口腔科學(xué)課件

口腔頜面部損傷MaxillofacialTrauma第一節(jié)概述口腔頜面部損傷的特點(diǎn)：

1.血運(yùn)豐富。2.竇、腔多，易感染。3.導(dǎo)致功能障礙。骨折導(dǎo)致咬合關(guān)系紊亂，但牙有利于固定和復(fù)位4.易導(dǎo)致阻塞性窒息。5.易導(dǎo)致顏面畸形。必需精確對位縫合。6.合并顱腦傷。第二節(jié)口腔頜面部損傷的急救處理

（一）窒息

asphyxia

1.原因①阻塞性窒息

異物阻塞組織移位口咽腫脹黏膜瓣②吸入性窒息：昏迷患者2.臨床表現(xiàn)

吸氣四凹征

吸氣長、喉喘鳴、呼吸急促；脈搏細(xì)速、煩躁、出汗、血壓下降、紫紺；昏迷、呼吸心跳驟停。

3.急救①解除阻塞

清理呼吸道解除舌后墜上頜骨懸吊復(fù)位縫合黏膜瓣插入通氣管（口咽喉腫脹者，地塞米松5~10mgiv.）緊急處理（環(huán)甲膜穿刺、切開插管，24h內(nèi)改為氣管切開）

吸入性窒息：氣管切開②改變病人體位（二）出血

1.顳淺動脈解剖要點(diǎn)：分布:顳部和顱頂部軟組織。搏動點(diǎn):耳屏前方,顴弓根部.指壓止血

2.面動脈

解剖要點(diǎn)：分布:于咽腭扁桃體、下頜下腺和面部軟組織。搏動點(diǎn):在下頜緣處3.頸總動脈解剖要點(diǎn)頸總動脈行于胸鎖乳突肌深面，到甲狀軟骨上緣平面分為頸內(nèi)、外動脈。搏動點(diǎn):胸鎖乳突肌中段的前緣。

止血方法：頸總動脈在胸鎖乳突肌前緣中點(diǎn)處，將該動脈壓向第6頸椎橫突。（上述二動脈無效時進(jìn)行。該動脈分支頸內(nèi)動脈分布到腦，嚴(yán)禁兩側(cè)同時或長時間壓迫）。

鉗夾血管止血法三、包扎：

風(fēng)帽式包扎三角巾面具式包扎十字繃帶包扎

8字交叉繃帶包扎四尾帶包扎四、運(yùn)送：

保持呼吸通暢（側(cè)臥位/俯臥位）嚴(yán)密觀察全身、局部情況五、防止感染：

盡早清創(chuàng)或及時包扎抗菌素（腦脊液漏者用磺胺嘧啶）

TAT地塞米松

十字繃帶包扎法

四尾帶包扎法

休克的急救頜面部損傷很少發(fā)生創(chuàng)傷性休克，休克者多合并有其他臟器損傷

1.給氧、保持呼吸通暢2.建立輸液通路：[出現(xiàn)明顯休克時失血量在1500~2000ml]

中心靜脈快速輸液（30min內(nèi)1000~1500ml）中分子右糖酐（Dextran-70)500ml或琥珀酰明膠1000ml

[爭取交叉配血時間][輸全血指標(biāo)：快速輸液補(bǔ)充血容量后

HCT<0.25Hb<50g/L,先輸估計(jì)失血量一半]3血管活性藥物：Dopamine20mg

aramine20mgsig.ivgtt

或Dobutamine250mg4.糾正酸中毒：5%NaHCO3100ml[250ml=10vol%CO2.CP]5.血容量補(bǔ)足后尿少：20%甘露醇250mlV.drop

合并顱腦損傷的急救1.上半身抬高300臥床休息、禁食,監(jiān)測R、BP意識、反射2.必要時鎮(zhèn)靜：Valium10mgim禁用嗎啡、杜冷丁或大劑量鎮(zhèn)靜劑3.高熱：物理降溫4.腦水腫：Dexametathon50mgiv，后每4h給4mgFurosemide20~40mgim20%甘露醇250mlivgtt5.抗菌素：Ampicillin8g

頭孢呋辛鈉（頭孢呋肟，西力欣Zinacef）CefuroximeSodium3-9g/d

頭孢曲松鈉（頭孢三嗪鈉、菌必治）CeftriaxoneSodium2-4g/dCloromycetin2g

腦脊液漏：禁沖洗、填塞，控制感染72h自行封閉

第三節(jié)口腔頜面部軟組織損傷SoftTissueInjuriesoftheMaxillofacialRegion清創(chuàng)縫合術(shù)

debrdementandsuturing一、沖洗傷口

1.消毒紗布蓋住傷口，肥皂水或生理鹽水洗創(chuàng)周（油污用汽油或乙醚）

2.局麻下用生理鹽水或1~3%過氧化氫洗凈創(chuàng)面，消毒紗布團(tuán)塊擦盡異物二、清理創(chuàng)口1.創(chuàng)周消毒、鋪巾

2.盡量保留無感染和壞死的組織爭取原位縫合

3.進(jìn)一步去除異物（大血管旁的暫不取或作好止血準(zhǔn)備條件下摘除）

三、縫合

1.傷后48h內(nèi)者嚴(yán)密縫合

超過48h無明顯化膿或壞死者，刮削創(chuàng)緣后嚴(yán)密縫合,

可能發(fā)生感染者置引流條/管；

明顯感染濕敷控制感染后延期縫合或二期縫合。

2.關(guān)閉與腔、竇相通的創(chuàng)口，消滅死腔，軟組織覆蓋裸露骨面。

3.缺損、移位、水腫、感染可采用鈕扣褥式或鋼絲鉛丸定向縫合

4.特殊部位軟組織處理：

鈕扣褥式定向縫合法鋼絲鉛丸定向縫合法

頰部全層組織缺損的創(chuàng)口縫合法

（1）頰部損傷

（2）鼻部損傷：

無缺損原位縫合缺損較小轉(zhuǎn)瓣或植皮關(guān)閉創(chuàng)面大部缺損忌暴露軟骨（應(yīng)置軟骨膜內(nèi)），盡量關(guān)閉創(chuàng)面，畸形后期修復(fù)。

