí)檢驗(yàn)完成率276透析患者高血壓控制率維持性血液透析患者高血壓控制率277血控制率維持性血液透析患者腎性貧血控制率腹膜透析患者腎性貧血控制率278蛋白控制率維持性血液透析患者血清白蛋白控制率腹膜透析患者血清白蛋白控制率279版）每住院患者24小時(shí)平均護(hù)理時(shí)數(shù)280護(hù)士離職率281住院患者身體約束率282住院患者率住院患者跌倒發(fā)生率住院患者跌倒傷害占比283住院患者2期及以上院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率序號(hào)評(píng)審要點(diǎn)284管率氣管導(dǎo)管（氣管插管、氣管切開(kāi)）非計(jì)劃拔管率經(jīng)口、經(jīng)鼻胃腸導(dǎo)管非計(jì)劃拔管率導(dǎo)尿管非計(jì)劃拔管率（CVC）非計(jì)劃拔管率（PICC）非計(jì)劃拔管率285率（PICC）相關(guān)血流感染發(fā)生率286占比特級(jí)護(hù)理占比一級(jí)護(hù)理占比二級(jí)護(hù)理占比三級(jí)護(hù)理占比287指標(biāo)(2020年版)率門(mén)診處方審核率急診處方審核率288住院用藥醫(yī)囑審核率289靜脈用藥集中調(diào)配醫(yī)囑干預(yù)率290門(mén)診處方點(diǎn)評(píng)率291門(mén)診處方合格率292住院患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)率293用藥錯(cuò)誤報(bào)告率294嚴(yán)重或新的藥品不良反應(yīng)上報(bào)率295住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度住院患者特殊使用級(jí)抗菌藥物使用量占比Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率296住院患者靜脈輸液使用率297住院患者中藥注射劑靜脈輸液使用率298急診患者糖皮質(zhì)激素靜脈輸液使用率299住院患者質(zhì)子泵抑制藥注射劑靜脈使用率300指標(biāo)（2021年版）病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)效性指標(biāo)手術(shù)記錄24小時(shí)內(nèi)完成率301診療行為記錄符合率患者搶救記錄及時(shí)完成率302病歷歸檔質(zhì)量指標(biāo)出院患者病歷2日歸檔率303出院患者病歷歸檔完整率304主要診斷填寫(xiě)正確率305主要診斷編碼正確率306ST10分鐘內(nèi)完成序號(hào)評(píng)審要點(diǎn)制指標(biāo)版）12導(dǎo)聯(lián)（及以上）心電圖檢查率3071小時(shí)內(nèi)阿司匹林治療率3081P2Y12受體拮抗劑治療率309STEMI患者再灌注治療率31024小時(shí)內(nèi)急性STEMI90分鐘內(nèi)進(jìn)行直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的比例311患者住院死亡率31230天內(nèi)非計(jì)劃再入院率31330天死亡率314心房顫動(dòng)非瓣膜性心房顫動(dòng)（房顫）患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率315非瓣膜性房顫患者出院抗凝藥物使用率316房顫患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率317房顫患者左心耳封堵術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率318心力衰竭心力衰竭患者入院24小時(shí)內(nèi)利鈉肽檢測(cè)率319心力衰竭患者入院48小時(shí)內(nèi)心臟功能評(píng)估率320（CRT）使用率321心力衰竭患者住院死亡率322心力衰竭患者出院后30天內(nèi)心力衰竭再入院率323心力衰竭患者出院后30天死亡率324高血壓動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)率325心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率326原發(fā)性醛固酮增多癥腎素醛固酮檢測(cè)規(guī)范率327術(shù)單純冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)住院死亡率328單純冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后胸骨深部感染發(fā)生率329單純冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后腦卒中發(fā)生率330單純冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)非計(jì)劃二次手術(shù)率331單純冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后急性腎衰竭發(fā)生率332單純冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期輸血率333單純冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中乳內(nèi)動(dòng)脈血管橋使用率334單純冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后24小時(shí)內(nèi)阿司匹林使用率335單純冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)出院他汀類(lèi)藥物使用率336術(shù)二尖瓣手術(shù)住院死亡率337二尖瓣手術(shù)后胸骨深部感染發(fā)生率338二尖瓣手術(shù)后腦卒中發(fā)生率339二尖瓣手術(shù)非計(jì)劃二次手術(shù)率序號(hào)評(píng)審要點(diǎn)340制指標(biāo)版）因退行性病變導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全的患者二尖瓣修復(fù)術(shù)治療率341二尖瓣手術(shù)術(shù)中經(jīng)食道超聲使用率342手術(shù)主動(dòng)脈瓣手術(shù)住院死亡率343主動(dòng)脈瓣手術(shù)后胸骨深部感染發(fā)生率344主動(dòng)脈瓣手術(shù)后腦卒中發(fā)生率345主動(dòng)脈瓣手術(shù)非計(jì)劃二次手術(shù)率346主動(dòng)脈瓣手術(shù)后急性腎衰竭發(fā)生率347主動(dòng)脈瓣手術(shù)術(shù)中經(jīng)食道超聲使用率348主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)住院死亡率349主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間大于等于24小時(shí)發(fā)生率350主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)非計(jì)劃二次手術(shù)率351主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后內(nèi)漏發(fā)生率352主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后腦卒中發(fā)生率353主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后脊髓損傷發(fā)生率35430CTA復(fù)查率355主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后30天隨訪(fǎng)率356術(shù)先心病介入治療成功率357先心病介入治療后嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率358先心病介入治療封堵器移位或脫落發(fā)生率359先心病介入治療溶血發(fā)生率360先心病介入治療心臟壓塞發(fā)生率361先心病介入治療輸血率362先心病介入治療非計(jì)劃二次手術(shù)率363先心病介入治療住院死亡率364術(shù)冠脈介入治療術(shù)后即刻冠狀動(dòng)脈造影成功率365冠脈介入治療臨床成功率366冠脈介入治療住院死亡率367擇期冠脈介入治療住院死亡率368冠脈介入治療嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率36912PCI率370時(shí)間371接受PCI治療的非ST段抬高型急性冠脈綜征（NSTEACS）患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層的比率372例次平均支架數(shù)序號(hào)評(píng)審要點(diǎn)373冠脈介入治療術(shù)前雙重抗血小板藥物使用率374冠脈介入治療住院期間他汀類(lèi)藥物使用率375技術(shù)（CIED）植入術(shù)住院死亡率376CIED植入術(shù)心臟壓塞發(fā)生率377CIED植入術(shù)導(dǎo)線(xiàn)脫位發(fā)生率378（PSVT）導(dǎo)管消融治療成功率379導(dǎo)管消融治療后嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率380導(dǎo)管消融治療心臟壓塞發(fā)生率381導(dǎo)管消融治療住院死亡率382指標(biāo)（2022年版）超聲儀器質(zhì)檢率383住院超聲檢查48小時(shí)內(nèi)完成率384超聲危急值10分鐘內(nèi)通報(bào)完成率385超聲報(bào)告書(shū)寫(xiě)格率386超聲診斷符率387門(mén)急診超聲報(bào)告陽(yáng)性率388住院超聲報(bào)告陽(yáng)性率389(BI-RADS)分類(lèi)率390超聲篩查中胎兒重大致死性畸形的檢出率391超聲介入相關(guān)主要并發(fā)癥發(fā)生率392指標(biāo)（2022年版）腦卒中患者早期康復(fù)介入率393髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期康復(fù)介入率394（ADL）改善率395率腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定率腦卒中患者言語(yǔ)功能評(píng)定率腦卒中患者吞咽功能評(píng)定率髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者功能評(píng)定率396住院患者靜脈輸液使用率397率腦卒中后肩痛發(fā)生率腦卒中后肩痛預(yù)防實(shí)施率住院患者靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率住院患者靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防率398住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查率399糖尿病住院患者營(yíng)養(yǎng)治療率序號(hào)評(píng)審要點(diǎn)400指標(biāo)（2022年版）發(fā)生率腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療不良事件發(fā)生率401版）手術(shù)室外麻醉占比402擇期手術(shù)麻醉前訪(fǎng)視率403入室后手術(shù)麻醉取消率404麻醉開(kāi)始后手術(shù)取消率405全身麻醉術(shù)中體溫監(jiān)測(cè)率406術(shù)中主動(dòng)保溫率407術(shù)中自體血輸注率408麻醉期間嚴(yán)重反流誤吸發(fā)生率409術(shù)中心臟驟停率410麻醉期間嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率411PACU入室低體溫發(fā)生率412PACU轉(zhuǎn)出延遲率413非計(jì)劃二次氣管插管率414術(shù)后鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意率415區(qū)域阻滯麻醉后嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率416麻醉后24小時(shí)內(nèi)患者死亡率第四章單病種（術(shù)種）質(zhì)量控制指標(biāo)417急性心肌梗死（ST段抬高型，首次住院）病例上報(bào)率418平均住院日419次均費(fèi)用420病死率421手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率422心力衰竭病例上報(bào)率423平均住院日424次均費(fèi)用425病死率426手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率427冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)病例上報(bào)率428平均住院日429次均費(fèi)用430病死率序號(hào)評(píng)審要點(diǎn)431手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率432房顫病例上報(bào)率433平均住院日434次均費(fèi)用435病死率436手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率437主動(dòng)脈瓣置換術(shù)病例上報(bào)率438平均住院日439次均費(fèi)用440病死率441手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率442二尖瓣置換術(shù)病例上報(bào)率443平均住院日444次均費(fèi)用445病死率446手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率447房間隔缺損手術(shù)病例上報(bào)率448平均住院日449次均費(fèi)用450病死率451手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率452室間隔缺損手術(shù)病例上報(bào)率453平均住院日454次均費(fèi)用455病死率456手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率457腦梗死（首次住院）病例上報(bào)率458平均住院日459次均費(fèi)用460病死率461手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率462短暫性腦缺血發(fā)作病例上報(bào)率463平均住院日464次均費(fèi)用465病死率序號(hào)評(píng)審要點(diǎn)466腦出血病例上報(bào)率467平均住院日468次均費(fèi)用469病死率470手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率471腦膜瘤（初發(fā)，手術(shù)治療）病例上報(bào)率472平均住院日473次均費(fèi)用474病死率475手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率476膠質(zhì)瘤（初發(fā)，手術(shù)治療）病例上報(bào)率477平均住院日478次均費(fèi)用479病死率480手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率481垂體腺瘤（初發(fā)，手術(shù)治療）病例上報(bào)率482平均住院日483次均費(fèi)用484病死率485手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率486急性動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（初發(fā)，手術(shù)治療）病例上報(bào)率487平均住院日488次均費(fèi)用489病死率490手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率491驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)病例上報(bào)率492平均住院日493次均費(fèi)用494病死率495帕金森病病例上報(bào)率496平均住院日497次均費(fèi)用498病死率499手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率500病例上報(bào)率序號(hào)評(píng)審要點(diǎn)501平均住院日502次均費(fèi)用503病死率504病例上報(bào)率505平均住院日506次均費(fèi)用507病死率508）病例上報(bào)率509平均住院日510次均費(fèi)用511病死率512哮喘（成人，急性發(fā)作，住院）病例上報(bào)率513平均住院日514次均費(fèi)用515病死率516哮喘（兒童，住院）病例上報(bào)率517平均住院日518次均費(fèi)用519病死率520髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病例上報(bào)率521平均住院日522次均費(fèi)用523病死率524手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率525膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病例上報(bào)率526平均住院日527次均費(fèi)用528病死率529手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率530病例上報(bào)率531平均住院日532次均費(fèi)用533病死率534手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率535剖宮產(chǎn)病例上報(bào)率536平均住院日序號(hào)評(píng)審要點(diǎn)537次均費(fèi)用538病死率539手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率540異位妊娠（手術(shù)治療）病例上報(bào)率541平均住院日542次均費(fèi)用543病死率544手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率545子宮肌瘤（手術(shù)治療）病例上報(bào)率546平均住院日547次均費(fèi)用548病死率549手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率550肺癌（手術(shù)治療）病例上報(bào)率551平均住院日552次均費(fèi)用553病死率554手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率555甲狀腺癌（手術(shù)治療）病例上報(bào)率556平均住院日557次均費(fèi)用558病死率559手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率560乳腺癌（手術(shù)治療）病例上報(bào)率561平均住院日562次均費(fèi)用563病死率564手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率565胃癌（手術(shù)治療）病例上報(bào)率566平均住院日567次均費(fèi)用568病死率569手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率570結(jié)腸癌（手術(shù)治療）病例上報(bào)率571平均住院日序號(hào)評(píng)審要點(diǎn)572次均費(fèi)用573病死率574手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率575宮頸癌（手術(shù)治療）病例上報(bào)率576平均住院日577次均費(fèi)用578病死率579手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率580糖尿病腎病病例上報(bào)率581平均住院日582次均費(fèi)用583病死率584終末期腎病血液透析病例上報(bào)率585平均住院日586次均費(fèi)用587病死率588手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率589終末期腎病腹膜透析病例上報(bào)率590平均住院日591次均費(fèi)用592病死率593手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率594舌鱗狀細(xì)胞癌（手術(shù)治療）病例上報(bào)率595平均住院日596次均費(fèi)用597病死率598手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率599腮腺腫瘤（手術(shù)治療）病例上報(bào)率600平均住院日601次均費(fèi)用602病死率603手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率604口腔種植術(shù)病例上報(bào)率605平均住院日606次均費(fèi)用序號(hào)評(píng)審要點(diǎn)607病死率608手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率609原發(fā)性急性閉角型青光眼（手術(shù)治療）病例上報(bào)率610平均住院日611次均費(fèi)用612病死率613手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率614復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離（手術(shù)治療）病例上報(bào)率615平均住院日616次均費(fèi)用617病死率618手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率619圍手術(shù)期預(yù)防感染病例上報(bào)率620平均住院日621次均費(fèi)用622病死率623手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