2023年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試-臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試沖刺-歷年真題演練帶答案

（圖片大小可任意調(diào)節(jié)）2023年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試-臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試沖刺-歷年真題演練帶答案第一卷一.參考題庫(kù)(共20題)1.男性，35歲。主訴：左上腹部被砸傷3小時(shí)，腹痛、白面色蒼，手腳發(fā)涼，來(lái)院急診。請(qǐng)針對(duì)該案例，說(shuō)明問(wèn)診內(nèi)容與技巧。2.患者，女，65歲。上腹隱痛4個(gè)月，加重1個(gè)月。患者于4個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹隱痛，進(jìn)食后加重，伴飽脹感，食欲差，無(wú)明顯惡心嘔吐，無(wú)嘔血及黑便，未行特殊治療。近1月來(lái)癥狀加重，疲乏無(wú)力，大便發(fā)黑，體重下降8kg。既往無(wú)消化性潰瘍病史，無(wú)家族遺傳病史。查體：T36.8℃，P95次／分，R20次／分，BP110/70mmHg。皮膚黏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及，結(jié)膜蒼白。心肺未見(jiàn)異常。腹部平坦，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，未觸及包塊。肝脾肋下來(lái)觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音稍亢進(jìn)。雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：血Hb90g/L，WBC8×109/L。大便潛血試驗(yàn)（++）。B超示肝膽脾胰腎無(wú)明顯異常。上消化道鋇餐檢查：胃竇小彎側(cè)直徑3.0cm壁內(nèi)龕影，周?chē)つそ┯灿兄袛?。要求：根?jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫(xiě)出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別寫(xiě)出各自診斷依據(jù)，未分別寫(xiě)出扣分）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。3.病史摘要：男性，44歲，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包塊1個(gè)月入院。半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹鈍痛，為持續(xù)性，有時(shí)向右肩背部放射，無(wú)惡心嘔吐，自服去痛片緩解。1個(gè)月來(lái)，右上腹痛加重，服止痛藥效果不好，自覺(jué)右上腹飽滿，有包塊，伴腹脹、納差、惡心，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，B超顯示肝臟占位性病變。為進(jìn)一步明確診治，轉(zhuǎn)某院?；颊甙l(fā)病來(lái)，無(wú)嘔吐、腹瀉，偶有發(fā)熱（體溫最高37.8℃），大小便正常，體重下降約5kg。既往有乙型肝炎病史多年，否認(rèn)疫區(qū)接觸史，無(wú)煙酒嗜好，無(wú)藥物過(guò)敏史，家族史中無(wú)遺傳性疾病及類似疾病史。 查體：T36.7℃，P78次／分，R18次／分，Bp110/70mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，神清合作，全身皮膚無(wú)黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結(jié)，心肺（-）。腹平軟，右上腹飽滿，無(wú)腹壁靜脈曲張，右上腹壓痛，無(wú)肌緊張，肝臟腫大肋下5cm，邊緣鈍，質(zhì)韌，有觸痛，脾未及，Mruphys征（-），腹叩鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音，肝上界叩診在第5肋間，肝區(qū)叩痛，聽(tīng)診腸鳴音8次／分，肛門(mén)指診未及異常。 實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb89g/L，WBC5.6×109/L，ALT84U/L，AST78U/L，TBIL30μmol/L，DBIL10μmol/L，ALP188U/L，GGT64U/L，AFP880ng/ml，CEA24mg/ml。 B超：肝右葉實(shí)質(zhì)性占位性病變，8cm，肝內(nèi)外膽管不擴(kuò)張。 要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫(xiě)出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。4.男性，48歲，尿流變細(xì)6個(gè)月，劇烈腰痛2周來(lái)診。請(qǐng)針對(duì)該案例，說(shuō)明問(wèn)診內(nèi)容與技巧。5.醫(yī)德規(guī)范包括哪些范圍？6.患者，男．48歲。咳嗽，痰中帶血，胸部CT掃描如下圖。應(yīng)診斷為（）A、大葉性肺炎B、支氣管肺炎C、肺結(jié)核D、肺癌E、胸腔積液7.簡(jiǎn)述系統(tǒng)性紅斑狼瘡的概述8.女性，26歲。主訴：血尿2天就診。請(qǐng)針對(duì)該案例，說(shuō)明問(wèn)診內(nèi)容與技巧。9.簡(jiǎn)述慢性腎衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查。10.白血病的分類。11.請(qǐng)演示乳房視診檢查的方法。（須口述檢查內(nèi)容）12.男，70歲，突然肢體乏力、跌倒伴語(yǔ)言不清1周，診斷為（）A、急性硬膜下血腫B、急性硬膜外血腫C、顱骨骨折D、急性腦梗死E、急性腦出血13.簡(jiǎn)述子宮肌瘤的診斷依據(jù)。14.患者，女性，55歲。陣發(fā)性右上腹絞痛伴嘔吐1天?；颊哂?天前無(wú)明顯誘因突發(fā)右上腹絞痛，向右肩部放射，嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，伴發(fā)熱，體溫，T38℃，無(wú)寒戰(zhàn)，大小便正常。該患者曾于3個(gè)月前因"重癥胰腺炎"行完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）治療1月。查體：T37.9℃，P112次／分，BP120/90mmHg。神志清楚，全身皮膚及鞏膜無(wú)黃染。腹部對(duì)稱，腹式呼吸存在。上腹腹肌緊張，右上腹有壓痛及反跳痛，Murphy征陽(yáng)性，肝膽脾未觸及。移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱。輔助檢查：血WBC15.0×109/L，N88%。B超示膽囊9cm×5cm，壁厚0.4cm，呈"雙邊征"，周?chē)幸盒园祬^(qū)，內(nèi)無(wú)結(jié)石聲影，膽總管直徑0.6cm。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫(xiě)出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別寫(xiě)出各自診斷依據(jù)，未分別寫(xiě)出扣分）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。15.簡(jiǎn)述簡(jiǎn)述便秘的病史采集要點(diǎn)16.簡(jiǎn)要病史女性，44歲。主訴：活動(dòng)后氣促2年，雙下肢水腫10天就診。“風(fēng)濕性心臟病”病史18年。請(qǐng)針對(duì)該案例，說(shuō)明問(wèn)診內(nèi)容與技巧。17.簡(jiǎn)述肺炎的概念18.簡(jiǎn)述主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的治療原則19.結(jié)核性腹膜炎的臨床表現(xiàn)20.簡(jiǎn)述支氣管哮喘的概念第二卷一.參考題庫(kù)(共20題)1.女孩，1歲半。主訴：消瘦1年，加重半年，伴食欲差、間斷腹瀉，就診。請(qǐng)針對(duì)該案例，說(shuō)明問(wèn)診內(nèi)容與技巧。2.簡(jiǎn)述大腸癌（結(jié)腸癌、直腸癌）的概念3.簡(jiǎn)述腦出血的治療原則4.簡(jiǎn)述慢性胃炎的治療原則5.簡(jiǎn)述胃食管反流病的鑒別診斷6.簡(jiǎn)述閉合性顱腦損傷的治療原則7.請(qǐng)指出胸骨線、腋后線、鎖骨下窩、肩胛下區(qū)體表位置。（須邊指示邊口述檢查內(nèi)容）8.患者男性，65歲。主訴：尿頻、尿分叉10多年，間斷血尿2年多。病史："前列腺增生"病史10多年。尿頻，尿分叉10多年，間斷尿血2年多，一度每天尿血伴小腹脹，尿不盡，每次尿解2～3次才能解完，伴尿痛，伴腰痛、乏力、行走無(wú)力。夜尿6～8次。