（3）唇部缺損：

無缺損原位縫合（注意唇紅緣對齊，縫合肌層）

貫通傷先縫黏膜，再清創(chuàng)縫合

小缺損轉(zhuǎn)瓣或植皮

大缺損轉(zhuǎn)瓣修復(fù)（忌強(qiáng)行拉攏縫合）

（4）腭部損傷：

小損傷可不縫，腭護(hù)板（內(nèi)置碘仿紗條）貫通傷減張縫合或鄰近粘骨膜瓣封閉與鼻腔相通的創(chuàng)口撕脫黏膜瓣褥式縫合加腭護(hù)板（內(nèi)置碘仿紗條）圖5

腭部貫通傷縫合法（5）舌部損傷

縱向縫合（保持舌體縱長）進(jìn)針點(diǎn)距創(chuàng)緣至少5mm

關(guān)閉舌腹創(chuàng)面防粘連（6）眉、瞼損傷：

眉毛、瞼緣對齊

注意垂直長度，防瞼外翻

（7）腮腺及導(dǎo)管損傷：腺體損傷結(jié)扎腺泡、縫合筋膜、嚴(yán)密縫合皮下組織和皮膚、加壓包

扎，術(shù)后使用抑制腺體分泌藥物。導(dǎo)管損傷

無缺損游離斷端1cm,細(xì)腸線吻合，管內(nèi)置2~4mm粗塑料管，將導(dǎo)管口外的塑料管固定于尖牙上，留置10~14天，術(shù)后使用促腺體分泌藥物導(dǎo)管再造術(shù)（取口腔黏膜），術(shù)后處理同吻合術(shù)導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)后腮腺區(qū)加壓包扎并用抑制腺體分泌藥物（8）面神經(jīng)損傷無缺損面神經(jīng)吻合術(shù)（游離斷端，無創(chuàng)針5-0~7-0細(xì)線縫合外膜）缺損耳大神經(jīng)移植術(shù)

（9）離體組織的處理

耳鼻唇舌等離體組織，傷后6h內(nèi)經(jīng)抗菌素生理鹽水浸泡30m后，

修整創(chuàng)緣，原位縫合

（50ml生理鹽水+16萬uGentamycinor50mg強(qiáng)力霉素）

第四節(jié)牙和牙槽骨槽骨損傷

牙槽突骨折和牙弓夾板結(jié)扎固定第五節(jié)頜骨骨折BoneInjuriesoftheMaxillofacialRegion

一、上頜骨骨折

（一）臨床分類1901年,法國醫(yī)師ReneLeFort1.LeFortI型骨折(低位或水平骨折)

骨折線：梨狀孔牙槽突上翼上頜縫

2.LeFortII型骨折(中位/錐形骨折)

骨折線：鼻骨眶內(nèi)下壁眶底顴頜縫翼上頜縫

3.LeFortIII型骨折(高位骨折/顱面分離)

骨折線：

鼻額縫眶內(nèi)下壁眶外壁顴額縫顴顳縫翼上頜縫

（二）臨床表現(xiàn)和診斷

1.骨折片移位后下移位

2.面中1/3凹陷、變長

3.咬合錯亂4.眼運(yùn)動及功能障礙眼鏡征、復(fù)視、失明

5.顱腦損傷腦震蕩、腦挫傷、顱底骨折（腦脊液漏）6.軟組織損傷齦撕裂傷、血腫、皮下氣腫7.X線片華氏位片（鼻頦位、Waters

view）、湯氏位片(Towneview)

（合并顱腦傷者，待病情穩(wěn)定后檢查）

面中部軸位和冠狀位CT掃描

二、下頜骨骨折

(一)好發(fā)部位:

正中聯(lián)合、頦孔區(qū)、下頜角、髁狀突頸

(二)臨床表現(xiàn)

1.骨折片移位

2.咬合錯亂

3.骨折片異常活動

4.牙齦及黏膜撕裂、舌后墜、功能障礙

5.下唇麻木

6.X線

頜骨骨折的診斷華特氏位病史回顧臨床體格檢查X線攝片CT掃描普通CT頭顱后前位全景片三維CT螺旋CT

三、頜骨骨折的治療1.全身治療：先處理窒息、出血、休克、顱腦傷、腦脊液漏病情穩(wěn)定后進(jìn)行局部治療

2.局部治療：以咬合關(guān)系恢復(fù)正常為標(biāo)準(zhǔn)，

上頜骨折2周內(nèi)進(jìn)行，下頜骨折3周內(nèi)進(jìn)行方法：局麻或全麻下進(jìn)行

（1）外固定：手法復(fù)位，頜間彈性牽引，顱頜牽引（上頜骨骨折）

上頜骨骨折固定3周（4周左右）下頜骨骨折固定4周（6-8周左右）第六節(jié)顴骨顴弓骨折[臨床表現(xiàn)]

