方劑學(xué)祛濕劑

第二十章祛濕劑定義：凡以祛濕藥為主組成，具有化濕利水，通淋泄?jié)岬茸饔?，治療水濕病證的方劑，統(tǒng)稱祛濕劑。

濕邪為病，有外濕、內(nèi)濕之分；治濕之法，當(dāng)結(jié)合部位、臟腑、兼挾等因素；濕邪最易阻滯氣機(jī)，故多配伍理氣之品。祛濕劑多由芳化苦燥之品組成，易耗傷陰津，故素體陰虛津虧，病后體虛，以及孕婦應(yīng)慎用。第一節(jié)芳香化濕適用病證：濕濁內(nèi)阻，脾胃不和證。配伍藥物：苦燥、芳化之品配行氣、健脾以及解表藥。平胃散

《太平惠民和劑局方》（A類）主辨分析：濕滯脾胃證。脾失健運(yùn)：不思飲食，口淡無味；升降失常：吐、利、噯氣、吞酸；濕阻氣機(jī)：脘腹脹滿；濕困清陽：怠惰嗜臥，肢體沉重；舌脈：苔白膩而厚，脈緩。功用：燥濕運(yùn)脾，行氣和胃方解：蒼厚陳甘術(shù)樸皮草君臣佐使運(yùn)用：辨證要點(diǎn)：脘腹脹滿，舌苔厚膩隨證加減：證屬濕熱，加入黃連、黃芩；證屬寒濕，加入干姜、草豆蔻；兼食滯，加山楂、神曲、麥芽；兼氣滯，加木香、砂仁；嘔吐甚，加藿香、半夏；泄瀉甚，加茯苓、澤瀉；使用注意：陰虛氣郁，脾胃虛弱者，不宜使用。

附方：不換金正氣散組成：平胃散加藿香、半夏。功用：解表化濕，和胃止嘔。主治：濕困脾胃，兼有表寒證。嘔吐腹脹，惡寒發(fā)熱，或霍亂吐瀉，或不服水土。附方：不換金正氣散《太平惠民和濟(jì)局方》組成：藿香、厚撲、甘草、半夏、蒼術(shù)、陳皮、生姜、大棗功用：燥濕健脾，芳香化濁主治：濕濁內(nèi)停，兼有外感，嘔吐泄瀉，惡寒發(fā)熱藿香正氣散

《太平惠民和劑句方》（A類）主證分析：外感風(fēng)寒，內(nèi)傷濕滯證。外感風(fēng)寒－惡寒發(fā)熱，頭痛。內(nèi)傷濕阻氣機(jī)：胸膈滿悶，脘腹疼痛；濕滯升降失常：惡心嘔吐，腸鳴泄瀉，舌苔白膩功用：解表化濕，理氣和中。方解：藿白茯陳半大厚蘇白桔生大甘香術(shù)苓皮夏腹樸葉芷梗姜棗草曲皮君臣佐佐使內(nèi)含基礎(chǔ)方：平胃散、二陳湯運(yùn)用：辨證要點(diǎn)：惡寒發(fā)熱，嘔吐，泄瀉，舌苔白膩隨癥加減：表寒重，加香薷；氣滯脘腹脹痛，加木香，元胡使用注意：濕熱霍亂之吐瀉，非本方所宜。附方：1.一加減正氣散（《溫病條辨》）

組成：藿香梗、厚撲、杏仁、茯苓皮、廣皮、神曲、麥芽、綿茵陳、大腹皮功用：芳香化濕，理氣導(dǎo)滯主治：三焦?jié)裼簦凳?，脘連腹脹，大便不爽。

當(dāng)一升降中焦為定法2.二加減正氣散（《溫病條辨》）

組成：廣皮、厚撲、杏仁、茯苓皮、木防己、大豆黃卷、川通草、薏苡仁功用：化濕理氣，宣通經(jīng)絡(luò)主治：濕郁三焦，脘悶，便溏，身痛，舌白，脈象模糊3.三加正氣散（《溫病條辨》）

組成：藿香、茯苓皮、厚撲、廣皮、杏仁、滑石功用：化濕理氣，兼以瀉熱主治：穢濕著里，邪阻氣分，舌白滑，脈右緩4.四加減正氣散（《溫病條辨》）

組成：藿香梗、厚樸、茯苓、廣皮、草果、楂肉炒、神曲功用：芳香化濕，溫中導(dǎo)滯主治：穢濕著里，邪阻氣分，舌白滑，脈右緩。穢濕著于氣分，脾陽不振，運(yùn)化失常，必見脘腹脹滿等證。舌白滑為寒濕內(nèi)阻，脈右緩為穢濕之氣困脾，脾陽不振之象。5.五加減正氣散（《溫病條辨》）