率624圍手術(shù)期預(yù)防深靜脈血栓栓塞病例上報(bào)率625平均住院日626次均費(fèi)用627病死率628手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率629住院精神疾病病例上報(bào)率630平均住院日631次均費(fèi)用632病死率633癥病例上報(bào)率634平均住院日635次均費(fèi)用636病死率637手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率638感染性休克早期治療病例上報(bào)率639平均住院日640次均費(fèi)用641病死率序號(hào)評(píng)審要點(diǎn)642（初始誘導(dǎo)化療）病例上報(bào)率643平均住院日644次均費(fèi)用645病死率646（初始化療）病例上報(bào)率647平均住院日648次均費(fèi)用649病死率650甲狀腺結(jié)節(jié)（手術(shù)治療）病例上報(bào)率651平均住院日652次均費(fèi)用653病死率654手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率655HBV感染分娩母嬰阻斷病例上報(bào)率656平均住院日657次均費(fèi)用658病死率第五章重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制指標(biāo)659類(lèi)醫(yī)療技術(shù)（2022年版）指標(biāo)異基因造血干細(xì)胞移植適應(yīng)證符率660異基因造血干細(xì)胞移植植入率661重度（Ⅲ-Ⅳ度）急性移植物抗宿主病發(fā)生率662慢性移植物抗宿主病發(fā)生率663異基因造血干細(xì)胞移植相關(guān)死亡率664異基因造血干細(xì)胞移植總體生存率665異基因造血干細(xì)胞移植無(wú)病生存率666平均住院日667平均住院費(fèi)用668平均住院藥費(fèi)669指標(biāo)胰島純度670總胰島當(dāng)量671胰島活率672胰島產(chǎn)物微生物培養(yǎng)/基因檢測(cè)陽(yáng)性率673圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率674術(shù)后死亡率675患者隨訪(fǎng)率同種胰島移植治療后1年內(nèi)隨訪(fǎng)率同種胰島移植治療后3年內(nèi)隨訪(fǎng)率同種胰島移植治療后5年內(nèi)隨訪(fǎng)率676移植后有效率同種胰島移植治療后年隨訪(fǎng)移植后序號(hào)評(píng)審要點(diǎn)類(lèi)醫(yī)療技術(shù)（2022年版）有效率后有效率后有效率677制指標(biāo)符規(guī)定的來(lái)源移植物比例678術(shù)中移植物微生物培養(yǎng)陽(yáng)性率679圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率680微創(chuàng)手術(shù)比例681患者隨訪(fǎng)率1年內(nèi)患者隨訪(fǎng)率3年內(nèi)患者隨訪(fǎng)率5年內(nèi)患者隨訪(fǎng)率682成分供體使用率同種異體角膜內(nèi)皮移植供體使用率同種異體穿透角膜移植供體使用率同種異體板層角膜移植供體使用率同種異體角膜緣干細(xì)胞移植供體使用率683同種異體角膜移植成功率684角膜植片透明率685角膜原發(fā)疾病控制率686并發(fā)癥發(fā)生率687術(shù)后視力提高率688診斷符率689患者隨訪(fǎng)率同種異體角膜移植術(shù)后1年患者隨訪(fǎng)率同種異體角膜移植術(shù)后3年患者隨訪(fǎng)率690（1年、3年）角膜組織存活率（1角膜組織存活率（3691術(shù)中輸血率692術(shù)后輸血率693術(shù)中自體血輸注率69416952696尿瘺發(fā)生率697再造尿道狹窄率698再造陰道狹窄率699直腸陰道瘺發(fā)生率700皮瓣壞死發(fā)生率7011702病理診斷率703TNM序號(hào)評(píng)審要點(diǎn)704國(guó)家限制類(lèi)醫(yī)療技術(shù)（2022年版）標(biāo)）MDT705治療方案完成率706不良反應(yīng)發(fā)生率7076708患者隨訪(fǎng)率隨訪(fǎng)率隨訪(fǎng)率隨訪(fǎng)率709標(biāo)植入指征正確率710術(shù)前制訂治療計(jì)劃率711術(shù)后放射劑量驗(yàn)證率712要并發(fā)癥發(fā)生率生率穿刺相關(guān)主要并發(fā)癥總發(fā)生率感染發(fā)生率出血發(fā)生率氣胸發(fā)生率神經(jīng)損傷發(fā)生率放射性損傷相關(guān)主要并發(fā)癥總發(fā)生率皮膚潰瘍發(fā)生率放射性肺炎發(fā)生率放射性脊髓炎發(fā)生率放射性膀胱炎發(fā)生率放射性腸炎發(fā)生率放射性腦壞死發(fā)生率713放射性粒子植入治療有效率71430715患者隨訪(fǎng)率放射性粒子植入治療后半年內(nèi)患者隨訪(fǎng)率隨訪(fǎng)率訪(fǎng)率率序號(hào)評(píng)審要點(diǎn)716類(lèi)醫(yī)療技術(shù)（2022年版）患者術(shù)后生存率放射性粒子植入治療后2個(gè)月患者生存率放射性粒子植入治療后6個(gè)月患者生存率放射性粒子植入治療后1年患者生存率717指標(biāo)腫瘤消融治療指征正確率718腫瘤消融治療完成率719腫瘤消融治療后局部病灶有效控制率720腫瘤消融治療后癥發(fā)生率大量出血發(fā)生率嚴(yán)重氣胸發(fā)生率鄰近重要臟器損傷發(fā)生率嚴(yán)重感染發(fā)生率721腫瘤消融治療后30天內(nèi)死亡率722患者隨訪(fǎng)率腫瘤消融治療后6月患者隨訪(fǎng)率腫瘤消融治療后1年患者隨訪(fǎng)率腫瘤消融治療后2年患者隨訪(fǎng)率腫瘤消融治療后3年患者隨訪(fǎng)率腫瘤消融治療后5年患者隨訪(fǎng)率723平均住院日724治療甲狀腺良性腫瘤消融治療例次占甲狀腺良、惡性腫瘤消融治療總例次的百分小于2cm甲狀腺良性腫瘤消融治療占甲狀腺良性腫瘤消融治療的百分比725心室輔助技術(shù)應(yīng)用適應(yīng)證選擇正確率726心室輔助裝置有效撤除率72730728心室輔助橋接到心臟移植率729內(nèi)主要并發(fā)癥發(fā)生率菌血癥和敗血癥發(fā)生率縱膈感染發(fā)生率驅(qū)動(dòng)線(xiàn)纜感染發(fā)生率內(nèi)臟出血發(fā)生率非計(jì)劃性手術(shù)發(fā)生率溶血發(fā)生率血栓栓塞發(fā)生率右心功能衰竭發(fā)生率神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率腎功能衰竭發(fā)生率730術(shù)后隨訪(fǎng)率1序號(hào)評(píng)審要點(diǎn)類(lèi)醫(yī)療技術(shù)（2022年版）35731患者術(shù)后生存率患者術(shù)后生存率（1年）患者術(shù)后生存率（3年）患者術(shù)后生存率（5年）732平均術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間733平均手術(shù)時(shí)間734重大并發(fā)癥發(fā)生率735手術(shù)中轉(zhuǎn)率736術(shù)中設(shè)備不良事件發(fā)生率737術(shù)中及術(shù)后死亡率738各專(zhuān)業(yè)月手術(shù)量及人工智能輔助治療技術(shù)比例739平均住院日740氧（ECMO）ECMO74130742一年生存率743機(jī)械故障指標(biāo)氧器故障發(fā)生率循環(huán)管路進(jìn)氣發(fā)生率泵頭故障發(fā)生率停泵故障發(fā)生率意外脫管發(fā)生率置管意外發(fā)生率744內(nèi)患者主要并發(fā)癥發(fā)生率出血發(fā)生率溶血發(fā)生率血栓栓塞發(fā)生率下肢缺血壞死發(fā)生率神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率血源性感染發(fā)生率745指標(biāo)術(shù)指標(biāo)冷缺血時(shí)間比例無(wú)器官期時(shí)間比例手術(shù)時(shí)間比例術(shù)中大出血發(fā)生率術(shù)中輸血率（紅細(xì)胞）平均術(shù)中輸血量（紅細(xì)胞）746自體器官移植術(shù)成功率747發(fā)癥指標(biāo)術(shù)后早期器官功能不全發(fā)生率術(shù)后非計(jì)劃二次手術(shù)率術(shù)后血管并發(fā)癥發(fā)生率序號(hào)評(píng)審要點(diǎn)Clavien-Ⅲ級(jí)及以上并發(fā)癥發(fā)生率（嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率）術(shù)后耐藥菌感染發(fā)生率748標(biāo)術(shù)后早期死亡率30術(shù)后復(fù)發(fā)率1病復(fù)發(fā)率3病復(fù)發(fā)率5病復(fù)發(fā)率749術(shù)后全身系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率750患者隨訪(fǎng)率135751術(shù)后長(zhǎng)期生存率患者術(shù)后生存率（1年）患者術(shù)后生存率（3年）患者術(shù)后生存率（5年）752技術(shù)向人體器官獲取組織報(bào)送的潛在器官捐獻(xiàn)者人數(shù)與院內(nèi)死亡人數(shù)比753實(shí)現(xiàn)器官捐獻(xiàn)的人數(shù)與院內(nèi)死亡人數(shù)比754指標(biāo)(2022年版)四級(jí)消化內(nèi)鏡診療技術(shù)占比755上消化道內(nèi)鏡檢查完整率756結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備優(yōu)良率757結(jié)腸鏡盲腸插鏡成功率758結(jié)腸鏡退鏡檢查時(shí)間≥6分鐘率759（ERCP）選擇性深插管成功率760消化內(nèi)鏡相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率761食管癌早期診斷率762胃癌早期診斷率763結(jié)直腸腺瘤檢出率764結(jié)直腸癌早期診斷率765（ESD）完整切除率766ERCP膽總管結(jié)石清除成功率767第三部分 現(xiàn)場(chǎng)檢查第一章醫(yī)院功能與任務(wù)一、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃標(biāo)準(zhǔn)序號(hào)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)分方法(一）醫(yī)院的功能與任務(wù)，符本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃（2分）?！緲?biāo)準(zhǔn)概述】醫(yī)院的功能與任務(wù)，符本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃中關(guān)于醫(yī)院設(shè)置的定位和要求。1.1衛(wèi)生健康行政部門(mén)規(guī)定設(shè)置“三級(jí)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)”全部要求。