1.顴面部塌陷畸形

2.張口受限

3.復(fù)視

4.出血和淤斑

5.神經(jīng)癥狀

6.X線片[治療]

1.口內(nèi)切開復(fù)位

2.面部小切口切開復(fù)位

3.顳部切開復(fù)位

4.巾鉗牽拉復(fù)位

5.冠狀切口切開復(fù)位三維CT

口腔頜面部感染

oralandmaxillo-facialinfection

第一節(jié)概述

口腔頜面部感染的特點(diǎn)：

1.口、鼻、竇、扁桃體

2.牙源性感染

3.多個彼此相通的間隙：

4.靜脈瓣不完善或闕如

5.豐富淋巴管、結(jié)

第二節(jié)下頜第三磨牙冠周炎

pericoronitisofthethirdmolarofmandible

【病因】【臨床表現(xiàn)】

52%發(fā)病率

【治療】

1.冠周沖洗上藥

2.齦瓣盲袋切除

冠周炎沖洗針頭

冠周炎沖洗【并發(fā)癥】

感染蔓延途徑

1.沿外斜線＃36或＃46根尖感染或瘺管

2.向外前方沿頰肌和咬肌間頰間隙感染

3.沿升支外側(cè)向后咬肌間隙感染

4.沿升支內(nèi)側(cè)向后

扁桃體周圍膿腫、咽旁間隙感染、翼頜間隙感染

5.沿升支內(nèi)側(cè)向前頜下間隙感染、口底蜂窩織炎

第三節(jié)頜面部間隙感染

fascialspaceinfectionofmaxillofacialregion

【病因】

1.牙源性:早期膿液形成

2.腺源性:早期為漿液性炎癥

（后期膿液形成）

3.血緣性

4.損傷性

5.醫(yī)源性【臨床表現(xiàn)】

1.化膿性：

病原菌：葡萄球菌（金黃色葡萄球菌）、鏈球菌，其次大腸桿菌、肺炎雙球菌，近年來綠膿桿菌、變形鏈球菌增多特征：局部紅、腫、熱、痛、功能障礙

2.腐敗壞死性:

病原菌：無芽孢厭氧菌為主的混合感染，有時可見梭形芽孢桿菌

特征:發(fā)病急、進(jìn)展快，軟組織廣泛壞死液化、產(chǎn)氣，中毒癥狀重，無化膿傾向

（為稀薄、污穢、臭味、有氣泡的棕褐色液體）

3.特異性感染:

結(jié)核桿菌、梅毒螺旋體、放線菌、破傷風(fēng)桿菌

[治療原則]

1.全身治療：抗菌素（厭氧菌感染合用甲硝唑）

清熱解毒中藥

五味消毒飲、黃連解毒湯、荊防敗毒散、銀黃注射液2~4mlim.Bid.

2.局部治療：外敷藥:二味拔毒散(枯礬、雄黃各1份)、六合丹、金黃散、魚石脂軟膏切開引流:

【切開引流】目的:

排毒、減張、防蔓延

指征:

1.抗菌素治療5~7天腫不退或中毒癥狀重

2.局部跳痛\壓痛點(diǎn)\波動感\(zhòng)凹陷性水腫，穿刺抽出膿液者，

3.腐敗壞死性感染盡早切排

4.膿腫穿破,但引流不暢者

5.小兒口底蜂窩織炎，易導(dǎo)致上呼吸道梗阻

【手術(shù)要點(diǎn)】

1.切口隱蔽，不超過膿腫邊界,

腐敗壞死性感染做廣泛切口

2.操作：輕、快、準(zhǔn)

