臨床護理工作的倫理道德

上海交通大學護理學院

章惠英

2009-9

Learningobjectives

掌握臨床護理工作的道德原則；基礎護理和臨

終護理的道德要求。

熟悉臨終關懷的含義、任務和特點，尸體處置

的道德要求。

了解臨床護理工作的主要特點；整體護理的含

義；臨終關懷的歷史沿革，死亡觀的認識

和死亡的標準。

R

W

*基本原則：防病治病

救死扶傷

實行社會主義人道主義

全心全意為人民身心健康服務

來具體原則：不傷害原則

行善原則

公正原則

尊重原則

*

道德規(guī)范的基本內容⑴P86

熱愛專業(yè),立志獻身

一視同仁,平等待人

刻苦鉆研,履行責任

言語謹慎,端莊可信*

互相尊重,待人寬容

廉潔奉公,為社會盡義務

教學內容

一.概述

1.臨床護理工作的主要特點

2.臨床護理工作的道德原則

二.基礎護理和整體護理的道德

三,臨終關懷與尸體處置中的倫理道德

四.死亡的定義與標準的倫理分析

五.安樂死的倫理問題

六.死亡觀教育

警察把一個在街上發(fā)病的患者送到醫(yī)

院,醫(yī)院接診后說你們應繳費,警察說我們

只負責送患者來治療，沒有義務繳費。醫(yī)院

說,我們是科室承包,若都像你們這樣不交

費，我們醫(yī)院沒辦法生存。警察說，這個問

題我們管不了，于是離開了醫(yī)院。

人道主義

矛盾倫理?

醫(yī)院效率

?一、臨床護理工作的主要特點

(-)廣泛性:人的生命的各個時期、生活的各

個方面，整個健康人群

(-)科學性:是一門獨立的科學

(三)藝術性:英國的南丁格爾：“人是各種各樣的,

由于社會職業(yè)、地位、民族、信仰、生活習慣、

文化程度不同，要使千差萬別的人都得到治療和

康復所需要的最佳身心狀態(tài)，這本身就是一門精

細的藝術”

護理藝術的本質就是掌握和研究病人心理

*二.臨床護理工作的道德原則

(-)尊重患者原則

(-)最佳護理方案或最優(yōu)化的護理原則

(三)密切合作，協(xié)同一致的原則

(-)尊重患者原則

是臨床診療護理工作的出發(fā)點和落腳點。

必須做到：

1.平等對待患者同樣熱情同樣關心同樣認真

2.全心全意,精心護理

“兩嚴，，、“一準”、“一全”、“三個不”

嚴格執(zhí)行醫(yī)囑,嚴謹審慎,準確無誤,全力以赴；

毫不猶豫犧牲個人利益而服從患者的需要;

不計名利、不計報酬，清廉正直

(-)最佳護理方案或最優(yōu)化的護理原則

定義：作出護理診斷以后，選擇最佳的護理方

案，以最小的代價獲得最佳效果

最優(yōu)化原則的內容:

1.療效最佳：

2.損傷最小:

3.痛苦最輕:

4.耗費最少:

案例1討論

患兒王某，男，3歲。因誤服5ml的爐甘石洗劑到某醫(yī)

院急診。急診醫(yī)生準備用25%硫酸鎂20ml導瀉，但將口服

誤寫成靜脈注射。治療護士拿到處方心想：“25%硫酸鎂

能靜脈注射嗎？似乎不能，但又拿不準。”又想：“反

正是醫(yī)囑，執(zhí)行醫(yī)囑是護士的職責?！庇谑牵瑢?5%硫

酸鎂20ml給患兒靜脈注射，致使患兒死于高血鎂的呼吸

麻痹。

試問患兒死亡的原因是什么?

護士違背了哪些道德規(guī)范？

應如何理解醫(yī)護人員的合作?

