泌尿系結(jié)石教案12課件

尿石癥第一節(jié)概述尿石癥又被稱為尿路結(jié)石，是腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石的總稱，為很常見的泌尿外科疾病。膀胱結(jié)石尿石癥的形成機制1、過飽和結(jié)晶學說尿中草酸，鈣，磷酸，尿酸濃度過高。2、抑制物學說腎鈣素，骨橋蛋白，THP，鎂，檸檬酸。3、基質(zhì)學說4、綜合因素學說影響尿路結(jié)石形成的因素1.流行病學因素：

包括年齡、性別、種族、職業(yè)、社會經(jīng)濟地位、飲食成分和結(jié)構(gòu)、水分攝入量、地理環(huán)境和氣候、代謝和遺傳等因素。尿石癥的發(fā)病率1、男性多于女性〔3~4/1〕；2、上尿路多于下尿路；3、南方地區(qū)多于北方地區(qū)；黑龍江省--4%河南省--12%貴州省--59%4、原發(fā)性結(jié)石多于繼發(fā)性結(jié)石。尿路結(jié)石在腎和膀胱形成。上尿路結(jié)石與下尿路結(jié)石的形成機制、病因、結(jié)石成分、流行病學有顯著差異。上尿路結(jié)石下尿路結(jié)石原發(fā)性結(jié)石繼發(fā)性結(jié)石經(jīng)濟興旺地區(qū)貧困地區(qū)草酸鈣結(jié)石碳酸鈣結(jié)石

1、代謝性結(jié)石是由于代謝紊亂所致，如高草酸尿癥，高尿酸尿癥，高鈣尿癥等。高濃度化學成分損害腎小管，使尿中基質(zhì)物質(zhì)增多，鹽類析出，形成結(jié)石。2、感染性結(jié)石是由于產(chǎn)生脲酶的細菌分解尿液中的尿素而產(chǎn)生氨，使尿液堿化，尿中磷酸鈣及磷酸鎂銨等處于相對過飽和狀態(tài)，發(fā)生沉積所致。

細菌、感染產(chǎn)物及壞死組織亦為形成結(jié)石之核心。2．尿液因素1〕形成結(jié)石物質(zhì)排出過多；2〕尿PH改變：堿性尿易形成磷酸鎂銨及磷酸鹽沉淀；酸性尿易形成尿酸和胱氨酸結(jié)晶。3〕尿量減少：4〕尿中抑制物含量減少：如枸櫞酸、焦磷酸鹽、鎂、酸性粘多糖、某些微量元素等。5〕尿路感染時尿基質(zhì)增加，晶體粘附。易形成磷酸鎂銨結(jié)石。3、泌尿系解剖結(jié)構(gòu)異常尿路狹窄、梗阻、憩室-----尿結(jié)石成分及其性質(zhì)草酸鈣結(jié)石質(zhì)硬，粗糙，不規(guī)那么。常是桑椹樣，棕褐色。不透X光。磷酸鈣、磷酸鎂銨結(jié)石質(zhì)脆易碎，不規(guī)那么，灰白色，在X線片中可見分層現(xiàn)象，常形成鹿角形結(jié)石。尿酸結(jié)石質(zhì)硬，光滑或不規(guī)那么，常為多發(fā)，黃或紅棕色，純尿酸結(jié)石在X光片中不被顯示。胱氨酸結(jié)石光滑，淡黃至黃棕色，蠟樣外觀。在X光片中不顯示。

①草酸鈣結(jié)石大多數(shù)原因不明。

②磷酸鈣和磷酸鎂銨結(jié)石與感染和梗阻有關。

③尿酸結(jié)石與痛風有關。

④胱氨酸結(jié)石是罕見的家族性遺傳性疾病。

結(jié)石各種成分在X片密度由高到低的順序為：碳酸鈣X平片顯影草酸鈣X平片顯影磷酸鈣X平片顯影胱氨酸不顯影尿酸不顯影病理生理尿路結(jié)石引起的根本病理改變：直接損傷、梗阻、感染惡性變。梗阻以上腎盂輸尿管擴張積水；腎功能減退；雙側(cè)輸尿管結(jié)石可致無尿；結(jié)石，梗阻和感染互為因果，結(jié)石逐漸增大；腎盂大結(jié)石往往病癥輕，對腎功能影響小，但長期刺激可產(chǎn)生腎盂癌。

由于輸尿管內(nèi)徑自上而下由粗變細，常停留或嵌頓于生理狹窄處，結(jié)石位于輸尿管下l／3處最為多見。輸尿管：三個生理狹窄第二節(jié)

上尿路結(jié)石臨床表現(xiàn)疼痛〔鈍痛，腎絞痛〕特點：腎盂輸尿管連接處或上段輸尿管梗阻：腰部或上腹部，沿輸尿管放射至同側(cè)睪丸；輸尿管中段梗阻：疼痛放射至中下腹部，右側(cè)極易與急性闌尾炎混淆。輸尿管膀胱壁內(nèi)段或輸尿管口結(jié)石膀胱刺激病癥尿道和陰莖頭部放射痛。血尿：與活動有關〔鏡下血尿多見〕惡心、嘔吐：輸尿管內(nèi)壓增高，與腸道有共同神經(jīng)支配。膀胱刺激征其它病癥：合并感染：發(fā)熱雙側(cè)輸尿管完全梗阻：無尿診斷與鑒別診斷