3.保持引流通暢：當(dāng)天放鹽水紗條，次日更換成引流條（管）每天更換引流條（管）并沖洗膿腔

4.避開重要解剖結(jié)構(gòu)：

參考內(nèi)容：

頜下間隙面神經(jīng)下頜緣支咬肌、翼頜間隙腮腺、面N下頜緣支眶下間隙眶下NAV、面NAV

舌下間隙舌N、頜下腺導(dǎo)管、舌下腺小管、舌下A、舌下N

咽旁間隙切口在翼頜皺襞內(nèi)側(cè)僅達(dá)黏膜下莖突前有咽升AV、面A的扁桃體支莖突后有頸內(nèi)AV、舌咽N、迷走N、副N、舌下N、頸交感干

顳下間隙有顳淺A、腮腺、面N、耳顳N、在顴弓上3cm做切口

顳間隙

同上，切口與肌纖維方向一直，勿弧形切口，以免張口受限

一、眶下間隙感染

infectionofinfraorbitalspace【局解】

界限：內(nèi)容：眶下AV面前V面A分支、內(nèi)眥動脈【感染來源】

1—4

鼻側(cè)、上唇【臨床表現(xiàn)】

以眶下區(qū)為中心腫脹、疼痛

病牙根尖部紅腫、壓痛，前庭溝豐滿

眶內(nèi)擴(kuò)散

（眶周、眶內(nèi)蜂窩織炎）顱內(nèi)擴(kuò)散

（海綿竇化膿性血栓性靜脈炎）【治療要點(diǎn)】

口內(nèi)切排：

二、咬肌間隙感染

infectionofsubmassetericspace【局解】

【感染來源】【臨床表現(xiàn)】【并發(fā)癥】

下頜骨邊緣性骨髓炎、腮腺咬肌區(qū)、頜下區(qū)感染【治療要點(diǎn)】

（進(jìn)入膿腔后應(yīng)探診骨面有無粗糙感）三、翼頜間隙感染

infectionofpterygomandibularspace

【局解】

內(nèi)容物：下牙槽NAV、舌N

【感染來源】

【臨床表現(xiàn)】

【并發(fā)癥】

顳下、顳間隙感染甚至波及顱底，頰間隙、咽旁間隙、頜下間隙【治療要點(diǎn)】

切口：同咬肌間隙

四、下頜下間隙感染

infectionofsubmandibularspace

【局解】

內(nèi)容物：頜下腺、面A、面前V、頜下淋巴結(jié)、面N下頜緣支

【感染來源】

【臨床表現(xiàn)】

腺源性早期硬結(jié)蜂窩織炎膿腫牙源性腫脹廣泛、凹陷性水腫、波動感【并發(fā)癥】

舌下、頜下、翼頜、頦下、咽旁間隙感染

【治療要點(diǎn)】

小兒：穿刺、抽膿、注藥成人膿腫切排切口：

五、口底蜂窩織炎

cellulitisofthefloorofmouth【局解】

【感染來源】

1.牙源性感染

2.其它感染

3.其它間隙感染擴(kuò)散

4.繼發(fā)感染【臨床表現(xiàn)】

口底諸間隙彌漫性腫脹，舌體抬高，雙側(cè)頸上份腫脹（下頜下緣消失呈牛頸狀）化膿性多見腐敗壞死性嚴(yán)重Ludwig’sangina腐敗壞死性口底蜂窩織炎

1.全身中毒癥狀重，T不高，WBC可不高

2.廣泛軟組織壞死、液化（口底水腫劇烈、硬如木板）

3.觸診捻發(fā)音

4.舌體抬高

5.穿刺稀薄、惡臭、棕褐色組織壞死液

6.可導(dǎo)致通氣障礙（窒息）、感染性休克【治療】

1.大劑量抗菌素、補(bǔ)液、輸新鮮血、給氧、激素

2.擴(kuò)創(chuàng)和引流：盡早切排切口：目的：減壓、排毒、改善局部氧濃度術(shù)后：3%雙氧水或1/5000高錳酸鉀沖洗，置引流條

3.氣管切開

4.強(qiáng)心毒K0.25mg25%Glucose20~40mliv.Drop5.高壓氧艙

大多數(shù)無芽胞厭氧菌對氨基糖甙類不敏感，對四環(huán)素耐藥，對青霉素G敏感。脆弱類桿菌，厭氧菌中最多見，能產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，故對青霉素和頭孢菌素耐藥,應(yīng)選氯霉素和氯林可霉素.氯霉素幾乎對所有的厭氧菌包括脆弱類桿菌在內(nèi)均有效，但缺點(diǎn)是有骨髓抑制的危險性。甲硝唑?qū)捬醺腥居行В怂巸r格便宜，即使長期使用也無嚴(yán)重并發(fā)癥。林可霉素的抗菌譜與青霉素G相仿，如病人對青霉素過敏時可選用。氯林可霉素對厭氧菌感染的療效優(yōu)于林可霉素，但它和林可霉素一樣，有時會引起致命的假膜性結(jié)腸炎。厭氧菌常與其他需氧或兼性菌混合感染，在選用藥物時應(yīng)有全面考慮

口腔粘膜常見疾病復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍

recurrentaphthousulcer,RAU

發(fā)病率20%[病因]

不明

1.免疫因素：細(xì)胞免疫、體液免疫低于正常；自身免疫。

2.遺傳因素：

3.系統(tǒng)性疾病：

消化系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌功能紊亂、月經(jīng)周期、糖尿病、性激素、植物神經(jīng)功能紊亂

4.微生物：

病毒（腺病毒、水皰-帶狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒）細(xì)菌（L型細(xì)菌）

5.環(huán)境因素：心理、社會環(huán)境、氣候環(huán)境、食物添加劑、微量元素（Zn\Cu\Fe\Se）、VitB1B2B6葉酸

6.其他因素：超氧化物歧化酶（SOD)活性下降；（血管內(nèi)皮細(xì)胞代謝障礙）微循環(huán)障礙；變應(yīng)性血管炎；

7.粘膜角化程度：

[臨床表現(xiàn)]

1.輕型口瘡病程7~10天，愈后不留疤痕

2.腺周口瘡單個大而深潰瘍，病程長（可達(dá)月余或數(shù)月）愈后留疤痕

3.口瘡性口炎

輕型口瘡

腺周口瘡[診斷]

根據(jù)病損特點(diǎn)，復(fù)發(fā)性、周期性、自限性，阿弗他[治療]

1.局部治療：

消炎

口腔藥膜

軟膏（ung.0.5%Triamcinolone、甲硝唑糊劑）

含嗽液（02%Hibitane、0.1%Rivanol)

含片（華素片、溶菌酶片）

散劑

（西瓜霜、復(fù)方皮質(zhì)散、青黛散、養(yǎng)陰生肌散）

Prednisone5~15mgHibitane250mg次碳酸鉍100mg)

超聲霧化200ml(Gentamycin5萬Dexamethasone5mg2%Lidocaine2ml)

止痛

0.5%Dyclone(只作表麻）

燒灼10%硝酸銀50%三氯醋酸95%酒精

局部封閉

經(jīng)久不愈q2~3dTriamcinolone1ml(10mg)或2.5%Prednisolone+1%Procainen等量共0.5ml潰瘍下注射

2.全身治療：

可疑相關(guān)性系統(tǒng)疾病作內(nèi)科治療

*Prednisone30~60mg隔日清晨頓服或合用Azathioprine(Imuran)或Cytoxan25mgpo.tid

（可減少強(qiáng)的松用量）不超過十天，后改為小劑量皮質(zhì)激素維持或Cyclosporin50mgpo.tid.*轉(zhuǎn)移因子（TF)2mlih.qw.

