眼眶爆裂性骨折臨床路徑全套

眼眶爆裂性骨折臨床路徑全套一、眼眶爆裂性骨折臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為眼眶爆裂性骨折（ICD-10:H02.4，Q10.10），行眼眶爆裂性骨折修復(fù)術(shù)（ICD-9-CM-3:08.3）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-眼科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2007年），《眼科臨床指南（PPP）》（美國眼科學(xué)會編，中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會編譯，人民衛(wèi)生出版社，2013年）1.較明確的外傷史。2.患者表現(xiàn)為眼球內(nèi)陷和/或位移、眼球運動障礙、復(fù)視、眶下神經(jīng)支配區(qū)感覺異常等。3.骨折發(fā)生早期，患者因眼眶組織血腫和水腫，可表現(xiàn)為眼球突出、上瞼下垂和眼球運動障礙等。4.CT顯示：（1）眶底骨折，軟組織和/或下直肌嵌頓于骨折處或疝入到上頜竇；（2）眶內(nèi)壁骨折，軟組織和/或內(nèi)直肌移位疝出到篩竇；（3）內(nèi)下壁骨折，軟組織和（或）眼外肌疝出到篩竇和上頜竇。5.鑒別診斷：（1）因神經(jīng)系統(tǒng)疾病、其他眼部或全身性疾病所致的獲得性上瞼下垂；（2）復(fù)合性眼眶骨折。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范-眼科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社，2007年）和《眼科手術(shù)學(xué)—理論與實踐》（GeorgeLSpaeth著，謝立信譯，人民衛(wèi)生出版社，2005年）1.藥物治療：適用于CT掃描顯示眼外肌不明顯嵌頓，眶壁骨折和缺損較小，眼球內(nèi)陷不明顯的患者。2.手術(shù)治療：大多數(shù)眼眶爆裂性骨折需要手術(shù)治療。外傷后2～3周內(nèi)實施的手術(shù)為早期手術(shù)，4周以后為晚期手術(shù)，推薦早期手術(shù)。手術(shù)適應(yīng)證：1.視覺障礙性復(fù)視持續(xù)存在；2.被動牽拉試驗陽性，CT掃描顯示軟組織和（或）眼外肌嵌頓或疝出；3.大于2mm的眼球內(nèi)陷或眼球位移。3.合并眼外傷的患者，先進行眼外傷處理，待眼球狀態(tài)穩(wěn)定后再行眼眶骨折修復(fù)術(shù)。（四）標準住院日為5-7天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合爆裂性眼眶骨折疾病編碼（ICD-10:H02.4，Q10.10）。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）1-2天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝功能，腎功能，凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸部X線片;（4）眼眶CT掃描：水平位、冠狀位、矢狀位及三維重建。2.眼部?？茩z查：（1）檢查視力和矯正視力；（2）檢查眼球運動情況；（3）復(fù)視分析；（4）眼球突出度測量；（5）被動牽拉試驗；（6）檢查眶下神經(jīng)支配區(qū)感覺。3.根據(jù)患者病情可選擇超聲心動圖、計算機輔助設(shè)計等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行，結(jié)合患者病情合理使用抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第2-3天。1.麻醉方式：全麻。2.手術(shù)內(nèi)固定物：鈦網(wǎng)、鈦釘、多孔聚乙烯、可吸收網(wǎng)，羥基磷灰石材料、生物膠、人工骨膜等。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.術(shù)中根據(jù)患者病情可使用內(nèi)窺鏡系統(tǒng)、導(dǎo)航系統(tǒng)、或內(nèi)鏡導(dǎo)航系統(tǒng)。（九）術(shù)后住院恢復(fù)3-4天。1.必須復(fù)查的檢查項目：（1）視力、瞳孔、瞳孔對光反射；（2）眼瞼位置、切口對合情況；（3）眼球運動情況和復(fù)視情況；（4）眼球位置；（5）眶下神經(jīng)支配區(qū)感覺；（6）眼眶CT（水平位、冠狀位、三維重建）。2.術(shù)后用藥：（1）按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行，結(jié)合患者病情合理使用抗菌藥物；（2）糖皮質(zhì)激素類1-2天。（十）出院標準。1.傷口愈合好，無活動性出血及感染征象。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.術(shù)前實驗室檢查異常，需要復(fù)查相關(guān)檢查，導(dǎo)致住院時間XX。2.有影響手術(shù)的合并癥，如眶尖綜合征、眶上裂綜合征、眶內(nèi)水腫、結(jié)膜水腫、結(jié)膜脫垂和下瞼內(nèi)翻、外翻、退縮等，需要進行相關(guān)的診斷和治療，導(dǎo)致住院時間XX、費用增加。二、臨床路徑表單適用對象：第一診斷為眼眶爆裂性骨折（ICD-10：H02.4，Q10.10），行眼眶爆裂性骨折修復(fù)術(shù)（ICD-9-CM-3:08.3）患者姓名：