案例1倫理分析:

1.首先是醫(yī)生粗心大意開錯了處方，其次是治療護士

又錯誤地絕對執(zhí)行，這是患兒死于高血鎂所致的呼

吸麻痹的直接原因。

2.護士對用藥途經懷疑，而不去找人商討或提示醫(yī)生，

只是“忠實”地執(zhí)行醫(yī)囑，從而違背了認真負責、

尊重患兒生命價值以及精益求精的護理道德規(guī)范。

3.她把醫(yī)護之間理解成主從型關系，而不是互補、協(xié)作

和互相監(jiān)督關系，這也是造成護理事故的原因。

第s一--PH-

基礎護理與

整體護理道德

一.基礎護理道德(moraIityofbasic

nursing)

(-)基礎護理的特點

1.基礎護理工作的經常性與周期性

2.基礎護理工作的整體性和協(xié)調性

3.基礎護理工作的科學性和普及性

*（二）基礎護理的道德要求

1.熱愛專業(yè)，安心本職

2.認真負責，一絲不茍：嚴格執(zhí)行“三查

七對”

3.團結協(xié)作,彼此監(jiān)督

4.刻苦學習，精通業(yè)務

5.嚴密觀察，謹慎處置

6.嚴格操作,按章行事

案例討論2.

某醫(yī)院兒科收治一名高熱患兒，經醫(yī)生初

診“發(fā)熱待查，不排除腦炎”。值班護士在觀察

中發(fā)現(xiàn)患兒精神越來越差，末梢循環(huán)不好，伴有

謔語，但頸部不強直。于是值班護士又詳細詢問

家長，懷疑是中毒性菌痢。經肛門指診大便化驗,

證實為菌痢，于是及時報告醫(yī)生。經醫(yī)護密切配

合治療，患兒病情穩(wěn)定。

請對護士的行為作倫理分析，它符合哪些護

理道德？

案例（2）倫理分析：

護士行為符合基礎護理中“熱愛專業(yè)、安心本職”的道德要

求。由于該護士熱愛護理職業(yè)，工作積極努力，刻苦鉆研，做

到技術上精益求精。因此能善于觀察，發(fā)現(xiàn)問題，及時處理；

護士行為符合基礎護理中“認真負責，一絲不茍”中“要仔細

觀察，及時為醫(yī)生提供病情變化的信息”的道德要求。由于護

士對患兒仔細詢問和檢查，使疾病得到及時診斷，并積極配合

醫(yī)生治療，使患兒病情穩(wěn)定，這是體現(xiàn)基礎護理的道德要求。

該護士符合基礎護理中“團結協(xié)作、彼此監(jiān)督”的道德要求。

在護理工作中能與醫(yī)生密切配合，當病人病情發(fā)生變化時，及

時處理和報告，體現(xiàn)了醫(yī)護工作的整體性。

案例討論3：

有一位因低血糖虛脫的患者，需靜脈推注

50%葡萄糖1支，護士從50%葡萄糖藥盒中取出一

支藥液，未經核對就給患者靜脈推注。藥液未注

完，患者突然心跳驟停，護士發(fā)現(xiàn)后立即停止注

射并進行搶救，但患者沒能得救。事后分析原因,

發(fā)現(xiàn)給患者推注的是10%的氯化鉀。

由此可見，認真負責，一絲不茍，是每位護

理人員都要時刻銘記的。

案例討論4:

某醫(yī)院有一位心肌梗死患者,在病情緩解后

的次日，護士為他做晨間護理時發(fā)現(xiàn)其四肢乏力,

雙手連手絹都拿不起,回答問題也變得煩躁，心

率較快。護士聯(lián)想到前一天患者曾出現(xiàn)休克和

左心衰竭,用過抗休克藥及利尿劑,可能是因排

尿過多補鉀不足引起的低血鉀癥,經及時補鉀治

療,避免了可能因電解質紊亂引發(fā)心率失常的嚴

重后果。

請對護士的行為作倫理分析，它符合哪些護理

道德?

案例4倫理分析

護理人員應不放過任何有疑義的發(fā)現(xiàn),

時刻把患者的安全放在心上.這位護士的行

為符合基礎護理倫理道德“認真負責，一絲

不茍”

案例討論5

患者許某顱腦手術后已經拆線，一天患者午睡后發(fā)

現(xiàn)枕頭上潮濕，告訴了一位年輕護士，這位護士以為是

患者因天熱而出汗造成的，只把枕頭翻了過來，未做任

何細致檢查。而當一位老護士知道后，即去仔細觀察患

者的頭顱，并用酒精棉球輕輕揩擦頭皮，終于發(fā)現(xiàn)了有

一個針尖那么小的微孔在滲液,她斷定是顱內壓增高,

腦脊液滲出造成的，立即報告了醫(yī)師。醫(yī)師隨即采用腰

椎穿刺減壓和脫水等治療措施，患者一周后痊愈出院。

請對護士的行為作倫理分析，它符合哪些護理道德?

