2024非人類免疫缺陷病毒相關(guān)隱球菌性腦膜炎診斷的中國專家共識

隱球菌性腦膜炎(cryptococcalmeningitis,CM)是隱球菌病中最常見的一種臨床表現(xiàn)形式，是由隱球菌入侵而造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。immunodeficiencysyndrome,AIDS)和其他免疫功能低下人群，也可以發(fā)生在免疫功能正常者，因此，有人類免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvi歐洲，80%的隱球菌病發(fā)生在AIDS人群。在AIDS患者中，隱球菌的感染率可以高達(dá)30%。在免疫抑制患者中，隱球菌感染的發(fā)病率約為5%～10%,而在免疫功能正常的人群中，隱球菌的感染率約為1/10萬左7%～32%患者免疫功能正常。在中國，非HIV患者和免疫正常人患CM的報道逐漸增多。我國以及新加坡華裔患者的數(shù)據(jù)顯示，高達(dá)50%~77%CM患者為免疫功能正常者。在全球范圍內(nèi)，每年將近有25萬CM新發(fā)病例，其中大約有18.1萬的CM病例死亡。在中國，非HIV相關(guān)CM在CM中的比例高達(dá)71%,致殘率及致死率均過專家系統(tǒng)查閱文獻(xiàn)資料并結(jié)合專家臨床經(jīng)驗床治療.其中新生型隱球菌(血清型A、D和AD)存在于世界范圍的土壤和鳥糞隱球菌(血清型B和C),主要在熱帶和亞熱帶地區(qū)，通常引發(fā)免疫功能5種基因型，而格特型隱球菌則分為VGI~IV4種基因型。統(tǒng)到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，隱球菌穿過血腦屏障有3種可能的機制：(1)特洛伊木馬機制：隱球菌被單核或巨噬細(xì)胞所吞噬氧化酶抵抗吞噬溶酶體的作用，能夠在這些細(xì)胞中(2)跨細(xì)胞途徑：隱球菌可與血腦屏障中毛細(xì)血管腔側(cè)結(jié)合，被內(nèi)皮細(xì)受體(如CD44和模聯(lián)蛋白A2)結(jié)合，進入內(nèi)皮細(xì)胞，通過改變內(nèi)皮細(xì)白酶參與促進其遷移。(3)細(xì)胞旁機制：隱球菌通過分泌尿素酶、增強宿毒力因子，它具有很強的抗吞噬作用，通過多種水平逃避宿主免疫反應(yīng)。病史及臨床表現(xiàn)符合下述描述者，排除AIDS患者，則應(yīng)考慮中樞神經(jīng)系免疫抑制劑、廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素等，是否為器官移植后的患者等。本共識針對非HIV相關(guān)CM患者，首先需要排除HIV感染,患者血液HIV4.主要表現(xiàn)：主要臨床表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高癥狀及腦膜刺激征。(1)顱內(nèi)壓增高常表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙等。其中頭痛最為常見。(2)具有典型腦膜刺激征(頸強直、克尼格征和布魯津斯基征)的患者約為30%。(3)顱高壓或隱球菌直接侵犯引起的腦神經(jīng)損害，包括視神經(jīng)、動眼神高引起視力緩慢進行性下降。(4)累及腦實質(zhì)，呈白質(zhì)脫髓改變、形成肉CM患者腦脊液外觀清亮透明，若有大量隱球菌可輕微渾濁；壓力常明顯升高，大多高于350mmH2O(1mmH2O=0.0098kPa),最高可達(dá)900mmH2O以上。90%以上患者的腦脊液白細(xì)胞計數(shù)有增高多在(10~200)×106/L左右，少數(shù)患者腦脊液細(xì)胞數(shù)也可正常或超過500×106/L,腦脊血糖的波動)的1/2。