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等病史及其密切接觸史。查體：患者老年男性，營(yíng)養(yǎng)良好，發(fā)育正常，皮膚鞏膜無(wú)蒼白黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺無(wú)異常。腹平軟，肝脾、雙腎未及。雙側(cè)附睪尾部可及小指頭大小硬結(jié)，前列腺指診約雞蛋大小，中央溝很淺、質(zhì)中壓痛。輔助檢查：血常規(guī)正常；前列腺液常規(guī)：紅細(xì)胞滿視野，白細(xì)胞7～10，卵磷小體5～10/HP；尿常規(guī)：淡紅色、糖（弱陽(yáng)性）、蛋白質(zhì)（++），隱血試驗(yàn)（+++）、紅細(xì)胞35～50/HP。B超：前列腺大6.5cm×6．0cm×5.5cm，其內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，分布不均勻。9.男性，33歲，間斷水腫3年，再發(fā)伴尿色加深10天?；颊?年前勞累后出現(xiàn)雙下肢對(duì)稱性、凹陷性水腫，晨輕暮重，無(wú)肉眼血尿及泡沫尿。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿常規(guī)示RBC5~8/HP，蛋白（+++），予"青霉素"治療，1周后水腫消退。此后間斷于勞累后出現(xiàn)上述癥狀，休息后緩解，未再?gòu)?fù)查尿常規(guī)。10天前受涼后出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱，體溫37.8℃，尿色呈濃茶色，并再發(fā)雙下肢水腫。自服"阿奇霉素"7天，體溫正常，尿色恢復(fù)正常。發(fā)病以來(lái)尿量正常，無(wú)皮疹及關(guān)節(jié)疼痛，大便正常，體重?zé)o變化。既往體健，無(wú)煙酒嗜好。無(wú)高血壓家族史。查體：T36.2℃，P78次／分，R20次／分，BP145/95mmHg。皮膚未見(jiàn)出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率78次／分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-），腎區(qū)無(wú)叩痛。雙下肢輕度凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb114g/L，WBC5.4×109/L，N0.68，Plt282×109/L。尿常規(guī)：蛋白（++），沉渣RBC25～30/HP，顆粒管型2～3/LP。尿蛋白定量1.2g/d。血Cr158μmol/L，BUN8.9mmol/L，ALB38g/L，估算腎小球?yàn)V過(guò)率[eGFR57ml/（min．1.73m2）]。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫(xiě)出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別寫(xiě)出各自診斷依據(jù)，未分別寫(xiě)出扣分）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。10.簡(jiǎn)述白血病的進(jìn)一步檢查。11.簡(jiǎn)述竇性心律心電圖12.心電圖診斷為13.簡(jiǎn)要病史：患者，女，25歲。全身抽搐伴昏迷半小時(shí)急診入院。要求：你作為住院醫(yī)師，請(qǐng)圍繞以上簡(jiǎn)要病史，寫(xiě)出應(yīng)該詢問(wèn)的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容。14.簡(jiǎn)述腦出血的進(jìn)一步檢查15.簡(jiǎn)述支氣管哮喘的診斷及診斷依據(jù)16.簡(jiǎn)述脾臟觸診（仰臥位雙手觸診）（圖3-6-16）。17.簡(jiǎn)述子宮肌瘤的進(jìn)一步檢查。18.男性，33歲，建筑工人，突發(fā)劇烈腹痛8小時(shí)。患者8小時(shí)前工作中無(wú)明顯誘因突感劍突下疼痛，劇烈如刀割樣，很快擴(kuò)散至全腹，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。無(wú)腹瀉、發(fā)熱。既往反復(fù)胃部不適5年，伴泛酸、燒灼感，未行規(guī)律性治療。無(wú)肝炎、結(jié)核、心血管疾病史。無(wú)腹部手術(shù)史。查體：T37.7℃，P98次／分，R23次／分，BP130/80mmHg。一般情況尚可，鞏膜無(wú)黃染。心肺檢查無(wú)明顯異常。腹部稍隆起，全腹有肌緊張、壓痛和反跳痛，以臍周及上腹為著，肝脾觸診不滿意，全腹部叩診呈鼓音，肝濁音界縮小，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音消失。實(shí)驗(yàn)室檢查：血WBC16.7×109/L，N0.92。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫(xiě)出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。19.患者男性，30歲。主訴：摔傷后昏迷8min，頭痛半小時(shí)。病史：患者于半小時(shí)前騎車(chē)時(shí)不慎摔倒，左顳部著地?；颊咚さ购笥屑s8min的昏迷，清醒后，自覺(jué)頭痛，惡心。無(wú)嘔吐，無(wú)大小便失禁。查體：T38℃，P60次／分，R18次／分，BP120/80mmHg，一般情況尚可，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)陽(yáng)性體征。輔助檢查：頭顱平片提示左額顳骨線形骨折?；颊呒痹\留觀。在以后2h中，患者頭痛逐漸加重，伴嘔吐，煩躁不安，并出現(xiàn)意識(shí)障礙。查體：患者處于淺昏迷狀態(tài)，右側(cè)瞳孔3mm，對(duì)光反射存在，左側(cè)瞳孔4mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍。右鼻唇溝變淺，右側(cè)Babinski征陽(yáng)性。20.女性，58歲。主訴：間歇右上腹痛半個(gè)月，發(fā)熱、皮膚黃染5天。請(qǐng)針對(duì)該案例，說(shuō)明問(wèn)診內(nèi)容與技巧。第三卷一.參考題庫(kù)(共20題)1.簡(jiǎn)述急性化膿性膽管炎的輔助檢查2.簡(jiǎn)述胸膜摩擦音檢查方法3.患者，男性，65歲?？人浴⒖忍怠⒋?0年，心悸10年，加重伴雙下肢水腫1周。30年前，患者間斷咳嗽、咳痰、喘憋，每年發(fā)作3～4個(gè)月。10年前，出現(xiàn)勞累后發(fā)憋、心悸、呼吸困難，坐起可緩解。1周前因感冒，發(fā)熱、咳嗽、心悸加重，伴雙下肢水腫，抗感染治療效果不佳。后咳粉紅色泡沫樣痰。無(wú)高血壓、冠心病、糖尿病病史。吸煙30年，平均每天2包。查體：T37.5℃，P102次／分，R24次／分，BP110/70mmHg。神清，皮膚無(wú)黃染，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。桶狀胸，雙肺叩診過(guò)清音，呼吸音粗，兩肺可聞及干濕性啰音，心率102次／分，律齊。腹無(wú)異常，雙下肢水腫。特檢：肺功能：FEV1/FVC為50%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值40％。血常規(guī)：WBC5.6×109/L，N94％。尿常規(guī)（-）。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫(xiě)出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別寫(xiě)出各自診斷依據(jù)）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。4.女性，32歲。主訴：經(jīng)期下腹痛，進(jìn)行性加重2年。請(qǐng)針對(duì)該案例，說(shuō)明問(wèn)診內(nèi)容與技巧。5.一位醫(yī)生在為其患者進(jìn)行角膜移植手術(shù)的前一夜，發(fā)現(xiàn)備用的眼球已經(jīng)失效，于是到太平間看是否有尸體能供角膜移植之用，恰巧有一尸體?？紤]到征求死者家屬意見(jiàn)很可能會(huì)遭到拒絕，而且時(shí)間也緊迫，于是便取出了死者的一側(cè)眼球，然后用義眼代替，尸體火化前，死者家屬發(fā)現(xiàn)此事，便把醫(yī)生告上法庭。經(jīng)調(diào)查，醫(yī)生完全是為了患者的利益，并沒(méi)有任何與治療無(wú)關(guān)的動(dòng)機(jī)，對(duì)此案例的分析，哪個(gè)是最恰當(dāng)?shù)模ǎ〢、此案例說(shuō)明我國(guó)器官來(lái)源的缺乏B、此案例說(shuō)明我國(guó)在器官捐贈(zèng)上觀念陳舊C、此案例說(shuō)明醫(yī)生為了患者的利益而摘取眼球在倫理學(xué)上是可以得到辯護(hù)的D、此案例說(shuō)明首先征得家屬的知情同意是一個(gè)最基本的倫理原則6.病歷摘要男性，60歲。因發(fā)作性胸痛2個(gè)月，加重1周入院?；颊?個(gè)月前開(kāi)始出現(xiàn)活動(dòng)性胸部壓榨樣疼痛，疼痛時(shí)伴有胸悶，恐懼感。疼痛放射至頸部和左上臂，持續(xù)5～10分鐘，伴出汗，無(wú)明顯頭暈和頭痛，休息幾分鐘后可緩解，未予特殊治療。1周前上述癥狀加重，每日發(fā)作3～4次，夜間休息時(shí)也有發(fā)作，程度較前劇烈，含服硝酸甘油可迅速緩解?；疾∫詠?lái)精神食欲好，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史：高血壓病史4年，最高血壓160/95mmHg，未服藥治療。否認(rèn)有糖尿病和高脂血癥。吸煙史30年，約30支／日。查體：T36.7℃，P75次／分，R18次／分，BP160/90mmHg。體形稍胖，口唇無(wú)發(fā)紺，頸靜脈無(wú)怒張。雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音。心界不大，心率75次／分，心律齊，心音稍減弱，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：CK及CK-MB正常。心電圖：竇性心律，V1～V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型壓低0.1～0.3mV。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫(xiě)出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。7.病歷摘要：患者男性，62歲，低熱、乏力及雙下肢浮腫半年，加重1個(gè)月?；颊甙肽昵盁o(wú)明顯誘因出現(xiàn)低熱，體溫波動(dòng)在37.2～37.5℃，伴乏力，雙下肢浮腫。曾自服消炎藥、利尿藥（具體不詳）癥狀略有改善。1個(gè)月前無(wú)明顯誘因自覺(jué)上述癥狀加重，上腹部悶脹，活動(dòng)后喘憋，經(jīng)常有心前區(qū)尖銳性疼痛?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，睡眠差，無(wú)咳嗽、咯血及胸痛，大、小便正常。既往糖尿病6年，控制飲食，平時(shí)不監(jiān)測(cè)血糖。有多飲、消瘦。無(wú)高血壓病史，否認(rèn)肝炎等傳染病史。自訴青霉素過(guò)敏。無(wú)煙酒嗜好。查體：T37.4℃，P95次／分，R22次／分，BP110/75mmHg，神志清，消瘦，半臥位，可見(jiàn)頸靜脈怒張。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。甲狀腺不大，未觸及腫物，無(wú)血管雜音。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心界向兩側(cè)擴(kuò)大，HR95次／分，心律齊，心音遙遠(yuǎn)，未聞及雜音及心包摩擦音。腹軟，無(wú)壓痛，肝肋下3cm，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，脾未及，移動(dòng)性濁音可疑。雙下肢可凹性水腫。無(wú)奇脈。輔助檢查：超聲心動(dòng)圖示中等量心包積液。心臟X線檢查：左右心緣變直，可見(jiàn)心包鈣化。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫(xiě)出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別寫(xiě)出各自診斷依據(jù)，未分別寫(xiě)出扣分）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。8.簡(jiǎn)述類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)9.簡(jiǎn)述缺鐵性貧血治療原則。10.病歷摘要女性，31歲。跌傷后右肩關(guān)節(jié)疼痛2小時(shí)?；颊?小時(shí)前摔倒后右手掌著地，傷后右肩關(guān)節(jié)疼痛不敢活動(dòng)，來(lái)診時(shí)左手托著右肘關(guān)節(jié)，頭向息肩傾斜。傷后無(wú)腹痛，無(wú)呼吸困難，未排大小便。既往身體健康。查體：T36.8℃，P92次／分，R16次份，BP100/60mmHg。神志清楚，頭頸部及胸腹部檢查未見(jiàn)明顯異常。骨科?？茩z查：右肩部方肩畸形、彈性固定、關(guān)節(jié)盂空虛、Dugas征陽(yáng)性?；贾母杏X(jué)、運(yùn)動(dòng)和血液循環(huán)情況未見(jiàn)異常。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫(xiě)出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。11.簡(jiǎn)述腹瀉的概念12.簡(jiǎn)述竇性心動(dòng)過(guò)緩13.病歷摘要：患者，男性，35歲，因"水腫5年，夜尿增多2年，乏力、厭食1個(gè)月"就診。患者5年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)晨起眼瞼水腫，無(wú)乏力、納差、腰痛、血尿等，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)所測(cè)血壓150/90mmHg，未規(guī)律診治。此后水腫間斷出現(xiàn)，時(shí)有時(shí)無(wú)，時(shí)輕時(shí)重，未予重視。近2年來(lái)出現(xiàn)夜尿增多，3～4次／夜，未診治?；颊呓?個(gè)月無(wú)誘因感乏力、厭食，有時(shí)伴惡心、腹脹，無(wú)腹痛、腹瀉或發(fā)熱。自服多潘立酮（嗎丁啉）無(wú)效，乏力、厭食癥狀進(jìn)行性加重，遂就診。患者自發(fā)病以來(lái)睡眠可，大便正常，尿量無(wú)明顯改變，近1年體重有下降（具體不詳）。既往史：無(wú)糖尿病史，無(wú)藥物濫用史，無(wú)藥物過(guò)敏史。查體：T36.8℃，P90次／分，R20次／分，BP160/100mmHg。慢性病容，貧血貌，雙眼瞼輕度浮腫，皮膚有氨味，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，鞏膜無(wú)黃染。心、肺、腹部查體未見(jiàn)異常。雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb88g/L；尿常規(guī)：蛋白（++），RBC（++）；糞便常規(guī)（-）。血生化：Cr900μmol/L，HC0315mmol/L，血磷升高。B超：雙腎縮小，左腎8.7cm×4.0cm，右腎9.0cm×4.1cm．雙腎皮質(zhì)回聲增強(qiáng)，皮髓質(zhì)分界不清。14.病歷摘要：女性，30歲，因性交出血半年，加重3個(gè)月就診?；颊咴陆?jīng)正常，近半年偶有性交出血，自認(rèn)為與宮內(nèi)避孕環(huán)有關(guān)。近3個(gè)月性交出血頻繁，G1P1，男孩已5歲，足月順產(chǎn)。4年前放置避孕環(huán)時(shí)婦科檢查正常，此后未再進(jìn)行過(guò)婦科檢查。婦科檢查：外陰（-），陰道少許血跡，宮頸前唇有一菜花樣贅生物，直徑2cm，質(zhì)脆易出血，子宮前位，正常大小，雙側(cè)宮旁組織未及增厚（雙合診及三合診檢查）。15.病歷摘要女性，42歲。雙側(cè)乳房周期性脹痛6個(gè)月。患者6個(gè)月前生氣后開(kāi)始出現(xiàn)雙側(cè)乳房脹痛，月經(jīng)前明顯，月經(jīng)后可自行緩解。發(fā)病以來(lái)，食欲欠佳，睡眠差，體重?zé)o明顯減輕，大小便正常。既往史：無(wú)藥物過(guò)敏及手術(shù)、外傷史。無(wú)腫瘤家族史。查體：T36.5℃，P80次／分，R18次／分，BP110/70mmHg。神志清楚，皮膚、鞏膜無(wú)黃染，心肺、腹、脊柱四肢檢查未見(jiàn)異常。雙乳對(duì)稱，乳頭無(wú)內(nèi)陷，雙側(cè)乳房外上象限腺體呈片狀增厚，輕壓痛，余處未觸及局限性腫塊。雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)未觸及。輔助檢查：血WBC6.5×109／L，N0.68，Hb116g/L，PLT160×109／L。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫(xiě)出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。16.胸圍的測(cè)量17.病歷摘要女性，2歲。皮疹3天。3天前開(kāi)始出現(xiàn)皮疹，初始在頭部，僅數(shù)枚，先為紅色小斑疹，約半天后疹上長(zhǎng)出透明小皰，同時(shí)在軀干部也出現(xiàn)紅色皮疹；1天前皮疹增多至四肢，小皰疹亦增多，部分皰液混濁，部分有破潰現(xiàn)象。病程中食欲下降，精神尚可，無(wú)發(fā)熱、嘔吐、腹瀉?；純荷笤?次"感冒"否認(rèn)其他疾病史、過(guò)敏史，按時(shí)按序預(yù)防接種。父母平時(shí)體健，否認(rèn)家族性遺傳性疾病史。查體：T36.8℃，P100次／分，R24次／分，BP88/56mmHg。精神可，呼吸平穩(wěn)，面色紅潤(rùn)。頭面部、軀干、四肢皮膚均可見(jiàn)散在分布的紅色斑疹、斑丘疹、清亮皰疹、混合皰疹、伴破潰，皰疹邊緣見(jiàn)紅暈，皮疹無(wú)融合，疹間皮膚正常。