1．病史:與活動有關的疼痛、血尿,尤其是典型的腎絞痛，有助于診斷。體檢：腎區(qū)壓痛、叩擊痛。鑒別診斷2．實驗室檢查1〕尿常規(guī)檢查：鏡下血尿；伴感染時膿尿。2〕腎功能測定。3〕酌情測定血鈣、磷、尿酸尿鈣、尿酸、草酸含量；4〕尿細菌培養(yǎng)。3.B超：簡便有效，經(jīng)濟實用。能發(fā)現(xiàn)平片不顯影的小結(jié)石和透光結(jié)石。為首選篩查方法。

4．X線診斷1〕泌尿系平片：95％以上結(jié)石能在平片中發(fā)現(xiàn)。應作正側(cè)位攝片，以除外腹內(nèi)其他鈣化陰影。2〕排泄性尿路造影：可顯示結(jié)石所致之腎結(jié)構(gòu)和功能改變，有無引起結(jié)石的局部因素。透X線的尿酸結(jié)石可表現(xiàn)為充盈缺損。3〕逆行腎盂造影4〕CT：能發(fā)現(xiàn)平片不顯示的結(jié)石。5.輸尿管腎鏡檢查：明確診斷及治療。治療

根據(jù)結(jié)石大小、數(shù)目、位置；腎功能和全身情況，有無確定病因，有無代謝異常，有無梗阻和感染及其程度確定。

一、保守療法

結(jié)石小于0.6cm，光滑，無尿路梗阻、無感染，純尿酸石及胱氨酸結(jié)石，可先采用保守療法。1、大量飲水，保持每天尿量在2000ml左右。2、飲食調(diào)節(jié)含鈣結(jié)石應限制含鈣、草酸成分豐富的食物牛奶、奶制品含鈣量高。濃茶、菠菜、等含草酸量高。防止高動物蛋白，高糖和高動物脂肪飲食。食用含纖維素豐富之食物。尿酸結(jié)石不宜服用高嘌呤食物如動物內(nèi)臟。

3、控制感染

4、調(diào)節(jié)尿PH

堿化尿液：枸櫞酸鉀、重碳酸鈉；酸化尿液：氯化銨。5．腎絞痛的治療：阿托品度冷丁黃體酮

6．中西醫(yī)結(jié)合療法：針刺中草藥：金錢草、海金砂。中成藥：凈石靈，結(jié)石通7．純尿酸結(jié)石的治療：堿化尿液：枸櫞酸鉀、重碳酸鈉飲食調(diào)節(jié)：防止動物內(nèi)臟。別嘌呤醇8．感染性結(jié)石的治療：控制感染，取除結(jié)石。酸化尿液，應用脲酶抑制劑。

二、體外沖擊波碎石〔ESWL〕適應癥大多數(shù)上尿路結(jié)石均適用此法。腎結(jié)石<2.5cm禁忌癥結(jié)石遠端尿路梗阻、出血性疾病、安置心臟起搏器患者、血肌酐265μmol／L、急性尿路感染、妊娠婦女下段輸尿管結(jié)石等〔3〕雙側(cè)腎結(jié)石；根據(jù)結(jié)石情況及腎功能決定。原那么上應盡可能保存腎臟。先處理易于取出和平安的一側(cè)。假設腎功能極壞，梗阻嚴重，全身情況差，宜先行經(jīng)皮腎造瘺。待情況改善后再處理結(jié)石。4．鹿角型結(jié)石的處理：

無萎縮性腎切開取石。經(jīng)皮腎鏡碎石取石，需要時再聯(lián)合應用ESWL。上尿路結(jié)石的預防1、對結(jié)石應進行成分分析，作為預防和進一步治療的依據(jù)。2、定期行X線或B型超聲檢查，觀察有無復發(fā)。3、解除同時存在的尿路梗阻、感染、異物等因素，對預防結(jié)石復發(fā)具有十分重要的意義。1．一般性預防方法與上尿路結(jié)石保守療法相同。大量飲水及根據(jù)結(jié)石成分調(diào)節(jié)飲食。2·特殊性預防方法〔1〕草酸鹽結(jié)石患者可口服維生素B6或氧化鎂，以減少尿中草酸含量或增加尿中草酸溶解度?！?〕感染結(jié)石、尿酸或胱氨酸結(jié)石的預防方法與保守療法相同?！?〕別嘌呤醇對含鈣結(jié)石亦有抑制作用?！?〕伴甲狀旁腺功能亢進者，必須摘除腺瘤或增生組織。第三節(jié)膀胱結(jié)石原發(fā)性膀胱結(jié)石：多見于男孩。與營養(yǎng)不良和低蛋白飲食有關。繼發(fā)性膀胱結(jié)石

常見于膀胱出口梗阻，膀胱憩室，神經(jīng)原性膀胱，異物及長期留置導尿管者。腎結(jié)石排至膀胱。膀胱結(jié)石一、臨床表現(xiàn)：典型病癥為排尿突然中斷，并感疼痛，放射至陰莖頭部和遠端尿道，伴排尿困難和膀胱刺激病癥。二、診斷：病癥，X片，B超，膀胱鏡檢。鈥激光碎石EMS碎石第四節(jié)尿道結(jié)石

尿道結(jié)石絕大多數(shù)來自腎和膀胱尿道