胸腺素2~5mgim.q2d.

胎盤脂多糖0.5~1.0mgim.qd.20次一療程胎盤球蛋白5mlim.qw.

丙種球蛋白3mlim.qw.6次一療程

左旋咪唑

50mgpo.tid.服二停五，4~8周一療程

3.其他：

H2受體阻滯劑、安神補(bǔ)心丸或谷維素、VitB、抗HP治療

4.中醫(yī)中藥：

昆明山海棠雷公藤多甙20mgpo.tid.2月一療程（抗炎、抗免疫）

辨證施治

第五節(jié)口腔白斑病

oralleukoplakia,OLK1983WHO定義：口腔黏膜上的白色斑塊，在臨床和病理上不能診斷為其他疾病，與煙草以外的物理和化學(xué)因素?zé)o關(guān)。1996WHO定義：

口腔黏膜上的白色為主的損害，不具有其他任何可定義的損害特征，一些口腔白斑可轉(zhuǎn)化為癌。Silvermann白斑診斷標(biāo)準(zhǔn)：口腔黏膜的白色斑塊，不能被擦去，除去局部明顯的刺激后病變不可逆，在臨床和病理上不能診斷為任何一種疾病。[病理]

上皮過度角化或不全角化[病因]

1.理化刺激：

吸煙（煙絲提取液可造成白斑動物模型）嚼檳榔

（引起口腔粘膜上皮基底細(xì)胞分裂活動增加）喜食酸辣燙、飲酒機(jī)械（如修復(fù)體、創(chuàng)傷）電流（金屬冠、嵌體、卡環(huán)）長效阿司匹林

2.生物因素：白色念珠菌（或星狀念球菌、熱帶念球菌）

（可造成白斑動物模型，白斑患者中白色念珠菌陽性率34%）巨細(xì)胞病毒、人乳頭瘤病毒、EB病毒

3.全身因素:微量元素微循環(huán)障礙下唇損害用活血化淤效果好維生素A、B缺乏染色體的不穩(wěn)定性

[臨床表現(xiàn)]

1.斑塊型：(homogeneoustype)2.顆粒型(granulartype)3.疣狀型(verrueoustype)

毛狀白斑警惕AIDS4.潰瘍型(ulceroustype)

[診斷]

臨時性診斷：白色黏膜損害不能診斷為其他疾病肯定性診斷：除去可疑因素后2~4周損害仍存在，活檢排除可定義疾病后即可下組織學(xué)診斷

白斑癌變率約為3%～5%

可疑部位用甲苯胺藍(lán)染色30秒后，

1%醋酸清洗，著色則可疑，須活檢

[治療]

一、局部治療：

1.去除局部刺激因素。

2.0.2%維A酸液（軟膏）涂布2~3次/日（潰瘍不用，勿涂正常黏膜上，干后閉口）魚肝油1~2月一療程

5%氟尿嘧啶軟膏涂布2~3次/日消斑膜

50%蜂膠玉米朊復(fù)合藥膜

二、全身治療：

1.維A膠丸5萬u/日

2.維A酸10mgpo.tid.1~2月一療程

3.維E膠囊50mgpo.tid.

三、中醫(yī)中藥：

清熱解毒，化瘀散結(jié)

野菊花15敗醬草18天葵子12白芍15黃精12石上柏18薏苡仁24昆布15

海藻15云苓18七葉一枝花15生地15玉竹12黃芪24白術(shù)18甘草5

均質(zhì)型白斑在治療過程中若出現(xiàn)增生、硬結(jié)、潰瘍，應(yīng)及時活檢。非均質(zhì)型手術(shù)全部切除。牙體牙髓病

第一節(jié)齲病齲?。╠entalcaries,toothdecay）一.齲病的定義:

是牙齒在以細(xì)菌為主的多種因素影響下,牙體硬組織發(fā)生慢性進(jìn)行性破壞的一種疾病.

就病因角度而言,齲病也可稱為是牙體硬組織的細(xì)菌感染性疾病.

二.齲病的臨床特征:是牙體硬組織在色,形,質(zhì)均發(fā)生變化.

初期時牙齲壞部位的硬組織發(fā)生脫礦,微晶體結(jié)構(gòu)改變,牙透明度下降,致使牙釉質(zhì)呈白堊色.繼之病變部位有色素沉著,局部可呈黃褐色或棕褐色.中晚期牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)和牙骨質(zhì)無機(jī)成分脫礦和有機(jī)物分解導(dǎo)致牙體組織疏松軟化.發(fā)生牙體缺損,產(chǎn)生齲洞.齲洞一旦形成,則缺乏自身修復(fù)能力.1健康的牙齒2牙釉質(zhì)開始脫礦

3齲齒的初始狀態(tài)4牙齒已經(jīng)脫礦5脫礦繼續(xù)加重6牙齒徹底崩潰齲病的不同階段

齲病是口腔主要的常見病也是人類最普遍的疾病之一，世界衛(wèi)生組織已將其與癌腫和心血管疾病并列為人類三大重點(diǎn)防治疾病。

三.齲病的歷史:

齲病是人類歷史上一種極為古老的疾病，據(jù)考古研發(fā)現(xiàn)，齲病可追溯到新石器時代，即公元前12000-3000年.