未達(dá)到“基本標(biāo)準(zhǔn)”（一項(xiàng)以上）減0.31.2醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能任務(wù)符本區(qū)域政府衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。未制定宗旨、愿景與目標(biāo)減0.3分。醫(yī)院功能任務(wù)與目標(biāo)不符本區(qū)域11.3醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能任務(wù)，應(yīng)用多種途徑有效地教育全體員工，并向患者、社會(huì)宣傳。0.21.4全院各部門(mén)和職工共同討論參與制定醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能任務(wù)并知曉?xún)?nèi)涵，能被患者感受和認(rèn)可。無(wú)共同討論參與制定資料，減0.2分?，F(xiàn)場(chǎng)抽問(wèn)1-31500.1750.053.0.11.5各項(xiàng)工作圍繞功能任務(wù)開(kāi)展，并取得成效。0.2（二）制定醫(yī)院中長(zhǎng)期規(guī)劃與年度計(jì)劃，醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標(biāo)與醫(yī)院的功能任務(wù)一致（2分）?！緲?biāo)準(zhǔn)概述】根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù),明確醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標(biāo),制定醫(yī)院中長(zhǎng)期規(guī)劃以及年度計(jì)劃。2.1醫(yī)院制定了中長(zhǎng)期規(guī)劃和院科兩級(jí)年度計(jì)劃。2.1.1根據(jù)醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能任務(wù)，明確醫(yī)院規(guī)模，制定醫(yī)院中長(zhǎng)期規(guī)劃以及年度計(jì)劃。未制定醫(yī)院中長(zhǎng)期規(guī)劃以及年度計(jì)劃不得分。2.1.2根據(jù)醫(yī)院各計(jì)劃制定部門(mén)、科室的年度計(jì)劃。抽查2-3個(gè)部門(mén)或科室：計(jì)劃內(nèi)容不完整減0.1分。計(jì)劃未執(zhí)行落實(shí)減0.1分。2.2醫(yī)院中長(zhǎng)期規(guī)劃以及年度計(jì)劃制定內(nèi)容及過(guò)程理。2.2.1醫(yī)院的中長(zhǎng)期規(guī)劃以及年度計(jì)劃征求職工意見(jiàn)，由各部門(mén)參與共同制定，并經(jīng)過(guò)職工代表大會(huì)討論通過(guò)。醫(yī)院中長(zhǎng)期規(guī)劃以及年度計(jì)劃未征0.1各部門(mén)未參與制定規(guī)劃或年度計(jì)劃0.1醫(yī)院規(guī)劃與年度計(jì)劃未經(jīng)職工代表0.22.2.2規(guī)劃內(nèi)容包括目標(biāo)、實(shí)施方法、實(shí)施步驟、工作分工、相關(guān)預(yù)算以及年度安排等。0.5標(biāo)準(zhǔn)序號(hào)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)分方法2.2.3根據(jù)規(guī)劃，醫(yī)院分年度制定了理且內(nèi)容翔實(shí)的計(jì)劃。1.未根據(jù)規(guī)劃制定醫(yī)院年度計(jì)劃減0.220.22.3醫(yī)院對(duì)中長(zhǎng)期規(guī)劃與年度計(jì)劃進(jìn)行了廣泛培訓(xùn)并做到了不斷改進(jìn)。2.3.1醫(yī)院就中長(zhǎng)期規(guī)劃與年度計(jì)劃對(duì)全院?jiǎn)T工進(jìn)行了培訓(xùn)。0.22.3.2醫(yī)院對(duì)年度計(jì)劃實(shí)施情況進(jìn)行了分析、總結(jié)，并提出改進(jìn)措施。0.2年度工作總結(jié)與年度計(jì)劃脫節(jié)減0.12.3.3持續(xù)改進(jìn)有成效，中長(zhǎng)期規(guī)劃得到落實(shí)。0.2中長(zhǎng)期規(guī)劃任務(wù)落實(shí)不到位減0.1分。(三）醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力（2分）?！緲?biāo)準(zhǔn)概述】承擔(dān)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病的診療。急診科獨(dú)立設(shè)置，重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）床位能夠滿(mǎn)足需求，設(shè)施設(shè)備齊全，影像與介入診療等可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)；臨床科室一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人才梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符衛(wèi)生健康行政部門(mén)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)技科室能滿(mǎn)足臨床科室需求，項(xiàng)目設(shè)置、人才梯隊(duì)與技術(shù)能力符衛(wèi)生健康行政部門(mén)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。3.1承擔(dān)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病的診療。急診科獨(dú)立設(shè)置，ICU床位能夠滿(mǎn)足需求，設(shè)施243.1.1急診科（室）獨(dú)立設(shè)置，人才梯隊(duì)理；急診科（室）主任應(yīng)具備副高及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)；護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)具備主管護(hù)師及以上任職資格和2年以上急診臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)。急診科（室）未獨(dú)立設(shè)置不得分。0.23.急診科（室）護(hù)士長(zhǎng)任職資格未達(dá)標(biāo)0.13.1.2ICU床位數(shù)（含所有專(zhuān)業(yè)ICU）占醫(yī)院總床位數(shù)＞2%；重癥醫(yī)學(xué)科主任應(yīng)具備副高及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)具備主管護(hù)師及以上任職資格2ICU20.1ICU0.2ICU護(hù)士長(zhǎng)任職資格未達(dá)標(biāo)減0.1分。3.1.3（XCT、血庫(kù)和藥房24驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目從檢查開(kāi)始到30介入診療、檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像（X線(xiàn)攝影、CT、超聲）、血庫(kù)和藥房未提供240.2急診常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目從檢查開(kāi)始到出具報(bào)告時(shí)間超過(guò)30分鐘減0.1分。3.1.4有承擔(dān)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)備設(shè)施，急救設(shè)備器材齊全、完好、處于備用狀態(tài)，有定期的檢查維護(hù)，定點(diǎn)放置，符規(guī)定數(shù)量。0.20.2未定點(diǎn)放置或無(wú)定期檢查維護(hù)記錄0.13.2一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人才梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符衛(wèi)生健康行政部門(mén)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)；重人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符衛(wèi)生健康行政部門(mén)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)序號(hào)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)分方法3.2.1臨床一、二級(jí)診療科目設(shè)置符衛(wèi)生健康行政部門(mén)規(guī)定的三級(jí)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)，并與執(zhí)業(yè)許可登記相符臨床科室主任100%具有副高及以上職稱(chēng)，其中正高職稱(chēng)≥70%。查看臨床已開(kāi)展的診療科目（含一、0.2臨床科室主任職稱(chēng)不達(dá)標(biāo)減0.2分。3.2.2醫(yī)技科室服務(wù)能滿(mǎn)足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符衛(wèi)生健康行政部門(mén)規(guī)定100%具有副高及以上職稱(chēng)，其中正高職稱(chēng)≥70%。檢驗(yàn)項(xiàng)目清單。不符相關(guān)規(guī)定或不能滿(mǎn)足臨床需0.2醫(yī)技科室主任職稱(chēng)不達(dá)標(biāo)減0.2分。3.2.3醫(yī)院有省級(jí)及以上衛(wèi)生健康行政部門(mén)批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)專(zhuān)（學(xué)）科、區(qū)域醫(yī)療中心、質(zhì)控中心計(jì)≥3省級(jí)及以上臨床重點(diǎn)專(zhuān)（學(xué)）科、區(qū)域醫(yī)療中心、質(zhì)控中心總量不達(dá)標(biāo)減0.2分。二、堅(jiān)持醫(yī)院的公益性，把社會(huì)效益放在首位，履行相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任和義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)序號(hào)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)分方法(四)堅(jiān)持醫(yī)院的公益性，履行相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任和義務(wù)（2分）。