組成：藿香梗、廣皮、茯苓塊、厚樸、大腹皮、谷芽、蒼術(shù)功用：燥濕運(yùn)脾。主治：穢濕著里，脘悶便泄。以上五方，一、二、三加減正氣散均為治療濕重于熱的方劑，四、五加減正氣散是治療寒濕為患的方劑。五個(gè)加減正氣散證均有脘悶、脘脹等濕滯中焦證狀，故五方俱用藿香、厚樸、廣皮、茯苓以芳香化濕，理氣和中，其余則隨證加味，務(wù)使用藥絲絲入扣，切中病機(jī)。藿香正氣散與五個(gè)加減正氣散同為芳香化濕之劑，但藿香正氣散表里并治，用于外感風(fēng)寒，內(nèi)傷濕滯之證；五個(gè)加減正氣散則便重于治里，以中焦為病變重心。第二節(jié)清熱祛濕適用病證：濕熱證。（濕熱外感、濕熱內(nèi)盛、濕熱下注）配伍用藥：清熱利濕藥＋宣暢三焦氣機(jī)＋理氣＋寒下＋補(bǔ)益清熱燥濕藥茵陳蒿湯

《傷寒論》（A類）主證分析：濕熱黃疸。外邪入里化熱熱不得外達(dá)濕熱交蒸發(fā)黃脾胃濕濁內(nèi)阻濕不得下泄?jié)駸峤徽簦ㄖ薪梗┭舾文懩懼庖琰S疸郁熱熾盛發(fā)熱，口渴欲飲，無汗或但頭汗出阻滯氣機(jī)惡心嘔吐，腹微滿，大便不爽或秘結(jié)，小便短赤舌脈：舌紅苔黃膩，脈沉數(shù)或滑數(shù)功用：清熱，利濕，退黃。方解：茵梔大陳子黃君臣佐配伍特點(diǎn)：利濕與泄熱并進(jìn)通利二便，前后分消運(yùn)用：辨證要點(diǎn)：一身面目俱黃，黃色鮮明，舌苔黃膩，脈沉數(shù)或滑數(shù)有力。隨證加減：濕重于熱者，加茯苓、澤瀉、豬苓；熱重于濕者，加黃柏、龍膽草，肋痛明顯者，加柴胡、川辣子。附方：1．梔子柏皮湯（《傷寒論》）

組成：梔子、甘草、黃柏功用：清熱燥濕。主治：傷寒身黃發(fā)熱分析:傷寒身黃，為濕熱內(nèi)郁，熱重于濕之征；熱邪從里達(dá)外，則發(fā)熱。其熱勢(shì)雖重，但里無結(jié)滯，自無腹?jié)M之象，非茵陳蒿湯證可比。2．麻黃連軺赤小豆湯（《傷寒論》）組成：麻黃、赤小豆、連軺、杏仁、大棗十二枚生梓白皮、生姜、甘草功用：解表發(fā)汗，清熱利濕。主治：濕熱內(nèi)郁，表證未解而發(fā)黃者。濕熱相交，民多病癉。癉者，黃病也。濕熱郁結(jié)于里，身必發(fā)黃，又兼表邪不解，當(dāng)有發(fā)熱惡寒無汗等證，此屬陽黃兼表。此時(shí)若單用清利或解表，均非所宜，故當(dāng)解表發(fā)汗與清熱利濕并用。茵陳蒿湯、茵陳四逆湯、梔子柏皮湯比較：三仁湯

《溫病條辨》（A類）主證分析：濕重于熱證?！疤巸?nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱”（《溫?zé)峤?jīng)緯》）濕濕遏衛(wèi)陽：頭痛惡寒，身重疼痛，肢體重倦怠于濕阻氣機(jī)：胸悶不饑熱濕熱交蒸：午后身熱，面色淡黃證舌脈：苔白不渴，脈弦細(xì)而濡功用：宣暢氣機(jī)，清利濕熱方解：杏白苡滑通竹半厚仁蔻仁石草葉夏樸仁君臣佐配伍特點(diǎn)：宣上、暢中、滲下，三焦分消。運(yùn)用：辨證要點(diǎn)：頭痛惡寒，身重疼痛，午后身熱，苔白不渴。隨癥加減：表衛(wèi)癥狀明顯者，加藿香、香薷；兼寒熱往來者，加青蒿、草果。使用注意：舌黃膩，熱重于濕者不宜使用。溫?zé)岢跗鹬叭洹?/p>