未進行同期血糖監(jiān)測的，腦脊液葡萄糖低于2.2CM患者腦脊液細(xì)胞學(xué)特點：細(xì)胞總數(shù)不同程度增高，多呈混合型細(xì)胞反應(yīng)或淋巴細(xì)胞為主型混合細(xì)胞反應(yīng)。部分CM以單個核細(xì)胞情的好轉(zhuǎn)，細(xì)胞總數(shù)減少，小淋巴細(xì)胞的比例25%~50%的CM圍間隙(Virchow-Robinspace)擴大，在中腦、基底節(jié)、丘腦等部位出推薦意見：單純依靠臨床癥狀、體征不能確診CM。對于出現(xiàn)以下1項或多項不能有明確原因解釋的腦膜炎癥狀和體征的患者均需進行腦脊液隱球菌病原學(xué)檢查：(1)出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐，伴有易激惹、頸項強直、意識障礙及局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征的患者；(2)有肺部隱球菌感染、癥狀和體征；(3)腦脊液白細(xì)胞數(shù)輕至中度增高[(10~200)×106/L],伴有明顯高顱內(nèi)壓、腦脊液糖相對(低于同步血糖的1/2一、腦脊液隱球菌特殊染色菌出芽，出芽的菌體呈葫蘆狀或啞鈴狀(圖1A)。可以置于侯熙德細(xì)胞沉淀儀中，待玻片差不多干時用印度墨汁染色，再(圖1B)。HIV感染的患者墨汁染色陽性率可達(dá)80%,但非HIV感染的患者墨汁染色陽性率僅為50%左右，連續(xù)多次墨汁染色可提高檢測陽性率。液細(xì)胞涂片，改良墨汁染色陽性率可達(dá)到85%。然而，墨汁染色無法檢出較深，莢膜不著色(圖1C),其陽性檢出率較高，首次陽性檢出率為84%~100%。當(dāng)隱球菌的數(shù)目多時可見菌體大小不一，成堆出現(xiàn)時，易炎性細(xì)胞不著色，染色對比清晰(圖1D),故敏感度較高且易觀察，缺點4.過碘酸雪夫染色(periodicacid-S真菌培養(yǎng)是診斷CM的“金標(biāo)準(zhǔn)”。目前多采用沙氏葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基 (Sabourauddextroseagar),標(biāo)本接種48~72h,菌落生長為陽性，進一步行藥敏實驗及菌種分型有重要價值。利用新glycinebromothymolblue,CGB)瓊脂可以用來區(qū)分這兩個菌種。接鈷藍(lán)色，而接種新生型隱球菌菌株的CGB培養(yǎng)基顏色保持不變。(一)抗原檢測測目標(biāo)抗原其檢測方法具體有乳膠凝集法(latexagglutinationmetho向?qū)游龇?lateralflowassay,LFA)。在血清、腦脊液和尿液中行CrAg早期CrAg檢測采用LA、EIA進行檢查，但檢驗要求高、過程繁瑣、價格原理是以乳膠顆粒為載體，表面聯(lián)結(jié)有抗新若持續(xù)陽性提示預(yù)后不佳。LA在過去的診斷共識中常常被推薦使用。國內(nèi)外一些關(guān)于LA的研究結(jié)果顯示其敏感度和特異度高達(dá)93%~100%。檢測試劑因廠家不同會有差異，目前市售乳膠凝集反10ng/ml的莢膜多糖抗原。Babady等檢測3種市售的乳膠凝集試劑發(fā)本的敏感度為99.3%,特異度為99.1%,而CrAgLA因生產(chǎn)商而異，其敏感度波動在97.0%~97.8%、特異度波動在85.9%~100.0%。隱球菌抗原檢測產(chǎn)生假陽性的原因包括可能與毛孢子菌、黏滑口腔球菌、感染者、結(jié)核性腦膜炎及系統(tǒng)性紅斑狼瘡患濃度低于檢出低限值以及隱球菌菌株莢膜小或(二)抗體檢測EIA檢測腦脊液抗隱球菌抗體有助于協(xié)助或?qū)Σ∏樽兓M行判斷，抗體滴有3~5μm的空隙(系菌體膠樣莢膜未著色之故),部分膜亦可染成淡紅很少見芽生狀態(tài)，卻可見一側(cè)胞壁塌陷呈碗形或指紋技術(shù)和聚合酶鏈反應(yīng)(polymerasechainreaction,PCR)等在一些實驗室得以開展。