案例討論5倫理分析

1.上述事例表明，缺乏護理科學知識和臨床

經驗的護理人員是不可能及時發(fā)現(xiàn)病情的。

老護士行為符合基礎護理中“刻苦學習，

精通業(yè)務”的道德要求

2.同時也告訴我們“嚴格觀察、謹慎處置”

關系到醫(yī)療質量，更關系到患者的安危。

3.及時報告醫(yī)師一護士行為符合基礎護理中

結協(xié)作”的道德要求

二.整體護理道德

(-)定義:

整體護理是以病人為中心，

以現(xiàn)代護理觀作指導，

以護理程序為核心，

將護理臨床業(yè)務和護理管理各個環(huán)

節(jié)系統(tǒng)化的護理工作模式.

(-)整體護理是護理學歷史發(fā)展的必然

現(xiàn)代護理主要經歷了三個階段

?:?以疾病為中心，

?:?以病人為中心

?:?以人健康為中心的：貫徹'護理程序'

美國心理學家馬斯洛提出的需要層次論

（人的需要分為生理、安全、交往、尊

重和自我實現(xiàn)的需要等層次），

在整體護理中，護理人員要認真分析息

者的不同情況及各自的基本需要，制定

并付諸實施有利于每個患者康復的合理

的護理計劃，使整體護理更具有針對性

和可行性

1977年美國精神病學和內科學教授恩格爾

首次提出了新的醫(yī)學模式：

生物一心理一社會

它要求義務人員在工作中，把患者看作是

一個完整的人，既重視生理治療，又重視

心理治療

（三）整體護理的特點

1.護理的整體性

2.護理手段的科學性

3.護理對象的參與性

（四）整體護理的道德要求

1、以病人為中心的整體護理的根本道

德觀念。

2、更新觀念，學無止境

3、團結協(xié)作，密切配合，共同搞好護

A第/r二-"H-

臨終關懷與尸體處置中的

倫理道德

一、臨終關懷

(-)概念

凡是由于疾病或意外事故而造成人體

主要器官的生理功能趨于衰竭，生命活動

趨向終結的狀態(tài)，瀕臨死亡但尚未死亡者,

謂之臨終(一般6個月內死亡)

臨終關懷（Hospice）就是使病人在人生

的最后階段處在安寧、舒適的狀態(tài)，促使

病人在心理上能順利進入死亡的“接受期”

（與安樂死的區(qū)別P195）

1緩解痛苦

2對患者和家屬提供生理和心理的照護

3維護死者尊嚴

?（二）臨終關懷的歷史沿革

臨終關懷（hospice）一詞源于西方宗教界.

在西方：可追溯到中世紀西歐修道院為病重

瀕死的朝圣者、旅行者提供的照護

在中國：可追溯到春秋戰(zhàn)國時期人們對老者

和死亡的關懷和照護。

作為一門新興交叉學科，在世界范圍內開展只有

20多年歷史。

國外：1967年桑德斯博士在英國創(chuàng)辦了圣克里斯

多福臨終關懷醫(yī)院

1971年美國耶魯大學護理學院主任弗洛倫

斯?斯?沃爾特創(chuàng)建了美國第一所臨

終關懷病院-康涅狄格安息院⑵

至今世界上已建立或正在籌建臨終關懷機

構的國家和地區(qū)已有40余個

國內：1988年7月天津醫(yī)學院成立了中國第一所臨終關懷

研究中心（26張床位）⑵31

1988年10月上海市南匯縣退休職工管委會創(chuàng)辦了

臨終關懷護理院（80張床位）[2,3]

1992年北京市照護病?；颊叩乃商冕t(yī)院正式成立

[3]

1996年華西醫(yī)科大學建立了能與國際接軌的第一

個姑息關懷病房131

1995年8月上海市閘北區(qū)臨汾街道開展癌癥病人

臨終關懷服務-開設安寧病房（現(xiàn)共有

40張床位）.