前囟平，口腔黏膜光滑，咽部微紅。頸無(wú)抵抗，頸部和腹股溝可觸及數(shù)枚綠豆大小的淋巴結(jié)，質(zhì)軟，活動(dòng)度可。雙肺呼吸音清，未聞及啰音。心律齊，未聞及雜音。腹平軟，肝肋下1cm，質(zhì)軟，脾未及。四肢肌張力正常。輔助檢查：血常規(guī)：WBC6.5×109／L，N0.25，L0.67，Hb132×109／L，PLT148×109／L。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫(xiě)出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。18.病歷摘要男性，25歲，外傷后胸痛、胸悶、憋氣半小時(shí)?；颊哂诎胄r(shí)前被汽車(chē)撞傷左胸部，當(dāng)即感左側(cè)胸痛、憋氣，不敢深呼吸和咳嗽。此后逐漸出現(xiàn)頭暈，心悸，急診來(lái)院。既往史：身體健康。查體：T36.5℃，P120次／分，R35次／分，BP90／60mmHg，痛苦面容，呼吸急促，吸氧后反而呼吸急迫加重，口唇發(fā)紺。氣管向右側(cè)移位。左胸廓飽滿、呼吸運(yùn)動(dòng)受限。第4、5、6肋骨擦感，壓痛。皮下氣腫，頸胸部皮下握雪感。左胸叩診鼓音，呼吸音消失，右肺呼吸音粗，雙肺未聞及啰音。左心界叩診不清，心音弱，心律齊。未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫(xiě)出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。19.辨別腹部體表標(biāo)志及四區(qū)分法20.簡(jiǎn)述肺心病的案例分析第一卷參考答案一.參考題庫(kù)1.正確答案: 問(wèn)診內(nèi)容 現(xiàn)病史： 1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn) （1）受傷狀況：受傷時(shí)體位，砸擊物輕重與力量大小。 （2）傷后意識(shí)狀態(tài)，有無(wú)煩躁，昏睡。 （3）傷后腹痛性質(zhì)、程度和范圍，有無(wú)腹脹，有無(wú)頭暈和黑矇。 （4）消化道癥狀：有無(wú)嘔吐，嘔吐物性狀，有無(wú)便血等。 （5）傷后有無(wú)胸痛、咯血，有無(wú)呼吸困難。 2.診療經(jīng)過(guò) （1）是否曾到醫(yī)院就診，做過(guò)何種檢查。 （2）治療情況，做何處理。 相關(guān)病史： 1.有無(wú)藥物過(guò)敏史。 2.與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)肝炎病史、有無(wú)心腦血管疾病史、有無(wú)寄生蟲(chóng)病史。 問(wèn)診技巧 1.條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn)。 2.能?chē)@病情詢問(wèn)。參考診斷腹部外傷，脾破裂2.正確答案: 1.初步診斷（1）胃癌；（2）上消化道出血；（3）慢性失血性貧血。 2.診斷依據(jù)（1）胃癌：①老年女性，上腹隱痛4個(gè)月，加重1個(gè)月，大便發(fā)黑，體重下降8kg。②上腹部輕壓痛，腸鳴音稍亢進(jìn)。③Hb90g/L，大便潛血試驗(yàn)（++）。鋇餐檢查示胃竇小彎側(cè)3.0cm壁內(nèi)龕影，周?chē)つそ┯灿兄袛?。?）上消化道出血：①擬診胃癌；②大便潛血試驗(yàn)（++）。（3）慢性失血性貧血：①擬診胃癌；②結(jié)膜蒼白，Hb90g/L，大便潛血試驗(yàn)（++）。 3.鑒別診斷①胃潰瘍；②慢性胃炎。 4.進(jìn)一步檢查①胃鏡檢查+活組織病理檢查；②腹部CT了解肝臟及腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。③胸片了解有無(wú)肺轉(zhuǎn)移。 5.治療原則①完善術(shù)前準(zhǔn)備，剖腹探查，行胃癌根治術(shù)；②術(shù)后輔助化療。3.正確答案: 分析參考：（22分） 1.診斷及診斷依據(jù)（8分）（1）診斷肝癌（原發(fā)性，肝細(xì)胞性）（4分）（2）診斷依據(jù)（4分）①右上腹痛逐月加重，伴納差，體重下降。（1分）②乙型肝炎病史。（1分）③鞏膜輕度黃染，TBIL上升，GGT上升，AFP上升。（1分）④B超所見(jiàn)。（1分） 2.鑒別診斷（6分）（1）轉(zhuǎn)移性肝癌（3分）（2）肝內(nèi)其他占位病變：血管瘤，腺瘤等（3分） 3.進(jìn)一步檢查（4分）（1）上消化道造影，鋇灌腸檢查。（1分）（2）CT。（2分）（3）必要時(shí)行肝穿刺活檢。（1分） 4.治療原則（4分）（1）手術(shù)。（1分）（2）介入治療。（2分）（3）肝移植。（1分）4.正確答案: 1.問(wèn)診內(nèi)容（13分） （1）現(xiàn)病史（10分）①根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）發(fā)病誘因，有無(wú)勞累、受涼史。（1分）有無(wú)尿頻、尿急、尿潴留、排尿時(shí)有辛辣感，有無(wú)血尿、尿潴留。（2分）腰痛的部位、性質(zhì)，是否放射，腰痛的持續(xù)時(shí)間及與體位的關(guān)系。（2分）伴隨癥狀，有無(wú)發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大及下肢腫脹。（2分）二便、睡眠、飲食。（1分）②診療經(jīng)過(guò)（2分）是否到醫(yī)院就診過(guò)，做過(guò)哪些檢查。（1分）治療用藥情況。（1分） （2）相關(guān)病史（3分）藥物過(guò)敏史、家族史、吸煙史。（1分）結(jié)核病、良性前列腺增生病史等，職業(yè)和飲酒。（2分） 2.問(wèn)診技巧（2分）條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。（1分）能夠圍繞病情詢問(wèn)。（1分）5.正確答案: 醫(yī)德規(guī)范的范圍主要包括： （1）救死扶傷，實(shí)行社會(huì)主義的人道主義。時(shí)刻為病人著想，千方百計(jì)為病人解除病痛。 （2）尊重病人的人格與權(quán)利，對(duì)待病人，不分民族、性別、職業(yè)、地位、財(cái)產(chǎn)狀況，都應(yīng)一視同仁。 （3）文明禮貌服務(wù)。舉止端莊，語(yǔ)言文明，態(tài)度和藹，同情、關(guān)心和體貼病人。 （4）廉潔奉公。自覺(jué)遵紀(jì)守法，不以醫(yī)謀私。 （5）為病人保守秘密，實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療，不泄露病人隱私與秘密。 （6）互學(xué)互尊，團(tuán)結(jié)協(xié)作。正確處理同行、同事間關(guān)系。 （7）嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)，奮發(fā)進(jìn)取，鉆研醫(yī)術(shù)，精益求精。6.正確答案:D7.正確答案: 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE.是自身免疫介導(dǎo)的，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病。血清中出現(xiàn)以抗核抗體為代表的多種自身抗體和多系統(tǒng)累及是SLE的兩個(gè)主要臨床特征。SLE好發(fā)于生育年齡女性，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。病因未明，可能與遺傳、環(huán)境和性激素有關(guān)。8.正確答案: 問(wèn)診內(nèi)容 現(xiàn)病史： 1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問(wèn)診 （1）發(fā)病誘因：是否與體位突然改變、劇烈運(yùn)動(dòng)、外傷有關(guān)，發(fā)病前有無(wú)呼吸道感染。 （2）血尿的程度，是否肉眼血尿，有無(wú)血凝塊，呈間歇性還是持續(xù)性，是否全程血尿。 （3）伴隨癥狀：有無(wú)尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、尿泡沫增多，有無(wú)腰痛、水腫、關(guān)節(jié)痛、皮疹、皮下出血、發(fā)熱、盜汗。 （4）飲食、睡眠、大便和體重變化情況。 2.診療經(jīng)過(guò) （1）是否曾到醫(yī)院就診，做過(guò)何種檢查：尿常規(guī)、血常規(guī)、腎功能，泌尿系統(tǒng)B超等。 （2）治療情況。 相關(guān)病史： 1.有無(wú)藥物過(guò)敏史。 2.既往有無(wú)結(jié)核病、腎炎、肝炎、尿路結(jié)石、出血性疾病、感染或腫瘤病史。特殊用藥史，如腎毒性藥、抗凝藥。 3.有無(wú)毒物接觸史，有無(wú)性傳播疾病史、疫區(qū)居住史；職業(yè)。 4.月經(jīng)、婚育史，有無(wú)流產(chǎn)史，避孕方式，外傷、手術(shù)史。 問(wèn)診技巧 1.條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn)。 2.能?chē)@病情詢問(wèn)。參考診斷血尿待查9.正確答案: 1.