【標(biāo)準(zhǔn)概述】破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制，建立起維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的運(yùn)行新機(jī)制，構(gòu)建起布局理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)體系和分級(jí)診療就醫(yī)格局，有效緩解群眾看病難、看病貴問(wèn)題。4.1醫(yī)院建有理的運(yùn)行機(jī)制。4.1.1醫(yī)院文化建設(shè)和服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民健康權(quán)益放在第一位。規(guī)劃之一未體現(xiàn)醫(yī)院公益性減0.3分。4.1.2建立保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。未建立相關(guān)制度不得分。0.54.1.3有“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費(fèi)用的措施。改善質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制0.54.2構(gòu)建起布局理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)體系和分級(jí)診療就醫(yī)格局，緩解群眾看病難、看病貴問(wèn)題。4.2.1參加并完成各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)制定的社會(huì)公益項(xiàng)目，有評(píng)審前三年完成項(xiàng)目數(shù)量、參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜巍①Y金支持等資料。衛(wèi)生健康行政部門(mén)下達(dá)的項(xiàng)目有未0.50.24.2.2醫(yī)院對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)、政府指令性工作有總結(jié)。0.24.2.3公立醫(yī)院特需床位的比例不超過(guò)總床位數(shù)的10%，10%。100.3比例超出門(mén)診總診次的10%減0.2分。標(biāo)準(zhǔn)序號(hào)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)分方法(五)根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《中華人民共和國(guó)食品安全法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病、食源性疾病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。定期對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病、食源性疾病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)與處置演練（3.6）。【標(biāo)準(zhǔn)概述】根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《中華人民共和國(guó)食品安全法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)要求承擔(dān)傳染病、食源性疾病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告和預(yù)防等任務(wù)是每個(gè)醫(yī)院堅(jiān)持醫(yī)院的公益性，把社會(huì)效益放在首位，應(yīng)該履行相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任和義務(wù)。建立和提升對(duì)傳染病疫情和公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急處置與應(yīng)對(duì)能力必須定期對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病、食源性疾病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)與處置演練。5.1成立公共衛(wèi)生工作委員會(huì)，設(shè)立公共衛(wèi)生科（專(zhuān)職人員不少于3人），配備專(zhuān)（兼）職疾病預(yù)防控制監(jiān)督員，負(fù)責(zé)傳染病、慢性病防治管理和突發(fā)公共衛(wèi)生事件、食源性疾病等報(bào)告管理等公共衛(wèi)生職責(zé)的推動(dòng)落實(shí)。未設(shè)立公共衛(wèi)生工作委員會(huì)減0.1分。無(wú)專(zhuān)職管理部門(mén)（公共衛(wèi)生科）減0.13.公共衛(wèi)生科直接從事疾病預(yù)防控制工作的人員少于3人減0.1分。4.未配備專(zhuān)（兼）職疾病預(yù)防控制監(jiān)督0.10.1未建立促進(jìn)公共衛(wèi)生職責(zé)落實(shí)的制度、機(jī)制或機(jī)制運(yùn)行不暢，減0.1分。7.無(wú)落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生職責(zé)清單》相關(guān)工作和活動(dòng)記錄減0.15.2制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息報(bào)告的制度與流程，相關(guān)人員知曉有關(guān)規(guī)定，傳染病報(bào)告率100完整、準(zhǔn)確、無(wú)邏輯錯(cuò)誤。未建立相關(guān)制度不得分。0.1抽問(wèn)1-3150%減750.054.監(jiān)測(cè)與報(bào)告信息登記不全減0.1分。5.發(fā)生傳染病漏報(bào)、遲報(bào)或錯(cuò)報(bào)，減分。5.3改造升級(jí)醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），與四川省法定傳染病數(shù)據(jù)交換平臺(tái)等對(duì)接，實(shí)現(xiàn)法定傳染病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告數(shù)據(jù)自動(dòng)交換。HIS未能與四川省法定傳染病數(shù)據(jù)交0.1HIS未實(shí)現(xiàn)法定傳染病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告0.15.4定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病與食源性疾病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告、防治知識(shí)等醫(yī)院公共衛(wèi)生職責(zé)相關(guān)的培訓(xùn)；開(kāi)展公衛(wèi)人員與臨床人員交叉培訓(xùn)。未建立培訓(xùn)制度不得分。0.10.1標(biāo)準(zhǔn)序號(hào)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)分方法醫(yī)務(wù)人員掌握公共衛(wèi)生有關(guān)防治政策、知識(shí)和技能。4.抽問(wèn)1-3150%減0.1750.055.5根據(jù)傳染病疫情制定演練方案，實(shí)時(shí)開(kāi)展傳染病處置演練，并有演練記錄。未實(shí)時(shí)開(kāi)展演練減0.1分。演練記錄不完整減0.1分。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題未實(shí)施整改減0.1分。5.6對(duì)本單位內(nèi)被傳染病或食源性疾病病原體污染的場(chǎng)所、物品以及醫(yī)療廢物（無(wú)條件集中處置）實(shí)施消毒和無(wú)害化處置。0.25.7主管部門(mén)對(duì)傳染病與食源性疾病的管理進(jìn)行定期監(jiān)督檢查。0.10.1（六）按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家處方集》及醫(yī)院藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，優(yōu)先理使用基本藥物（2分）?！緲?biāo)準(zhǔn)概述】醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院藥品使用管理規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，優(yōu)先理使用基本藥物。6.1貫徹落實(shí)《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》，優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》的規(guī)定不得分。指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》的監(jiān)0.16.2《國(guó)家基本藥物目錄》中的品種優(yōu)先納入“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”，有相應(yīng)的采購(gòu)、庫(kù)存量?！秶?guó)家基本藥物目錄》中的品種未優(yōu)先納入“藥品處方集”和“基本用0.3《國(guó)家基本藥物目錄》的藥品未按規(guī)定設(shè)立相應(yīng)的采購(gòu)、庫(kù)存量的減0.3分。6.3對(duì)享有基本醫(yī)療服務(wù)對(duì)象使用國(guó)家基本藥物（門(mén)診、住院）的比例符省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)的規(guī)定。門(mén)診患者使用國(guó)家基本藥物的比例不符省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)的規(guī)定0.3住院患者使用國(guó)家基本藥物的比例不符省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)的規(guī)定0.36.4科室對(duì)醫(yī)師使用國(guó)家基本藥物情況有自查；主管反饋；持續(xù)改進(jìn)有成效，國(guó)家基本藥物在醫(yī)院能夠優(yōu)先理使用?？剖椅窗匆?guī)定開(kāi)展自查工作的減0.3分。主管部門(mén)未定期對(duì)國(guó)家基本藥物使用情況有檢查、分析、反饋的，每一項(xiàng)0.1國(guó)家基本藥物未在醫(yī)院優(yōu)先理使0.3三、促進(jìn)醫(yī)療資源下沉，完成政府指令性任務(wù)標(biāo)準(zhǔn)序號(hào)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)分方法(七)加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，實(shí)行分級(jí)診療，建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程，提升醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)院服務(wù)能力（2）?！