我國古代在口腔醫(yī)學(xué)中有很多發(fā)明創(chuàng)造,如:使用植毛牙刷,銀膏補(bǔ)牙,雄黃治療齲齒,叩齒等.

從文藝復(fù)興時代起，歐洲的口腔醫(yī)學(xué)特別是關(guān)于齲病的研究有了較大的展。十九世紀(jì)末，Miller在德國進(jìn)行了一系列細(xì)菌學(xué)研究大大的推動了齲病的研究，至今仍有重要意義。美國G。V。Black提出的窩洞分類標(biāo)準(zhǔn)，一直沿用至今。二十世紀(jì)六十年代Keyes提出了齲病三聯(lián)因素概念，以及隨后發(fā)展的四聯(lián)因素學(xué)說，都豐富了化學(xué)細(xì)菌學(xué)說的內(nèi)容

四.齲病流行特點(diǎn):

1.在古代人群患齲情況并不嚴(yán)重.2.齲病隨著人類進(jìn)化及經(jīng)濟(jì)活動的發(fā)展,特別是食糖攝入量的增加而上升.3.20世紀(jì)70年代以前,工業(yè)化程度高的國家齲病指數(shù)較高,80年代開始至90年代,發(fā)展中國家開始出現(xiàn)齲病上升趨勢.

4.大量調(diào)查資料的統(tǒng)計(jì)分析表明:在恒牙列中,下頜第一磨牙患齲的頻率最高,其次是下頜第二磨牙,以后依次是上頜第一磨牙、上頜第二磨牙、前磨牙、第三磨牙、上頜前牙．患齲率最低的是下頜前牙．在乳牙列中，患齲由高到低依次為下第二乳磨牙，上第二乳磨牙，第一乳磨牙，乳上頜前牙，乳下頜前牙．齲損的好發(fā)牙面以咬合面居首位，其次是鄰面，再次是頰面．成人的齲病AdultCavities

五.四聯(lián)因素理論：齲病的發(fā)生要求有敏感的宿主、口腔致齲菌群的作用以及適宜的底物，而這些底物又必須在口腔滯留足夠的時間。致齲四要素微生物Microorganisms食物Substrate宿主與牙齒Host&Teeth

時間

Time齲CARIES１、細(xì)菌:

主要致齲菌是變形鏈球菌，其次為某些乳桿菌和放線菌屬。這些細(xì)菌的致齲特性是基于其利用蔗糖的產(chǎn)酸能力、耐酸能力以及對堅(jiān)硬牙表面的附著能力。它們能利用飲食中的蔗糖合成大量的細(xì)胞外多糖，其中主要為葡聚糖，這些胞外多糖構(gòu)成牙菌斑的細(xì)菌間基質(zhì)。

PH達(dá)到5.5以下時,才能導(dǎo)致釉質(zhì)脫礦。

沒有細(xì)菌就沒有齲齒牙菌斑：是未礦化的細(xì)菌性沉積物，牢固地粘附于牙面和修復(fù)體表面，由粘性基質(zhì)和嵌入其中的細(xì)菌構(gòu)成。基質(zhì)的主要成分是唾液糖蛋白和細(xì)菌的胞外聚合物。可視為細(xì)菌的微生態(tài)環(huán)境，細(xì)菌在這種環(huán)境中生長、發(fā)育、繁殖和衰亡，并在其中進(jìn)行復(fù)雜的代謝活動。２、食物：糖的致齲作用與其種類、攝入量和攝糖頻率有關(guān).

單糖和雙糖易被致齲菌利用產(chǎn)酸，多糖則不易被細(xì)菌所利用；粘度大的食糖較糖溶液致齲力強(qiáng).

糖的致齲性依次為:蔗糖、葡萄糖、麥牙糖、乳糖、果糖、山梨糖、木糖醇.

３、宿主：宿主對齲病的敏感性涉及到多方面因素，如唾液的流速、流量、成分，牙的形態(tài)與結(jié)構(gòu)，機(jī)體的全身狀況等.４、時間：齲病發(fā)病的每個過程都需要一定時間才能完成.從牙面上清除所有附著物到獲得性膜開始產(chǎn)生；從獲得性膜附著到菌斑形成；從細(xì)菌代謝碳水化合物產(chǎn)酸到釉質(zhì)脫礦等過程需要一定時間.

獲得性膜:唾液糖蛋白吸附至牙面所形成的生物膜.

齲齒的產(chǎn)生過程糖份/淀粉牙菌斑細(xì)菌

六.臨床表現(xiàn)（一）按進(jìn)展速度分類

1、急性齲：又稱濕性齲猛性齲：又稱放射性齲

2、慢性齲：又稱干性齲靜止齲

3、繼發(fā)齲：（二）按損害解剖部位分類1．合面（窩溝）齲:牙面窩溝是釉質(zhì)的深通道,個體之間的形態(tài)差異很大.其發(fā)生限于前后磨牙咬合面,磨牙頰面溝和上頜前牙舌面.2．平滑面齲：鄰面齲、頸部齲3．根面齲：齲病過程大多從釉質(zhì)表面開始，但亦有從牙骨質(zhì)或直接從牙本質(zhì)表面進(jìn)入，如牙根面齲。在根部牙骨質(zhì)發(fā)生的齲病損害被稱作根面齲。4．線形釉質(zhì)齲：發(fā)生于上頜前牙唇面的新生線處，齲病損害呈新月形。5.隱匿性齲：好發(fā)于磨牙溝裂下方和鄰面。成人的齲病AdultCavities