血常規(guī)和凝血功能檢查：正細(xì)胞正色素性貧血；血小板計(jì)數(shù)及凝血時(shí)間正常，出血時(shí)間延長(zhǎng)，血小板第三因子活性下降，血小板聚集和黏附功能障礙，但PT、APTT一般正常。 2.尿液檢查：①尿比重和尿滲透壓低下，晨尿尿比重 （2）慢性腎臟病分期 4.影像學(xué)檢查：B超發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎臟對(duì)稱性縮小支持慢性腎衰竭的診斷，如果腎臟大小正?；蛟龃筇崾炯毙阅I衰竭。但多囊腎、糖尿病腎病、骨髓瘤腎病、腎臟淀粉樣變導(dǎo)致的慢性腎衰竭腎臟大小正常或增大。10.正確答案: 根據(jù)白血病細(xì)胞的成熟程度和自然病程可分為兩大類：①急性白血?。憾酁樵技霸缙谟字杉?xì)胞異常增殖，病情發(fā)展迅速，自然病程數(shù)月。②慢性白血?。憾酁檩^成熟幼稚細(xì)胞和成熟細(xì)胞異常增生，病情發(fā)展緩慢，自然病程數(shù)年。根據(jù)主要受累的細(xì)胞系列可將白血病分為非淋巴細(xì)胞白血病及淋巴細(xì)胞白血病兩大類。其中，急性白血病又可依據(jù)法、美、英（FAB.協(xié)作組分型標(biāo)準(zhǔn)分為許多亞型： （1）急性非淋巴細(xì)胞白血病共分8個(gè)亞型： M0：急性髓細(xì)胞白血病未分化型。 M1：急性粒細(xì)胞白血病微分化型。 M2：急性粒細(xì)胞白血病部分分化型。 M3：急性早幼粒細(xì)胞白血病。 M4：急性粒-單核細(xì)胞白血病。 M5：急性單核細(xì)胞白血病。 M6：急性紅白血病。 M7：急性巨核細(xì)胞白血病。 （2）急性淋巴細(xì)胞白血病可按白血病細(xì)胞形態(tài)分為L(zhǎng)1、L2、L3等3個(gè)亞型。11.正確答案: （1）考生站位、告知被檢查者體位和姿勢(shì)正確（1分）考生站于被檢查者前面或右側(cè)，請(qǐng)被檢查者取坐位或仰臥位，充分暴露前胸部。 （2）口述視診內(nèi)容正確（3分）雙側(cè)乳房對(duì)稱性（0.5分）、皮膚有無(wú)回縮、發(fā)紅、潰瘍等情況（1分）。乳頭的位置、大小，雙側(cè)是否對(duì)稱，有無(wú)內(nèi)陷（1分）和有無(wú)分泌物（0.5分）。 1.乳房視診的內(nèi)容是什么？答：視診雙側(cè)乳房對(duì)稱性、表觀情況、有無(wú)皮膚回縮及皮膚有無(wú)紅腫、破潰、瘢痕。乳頭的位置、大小，雙側(cè)是否對(duì)稱，有無(wú)倒置或內(nèi)翻。 2.乳房惡性腫瘤時(shí)視診有何異常改變？答：乳房體積?？s??；乳頭內(nèi)縮和抬高，乳頭的內(nèi)縮亦可能是發(fā)育上的缺陷，但乳頭的抬高是乳癌的特征；乳房皮膚的改變，在彌散型癌時(shí)皮膚發(fā)紅，類似急性乳房炎。皮膚在乳癌早期往往已有凹陷；讓患者高舉兩臂，或用手抬高整個(gè)乳房，凹陷部分更為明顯。 3.乳房皮膚"橘皮"樣變的臨床意義是什么？答：提示有乳腺惡性腫瘤可能。 4.近期出現(xiàn)乳頭內(nèi)縮提示什么？答：近期出現(xiàn)乳頭內(nèi)縮提示可能為乳腺癌或炎癥。12.正確答案:D13.正確答案: 根據(jù)病史及體征，診斷多無(wú)困難。個(gè)別患者診斷困難，可采用B型超聲檢查、宮腔鏡檢查、腹腔鏡檢查、子宮輸卵管造影等協(xié)助診斷。14.正確答案: 1.初步診斷（1）急性膽囊炎；（2）局限性腹膜炎。 2.診斷依據(jù)（1）急性膽囊炎：①40歲以上女性，急性起病。陣發(fā)性右上腹絞痛伴嘔吐1天，伴發(fā)熱，無(wú)寒戰(zhàn)。②查體：T37.9℃，無(wú)黃疸，上腹腹肌緊張，右上腹有壓痛及反跳痛，Murphy征陽(yáng)性。③白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例均增高。B超示膽囊9cm×5cm，壁厚呈"雙邊征"，內(nèi)無(wú)結(jié)石聲影。（2）局限性腹膜炎：①急性膽囊炎診斷成立。②上腹腹肌緊張，右上腹有壓痛及反跳痛。③B超示膽囊周?chē)幸盒园祬^(qū)。 3.鑒別診斷①急性胰腺炎；②消化道穿孔；③輸尿管結(jié)石。④高位闌尾炎；⑤右側(cè)肺炎或胸膜炎。 4.進(jìn)一步檢查①腹部及胸部X線片；②血、尿淀粉酶測(cè)定；③肝功能檢查。 5.治療原則①非手術(shù)治療：禁食、胃腸減壓、聯(lián)合使用抗生素、對(duì)癥治療。②手術(shù)治療：膽囊切除術(shù)。③引流術(shù)：對(duì)難以耐受手術(shù)者，可采用經(jīng)皮膽囊穿刺造口引流手術(shù)。15.正確答案: 1.澄清患者所指便秘的確切含義：如排便頻次、每次便量及是否費(fèi)力。 2.了解起病及病程有無(wú)誘因（感染后，壓力大，飲食、生活環(huán)境改變，較大生活事件，），持續(xù)或者間斷，病程多久。 3.伴隨癥狀：有無(wú)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛，有無(wú)腹部包塊、腸型、便血等。 4.伴發(fā)?。喝绱x病、內(nèi)分泌病及慢性鉛中毒等藥物及手術(shù)史。 5.注意鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑、麻醉劑、抗抑郁藥、抗膽堿藥及鈣離子通道阻滯劑等藥物及分娩、盆腔手術(shù)均可對(duì)疾病有影響。16.正確答案: 問(wèn)診內(nèi)容 現(xiàn)病史： 1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn) （1）發(fā)病誘因：有無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)、精神過(guò)度緊張、感染、心律失常。 （2）水腫特點(diǎn)：水腫程度，是否呈凹陷性、對(duì)稱性，有無(wú)顏面部水腫，水腫加重的時(shí)間。 （3）氣促（呼吸困難）的特點(diǎn)：氣促發(fā)生的緩急、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作情況（呼氣相還是吸氣相、有無(wú)哮鳴音、有無(wú)夜間呼吸困難發(fā)作）、緩解及加重因素。 （4）伴隨癥狀：有無(wú)咳嗽、咳痰、咯血、聲嘶、發(fā)熱、有無(wú)心悸、胸痛、頭暈、頭痛，有無(wú)腹脹、慢性腹瀉，有無(wú)少尿、血尿、腰痛。 （5）飲食、睡眠、大小便和體重變化情況。 2.診療經(jīng)過(guò) （1）是否曾到醫(yī)院就診，做過(guò)何種檢查：胸部X線片、心電圖、超聲心動(dòng)圖等。 （2）治療情況：用藥、效果。 相關(guān)病史： 1.有無(wú)藥物過(guò)敏史。 2.與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)反復(fù)扁桃體炎和關(guān)節(jié)痛史，有無(wú)高血壓病、糖尿病、慢性腎病史，有無(wú)肝硬化病史，有無(wú)肺結(jié)核、支氣管哮喘病史，有無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良性疾病。有無(wú)煙酒嗜好。月經(jīng)與婚育史。 問(wèn)診技巧 1.條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn)。 2.能?chē)@病情詢問(wèn)。參考診斷風(fēng)濕性心臟瓣膜病，心力衰竭17.正確答案: 指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，病因有感染（細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲(chóng)等）、理化因素、免疫損傷、過(guò)敏及藥物等。其中嚴(yán)重急性呼吸道癥候群(severeacuterespiratorysyn-drome，SARS)，是非典型肺炎的一種。非典型性肺炎(atypicalpneumonias)是指由支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、立克次體、腺病毒以及其他一些不明微生物引起的肺炎。而典型肺炎是指由肺炎鏈球菌等常見(jiàn)細(xì)菌引起的大葉性肺炎或支氣管肺炎。18.正確答案: （1）內(nèi)科治療：避免勞累和劇烈活動(dòng)，防止感染和心內(nèi)膜炎，定期隨訪。長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑、洋地黃、ACEI治療。積極治療心絞痛及心律失常。 （2）外科治療：在左心室發(fā)生不可逆病變前盡快行手術(shù)治療。19.正確答案: 一般起病緩慢。 1.全身癥狀：主要為發(fā)熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀。 2.腹痛：可不明顯或臍周、下腹持續(xù)性隱痛或鈍痛，有時(shí)為全腹痛。 3.腹部觸診：腹壁柔韌感為結(jié)核性腹膜炎的常見(jiàn)體征。 4.腹腔積液。 5.腹部腫塊：常位于臍周，大小不一，邊緣不整，表面不平，有時(shí)呈結(jié)節(jié)感，活動(dòng)度小。 6.其他：如腹瀉、便秘等，粘連型可并發(fā)腸梗阻。20.