近年開展的宏基因組學(xué)第二代測序(metagenomic1.PCR:目前采用較多，即應(yīng)用針對隱球菌保守序列設(shè)計的特異性引物，技術(shù)要求極高，有一定的假陽性和假陰性率，2.mNGS:近年開展的mNGS技術(shù)為CM的診斷提供了有力手段，亦可75.0%~93.5%,在菌種鑒定方面具有優(yōu)勢。目前該項技術(shù)對標(biāo)本處理、推薦意見對于臨床上懷疑CM患者,需要進行腦脊液隱球菌病原學(xué)檢查，包括腦脊液隱球菌特殊染色(包括墨汁染色、MGG染色和阿利新藍(lán)染色)真菌培養(yǎng)、病理檢測、腦脊液隱球菌抗原檢測(包括LA、LFA和EIA)以及mNGS檢測等。(1)首先做腰椎穿刺，腦脊液涂片染色和培養(yǎng)是診斷CM的金標(biāo)準(zhǔn)。對于需進行腦脊液隱球菌檢查的患者，即使涂片染色和培養(yǎng)檢查陰性，也應(yīng)反復(fù)檢查。(2)如果腦脊液涂片染色和培養(yǎng)檢查陰性，需要做腦脊液隱球菌抗原檢測(包括LA、LFA和EIA),腦脊液隱球菌抗原檢測陽性可作為CM重要的診斷證據(jù)。(3)如果腦脊液涂片、培養(yǎng)和隱球菌抗原陰性，可完善腦脊液mNGS檢測。(4)如果腦部有明確病灶，行上述檢測仍不能診斷CM,可以考慮腦組織手術(shù)活組織檢查(活檢),送CM的臨床診斷存在困難，主要有以下原因：(1)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和腦脊液細(xì)胞學(xué)缺乏特異性；(2)腦脊液涂片次數(shù)不足或腦脊液涂片未用腦脊液離心沉淀法處理；(3)培養(yǎng)陽性率低或未送檢；(4)未開展隱球菌抗原檢測；(5)兩個部位隱球菌病或隱球菌合并另外一種微生物感染，導(dǎo)致漏診或誤診。但是，CM的早期診斷對預(yù)后非常關(guān)鍵，因此，非HIV相關(guān)CM的診斷首先需要排除HIV感染，患者血液HIV檢測物學(xué)及組織病理5個相關(guān)因素的基礎(chǔ)上(表1),根據(jù)患者所具備的臨床依據(jù)，作出確診、臨床診斷及臨床疑診CM的3個層次診斷。至少符合2項臨床特征和(或)1項宿主因素，以及微生物學(xué)檢測中腦脊液培養(yǎng)或(和)涂片隱球菌陽性或(和)組織病理學(xué)檢測到隱球菌。至少符合2項臨床特征和(或)1項宿主因素，以及分子生物學(xué)檢測中有CrAg檢測或(和)mNGS陽性。至少符合2項臨床特征和(或)1項宿主因素，以及抗結(jié)核等其他常見抗其他病原微生物感染；判斷有無肉芽腫型及囊腫型腦隱球菌??；應(yīng)用和下述疾病，所以臨床評分為臨床診斷病例炎、病毒性腦膜腦炎、布魯桿菌腦膜炎、梅型瘧疾、寄生蟲(血管圓線蟲、棘顎口線蟲、弓蛔蟲、囊尾蚴)引起的或嗜酸細(xì)胞性腦膜炎和細(xì)菌性腦膿腫(腦成像表現(xiàn)為占位性損傷)、惡性腫生蟲感染方面具有一定的優(yōu)勢，常規(guī)方法未檢測到床上腦脊液CrAg和mNGS檢測陽性CM,可以進行抗真菌的診斷驅(qū)動治療或搶先治療。但是需進一步復(fù)查腦脊液培養(yǎng)和涂腦脊液細(xì)胞學(xué)、微生物學(xué)檢查查找隱球菌；及時進行腦有條件的可采用mNGS等方法檢查，尋找CrAg檢測和(或)mNGS陽性者可考慮進行診斷驅(qū)動治療或搶先性抗真生物學(xué)、微生物學(xué)及組織病理5個相關(guān)依據(jù)，作出確診、臨床診斷及臨床疑診CM3個層次診斷：(1)宿主因素和臨床特征有CM表現(xiàn)，通過腦脊液涂片和培養(yǎng)，或腦組織病理檢查找到隱球菌，為確診的CM患者；(2)宿主因素和臨床特征有CM表現(xiàn)，腦脊液隱球菌涂片和培養(yǎng)抗原檢測或(和)mNGS檢查陽性，為臨床診斷的CM患者；(3)宿