（三）按病變深度分類

淺齲：白堊斑、黃褐斑或黑斑，探診粗糙，一般無主觀癥狀，對冷、熱、酸、甜刺激亦無明顯反應(yīng)。

中齲：達(dá)到牙本質(zhì)淺層，已形成齲洞，牙本質(zhì)軟化呈黃褐或深褐色，對冷、熱、酸、甜敏感或有酸痛感覺，刺激去除后癥狀立即消失。深齲：已形成很深的齲洞到牙本質(zhì)深層，冷、熱、酸、甜等刺激產(chǎn)生的疼痛較中齲更加劇烈。淺齲中齲深齲七.治療﹙一﹚化學(xué)療法

1．應(yīng)用氟化物：早期釉質(zhì)齲應(yīng)用氟化物，可使脫礦釉質(zhì)沉積氟化物，促進(jìn)再礦化。常用的氟化物有75%氟化鈉甘油糊劑。

2．10%的硝酸銀：主要制劑有10%硝酸銀和氨硝酸銀。硝酸銀與人體組織和細(xì)菌的蛋白結(jié)合形成蛋白銀沉淀。﹙二﹚再礦化療法：

用人工的方法使已經(jīng)脫礦、變軟的釉質(zhì)發(fā)生再礦化，恢復(fù)硬度，使早期釉質(zhì)齲終止或消除的方法稱再礦化治療。﹙三﹚窩溝封閉：預(yù)防性樹脂充填

封閉劑作為一屏障，使窩溝與口腔環(huán)境隔絕，阻止細(xì)菌、食物殘?jiān)捌渌嵝援a(chǎn)物等致齲因子進(jìn)入窩溝。﹙四﹚修復(fù)性治療：俗稱補(bǔ)牙

方法：去腐、備洞、隔濕、消毒、墊底、充填.常用墊底材料：氧化鋅丁香油糊劑磷酸鋅粘固粉、聚羧酸鋅粘固粉.常用充填材料：銀汞合金、復(fù)合樹脂、玻璃離子.1.消滅致齲菌

化學(xué)制劑:1/1000洗必泰溶液嗽口（味苦，舌背變棕褐色）酶防齲:葡聚糖酶、變聚糖酶.

免疫防齲:多肽疫苗、基因重組疫苗控制牙菌斑:刷牙，潔牙間隙，定期口腔檢查（約6月一次﹚八．預(yù)防2.限制糖食或用糖代用品固體糖較液體糖在口腔存留時間長.

兩餐之間食糖較進(jìn)食時食糖對牙更有害.

睡前食糖后糖在口腔存留時間最長.

糖的致齲作用：蔗糖>葡萄糖>麥芽糖、乳糖、果糖.

山梨糖、木糖醇基本上不能被致齲菌利用產(chǎn)酸,故常用作防齲的甜味替代品.3.提高宿主抗齲能力

〈1〉

氟化物防齲局部用氟（牙面涂氟）飲水加氟（飲水F濃度低于0.5ppm地區(qū)，氟濃度以

0.7~1.0ppm為宜）

F離子的作用：抑制致齲菌的代謝和生長、抑制糖酵解酶活性與羥基磷灰石結(jié)合成氟磷灰石，后者抗齲能力強(qiáng),促進(jìn)齲損區(qū)再礦化（羥基磷灰石形成以氟磷灰石為核心）

〈2〉防齲涂料如窩溝封閉

齲病的不同階段第二節(jié)牙髓炎pulpitis

一、可復(fù)性牙髓炎﹙reversible~﹚

即牙髓充血hyperemiaofpulp

[臨床表現(xiàn)]

1.激發(fā)痛患牙受到冷熱溫度刺激或酸甜化學(xué)刺激時,立即出現(xiàn)瞬間疼痛反應(yīng),尤其對冷刺激更敏感.刺激一去除疼痛隨即消失.2.無自發(fā)痛,無叩痛.3.可發(fā)生在深齲、楔狀缺損、深牙周袋、咬合創(chuàng)傷.[診斷要點(diǎn)]1.主訴對溫度刺激一過性,但無自發(fā)痛史.2.可找到能引起牙髓病變的牙體病損或牙周組織損害等病因.3.患牙對冷測驗(yàn)的反應(yīng)閾值降低,相同的刺激,患牙?？沙霈F(xiàn)一過性敏感.[鑒別診斷]1.深齲:患牙對溫度刺激也敏感,但往往是當(dāng)冷、熱刺激進(jìn)入深齲洞內(nèi)才出現(xiàn)疼痛反應(yīng)，且其刺激去除后癥狀并不持續(xù).2.不可復(fù)性牙髓炎:自發(fā)痛,溫度刺激去除后疼痛反應(yīng)持續(xù)時間較長久,

有時可出現(xiàn)輕度叩痛.3.牙本質(zhì)過敏:對探、觸等機(jī)械刺激和酸、甜等化學(xué)刺激更敏感.