緲?biāo)準(zhǔn)概述】醫(yī)聯(lián)體包括但不限于城市醫(yī)療集團(tuán)、縣域醫(yī)療共同體、專(zhuān)科聯(lián)盟和遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立專(zhuān)/兼職管理部門(mén)或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)統(tǒng)籌醫(yī)聯(lián)體規(guī)劃建設(shè)；建立雙向轉(zhuǎn)診體系，制定雙向轉(zhuǎn)診制度，優(yōu)化雙向轉(zhuǎn)診流程，完善考核評(píng)估機(jī)制；充分發(fā)揮三級(jí)醫(yī)院技術(shù)輻射帶動(dòng)作用，加強(qiáng)對(duì)成員單位的指導(dǎo)，通過(guò)專(zhuān)科共建、教育培訓(xùn)、科研項(xiàng)目協(xié)作等多種方式，重點(diǎn)幫扶提升成員單位醫(yī)療服務(wù)能力與管理水平。7.1醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立專(zhuān)/兼職管理部門(mén)或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)統(tǒng)籌醫(yī)聯(lián)體規(guī)劃建設(shè)；建立雙向轉(zhuǎn)診體系，制定雙向轉(zhuǎn)診制度，優(yōu)化雙向轉(zhuǎn)診流程，完善考核評(píng)估機(jī)制。7.1.1城市醫(yī)療集團(tuán)、縣域醫(yī)療共同體、專(zhuān)科聯(lián)盟和遠(yuǎn)部門(mén)或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)管理，統(tǒng)籌醫(yī)聯(lián)體管理工作。未設(shè)立專(zhuān)/兼職管理部門(mén)或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)管0.27.1.2醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體管理制度、實(shí)施方案等，明確醫(yī)聯(lián)體成員單位之間的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，建立利益共享機(jī)制，有具體的目標(biāo)和任務(wù)計(jì)劃。未建立制度不得分。0.20.27.1.3制定雙向轉(zhuǎn)診制度，優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程，明確轉(zhuǎn)診的指征、條件，實(shí)施轉(zhuǎn)診評(píng)估，加強(qiáng)轉(zhuǎn)診患者的交接，傳遞完善的轉(zhuǎn)診信息，為雙向轉(zhuǎn)診患者提供連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)。未建立雙向轉(zhuǎn)診制度不得分。0.20.57.1.4從組織管理、雙向轉(zhuǎn)診、服務(wù)滿(mǎn)意度等方面建立考核標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)估機(jī)制；有轉(zhuǎn)診患者信息臺(tái)賬，對(duì)雙向轉(zhuǎn)診結(jié)果追蹤隨訪(fǎng)，定期進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)；反饋及改進(jìn)。1.未建立考核標(biāo)準(zhǔn)與考評(píng)評(píng)估機(jī)制減0.20.1無(wú)聯(lián)席會(huì)議制度不得分。無(wú)轉(zhuǎn)診工作臺(tái)賬和定期總結(jié)或改進(jìn)0.27.2充分發(fā)揮三級(jí)醫(yī)院技術(shù)輻射帶動(dòng)作用，加強(qiáng)對(duì)成員單位的指導(dǎo)，通過(guò)專(zhuān)科共建、教育培訓(xùn)、科研項(xiàng)目協(xié)作等多種方式，重點(diǎn)幫扶提升成員單位醫(yī)療服務(wù)能力與管理水平。7.2.1發(fā)揮三級(jí)醫(yī)院對(duì)成員單位的指導(dǎo)。未建立派駐人員管理制度不得分。0.27.2.2接收成員單位的進(jìn)修教育＞5人次/年，培訓(xùn)結(jié)束后，按照培訓(xùn)目標(biāo)經(jīng)牽頭醫(yī)院考核格，返院后能獨(dú)立開(kāi)展業(yè)務(wù)。接收成員單位人員進(jìn)修培訓(xùn)人數(shù)不0.2考核不格或返院后不能獨(dú)立開(kāi)展0.27.2.3通過(guò)專(zhuān)科共建、教育培訓(xùn)、科研項(xiàng)目協(xié)作等多種方式，重點(diǎn)幫扶提升成員單位醫(yī)療服務(wù)能力與管理水平。開(kāi)展教學(xué)培訓(xùn)≥6次/年，指導(dǎo)成員單位開(kāi)2項(xiàng)/年，指導(dǎo)獲批市州及以上科研項(xiàng)目≥1項(xiàng)/年。0.20.20.2標(biāo)準(zhǔn)序號(hào)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)分方法(八)將對(duì)口支援下級(jí)醫(yī)院和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作、慢性病管理納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，由專(zhuān)人負(fù)責(zé)（2）?！緲?biāo)準(zhǔn)概述】對(duì)口支援是指支援醫(yī)院與受援醫(yī)院結(jié)成長(zhǎng)期穩(wěn)定的對(duì)口支援和協(xié)作關(guān)系，幫助受援醫(yī)院提高服務(wù)能力和水平，改善和加強(qiáng)管理。主要從醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面來(lái)實(shí)施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶，將對(duì)口支援下級(jí)醫(yī)院和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作、慢性病管理納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，由專(zhuān)人負(fù)責(zé)。8.1將對(duì)口支援下級(jí)醫(yī)院和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作、慢性病管理納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，由專(zhuān)人負(fù)責(zé)。8.1.1支援下級(jí)醫(yī)院和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作、慢性病管理納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制管理；有專(zhuān)門(mén)部門(mén)和人員負(fù)責(zé)下級(jí)醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。未納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制管理減0.2分。無(wú)專(zhuān)門(mén)部門(mén)和人員負(fù)責(zé)下級(jí)醫(yī)院支0.28.1.2任務(wù)內(nèi)容、支援方式、雙方的權(quán)利和義務(wù)等，簽訂對(duì)口支援協(xié)議書(shū)并切實(shí)履行。0.20.28.1.3建立慢性?。ê胤讲。┕芾斫M織構(gòu)架，體現(xiàn)慢性病分級(jí)分類(lèi)管理。根據(jù)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生現(xiàn)狀及慢性病現(xiàn)狀，制訂推進(jìn)慢性?。ê胤讲。┙】到逃⒁?guī)范服務(wù)、定期隨訪(fǎng)、綜管理的行動(dòng)方案。1.無(wú)慢性病（含地方?。┕芾斫M織構(gòu)架0.22.無(wú)慢性?。ê胤讲。┕芾硇袆?dòng)方案0.28.1.4開(kāi)展死亡病例報(bào)告、重點(diǎn)慢性?。[瘤、心腦血管疾病事件、慢阻肺、糖尿?。┘皞Πl(fā)病報(bào)告和管理，規(guī)范報(bào)告流程，開(kāi)展質(zhì)量控制，進(jìn)行數(shù)據(jù)及時(shí)性及安全性等管理。1.無(wú)死亡病例報(bào)告和管理工作制度減0.5無(wú)重點(diǎn)慢性病（腫瘤、心腦血管疾病事件、慢阻肺、糖尿?。┘皞Πl(fā)病報(bào)0.2制度規(guī)定的報(bào)告和管理工作流程不0.2制度未規(guī)定報(bào)告和管理工作的質(zhì)量控制、數(shù)據(jù)及時(shí)性和安全性要求，每缺0.1抽查心腦血管疾病發(fā)病事件報(bào)告率低于95%的（抽查例數(shù)不低于50），0.38.1.5將參與支援下級(jí)醫(yī)院服務(wù)納入各級(jí)人員晉升考評(píng)內(nèi)容。0.28.2主要從醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面來(lái)實(shí)施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶，幫助受援醫(yī)院提高服務(wù)能力和水平。8.2.1在一個(gè)對(duì)口支援周期，受援科室在支援科室?guī)椭轮辽傩略?項(xiàng)適宜關(guān)鍵技術(shù)，并符醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)定。新增適宜關(guān)鍵技術(shù)不達(dá)標(biāo)減0.28.2.2受援醫(yī)院年門(mén)急診人次、可診療病種數(shù)量、危重患者數(shù)量及能夠獨(dú)立診斷和治療的疑難病和危重癥、住院手術(shù)人次、住院微創(chuàng)手術(shù)占住院手術(shù)比0.05標(biāo)準(zhǔn)序號(hào)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)分方法例、搶救成功率等較上一年度增加。8.2.3支援醫(yī)院通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程查房、遠(yuǎn)程教學(xué)、遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)量較上一年度提高。0.2(九)承擔(dān)援疆援藏援彝、健康扶貧、鄉(xiāng)村振興、為下級(jí)醫(yī)院培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)人員等政府指令性任務(wù)，制訂相關(guān)的制度、方案，并有具體措施予以保障（2）?！