RCA工具的應用課件

RCA工具的應用RCA基本原理與概念

護理安全文化錯誤理論與人為因素瑞士奶酪理論冰山理論錯誤發(fā)生模式護理安全文化七步法第一步：建立公平、公正的護理文化必須消除兩大關鍵誤區(qū)–

完美誤區(qū)–

處罰誤區(qū)第二步：領導并支持你的團隊

?

提供支持?

創(chuàng)造環(huán)境：尊重、誠實、開放第三步：綜合風險管理

?

概率危險評估（

PRN）?

失效模式及效應分析（

FMEA

）第四步：促進報告

?

報告的好處：–

更有效的資源定向–

增強反應性?

不愿報告的原因：–

失敗的感覺–

害怕被指責–

害怕增加醫(yī)療法律的風險第五步：促進患者與公眾參與?

在安全性服務發(fā)展中促進患者與公眾的參

與；?

在患者醫(yī)療護理及治療中促進患者的參與；

?

當不良事件發(fā)生時，促進患者與專業(yè)機構的開放性、雙向性交流第六步：學習和共享安全課程

?

不要責備?

通過學習，使未來的風險最小

。第七步：執(zhí)行解決方案預防危害

?

安全控制氯化鉀--“強迫功能”–

根本原因被認為是病房內高濃度氯化鉀的可獲

取水平–

高濃度的氯化鉀從開放的病房區(qū)域移去，或上

鎖。錯誤理論與人為因素?

犯錯誤可能是人類的本性之一，但發(fā)現并

糾正這些錯誤，以及面對將來的挑戰(zhàn)也都

是人類的本性。?

To

Err

is

Human:

Building

a

Safer

Health

System

The

1st

report

of

the

Institute

of

Medicine’s

Committee

in

America錯誤理論與人為因素技術規(guī)則知識Rasmussen提出了技術、規(guī)則、知識模式

，說明人為認知與系統(tǒng)環(huán)

境的密切關系。技術基礎行為規(guī)則基礎行為知識基礎行為個人工作行為模式的三個層次人為因素中錯誤發(fā)生的機制

?

技術導向:控制環(huán)節(jié)上被旁物分心.?

規(guī)則導向:使用錯誤的規(guī)則或錯誤的成見.

?

知識導向:能力缺陷導致.?

使用標準作業(yè)

流程，列清單

表?

強調團隊配合，

注重人力協(xié)調。技術行為?

避免疲勞，盡

量減少依賴記

憶注意力的操

作。規(guī)則行為知識行為人為失誤的改善方式瑞士奶酪（芝士）理論危險損失/傷害Organisational

andStrategicFactorsTaskWorking

ConditionsEducation

&

TrainingTeam

&

SocialEquipment

&ResourcesCommunicationIndividualPatientErrorsViolationsUnsafe

ActsManagement

Decisionsand

OrganisationalProcesses醫(yī)療錯誤發(fā)生的模式Organisationaland

CorporateCultureContributoryFactorsCare

and

Barriers/Service

Delivery

Controls/Problems

DefencesIncidentError

&

ViolationProducingConditions系統(tǒng)觀的異常事件處理原則

錯誤80%來自系統(tǒng)

不良的系統(tǒng)設計造成人為錯誤

檢討改善的重心不在個人而在系統(tǒng)

改變系統(tǒng)才可能促進安全RCA的基本概念?

RCA是一種結構性方法，著眼于發(fā)現某個

問題的真正原因，并執(zhí)行必要的行動方案

予以排除。使用系統(tǒng)性調查方法找出潛在

的特殊原因并試著了解事件發(fā)生最基本的

因素或環(huán)境背景。發(fā)生了什么？為什么會發(fā)生？如何預防？RAC的目的RCA的意義?找出預防措施的工具?提出解決方案?分析著眼于整個系統(tǒng)及過程，而非個人

?避免類似的事件再次發(fā)生?營造安全文化第二階段：

資料收集第三階段：

資料分析第四階段：

發(fā)展行動計劃第一階段：

準備RCA步驟?

評估第一階段：準備

A.

哪些事件需要RCAB.

決策樹

IncidentDecisionTreeIDTC.

嚴重程度評估矩陣（SAC）Severity

AssessmentCode?

成立RCA小組哪些事件需要RCA？

?

Sentinel

event：警訊事件(非預期地死亡或非自然病程中永久性功能喪失)

?

Adverse

event：不良事件(醫(yī)療處置而非原有疾病造成的傷害)?

Near

miss：跡近錯失(因即時的介入而使傷害未真正發(fā)生)4結

果死亡極重度傷害重度傷害中度傷害無傷害或輕度傷害頻率數週11233一年數次112341-2年一次122342-5年一次123445年以上2334嚴重程度評估矩陣（SAC）問題確認RCA地圖工具應用收集資料第二階段：資料收集地點必須收集人員方法、流程護理記錄哪些資料設備如何讓事實重現？敘事時間表時間表時間序列表時間人員列表RCA地圖工具敘事時間表?

按時間順序簡單敘述事件經過。RCA地圖工具案例分析時間序列表?

呈現時間順序，呈現其他信息，以及正確

與錯誤方法的比較。時間人員列表（人事表格法）?

追尋所有涉及人員在事件發(fā)生前后的活動

情況。有助于澄清該事件的關鍵點及關鍵

人。頭腦風暴無記名團體法差異分析屏障分析RCA問題確認工具無記名團體法差異分析?

工具（無記名團體法）問題的優(yōu)先順序?

工具（頭腦風暴、魚骨圖、

?

原因樹、屏障分析）尋找根本原因確認根本原因?

工具（CFF)（NPSA

Framework)尋找直接原因第三階段：資料分析原因分類(CFF)具體內容說明魚骨圖特

性主

骨大

骨中骨孫骨曾孫骨魚骨圖分析法的步驟:３２１原

因

樹原因樹案例如何確認根本原因??近端原因（直接原因）根本原因近端原因(Proximate

cause)與

根本原因(Root

cause)之差異?

指造成事件中較明顯或較易聯(lián)想到

（最接近）的原因?

是找出事件的潛在錯誤，也可是說造

成近端原因的原因，即是組織中系統(tǒng)

的問題從系統(tǒng)因子中篩選出根本原因篩選標準：可問以下問題，辨別是根本原因還

是近端原因：當此原因不存在時，問題還會發(fā)答「否」者為根本原因生嗎？若原因被矯正

或排除，此問

題還會因相同

因子而再發(fā)生？原因矯正或排

除后還會導致

類似事件發(fā)生？第四階段：發(fā)展行動計劃??????設計解決方案的原則

簡單化依據事實為基礎員工、病人、家屬共同參與

列出所有措施與優(yōu)先順位考慮可行性和成本效益考慮可轉移性????設計方案考慮人為因素盡可能減少依賴記憶與注意力

減少疲勞簡單化、標準化適當使用標準作業(yè)與查檢表。方案執(zhí)行?

FOCUS—PDCA?

屏障工具?

循證護理F-發(fā)現問題O-成立改進小組C-明確現行流程和規(guī)范

U-出現問題的根本原因分析

S-選擇可改進的流程個人設備組織整個體系什么是屏障？利用屏障工具屏障的類型人為屏