不可汗之，汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言；不可下之，下之則洞泄。不可柔潤(rùn)，潤(rùn)之則錮結(jié)不解藿樸夏苓湯組成：藿香、半夏、赤茯苓、杏仁、苡仁、白蔻仁、通草、豬苓、淡豆豉、澤瀉、厚樸附方：功用：解表化濕主治：濕溫初起，身熱惡寒，肢體倦怠，胸悶口膩，舌苔薄白，脈濡緩。甘露消毒丹A類

《醫(yī)效秘傳》主證分析：濕溫時(shí)疫，邪在氣分，濕熱并重證濕熱濕熱交蒸：發(fā)熱，肢酸，倦?。徊褡铓鈾C(jī)：胸悶腹脹重濕熱熏蒸肝膽：身目發(fā)黃邪熱毒上壅：咽頤腫痛，口渴在濕熱下注：小便短赤，泄瀉、淋濁氣舌脈：苔白或厚膩或干黃，脈濡數(shù)或滑數(shù)分功用：利濕化濁，清熱解毒。方解：滑茵黃菖藿白木連射薄貝石陳芩蒲香豆通翹干荷母寇君臣佐方解2：黃連薄射貝滑茵木菖藿白芩翹荷干母石陳通蒲香豆蔻上中下

運(yùn)用：辨證要點(diǎn)：身熱肢酸，口渴尿赤，或咽痛身黃，舌苔白膩或黃。隨證加減：黃疸，加梔子、大黃；咽頤腫甚，加山豆根、板蘭根。使用注意：濕熱入營，譫語舌絳者，不宜使用。三仁湯與甘露消毒丹比較八正散A類

《太平惠民和劑局方》主證分析：濕熱淋證濕濕熱壅滯，水道不利：尿頻、尿急、澀熱痛、淋瀝不暢；癕閉；下濕熱蘊(yùn)結(jié)，清濁不分，尿色渾赤注濕熱阻滯氣機(jī)：少腹急滿膀邪熱傷津：口燥咽干胱舌脈：苔黃膩，脈滑數(shù)功用：清熱瀉火，利水通淋。方解：滑木萹瞿車梔大甘燈石通蓄麥前子黃草心子君臣佐佐使運(yùn)用：辨證要點(diǎn)：尿頻尿急，溺時(shí)澀痛，舌苔黃膩，脈滑數(shù)隨癥加減：血淋，加生地、小薊、白茅根；石淋，加金錢草、海金沙、石韋；膏淋，加萆薢、菖蒲二妙散B類

《丹溪心法》主證分析：濕熱下注證。濕熱痹證：筋骨疼痛，足膝紅腫疼痛。濕熱痿證：兩足痿軟。濕熱帶下。下部濕瘡、濕疹。舌苔黃膩。濕熱下注功用：清熱燥濕方解：黃蒼姜柏術(shù)汁君臣

運(yùn)用：辨證要點(diǎn)：足膝腫痛，小便短赤，舌苔黃膩。隨證加減：濕熱痿證：加豨薟草、木瓜、萆薢；濕熱腳氣：加苡仁、木瓜、檳榔；下部濕瘡、濕疹，加赤小豆、土茯苓。連樸飲B類

《霍亂論》主證分析：濕熱并重，蘊(yùn)伏中焦之霍亂。濕熱蘊(yùn)伏：胸脘痞悶升降失常：嘔吐、泄瀉濕熱下注：小便短赤熱擾心神：心煩躁擾。舌、脈：苔黃膩，脈滑數(shù)。蘊(yùn)伏中焦?jié)駸岵⒅毓τ茫呵鍩峄瘽瘢須夂椭?。方解：蘆根淡豆豉梔子半夏菖蒲厚樸黃連君臣佐

運(yùn)用：辨證要點(diǎn)：吐瀉煩悶，小便短赤，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。隨證加減：若泄瀉重者，加白扁豆、苡仁。當(dāng)歸拈痛湯

《醫(yī)學(xué)啟源》B類

主證分析：濕熱相搏，外受風(fēng)邪證。濕熱內(nèi)蘊(yùn)，復(fù)感風(fēng)邪風(fēng)濕熱合而為患風(fēng)濕化熱以濕邪偏重風(fēng)濕熱邪留滯經(jīng)脈——肩背沉重，遍身肢節(jié)煩疼。濕熱下注——腳氣腫痛，腳膝生瘡舌、脈：舌苔白膩微黃，脈弦數(shù)。功用：利濕清熱，疏風(fēng)止痛。方解：甘草知母當(dāng)歸人參蒼術(shù)白術(shù)葛根升麻防風(fēng)苦參黃芩澤瀉豬苓茵陳羌活君臣佐使配伍特點(diǎn)