正確答案: 支氣管哮喘是由多種細(xì)胞特別是肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞參與的慢性氣道炎癥；在易感者中此種炎癥可引起反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和（或）咳嗽等癥狀。第二卷參考答案一.參考題庫(kù)1.正確答案: 問(wèn)診內(nèi)容 現(xiàn)病史： 1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn) （1）發(fā)病誘因：飲食習(xí)慣不良，嬰兒期喂養(yǎng)不當(dāng)。 （2）生長(zhǎng)發(fā)育情況：體重的變化，何時(shí)不增、何時(shí)減輕；智能與運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育情況。 （3）目前膳食情況：飲食狀態(tài)，進(jìn)食量、種類、選擇。 （4）腹瀉情況：時(shí)間、程度、大便性狀，有無(wú)嘔吐，程度、嘔吐物性質(zhì)等。 （5）伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、面色蒼白、煩躁。 2.診療經(jīng)過(guò) （1）是否曾到其他醫(yī)院就診，做過(guò)何種檢查。 （2）治療情況：用藥、效果。 相關(guān)病史： 1.有無(wú)藥物過(guò)敏史、某些食物過(guò)敏史。 2.出生情況：是否早產(chǎn)、雙胎，有無(wú)先天性畸形（唇裂、腭裂、幽門(mén)梗阻等）。 問(wèn)診技巧 1.條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn)。 2.能?chē)@病情詢問(wèn)。參考診斷蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良、遷延性腹瀉2.正確答案: 是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，占胃腸道腫瘤的第3位。好發(fā)部位為直腸及直腸與乙狀結(jié)腸交界處，占65%。發(fā)病多在40歲以后，男女之比為2～3：1。3.正確答案: （1）保持安靜。 （2）防止繼續(xù)出血。 （3）積極抗腦水腫，減低顱內(nèi)壓。 （4）調(diào)整血壓。 （5）改善循環(huán)。 （6）防治并發(fā)癥。4.正確答案: （1）消除或削弱攻擊因子 ①根除Hp。 ②抑酸或抗酸治療。 ③促動(dòng)力劑可減少膽汁反流：米索前列醇、PPI可減輕NSAIDS對(duì)胃黏膜的損害。 （2）增強(qiáng)胃黏膜防御：膠體鉍，鋁碳酸制劑，硫糖鋁等。 （3）促動(dòng)力劑：多潘立酮、西沙必利、莫沙必利等。 （4）其他：維生素B12中藥等。5.正確答案: 1.賁門(mén)失弛緩癥：臨床表現(xiàn)為間歇性吞咽困難、食物反流和下胸骨后不適或疼痛，病程長(zhǎng)。食管吞鋇可見(jiàn)"鳥(niǎo)嘴征"。食管鏡可見(jiàn)食管擴(kuò)張，賁門(mén)部閉合，但食管鏡可通過(guò)。 2.食管癌：多表現(xiàn)為進(jìn)行性吞咽困難，胸痛，反流，嘔吐，一般病程較短。X線鋇餐檢查、食管鏡+活檢可明確。 3.食管瘢痕狹窄：有吞食腐蝕劑病史，多以吞咽困難為主要表現(xiàn)，鋇餐顯示食管不規(guī)則線狀狹窄，管壁僵硬，黏膜消失。內(nèi)鏡檢查可明確。 4.其他疾?。喝缡彻芰芽尊?、食管靜脈曲張、冠心病、縱隔腫瘤等，結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查不難鑒別。6.正確答案: （1）病情觀察：包括意識(shí)觀察、瞳孔變化的觀察、神經(jīng)系統(tǒng)體征和生命體征等的觀察。 （2）對(duì)癥處理：對(duì)高熱，昏迷，消化道應(yīng)激性潰瘍，水、電解質(zhì)紊亂等病癥的護(hù)理和對(duì)癥治療。 ①預(yù)防并發(fā)癥：昏迷病人要保持呼吸道通暢，必要時(shí)做氣管切開(kāi)，預(yù)防肺部感染。 ②減輕腦水腫的治療：包括脫水治療、激素治療、過(guò)度換氣治療等。 ③手術(shù)治療：主要針對(duì)顱腦血腫或重度腦挫裂傷合并腦水腫引起的顱內(nèi)壓增高和腦疝，其次為顱內(nèi)血腫引起的局灶性腦損害。 手術(shù)指征為：①傷后出現(xiàn)進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，如意識(shí)進(jìn)行性惡化等；②雖經(jīng)妥善的保守治療后病情仍舊惡化，甚至出現(xiàn)腦疝者；③顱內(nèi)壓大于2.7kPa（270mmHO）；④CT上血腫出現(xiàn)明顯的占位效應(yīng)，血腫體積幕上大于40ml，幕下大于10ml，或中線結(jié)構(gòu)移位大于10mm。 常用的手術(shù)方式有：①開(kāi)顱血腫清除術(shù)；②去骨瓣減壓術(shù)；③鉆孔探查術(shù)；④腦室引流術(shù)；⑤鉆孔引流術(shù)。7.正確答案: （1）考生站位、告知被檢查者體位和姿勢(shì)正確（1分）考生站于被檢查者右側(cè)，請(qǐng)被檢查者取坐位，充分暴露前胸和背部。 （2）視診檢查時(shí)指點(diǎn)正確并必須口述檢查內(nèi)容（3分）①胸骨線（0.5分）沿胸骨邊緣與前正中線平行的垂直線。②腋后線（0.5分）通過(guò)腋窩后皺襞沿后側(cè)胸壁向下的垂直線。③鎖骨下窩（1分）鎖骨下方的凹陷，下界為第3肋骨下緣。④肩胛下區(qū)（1分）肩胛下角連線與第12胸椎水平線之間的區(qū)域。后正中線將此區(qū)域分為左右兩部分。8.正確答案: 1.診斷及診斷依據(jù)（8分） （1）診斷：前列腺良性增生。 （2）診斷依據(jù) ①尿頻、尿分叉10多年，間斷血尿3年多。 ②血常規(guī)正常；前列腺液常規(guī)：紅細(xì)胞滿視野，白細(xì)胞7～10，卵磷小體5～10/HP；尿常規(guī)：淡紅色、糖（弱陽(yáng)性）、蛋白質(zhì)（++）、潛血（+++）、紅細(xì)胞35～50/HP。 ③雙側(cè)附睪尾部可及小指頭大小硬結(jié)，前列腺指診約雞蛋大小，中央溝很淺、質(zhì)中壓痛。 ④B超所見(jiàn)：前列腺大6.5cm×6.0cm×5.5cm，其內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，分布不均勻。 2.鑒別診斷（5分） ①膀胱頸攣縮。 ②前列腺癌。 ③尿路感染。 3.進(jìn)一步檢查（4分） ①前列腺特異性抗原（PSA.檢測(cè)。 ②靜脈尿路造影。 ③膀胱鏡檢查。 ④前列腺穿刺活檢。 4.治療原則（3分） 經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)。9.正確答案: 1.初步診斷 （1）慢性腎小球腎炎；（2）腎性高血壓；（3）慢性腎臟病3期。 2.診斷依據(jù) （1）慢性腎小球腎炎： ①青年男性，慢性病程。 ②雙下肢水腫、血尿、蛋白尿、高血壓。 ③尿常規(guī)：蛋白（+++），沉渣RBC25~30/HP，顆粒管型2~3/HP。 （2）腎性高血壓：青年男性，腎臟疾病之后發(fā)現(xiàn)血壓升高，無(wú)高血壓家族史。 （3）慢性腎臟病3期：病程超過(guò)3個(gè)月，血肌酐升高，[eGFR57ml/（（min.1.73m2）]。 3.鑒別診斷 ①繼發(fā)性腎小球腎炎（如狼瘡性腎炎、過(guò)敏性紫疫性腎炎，乙肝病毒相關(guān)性腎炎）（答出其中一個(gè)即可得分）。 ②高血壓腎損害；③無(wú)癥狀性血尿和蛋白。 4.進(jìn)一步檢查 ①尿相差顯微鏡檢查；②補(bǔ)體、乙肝病毒標(biāo)志物、抗核抗體譜、抗腎小球基底膜抗體。 ③腎臟B超；④必要時(shí)行腎穿刺活檢。 5.治療原則 ①限制水鹽攝入，優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食加必需氨基酸治療。 ②密切監(jiān)測(cè)腎功能情況下，首選ACEI或ARB。 ③根據(jù)腎穿刺病理類型酌情給予免疫抑制劑治療。 ④避免勞累、感染及應(yīng)用腎毒性藥物。10.正確答案: （1）細(xì)胞組織化學(xué)染色：過(guò)氧化酶、非特異脂酶、糖原染色等有助于急性白血病類型鑒別；中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶染色有助于慢性粒細(xì)胞白血病鑒別。 （2）細(xì)胞免疫學(xué)檢查：通過(guò)對(duì)白血病細(xì)胞表面分化抗原檢測(cè)有助于白血病類型鑒別。 （3）染色體檢查：某些白血病常出現(xiàn)特征性染色體易位，如：t（15；17）（q22；q21）：可見(jiàn)于急性粒細(xì)胞性白血病M3型。 （4）電鏡檢查：對(duì)毛細(xì)胞白血病及巨核細(xì)胞白血病有重要診斷價(jià)值。 （5）其他檢查：包括肝腎功能、血尿酸，必要時(shí)行有關(guān)DIC檢查，腦脊液常規(guī)、生化及病理細(xì)胞檢查。11.正確答案: 竇性心律是指激動(dòng)起源于竇房結(jié)，并控制整個(gè)心臟電活動(dòng)的主導(dǎo)節(jié)律，可分為正常竇性心律和竇性心律失常兩大類。 1.正常竇性心律的心電圖特征是：①清醒及靜息狀態(tài)下，竇性心律的頻率在青少年和成年人為60～100次／分，通常為65～85次／分。嬰幼兒和兒童的頻率比成年人快。嬰兒期心率為110～150次／分，平均為130次／分。隨著年齡的增長(zhǎng)，心率逐漸減慢，接近8歲時(shí)就能達(dá)到成年人的頻率。