二、不可復(fù)性牙髓炎﹙irreversible~﹚

包括急性、慢性、殘髓炎、逆行性牙髓炎

1.急性牙髓炎acute~

髓腔解剖生理特點(diǎn):〈1〉硬腔被無讓性的牙本質(zhì)包圍.〈2〉牙髓血管無側(cè)副循環(huán).〈3〉根尖孔狹小且有神經(jīng)、血管、淋巴及致密纖維組織通過.〈4〉牙髓組織壓較人體其他組織高，炎癥時可高14Kp這些特點(diǎn)使牙髓的損傷一般都難以恢復(fù),且易產(chǎn)生疼痛.[臨床表現(xiàn)]〈1〉自發(fā)性陣發(fā)性劇痛〈2〉溫度刺激加劇疼痛:如果牙髓已有化膿或部分壞死,患牙可表現(xiàn)為”熱痛冷緩解”〈3〉夜間痛〈4〉疼痛不能定位

牙髓神經(jīng)無特殊感受器,只有游離的神經(jīng)末梢為痛覺感受器

放散痛同側(cè)上下前后擴(kuò)

牽涉痛咽、耳顳部、頭部疼痛

〈5〉晚期可有輕微叩痛

[診斷]〈1〉典型的疼痛癥狀?！?〉牙髓活力測驗(yàn)，尤為溫度測驗(yàn)結(jié)果以及叩診反應(yīng)可幫助定位患牙?！?〉患牙肯定可被查到有引起牙髓病變的牙體損害或其他病變。[鑒別診斷]

1.三叉神經(jīng)痛：三叉神經(jīng)痛的發(fā)作一般有疼痛“板機(jī)點(diǎn)”，很少在夜間發(fā)作，且冷熱刺激并不引起疼痛．２．齦乳頭炎：齦乳頭炎也可出現(xiàn)劇烈的自發(fā)性疼痛，但疼痛性質(zhì)為持續(xù)性脹痛，患者對疼痛多可定位．３．急性上頜竇炎：急性上頜竇炎時所出現(xiàn)的疼痛為持續(xù)性脹痛，患側(cè)的上頜前磨牙和磨牙可同時受累而致二三顆牙均有叩痛．2.慢性牙髓炎chronic~

一般由急性轉(zhuǎn)變而來，也可以開始即為慢性，病程長.患者有長期冷熱刺激痛病史，常伴有咬合不適或輕度叩痛，可自行定位。病理分型：〈1〉慢性閉鎖性牙髓炎〈2〉慢性潰瘍性牙髓炎〈3〉慢性增生性牙髓炎區(qū)分牙齦,牙髓

,牙周膜息肉[臨床表現(xiàn)]

〈1〉間歇性鈍痛或每日出現(xiàn)定時鈍痛.〈2〉激發(fā)痛 :食物嵌塞痛和冷熱刺激痛. 〈3〉無自發(fā)性劇痛，有時可出現(xiàn)陣發(fā)性隱痛或鈍痛。

〈4〉探診時劇痛:齲洞內(nèi)可見穿髓孔或肉芽組織,閉鎖型探診感覺遲鈍.〈5〉可有輕微叩痛:炎癥波及根尖部的牙周膜[診斷]

〈1〉可以定位患牙,有長期冷熱刺激痛史和

﹙或﹚自發(fā)痛史.〈2〉叩診反應(yīng)作為很重要的參考指標(biāo).〈3〉可查到引起牙髓炎的牙體硬組織疾患.〈4〉患牙對溫度測驗(yàn)的異常表現(xiàn).[鑒別診斷]

１．深齲溫度刺激和叩痛不一樣．２．可復(fù)性牙髓炎３．干槽癥近期有拔牙史[治療]〈1〉急性牙髓炎的應(yīng)急處理：

開髓減壓

藥物止痛:牙痛水、丁香油、六神丸、花椒粉、速效牙痛靈針灸﹙或指壓﹚止痛:

合谷、人中、頰車

〈2〉急慢性牙髓炎的?？浦委煟褐饕捎酶苤委煟ㄓ袝r也用干髓術(shù)、牙髓塑化治療）〈3〉可復(fù)性牙髓炎的治療：直接或間接蓋髓術(shù)、活髓切斷術(shù)

第三節(jié)急性根尖周炎一.急性漿液性根尖周炎[臨床表現(xiàn)]

１．癥狀：主要為患牙咬合痛．自發(fā)性持續(xù)性疼痛，患牙伸長浮出感、咬合時早接觸，能定位患牙２．檢查：

〈1〉患牙可見齲壞，充填體或其他牙體硬組織疾患，有時可查到牙周袋．

〈2〉患牙叩痛，捫壓患牙根尖部有不適或疼痛感．牙齦明顯異常．〈3〉患牙可有I度牙松動.〈4〉牙冠變色,牙髓活測驗(yàn)無反應(yīng)，但乳牙或年輕恒牙對活力測驗(yàn)有反應(yīng)，甚至出現(xiàn)疼痛．〈5〉Ｘ線檢查根尖周組織影像無明顯異常.二.急性化膿性根尖周炎

急性化濃性根尖周炎多是由急性漿液期發(fā)展而來,也可由慢性根尖周炎轉(zhuǎn)化而來.此階段通稱作急性牙槽膿腫或急性根尖周膿腫.1.根尖膿腫２.骨膜下膿腫

3.粘膜下膿腫急性化膿性根尖周炎的發(fā)展的3個階段1.根尖膿腫:[臨床表現(xiàn)]患牙出現(xiàn)自發(fā)性劇痛、持續(xù)性跳痛，伸長感加重，患者不敢對合。叩痛

++～

+++，松動Ⅱ～Ⅲ度。根尖部牙齦潮紅，但無明顯腫脹。捫診感輕微疼痛，相應(yīng)的淋巴結(jié)有腫大