發(fā)散風(fēng)濕與利濕清熱相配，表里同治；苦燥滲利佐以補(bǔ)氣養(yǎng)血，標(biāo)本兼顧。

運(yùn)用：辨證要點(diǎn)：肢節(jié)沉重腫痛，舌苔白膩微黃，脈數(shù)。隨證加減：腳膝腫甚，加防己、木瓜；身痛甚，加姜黃、海桐皮。附方：宣痹湯（《溫病條辨》）

組成：防已五錢、杏仁、滑石、連翹、山梔、薏苡仁、半夏、晚蠶沙、赤小豆皮、功用：清熱祛濕、通絡(luò)止痛。主治：濕熱痹證。濕聚熱蒸，蘊(yùn)于經(jīng)絡(luò)、寒戰(zhàn)熱熾、骨節(jié)煩疼、面目萎黃、舌色灰滯等。第三節(jié)利水滲濕

適用病證：水濕壅盛之水腫、泄瀉、淋濁、癃閉等證。配伍藥物：利水滲濕藥＋健脾藥＋溫陽化氣藥或養(yǎng)陰藥五苓散

《傷寒論》A類

主證分析：膀胱氣化不利之蓄水證。太陽表邪未解——循經(jīng)傳腑——膀胱氣化不利——蓄水證

表邪未解：頭痛微熱水蓄膀胱：小便不利（“蓄水證”）氣化不利：渴欲飲水水氣上逆：水入即吐（“水逆證”）水邪泛濫：水腫、泄瀉、臍下動(dòng)悸、吐涎沫而頭眩、短氣而咳。功用：利水滲濕，溫陽化氣。方解：澤豬茯白桂瀉苓苓術(shù)枝君臣佐

運(yùn)用：辨證要點(diǎn)：小便不利，舌苔白，脈浮或緩。隨證加減：水腫兼表證，合越婢湯；水濕壅盛，合五皮散；泄瀉偏于熱者，去桂枝，加車前子、木通。附方：1．茵陳五苓散（《金匱要略》）組成：茵陳蒿、五苓散功用：利濕退黃。主治：濕熱黃疸，濕重?zé)嵛?，小便不利者。黃疸多由濕熱蘊(yùn)蒸，膽液外泄，溢于肌膚而成。小便不利，則濕熱之邪無由排泄，亦可知小便通利則濕熱自可從小便而取，不致發(fā)黃。２.胃苓湯（《婦人良方》）

組成：五苓散合平胃散、蘇子、烏梅煎湯送下。未效，加木香、砂仁、白術(shù)、丁香煎服。功用：祛濕和胃，行氣利水。主治：夏秋之間，脾胃?jìng)?，水谷不分，泄瀉如水，以及水腫、腹脹，小便不利者。四苓散（《丹溪心法》）組成：即五苓散去桂枝水煎服。功效：健脾利水。主治：內(nèi)傷飲食，濕勝，大便溏泄，小便亦少。4．春澤湯（《證治要決類方》）組成：即五苓散加人參水煎服。功效：健脾益氣，化氣利水。主治：中氣虛弱，水濕潴留，小便不利，或見下肢浮腫者。豬苓湯

《傷寒論》A類

主證分析：水熱互結(jié)證。傷寒之邪——由表入里——郁而化熱——與水相搏——水熱互結(jié)，熱傷陰津。水熱互結(jié)，氣化不利：小便不利熱灼陰津：發(fā)熱，口渴欲飲熱擾心神：心煩不寐水邪泛濫：咳嗽、嘔惡、下利舌脈：舌紅苔白或微黃，脈細(xì)數(shù)功用：利水、清熱、養(yǎng)陰方解：豬澤茯滑阿苓瀉苓石膠

君臣佐配伍特點(diǎn)：利水不傷陰，滋陰不礙濕。

因本方中阿膠有止血功效，故又可用于因水熱互結(jié)，熱傷血絡(luò)所致血淋而小便不利者，體現(xiàn)利水通淋，清熱止血功用。豬苓湯與五苓散之比較

運(yùn)用：辨證要點(diǎn)：小便不利，口渴，身熱，舌紅，脈細(xì)數(shù)。隨證加減：用于熱淋，加梔子、車前子；血淋，加白茅根、大小薊。使用注意：因內(nèi)熱熾盛，汗多渴甚者，不宜使用。五皮散