7三)臨終關懷的任務和特點:

由以治愈為主的治療(cure)轉變?yōu)?/p>

以對癥療法為主的照料(care)

任務目的：緩解疼痛

減輕痛苦

提圖質量

維護尊嚴

特點:

做好患者的生活護理

（以姑息療法palIiativecare為主）

做好患者及家屬的心理護理

（滿足舒適'安全的體位

補充營養(yǎng)和液體

生活護理安排舒適的環(huán)境

具體內容《保持排泄通暢

注意病人的清潔衛(wèi)生

保證睡眠

〔盡量減輕疼痛和痛苦

了解臨終病人的心理和行為

談心、暗示等心理疏導

心理護

理的具組織活動：陪同回家“探親”

體內容:布置臨終室：“家”的感覺，掛一些圖J

團隊：由社會各階層（醫(yī)師、護理人員、

社會工作者、宗教人士、志愿

人員以及政府和慈善團體）組

成的團體

庫布斯?羅斯(Ekubler-Ross)博士

臨終病人的心理和行為反應：

否認階段

憤怒階段

協(xié)議階段

抑郁階段

接受階段

（四）臨終關懷的倫理意義

1.

體現(xiàn)了生命神圣、

3.表明了人類文明的進步

匈牙利的臨終關懷

?已有50多年歷史

?42004年起得到政府補貼

?10張床佳，均為單人病房

心理卷詢和熱線電話

?每班有2名護士

?另有醫(yī)生、心理治療師，志愿者

▲

A1995年8月上海市閘北區(qū)臨汾街道開展癌癥病人

臨終關懷服務-開設安寧病房（現(xiàn)共有40張床位）.

A離死亡3-6天者入單間（有家屬陪同）.

A入院后24h完成安寧護理計劃，病人和家屬參與安寧護

理方案評估修正，如痛（止痛方法可由病人自行選擇）,

有何遺愿？

A三要素：社區(qū)（有志愿者）/家庭/患者

三床聯(lián)動：老年護理病房/社區(qū)家庭病房/安寧病床

?心理疏導一舒緩治療（音樂,圖書,大型魚缸,掛條幅）

+死亡觀教育

*二、臨終護理的道德要求

（一）尊重和理解臨終病人

（二）尊重臨終病人生活方式

1.應盡量幫助病人實現(xiàn)自我護理以

增加生活的樂趣

2.盡量增加或積極安排患者與家屬、

親朋好友會面的機會和時間

（三）保護臨終病人的權利

A保留自己的生活方式

?保守隱私

?參與醫(yī)療護理方案的制定

?選擇死亡方式；

A保護性醫(yī)療制度：向臨終患者或晚期腫瘤

患者說明病情時，護理人員要和醫(yī)師口徑一

致，語言溫和，態(tài)度誠懇，患者該知道的要講清

楚，使患者放心暫時還不能讓患者知道的，要慎

言守密，不可隨心所欲地亂講-要視是否符合患

者的根本利益，是否對患者及其家屬負責和依患

者個體差異而定

三、尸體處置的道德要求

1.嚴肅認真，一絲不茍

2.對他人、對社會負責

3.妥善處理好遺囑、遺物

4,認真做好死者親屬的工作

四.死亡的定義與標準的倫理分析

醫(yī)學上死亡的涵義：

死亡是生命活動和新陳代謝的終止。

分期：臨床醫(yī)學通常把死亡分為：

?瀕死期：心、肺臟器極度衰竭

A臨床死亡期：心跳、呼吸和整個生命活動已停

止，中樞神經系統(tǒng)功能完全消失

A生物學死亡期：機體細胞組織壞死

1.傳統(tǒng)的死亡標準一2.現(xiàn)代死亡標準一腦

心肺標準死亡標準

美國哈弗醫(yī)學院

心臟停止跳動，呼

不可逆的深度昏迷

吸終止

自主的肌肉運動和自主呼

吸消失

誘導反射消失

腦電波消失（平直）等

死亡的標準

傳統(tǒng)的死亡定義哈佛“腦死亡”的道德意義

反對意見認為：

面臨的倫理問題

把死亡定義為“不可逆昏迷”，

就意味著病人處于不可逆昏迷時

不去搶救，違背了醫(yī)學人道主義

倫理原則。

何時停止對

(1)贊成意見認為

病人的搶救1.腦是人意識形態(tài)的載體，而人

的基本特征在于他的意識狀態(tài)。

⑵何時摘取供

2.人的死亡是人體這一多層次的生

體器官的倫命物質系統(tǒng)不可逆轉的崩潰過

理問題程。

3.腦死亡有利于器官移植，提高

成功率.

