2024廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程-申請(qǐng)表

基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種服務(wù)資格申請(qǐng)書經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱：址：),現(xiàn)按照政策規(guī)定及相關(guān)要求，提交《基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種服務(wù)資格申請(qǐng)表》(見附件1)及相關(guān)資料，申請(qǐng)開展相應(yīng)門診特定病種服務(wù)資格，并承擔(dān)一切相應(yīng)的法律責(zé)任。附件：1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種服務(wù)資格申請(qǐng)表2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副復(fù)印件(軍隊(duì)所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供主管部門的相關(guān)文件)3.(地級(jí)以上市醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的材料)(申請(qǐng)單位蓋章)附件1基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種服務(wù)資格申請(qǐng)表申請(qǐng)單位(蓋章):申請(qǐng)資格(待遇認(rèn)定)治療1高血壓病口口2糖尿病口口3冠心病口口4口口5口口6帕金森病口口7口口8支氣管哮喘口口9慢性阻塞性肺疾病口口口口肝硬化(失代償期)口口慢性乙型肝炎口□丙型肝炎(HCVRNA陽性)口口艾滋病口口活動(dòng)性肺結(jié)核口口耐多藥肺結(jié)核口口類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎口口強(qiáng)直性脊柱炎口口多發(fā)性硬化口口口口系統(tǒng)性紅斑狼瘡口口口□口口血友病口口地中海貧血(海洋性貧血或珠蛋白生成障礙性貧血)口口C型尼曼匹克病口口口口銀屑病口口克羅恩病口口潰瘍性結(jié)腸炎口口口口糖尿病黃斑水腫口口脈絡(luò)膜新生血管口口視網(wǎng)膜靜脈阻塞所致黃斑水腫口口口口口口持久的妄想性障礙(偏執(zhí)性精神病)口口口口口口口口心臟移植術(shù)后抗排異治療口口口口口口腎臟移植術(shù)后抗排異治療口口口□慢性腎功能不全(非透析治療)口口慢性腎功能不全(血透治療)口□慢性腎功能不全(腹透治療)口口惡性腫瘤(非放化療)口□惡性腫瘤(化療，含生物靶向藥物、內(nèi)分泌治療、免疫治療)口□惡性腫瘤(放療)口□口口基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種服務(wù)資格申請(qǐng)受理號(hào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種服務(wù)資格申請(qǐng)(經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的查詢方式)(經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的聯(lián)系方式)申請(qǐng)機(jī)構(gòu)(蓋章):申請(qǐng)人簽名：聯(lián)系方式：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(蓋章)附件3一次性補(bǔ)正材料告知書(定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱): 年月日，本單位收到你單位提交的基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種服務(wù)資格申請(qǐng)材料。經(jīng)審核，發(fā)現(xiàn)提交的材料不齊全/不符合規(guī)定。需要補(bǔ)正材料的內(nèi)容：……需要補(bǔ)齊的有關(guān)材料：……請(qǐng)你單位將上述材料補(bǔ)正后于年月日前提交至本單位。如無正當(dāng)理由逾期提交的，視為放棄申請(qǐng)。特此通知。聯(lián)系人及聯(lián)系方式：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(蓋章)附件4不合格告知書(簽收聯(lián))告知書編號(hào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼辦理事項(xiàng)申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種服務(wù)資格審核結(jié)果不符合市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種服務(wù)資件全(血透治療)審核不合格的原因?qū)?的有關(guān)規(guī)定，不予通過。審核不合格的原因?qū)?的有關(guān)規(guī)定，不予通過。例：3.……審核不合格的原因?qū)?的有關(guān)規(guī)定，不予通過。(經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系方式)備注經(jīng)辦單位(蓋章):基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種服務(wù)資格申請(qǐng)告知書編號(hào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼辦理事項(xiàng)申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種服務(wù)資格審核結(jié)果不符合市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種服務(wù)資件不全(血透治療)審核不合格的原因?qū)?的有關(guān)規(guī)定，不予通過。(放療)審核不合格的原因?qū)?的有關(guān)規(guī)定，不予通過。例：3.……審核不合格的原因?qū)?的有關(guān)規(guī)定，不予通過。(經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系方式)備注附件5醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：姓名性別身份證件號(hào)碼人員類別□職工醫(yī)保□城鄉(xiāng)居民醫(yī)保申請(qǐng)科室門特病種名稱醫(yī)保病種代碼患者病史(或手術(shù)史):診療方案及項(xiàng)目構(gòu)成申請(qǐng)醫(yī)師簽名年月日科室復(fù)核醫(yī)院醫(yī)保管理部門審核同意(蓋章)年月日待遇有效期門特定點(diǎn)本人同意選定該醫(yī)院作為本人該門特病種定點(diǎn)醫(yī)院：是□否口參保人簽名備注說明：1.病情摘要應(yīng)當(dāng)填寫主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查等確診情況；2.項(xiàng)目構(gòu)成必須符合醫(yī)保政策有關(guān)規(guī)定。3.首次申請(qǐng)待遇享受有效期自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定將認(rèn)定信息上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)備案之日起，按照自然日計(jì)算，到期自動(dòng)終止。4.參保人員，應(yīng)在相應(yīng)門特病種待遇認(rèn)定有效期滿前30日內(nèi)，申請(qǐng)辦理續(xù)期。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)定辦理后，續(xù)期有效期自前一有效期滿后次日起，按照自然日計(jì)算，到期自動(dòng)終止。5.每申請(qǐng)認(rèn)定一個(gè)門特病種，需填寫一份《門診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》6.辦理待遇續(xù)期需填寫此表。附件6姓名性別身份證件號(hào)碼人員類別□職工醫(yī)保申請(qǐng)科室門特病種名稱醫(yī)保病種代碼患者病史(或手術(shù)史):醫(yī)師簽名診療方案及項(xiàng)目構(gòu)成待遇有效期限認(rèn)定備案機(jī)構(gòu)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(蓋章)年月日備注說明：1.首次申請(qǐng)待遇享受有效期自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定認(rèn)定信息上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)備案之日起，按照自然日計(jì)算，到期自動(dòng)終止。2.參保人員，應(yīng)在相應(yīng)門特病種待遇認(rèn)定有效期滿前30日內(nèi)，申請(qǐng)辦理續(xù)期。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)定辦理后，續(xù)期有效期自前一有效期滿后次日起，按照自然日計(jì)算，到期自動(dòng)終止。附件7門診特定病種就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)表申請(qǐng)人姓名身份證號(hào)碼聯(lián)系電話代辦人姓名身份證號(hào)碼門診特定病種名稱本人同意選擇該醫(yī)療機(jī)構(gòu)為本人該門診特定病種定點(diǎn)就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)