《華氏中藏經(jīng)》C類組成：生姜皮、桑白皮、陳橘皮、大腹皮、茯苓皮功用：利水消腫，理氣健脾主治:脾虛濕盛，氣滯水泛之皮水癥。一身悉腫，肢體沉重，心腹脹滿，上氣喘急，小便不利，舌苔白膩者。防己黃芪湯

《金匱要略》B類主證分析：表虛不固之風(fēng)水或風(fēng)濕證。風(fēng)濕邪傷肌表身重，浮腫——風(fēng)水郁于肌腠肢節(jié)疼痛——風(fēng)濕表虛不固——汗出、惡風(fēng)舌、脈：舌苔淡白，脈浮。功用：益氣祛風(fēng)，健脾利水。方解：防黃白甘生大己芪術(shù)草姜棗

君臣佐使

運(yùn)用：辨證要點(diǎn)：汗出惡風(fēng)，小便不利，苔白脈浮。隨證加減：兼喘，加麻黃；腹痛，加芍藥；沖氣上逆，加桂枝；腰膝腫者，加茯苓、澤瀉。使用注意：水濕壅盛而腫甚者，非本方所宜。附方：防己茯苓湯（《金匱要略》）

組成：防已、黃芪、桂枝、茯苓、甘草功用：益氣通陽利水。主治：皮水。四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動(dòng)，不惡風(fēng)者。防己黃芪湯以扶正為主，祛邪為輔；本方則以祛邪為主，扶正為輔。第四節(jié)溫化水濕

適用病證：濕從寒化，陽虛不能化水所致痰飲、水腫等證。配伍用藥：溫陽藥和利濕藥為主，常配健脾補(bǔ)腎藥、理氣藥為輔助。實(shí)脾散A類

《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方》主證分析：脾腎陽虛，水濕內(nèi)停之陰水。陽不化水，水氣內(nèi)停：水腫、泄瀉。脾腎陽虛陽虛失溫：手足不溫。水阻氣機(jī)：胸腹脹滿。陽虛不化：口不渴，苔白膩，脈沉弦而遲。功用：溫陽健脾，行氣利水。方解：大棗生姜甘草草果大腹子木香厚樸木瓜白術(shù)茯苓干姜附子君臣佐佐使配伍特點(diǎn)

脾腎同治，以溫脾陽為主；寓行氣于溫利之中，令氣行則濕化。

運(yùn)用：辨證要點(diǎn)：身半以下腫甚，胸腹脹滿，舌淡苔膩，脈沉遲。隨證加減：氣短乏力，倦怠懶言，加黃芪；小便不利，水腫甚者，加豬苓、澤瀉，大便秘結(jié)，酌加牽牛子。使用注意：陽水實(shí)證，非本方所宜。苓桂術(shù)甘湯

《傷寒論》A類主證分析：中陽不足之痰飲。胸脅支滿中陽不足短氣而咳脾失健運(yùn)目眩心悸苔白滑，脈弦滑或沉緊。水濕不化，寒飲內(nèi)停飲邪上逆功用：溫陽健脾，利濕化飲。方解：茯桂白甘苓枝術(shù)草

君臣佐使

本方配伍特點(diǎn)溫而不燥，利而不峻，標(biāo)本兼顧。病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。基本配伍組合苓、桂：溫陽化氣，平?jīng)_降逆；苓、術(shù)：健脾祛濕；桂、術(shù)：溫陽健脾；桂、甘：溫通心陽；平?jīng)_降逆；苓、甘：不滋滿反泄?jié)M；

運(yùn)用：辨證要點(diǎn)：胸滿支滿，目眩心悸，舌苔白滑。隨證加減：痰多，加半夏、陳皮；心下痞或腹中有水聲者，加枳實(shí)、生姜。使用注意：飲邪化熱，咳痰粘稠者，不宜使用。附方：甘草干姜茯苓白術(shù)湯（腎著湯）《金匱要略》

組成：甘草、白術(shù)、姜、茯苓功用：暖土勝濕。主治：寒濕所傷之腎著病。身重腰下冷痛，腰重如帶五千錢，飲食如故，口不作渴，小便自利，舌淡苔白，脈沉遲或沉緩。雞鳴散

《類編朱氏集驗(yàn)醫(yī)方》C類組成:檳榔、陳皮、木瓜、吳茱萸、桔梗、生姜、紫蘇。功用：下氣降濁，溫化寒濕主治：濕腳氣。足脛腫重?zé)o力，行動(dòng)不便，麻木冷痛，甚至胸悶泛嘔；亦治風(fēng)濕流注腳