五.安樂死的倫理問題(euthanasia)

(-)安樂死的概念

廣義的安樂死：是指一切因“健康”的原因致

死、任其死亡和自殺。

狹義的安樂死：對于現(xiàn)代醫(yī)學不可挽救的逼近

死亡的病人，醫(yī)生在患者本人真誠委托下，為

減少病人難以忍受的痛苦，可以采取提前結束

病人的生命。

狹義的安樂死:

1、自愿且直接的安樂死

主動安樂死

2、自愿而間接的安樂死

3、非自愿且間接的安樂死

被動安樂死

（二）安樂死的對象

是救治無望的瀕死病人

（三）安樂死的目的

使其得到安樂，是一種“安樂”方式,

而不是“致死術”。

（四）安樂死之爭的幾種觀點

1、反對任何類型的安樂死

2、贊成任何類型的安樂死

3、贊成在嚴格監(jiān)督條件下施行“自愿直接

和“自愿間接”兩種主動安樂死形式

4、贊成被動安樂死

（五）安樂死之爭的倫理分析

贊成安樂死的理由:

1、從人權主義的觀點尹

2、從生命的價值論和質量論看

3、從功利主義看

4、從人道主義尹

反對安樂死的理由:

1、安樂死是變相自殺，是“慈善殺人”O(jiān)

2、安樂死違背人道主義原則

3、不可逆的診斷不一定正確

4、從醫(yī)學的發(fā)展眼光看，只要有生命現(xiàn)

象，就有被救活的可能

5、安樂死不利于法制的維護，不利于社

會的安定

（六）實施安樂死應注意的幾點問題

1、安樂死必須以準確的臨床診斷為前提

2、堅持自愿的原則

3、安樂死不宜由責任醫(yī)生執(zhí)行

4、如要從死者身上摘取臟器，那么安樂死

的決定和執(zhí)行者不能是器官移植手術者

5、在沒有制定出安樂死法規(guī)前，實施消極

安樂死為宜

（七）推行安樂死的研究方向

1、有關安樂死理論和技術問題的研究

2、制定實施安樂死的制度和程序

3、開展安樂死法律依據(jù)的研究

六.死亡教育(DeathEducation)

很難說死亡在哪里等候我們，

讓我們時時刻刻等候著它。有準

備地迎接死亡，就是有準備地迎

接自由。

蒙田

（一）死亡教育的概念

死亡教育：指通過對死亡的現(xiàn)象、

狀態(tài)和方法的客觀分析，使

人們科學地、正確地認識死

亡，樹立正確的生死價值觀。

二、死亡教育的目的

1、能坦然、積極的態(tài)度面對死亡

2、賦予人們對生命意義的重新體驗

3、讓人們珍惜自己的生命及提高生

活質量

4、讓瀕臨死亡的人對其人生旅程作

最后規(guī)劃

三、死亡教育的對象

1、對專職人員的教育

2、對中小學生的教育

二、死亡教育的倫理意義

1、為更好地幫助臨終患者正視死亡

2、為病人完成尊嚴的死作準備

3、為維護死亡者親屬的身心健康

4、可以消除關于死的忌諱

5、為減輕極度的死亡恐懼所必需

6、為使人們了解時間的寶貴，實現(xiàn)

價值觀的重新認識和評價

死與生一樣自然。

對新生嬰兒來說，

死與生同樣無痛無息。

"一培根

最佳選擇題（每題1分）

1.護理道德品質中平等待人的內容是指

A、講真話、辦實事、作風正派、不謀私利

?對不同的病人一視同仁，對不同的同事不徇私情

C、不怕苦、臟、累，不嫌麻煩，不畏困難，勇于犧

牲個人利益

D、穿戴整潔、言談有度、舉止有禮，動作輕捷

E、嚴格執(zhí)行醫(yī)囑

2、臨終護理的目的在于

A、積極治療

B、挽救生命

?緩解不適或疼痛

D、實施安樂死

E、死亡教育

二.多項選擇題:每題2分