性別：

年齡：

門診號：

住院號：住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日標準住院日：5-7天時間住院第1天住院第1-2天住院第2-3天（手術(shù)日）主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□完善檢查□上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估□初步確定手術(shù)方式和日期□上級醫(yī)師查房□完成術(shù)前準備與術(shù)前評估□根據(jù)體檢行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案□完成必要的相關(guān)科室會診□住院醫(yī)師完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□簽手術(shù)知情同意書□向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項□手術(shù)□術(shù)者完成手術(shù)記錄□住院醫(yī)師完成術(shù)后病程□上級醫(yī)師查房□向患者及家屬交待病情及術(shù)后注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□眼科一級護理□普通飲食臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查□需全麻者查胸部X線片、心電圖□超聲心動圖（必要時）長期醫(yī)囑：□患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：□常規(guī)準備明日在全麻下行眼眶爆裂性骨折修復(fù)術(shù)（植入材料消毒，計算機輔助手術(shù)設(shè)計）□術(shù)前禁食、禁水□術(shù)前術(shù)眼結(jié)膜囊沖洗□術(shù)前預(yù)防性使用抗生素和止血藥長期醫(yī)囑：□眼科術(shù)后一級護理□普通飲食□抗菌藥物滴眼液點術(shù)眼□抗菌藥物眼膏涂術(shù)眼□抗生素靜脈滴注□糖皮質(zhì)激素靜脈滴注臨時醫(yī)囑：□今日在全麻下行眼眶爆裂性骨折修復(fù)術(shù)□傷口物理降溫□光感監(jiān)測主要護理工作□病區(qū)環(huán)境及醫(yī)護人員介紹□入院護理評估□醫(yī)院相關(guān)制度介紹□執(zhí)行醫(yī)囑□飲食宣教、生命體征監(jiān)測□介紹相關(guān)治療、檢查、用藥等應(yīng)注意的問題□完成護理記錄單書寫□指導(dǎo)患者盡快適應(yīng)病區(qū)環(huán)境□介紹有關(guān)疾病的護理知識□介紹相關(guān)治療、檢查、用藥等應(yīng)注意的問題□術(shù)前心理與生活護理□健康宣教：術(shù)前術(shù)中注意事項□執(zhí)行手術(shù)前醫(yī)囑□完成術(shù)前護理記錄單書寫□觀察生命體征變化□傷口滲出□監(jiān)測術(shù)眼光感□健康宣教：術(shù)后注意事項□術(shù)后心理與生活護理□執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑□完成手術(shù)當日護理記錄單書寫□觀察動態(tài)病情變化，執(zhí)行醫(yī)囑□介紹相關(guān)治療、檢查、用藥等應(yīng)注意的問題病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院3-5天（術(shù)后第1-2天）住院5-6天（術(shù)后第3天）住院7天（術(shù)后第4天，出院日）主要診療工作□上級醫(yī)師查房，觀察病情變化□住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫□注意視力、瞳孔、眼球位置、眼球運動、復(fù)視和眶下神經(jīng)支配區(qū)感覺□觀察有無視力下降、眼球運動受限及復(fù)視加重、下瞼內(nèi)/外翻、眶下神經(jīng)支配區(qū)感覺麻木□上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥，觀察切口愈合情況，明確是否出院□住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書□向患者及家屬交待出院后的注意事項，如：返院復(fù)診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□眼科術(shù)后二級護理□普通飲食□抗菌藥物滴眼液點術(shù)眼□抗菌藥物眼膏涂術(shù)眼□抗生素靜脈滴注□糖皮質(zhì)激素靜脈滴注臨時醫(yī)囑：□術(shù)眼常規(guī)換藥□術(shù)眼繃帶包扎或傷口物理降溫長期醫(yī)囑：□眼科術(shù)后二級護理□普通飲食□抗菌素滴眼液點術(shù)眼□抗菌藥物眼膏涂術(shù)眼□教會患者進行眼球運動訓(xùn)練臨時醫(yī)囑：□術(shù)眼常規(guī)換藥出院醫(yī)囑：□出院帶藥術(shù)眼抗菌素滴眼液點眼術(shù)眼潤眼凝膠涂眼□術(shù)后7-10天拆除術(shù)眼下眼瞼皮膚縫線（門診）□術(shù)后復(fù)診主要護理工作□執(zhí)行術(shù)后長短期醫(yī)囑□健康宣教：手術(shù)后相關(guān)注意事項，介紹有關(guān)患者康復(fù)鍛煉方法（眼肌訓(xùn)練方法）□術(shù)后用藥知識宣教□監(jiān)測患者生命體征變化、觀察術(shù)眼：視力、眼球運動、復(fù)視、下瞼位置和形態(tài)、腫脹程度□執(zhí)行醫(yī)囑，落實護理措施□術(shù)后心理與生活護理□完成術(shù)后