緲?biāo)準(zhǔn)概述】三級(jí)醫(yī)院與脫貧攻堅(jiān)重點(diǎn)縣縣級(jí)醫(yī)院一對(duì)一幫扶，制訂相關(guān)的制度、方案，采取技術(shù)支持、人員培訓(xùn)、管理指導(dǎo)等多種方式，提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)，并有具體的保障措施。9.1三級(jí)醫(yī)院根據(jù)健康扶貧相關(guān)任務(wù)，與脫貧攻堅(jiān)重點(diǎn)縣縣級(jí)醫(yī)院一對(duì)一幫扶制訂相關(guān)的制度、方案，采取技術(shù)支持、人員培訓(xùn)、管理指導(dǎo)等多種方式，提高被幫扶醫(yī)院的服務(wù)能力。9.1.1承擔(dān)政府分配的援疆援藏援彝、健康扶貧、鄉(xiāng)村振興等指令性任務(wù)，制定工作臺(tái)賬，落實(shí)專(zhuān)人負(fù)責(zé)具體工作；與下級(jí)醫(yī)院簽訂幫扶責(zé)任書(shū)（協(xié)議書(shū)），制訂相關(guān)制度和實(shí)施方案。未承擔(dān)相關(guān)指令性任務(wù)本項(xiàng)不得分。0.20.2未簽訂責(zé)任書(shū)（協(xié)議書(shū)）減0.2分。未建立制度不得分。0.29.1.2有指導(dǎo)和培訓(xùn)計(jì)劃、臺(tái)賬、方案；有指定部門(mén)和人員統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督；選派醫(yī)務(wù)人員參與指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)院和培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)人員；有推廣適宜技術(shù)項(xiàng)目及效果評(píng)價(jià)。無(wú)培訓(xùn)計(jì)劃、臺(tái)賬、方案減0.2分。未指定部門(mén)和人員統(tǒng)一管理減0.2分。0.2年度未開(kāi)展適宜技術(shù)項(xiàng)目減0.2分。9.2有援疆援藏援彝、健康扶貧、鄉(xiāng)村振興、為下級(jí)醫(yī)院培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)人員等政府指令性任務(wù)的具體保障措施。9.2.1對(duì)承擔(dān)援疆援藏援彝、健康扶貧、鄉(xiāng)村振興等指令性任務(wù)的人員，同等條件下在評(píng)優(yōu)評(píng)先、職稱(chēng)晉升等方面給予政策支持。0.29.2.2為指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提供培訓(xùn)條件及資金支持。未提供培訓(xùn)條件或資金支持減0.1分。四、承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災(zāi)害的緊急醫(yī)療救援與緊急救治標(biāo)準(zhǔn)序號(hào)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)分方法（十）遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案，按照“平急結(jié)、防治結(jié)”的要求加強(qiáng)建設(shè)，承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災(zāi)害的緊急醫(yī)療救援與緊急救治工作（2）?！緲?biāo)準(zhǔn)概述】醫(yī)院應(yīng)該遵守國(guó)家法律和法規(guī)要求，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案，按照“平急結(jié)與防治結(jié)”的要求加強(qiáng)人員培訓(xùn)、應(yīng)急演練、物資和設(shè)備儲(chǔ)備，承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災(zāi)害的緊急醫(yī)療救援與緊急救治工作。10.1遵守國(guó)家法律與法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案，按照“平急結(jié)、防治結(jié)”的要求加強(qiáng)人員培訓(xùn)、應(yīng)急演練、物資和設(shè)備儲(chǔ)備。10.1.1應(yīng)急預(yù)案。0.310.1.2醫(yī)院有針對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災(zāi)害0.20.2標(biāo)準(zhǔn)序號(hào)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)分方法訓(xùn)和考核。10.1.3染病暴發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜演練。0.20.210.1.4門(mén)監(jiān)管。應(yīng)急物資、設(shè)備儲(chǔ)備的數(shù)量和種類(lèi)不0.20.210.2服從指揮承擔(dān)突發(fā)公共事件和重大事故災(zāi)害的緊急醫(yī)療救援任務(wù)以及配突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作，有完備的應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制。10.2.1有主管部門(mén)負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作，有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門(mén)、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門(mén)和協(xié)調(diào)人。0.20.210.2.2對(duì)參與的每一次醫(yī)療救援或防控工作均有總結(jié)分析，并持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。0.2記錄不符要求減0.2分。0.2第二章 臨床服務(wù)質(zhì)量與安全管理一、醫(yī)療質(zhì)量管理體系和工作機(jī)制標(biāo)準(zhǔn)序號(hào)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)分方法(十一)有醫(yī)療質(zhì)量管理體系，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理主體責(zé)任，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理院、科兩級(jí)責(zé)任制（2分）?！緲?biāo)準(zhǔn)概述】醫(yī)療質(zhì)量管理體系與醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任制是質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的根本保證，醫(yī)療質(zhì)量管理和改進(jìn)必須落實(shí)到相關(guān)組織與責(zé)任人。11.1建立完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，實(shí)行院、科兩級(jí)管理責(zé)任制，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。11.1.1織架構(gòu)。醫(yī)療質(zhì)量管理體系不完善減0.2架構(gòu)圖未正確表達(dá)組織架構(gòu)減0.1分。11.1.2醫(yī)療質(zhì)量管理組織機(jī)構(gòu)健全、人員構(gòu)成能分工體現(xiàn)決策、控制與執(zhí)行三個(gè)層次，各層職責(zé)落實(shí)到位。0.2人員構(gòu)成不理減0.1分。職責(zé)落實(shí)不到位減0.1分。11.2院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，院長(zhǎng)必須履行質(zhì)量管理職責(zé)，領(lǐng)導(dǎo)和推進(jìn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作。11.2.1量管理,確保質(zhì)量與安全管理體系所需資源的獲得，指揮與協(xié)調(diào)醫(yī)院質(zhì)量管理活動(dòng)。未制定醫(yī)院質(zhì)量方針與目標(biāo)不得分。院長(zhǎng)未履行職責(zé)不得分。0.211.2.2會(huì)議至少每季度一次研究醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作。1.未做到每季度召開(kāi)會(huì)議，缺一次減0.10.10.1標(biāo)準(zhǔn)序號(hào)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)分方法11.3各主管部門(mén)與職能部門(mén)履行策劃、指導(dǎo)、檢查、監(jiān)督、考核、評(píng)價(jià)和控制職能。11.3.1查閱相關(guān)資料，未制定方案不得分。未建立相關(guān)配套制度不得分。0.10.20.50.111.3.2主管部門(mén)與職能部門(mén)履行策劃、指導(dǎo)、檢查、監(jiān)督、考核、評(píng)價(jià)和控制職能。有履行職責(zé)的工作記錄。無(wú)履職工作記錄減0.2分。工作記錄有缺陷減0.1分。11.3.3據(jù)與分析結(jié)果用于醫(yī)院管理。0.50.20.111.4科室負(fù)責(zé)人是本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量與安全管理工作。11.4.1醫(yī)院規(guī)章制度。0.111.4.2問(wèn)題，有記錄。0.20.10.2(十二)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，人員組成和職責(zé)符《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)承接、配各級(jí)質(zhì)控組織開(kāi)展工作，并發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用（2分）。【標(biāo)準(zhǔn)概述】醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理重要的決策機(jī)構(gòu)，主要把握質(zhì)量管理的方向，制定質(zhì)量目標(biāo)及實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的方針政策，實(shí)施質(zhì)量管理的組織、指揮、決策和協(xié)調(diào)工作。12.1理、職責(zé)明確，主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)（醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)臨床用血管理委員會(huì)、護(hù)理管理委員會(huì)等）、質(zhì)量管理部門(mén)、各職能部門(mén)、科室質(zhì)量與安全管理小組等。未建立相關(guān)工作制度與職責(zé)不得分。查閱有關(guān)文件，職責(zé)不清或不能有效0.5查閱各管理組織年度工作計(jì)劃、會(huì)議及工作記錄、檢查記錄、檢查總結(jié)等資料。不能提供上述材料的，每缺一項(xiàng)減0.10.20.212.2醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各相關(guān)管理委員會(huì)能在質(zhì)量與安全管理中發(fā)揮決策和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用。查閱各管理組織工作記錄，未起到?jīng)Q策0.512.3各相關(guān)管理委員會(huì)定期專(zhuān)題研究質(zhì)量與安全工作，有監(jiān)督檢查、分析總結(jié)，有改進(jìn)措施，有記錄。無(wú)相關(guān)管理活動(dòng)資料不得分。未定期進(jìn)行管理活動(dòng)，缺一次減0.2分。有關(guān)工作記錄不完整或有缺陷減0.1分。標(biāo)準(zhǔn)序號(hào)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)分方法(十三)各業(yè)務(wù)科室成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，人員組成和職責(zé)符《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求（2）?！緲?biāo)準(zhǔn)概述】科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理執(zhí)行組織，應(yīng)按照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求認(rèn)真履行職責(zé)，組織開(kāi)展科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。13.1科室主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組組長(zhǎng)，小組人員職責(zé)明確，有專(zhuān)人負(fù)責(zé)日常具體工作?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理工作小組成員職0.3無(wú)專(zhuān)人負(fù)責(zé)日常具體工作減0.213.2對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、指南的培訓(xùn)和宣傳教育。0.3培訓(xùn)和宣傳教育資料不完整或有缺0.213.3用質(zhì)量管理方法與工具對(duì)科室存在的問(wèn)題和相與落實(shí)執(zhí)行。0.2未運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具減0.1分。0.213.4對(duì)職能部門(mén)反饋的本科室質(zhì)量與安全問(wèn)題有改進(jìn)記錄。0.313.5按照有關(guān)要求報(bào)送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。0.2(十四)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理人員培訓(xùn)和考核制度，充分發(fā)揮專(zhuān)業(yè)人員在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的作用（2分）。【標(biāo)準(zhǔn)概述】為提高醫(yī)療質(zhì)量管理人員管理素質(zhì)與專(zhuān)業(yè)技能，需建立健全相關(guān)制度和對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理人員進(jìn)行教育培訓(xùn)，以保證醫(yī)院質(zhì)量管理體系持續(xù)有效的運(yùn)行。14.1定年度的醫(yī)療質(zhì)量管理人員醫(yī)療質(zhì)量教育培訓(xùn)計(jì)劃。未建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理人員培訓(xùn)和考核制度不得分。0.514.2每年應(yīng)接受上級(jí)衛(wèi)生健康部門(mén)或有資質(zhì)的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)組織的繼續(xù)教育或培訓(xùn)。相關(guān)人員未參加繼續(xù)教育或培訓(xùn)減0.5分。14.3人培訓(xùn)教育檔案。0.50.5(十五)遵循臨床診療指南、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開(kāi)展診療工作（2）?！緲?biāo)準(zhǔn)概述】醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵循臨床診療指南、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑管理等有關(guān)要求，做到臨床診療工作有章可循、有據(jù)可依，使臨床診療做到科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，以利提高醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)水平和改善臨床醫(yī)療水平。15.1開(kāi)展臨床診療指南、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施臨床路徑等學(xué)習(xí)與培訓(xùn)。無(wú)診療指南，技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范和臨床路徑不得分。未開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)不得分。0.215.2范、醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范和臨床路徑管理的有關(guān)要求，規(guī)范臨床診療行為。發(fā)現(xiàn)有不遵循指南、規(guī)范等進(jìn)行診療活動(dòng)的，10.515.3醫(yī)院開(kāi)展遵循臨床診療指南、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)1.未開(kāi)展檢查或檢查中發(fā)現(xiàn)了問(wèn)題未標(biāo)準(zhǔn)序號(hào)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)分方法執(zhí)行情況檢查。整改不得分。20.2(十六)開(kāi)展診療活動(dòng)應(yīng)當(dāng)遵循患者知情同意原則，履行告知義務(wù)，尊重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰，并對(duì)患者的隱私保密。完善保護(hù)患者隱私的設(shè)施和管理措施（2.5）?！緲?biāo)準(zhǔn)概述】知情同意是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一項(xiàng)基本原則，醫(yī)務(wù)人員必須告知足夠的信息，使患者或主要利益相關(guān)方在充分理解某種醫(yī)療行為、醫(yī)療方案和醫(yī)療措施的前提下對(duì)是否同意接受診療做出決定，以示對(duì)患者自主權(quán)和自身權(quán)尊重。16.1醫(yī)院有相關(guān)制度保障患方（患者或其近親屬、授權(quán)委托人）充分了解其權(quán)利。16.1.1有保障患者法權(quán)益的相關(guān)制度并落實(shí)。未建立相關(guān)制度不得分。0.116.1.2對(duì)患方病情、診斷、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和替代醫(yī)療方案進(jìn)行告知。未告知不得分。0.116.1.3患方對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能理解并在病歷中體現(xiàn)。0.516.1.4醫(yī)院向患者充分說(shuō)明并履行書(shū)面知情同意手續(xù)，的知情同意書(shū)。未履行書(shū)面知情同意手續(xù)不得分。0.116.1.5醫(yī)院在非公共場(chǎng)所錄音錄像拍照與使用前取得患者和/或家屬的書(shū)面知情同意。0.516.1.6醫(yī)院對(duì)患者提出拒絕護(hù)理或中止治療的書(shū)面要求時(shí)，應(yīng)予以尊重，并告知患者或其所有利益相關(guān)方權(quán)利和責(zé)任。0.516.1.7主管部門(mén)對(duì)患者隱私保護(hù)有檢查與監(jiān)管。0.10.116.2向患方說(shuō)明病情、治療方案、特殊治療及處置，并獲得其同意，說(shuō)明的內(nèi)容應(yīng)有記錄。16.2.1對(duì)醫(yī)務(wù)人員有知情同意和告知技能的培訓(xùn)。0.10.116.2.2懂的方式、語(yǔ)言與患方進(jìn)行溝通，履行手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊檢查、特殊治療（如化療、放療）、使用血液制品、貴重藥品、耗材等書(shū)面知情同意手續(xù)。未建立醫(yī)患溝通制度不得分。0.2未履行相關(guān)書(shū)面同意手續(xù)減0.50.116.2.3查、分析、反饋。0.116.3保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。16.3.1有保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施。未建立制度不得分。0.116.3.2有尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。未建立制度不得分。0.1標(biāo)準(zhǔn)序號(hào)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)分方法16.3.3醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度，了解不同民族、種族、國(guó)籍以及不同宗教患者的不同習(xí)慣。醫(yī)務(wù)人員不熟悉相關(guān)制度減0.1不了解相關(guān)患者的不同習(xí)慣減0.1分。16.3.4宗教信仰的患者提供相應(yīng)的保障措施。0.116.3.5本人同意不得向他人泄露患者情況。非正常泄露患者情況不得分。16.4有保護(hù)患者隱私的設(shè)施和管理措施。16.4.1有私密性的診療環(huán)境。診療環(huán)境私密性有缺陷減0.116.4.2在患者進(jìn)行暴露軀體檢查時(shí)提供保護(hù)隱私的措施。0.116.4.3多人病室各病床之間有隔簾或間隔設(shè)施。0.116.4.4有專(zhuān)用的醫(yī)患溝通及知情告知場(chǎng)所