當(dāng)竇性心率>100次／分時(shí)，稱為竇性心動(dòng)過(guò)速，而當(dāng)竇性心率0.12秒（圖4-1-2）。 2.竇性心動(dòng)過(guò)速心電圖特點(diǎn)：①P波為竇性；②成人竇性P波的頻率一般在100N150次／分，很少超過(guò)160次／分；③PR間期≥0.12秒（圖4-1-3）。 3.竇性心動(dòng)過(guò)緩心電圖特點(diǎn)：①P波為竇性；②成人竇性P波的頻率一般0.12秒；③PR間期≥0.12秒。12.正確答案: 右心室肥大。 ①RR間距基本相等，故本例心律整齊，選用口訣1解題。②V1導(dǎo)聯(lián)R波為16小格即3.2大格，V導(dǎo)聯(lián)R波高尖>1.0mV（即2大格）。v5導(dǎo)聯(lián)的R波正常。③Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波群的主波"尖對(duì)尖， 向右偏"，提示心電軸右偏。結(jié)合②、③診斷為右心室肥大。 口訣1：小三大五竇速緩，三五之間無(wú)異變。一度三度阻滯劑，缺血梗死ST。 P波缺如室上速，心律整齊難不住。 V1和V5區(qū)分右和左；v1上為右，V5上為左；寬大是完束，高尖為室肥。13.正確答案: 1.現(xiàn)病史 （1）根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)①發(fā)病誘因：癲癇發(fā)作時(shí)的環(huán)境狀態(tài)和因素。②癲癇發(fā)作：有無(wú)前驅(qū)癥狀（如特殊感覺(jué)的出現(xiàn)等），有無(wú)意識(shí)障礙、外傷、大小便失禁，發(fā)作時(shí)刻（清醒時(shí)、睡時(shí)、饑餓時(shí)等），發(fā)作持續(xù)時(shí)間、對(duì)環(huán)境的反應(yīng)。③抽搐發(fā)作后的表現(xiàn)：有無(wú)意識(shí)障礙、肢體癱瘓、失語(yǔ)、遺忘、頭痛等。 （2）診療經(jīng)過(guò)①是否曾到醫(yī)院就診，做過(guò)哪些檢查：如血鈣、血糖、腦電圖、腦CT檢查等。②用藥情況，療效如何。 （3）一般情況發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。 2.其他相關(guān)病史①有無(wú)藥物過(guò)敏史。②與該病有關(guān)的其他病史：既往有無(wú)類似發(fā)作史，有無(wú)腦外傷、腦炎、腦膜炎病史。職業(yè)、飲食習(xí)慣、寄生蟲(chóng)感染及毒物接觸史。有無(wú)長(zhǎng)期疫區(qū)居住史。有無(wú)高熱驚厥家族史。月經(jīng)史，月經(jīng)期間和妊娠期間癲癇發(fā)作情況。 3.問(wèn)診技巧①條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn)；②能?chē)@病情詢問(wèn)。14.正確答案: （1）頭顱CT是臨床疑診腦出血的首選檢查。發(fā)病后做CT即可顯示血腫的部位、大小、形態(tài)，是否破入腦室和蛛網(wǎng)膜下腔，有無(wú)水腫、腦積水及占位效應(yīng)等，有助于確診及指導(dǎo)治療。 （2）血常規(guī)、凝血功能、肝功能等實(shí)驗(yàn)室檢查有助于尋找出血的其他原因。 （3）必要時(shí)行頭顱MRI、腦血管造影檢查，尤其對(duì)血壓正常的年輕患者應(yīng)考慮除外腦血管畸形、煙霧病、血管炎等病因，預(yù)防復(fù)發(fā)。15.正確答案: （1）典型哮喘的診斷：具有反復(fù)發(fā)作性喘息，與季節(jié)相關(guān)，日輕夜重，多與接觸變應(yīng)原有關(guān)。發(fā)作時(shí)兩肺滿布哮鳴音，呼氣相為主，伴呼氣相延長(zhǎng)?？勺孕芯徑饣驊?yīng)用支氣管擴(kuò)張劑緩解。緩解期無(wú)任何癥狀。除外其他引起喘息、胸悶、咳嗽的疾病即可診斷。 （2）不典型哮喘的診斷：咳嗽應(yīng)用各種鎮(zhèn)咳藥物和抗炎藥療效往往不佳。咳嗽可有日輕夜重和季節(jié)性加重的特點(diǎn)；常有其他過(guò)敏反應(yīng)性疾病或有過(guò)敏反應(yīng)性疾病家族史。 下列肺功能試驗(yàn)至少一項(xiàng)陽(yáng)性，并除外其他引起喘息、胸悶、咳嗽的疾病方可診斷： ①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：主要用于判斷氣道反應(yīng)性。 ②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：給予P2受體激動(dòng)劑吸入后，一秒鐘用力呼氣容積（FEVl）增加15%，且FEV增加值>200ml。 ③峰值呼氣流速（PEF.：晝夜波動(dòng)率≥20%。實(shí)驗(yàn)性治療有效亦支持。16.正確答案: 1.檢查者站位和患者體位被檢查者仰臥時(shí)雙腿屈曲，暴露腹部，腹部放松，做腹式呼吸，檢查者站在被檢查者右側(cè)。被檢者取右側(cè)臥位時(shí)，右下肢伸直，左下肢屈曲。 2.檢查手法仰臥位：檢查者左手掌置于左腰部第9~11肋處，將脾臟從后向前托起，右手掌平放于臍部，示、中、環(huán)指伸直并攏，與肋弓大致呈垂直，從臍水平線開(kāi)始，用示、中指末端橈側(cè)進(jìn)行觸診，配合呼吸，直至觸及脾緣或左肋緣。側(cè)臥位：囑被檢者右側(cè)臥位，檢查者左手掌置于被檢者左腰部第9~11肋處，將脾臟從腰背部向腹部推，右手三指（示、中、環(huán)指）伸直并攏，與肋緣大致呈垂直方向，配合呼吸，用示、中指末端橈側(cè)進(jìn)行觸診，直至觸及脾緣或左肋緣。 3.檢查結(jié)果脾臟肋下是否觸及。17.正確答案: （1）B型超聲。 （2）宮腔鏡。 （3）腹腔鏡。 （4）子宮輸卵管造影。18.正確答案: 一、初步診斷及診斷依據(jù) （一）初步診斷 1.胃十二指腸潰瘍穿孔 2.急性彌漫性腹膜炎 （二）診斷依據(jù) 1.胃十二指腸潰瘍穿孔胃部不適病史5年。突發(fā)腹痛，伴惡心、嘔吐，腹痛很快波及全腹。 2.急性彌漫性腹膜炎全腹有肌緊張、壓痛、反跳痛，肝濁音界縮小，腸鳴音消失。血WBC16.7×109/L，N0.92。 二、鑒別診斷 1.膽囊結(jié)石、膽囊炎急性發(fā)作 2.急性胰腺炎 3.急性腸梗阻 4.尿路結(jié)石 三、進(jìn)一步檢查 1.立位腹平片。 2.腹部B超檢查。 3.尿、血常規(guī)及淀粉酶測(cè)定。 四、治療原則 1.禁食、胃腸減壓，應(yīng)用抗生素，做好術(shù)前準(zhǔn)備。 2.開(kāi)腹探查穿孔修補(bǔ)術(shù)，同時(shí)清洗腹腔。19.正確答案: 1.診斷及診斷依據(jù)（8分） （1）診斷：急性硬腦膜外血腫。 （2）診斷依據(jù) ①有明確的頭部外傷史。 ②頭部受力點(diǎn)處有線形骨折。 ③頭外傷后有"中間清醒期"，并出現(xiàn)進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高和腦疝癥狀和體征。 2.鑒別診斷（5分） 急性硬腦膜下血腫及顱內(nèi)血腫。 3.進(jìn)一步檢查（4分） 頭顱CT檢查。 4.治療原則（3分） （1）一般治療，臥床休息，吸氧，保持呼吸道通暢，應(yīng)用抗生素防治感染。 （2）防治腦水腫，降顱內(nèi)壓。 （3）行腦血腫清除術(shù)。20.正確答案: 問(wèn)診內(nèi)容 現(xiàn)病史： 1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn) （1）發(fā)病誘因：有無(wú)暴飲暴食，過(guò)食油膩飲食或過(guò)度勞累。 （2）腹痛情況：腹痛性質(zhì)、程度、部位，有無(wú)放射性痛，發(fā)展變化情況。 （3）黃疸發(fā)生與變化情況，有無(wú)皮膚瘙癢，尿及糞便顏色的變化。 （4）消化道癥狀：惡心、腹脹、納差。 （5）發(fā)熱情況：寒戰(zhàn)，發(fā)熱時(shí)間、熱型。 （6）病后飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。 2.診療經(jīng)過(guò) （1）是否曾到醫(yī)院就診，做過(guò)何種檢查（血、尿常規(guī)，肝腎功能、凝血功能，B超，CT）。 （2）治療情況：用藥、效果。 相關(guān)病史： 1.有無(wú)藥物過(guò)敏史、手術(shù)及酗酒史。 2.與該病有關(guān)的其他病史：膽道系統(tǒng)結(jié)石病史、膽道蛔蟲(chóng)史、心血管病史、肝炎病史。 問(wèn)診技巧 1.條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn)。 2.能?chē)@病情詢問(wèn)。參考診斷膽總管結(jié)石第三卷參考答案一.參考題庫(kù)1.正確答案: （1）血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞均明顯增高。尿膽紅素陽(yáng)性，血清總膽紅素升高，直接膽紅素升高明顯。ALP升高，肝功能異常。寒戰(zhàn)時(shí)做血培養(yǎng)，多有細(xì)菌生長(zhǎng)。 （2）B超：可見(jiàn)肝內(nèi)外膽管不同程度的擴(kuò)張，膽總管或肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽管壁增厚，膽囊增大等。 （3）診斷困難者，可選用CT、MRCP、ERCP、超聲內(nèi)鏡等檢查。2.正確答案: 1.檢查者站位及被檢查者體位和姿勢(shì)檢查者站于被檢者前面或右側(cè)，請(qǐng)被檢者取坐位或仰臥位。 2.檢查方法將聽(tīng)診器體件置于被檢查者前下側(cè)胸部進(jìn)行聽(tīng)診。囑被檢查者深呼吸，注意吸氣相和呼氣相有無(wú)胸膜摩擦音，囑其屏氣，聽(tīng)診時(shí)摩擦音消失。 3.檢查結(jié)果有無(wú)胸膜摩擦音。3.正確答案: 1.初步診斷 （1）慢性阻塞性肺疾病（COPD.重度；（2）肺源性心臟??；（3）心力衰竭。 2.診斷依據(jù) （1）慢性阻塞性肺疾?。–OPD.重度： ①慢支：老年男性，咳痰喘30年，長(zhǎng)期吸煙史。 ②慢支急性加重：近1周癥狀加重，伴發(fā)熱、咳痰。③慢性阻塞性肺氣腫：桶狀胸，雙肺叩診過(guò)清音。 ④COPD重度：慢支+肺氣腫+肺功能（FEV1/FVC50%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值40%）。 （2）肺源性心臟?。?①老年男性，咳痰喘30年。 ②肝頸征陽(yáng)性，桶狀胸，雙肺叩診過(guò)清音，兩肺聞及干濕性啰音，雙下肢水腫。 （3）心力衰竭： ①勞累后發(fā)憋、心悸、呼吸困難。 ②1周前感冒后發(fā)熱咳嗽，咳粉紅色泡沫痰，雙下肢水腫，抗感染治療無(wú)效。 3.鑒別診斷 ①支氣管擴(kuò)張；②支氣管哮喘；③肺結(jié)核；④肺癌。 4.進(jìn)一步檢查 ①胸片；②血?dú)夥治觯虎厶低科凹?xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)。 5.治療原則 ①持續(xù)低流量給氧：氧流量1~2L/min，保持氧分壓>60mmHg或氧飽和度>90%。 ②控制感染：可選用β內(nèi)酰胺類、喹諾酮類抗生素，根據(jù)痰菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素。 ③支氣管舒張劑：可選用抗膽堿藥和（或）β受體激動(dòng)劑。 ④可短期靜脈滴注糖皮質(zhì)激素。4.正確答案: 問(wèn)診內(nèi)容 現(xiàn)病史： 1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn) （1）發(fā)病誘因：過(guò)度勞累、劇烈運(yùn)動(dòng)。 （2）腹痛程度、性質(zhì)、部位，有無(wú)放射痛，與月經(jīng)關(guān)系，有無(wú)性交痛。 （3）有無(wú)發(fā)熱、肛門(mén)墜脹感。 （4）月經(jīng)史，有無(wú)月經(jīng)失調(diào)、原發(fā)性痛經(jīng)。有無(wú)不孕病史。 （5）發(fā)病后大小便情況。 2.診療經(jīng)過(guò) （1）是否曾到其他醫(yī)院就診，做過(guò)何種檢查。 （2）治療情況：做過(guò)何種處理，效果。 相關(guān)病史： 1.有無(wú)藥物過(guò)敏史。 2.婚育史，既往有無(wú)類似發(fā)作。 3.有無(wú)盆腔炎、盆腔包塊及其他婦科疾病。 問(wèn)診技巧 1.條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn)。 2.能?chē)@病情詢問(wèn)。參考診斷子宮內(nèi)膜異位癥5.正確答案:D6.正確答案: 初步診斷及診斷依據(jù) 初步診斷：1.冠心病2.不穩(wěn)定型心絞痛3.心功能Ⅰ級(jí)4.高血壓病2級(jí)（極高危） 診斷依據(jù)：1.明確的誘因和危險(xiǎn)因素；活動(dòng)時(shí)發(fā)病，有高血壓病、吸煙。2.典型心絞痛的臨床表現(xiàn)：壓榨樣胸痛，放射至頸部和左上臂，持續(xù)5～10分鐘，伴出汗，休息或含服硝酸甘油可緩解。3.查體：血壓高（160/90mmHg），心音減弱。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：心肌壞死標(biāo)記物正常，心電圖示ST段水平型壓低。 鑒別診斷：1.急性心肌梗死2.肥厚性心肌病3.肋間神經(jīng)痛和肋軟骨炎4.心臟神經(jīng)癥 進(jìn)一步檢查：1.動(dòng)態(tài)觀察心電圖、心肌壞死標(biāo)記物。2.血常規(guī)、凝血功能、血生化。3.超聲心動(dòng)圖。4.胸部X線片。5.必要時(shí)冠狀動(dòng)脈造影檢查。 治療原則：1.一般治療：臥床休息，吸氧，心電監(jiān)護(hù)。2.解除疼痛：如硝酸酯類藥物、β受體阻滯藥。3.抗凝及抗血小板藥物：如阿司匹林、氯吡格雷、肝素。4.降壓治療：如ACEI、β受體阻滯藥。5.他汀類藥物：調(diào)節(jié)血脂，穩(wěn)定斑塊。6.必要時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影、介入或手術(shù)治療。7.正確答案: 分析步驟：（22分） 1.初步診斷及診斷依據(jù)（8分） （1）本例初步診斷：（4分）心包積液原因待查；結(jié)核性心包炎？2型糖尿病。 （2）其診斷依據(jù)是：（4分）①老年男性，慢性病程，隱匿起病。②患者低熱、乏力、雙下肢浮腫半年，加重1個(gè)月。③既往糖尿病6年，未監(jiān)測(cè)血糖。④查體T37.4℃，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心音遙遠(yuǎn)。肝肋下3cm，質(zhì)軟，無(wú)壓痛。移動(dòng)性濁音可疑。雙下肢可凹性水腫。⑤輔助檢查：超聲心動(dòng)圖示中等量心包積液。心臟X線檢查：左右心緣變直，可見(jiàn)心包鈣化。 2.鑒別診斷（6分） （1）腫瘤性心包炎：一般病史較短，常有原發(fā)腫瘤表現(xiàn)，心包積液進(jìn)展迅速，可引起急性或亞急性心包壓塞，可完善心包積液檢查以進(jìn)一步除外。 （2）病毒性心包炎：病史一般較短，常有上呼吸道感染史，疾病較急，胸痛多較劇烈，常有心包摩擦音，考慮與患者不符，可完善心包積液檢查進(jìn)一步除外。 （3）化膿性心包炎：起病多急驟，常有明顯寒戰(zhàn)、高熱及全身感染中毒癥狀，可完善血常規(guī)，心包積液檢查進(jìn)一步除外。 3.進(jìn)一步檢查（4分） （1）血、尿常規(guī)，肝腎功，電解質(zhì)，血糖，血脂等。 （2）痰涂片、痰培養(yǎng)。 （3）PPD。 （4）ESR。 （5）心包積液常規(guī)、生化、涂片染色，普通細(xì)菌培養(yǎng)，抗酸染色，結(jié)核桿菌培養(yǎng)，找腫瘤細(xì)胞。（6）心電圖，超聲心動(dòng)圖。 4.治療原則（4分） （1）明確診斷后盡早抗結(jié)核治療。 （2）如出現(xiàn)急性心臟壓塞，應(yīng)行心包穿刺緩解癥狀。 （3）心包縮窄時(shí)應(yīng)早期手術(shù)治療。8.正確答案: 1.關(guān)節(jié)表現(xiàn) （1）疼痛及壓痛：關(guān)節(jié)疼痛的最常見(jiàn)部位是雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)，特點(diǎn)為持續(xù)性和對(duì)稱性關(guān)節(jié)疼痛和壓痛。 （2）腫脹：以雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)最常受累。 （3）晨僵：是指關(guān)節(jié)部位的發(fā)緊和僵硬感，清晨起來(lái)時(shí)明顯，活動(dòng)關(guān)節(jié)后改善。 （4）關(guān)節(jié)畸形：晚期患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞和畸形。關(guān)節(jié)畸形最常見(jiàn)于雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)。 （5）骨質(zhì)疏松。 2.關(guān)節(jié)外病變 （1）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：多發(fā)于易受摩擦的骨突起部位，一般為直徑數(shù)毫米至數(shù)厘米的硬性結(jié)節(jié)，不易活動(dòng)，無(wú)疼痛及觸痛。 （2）血管炎：臨床上出現(xiàn)指（趾）壞疽、梗塞，皮膚潰瘍、紫癜，角膜炎，視網(wǎng)膜血管炎或肝脾腫大。 （3）心臟：可出現(xiàn)心包炎、心內(nèi)膜炎和心肌炎。 （4）胸膜和肺：常見(jiàn)肺間質(zhì)纖維化和胸膜炎。 （5）腎損害：本病可出現(xiàn)膜性及系膜增生性腎小球腎炎、間質(zhì)性腎炎、淀粉樣變性等。 （6）神經(jīng)系統(tǒng)損害。 （7）淋巴結(jié)?。嚎砂橛辛馨徒Y(jié)腫大。 （8）其他關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：胃腸道、肝臟、脾及胰腺損害9.正確答案: （1）病因治療。 （2）鐵劑治療：首選口服鐵劑?？诜荒褪?，消化道吸收障礙，因口服鐵劑導(dǎo)致原有消化道疾病加重者，可考慮注射鐵劑。10.正確答案: 初步診斷及診斷依據(jù) 初步診斷：右肩關(guān)節(jié)脫位（前脫位） 診斷依據(jù)：1.病史：（1）摔倒后手掌著地受傷史。（2）癥狀：右肩關(guān)節(jié)疼痛。2.查體：右肩部方肩畸形、彈性固定、關(guān)節(jié)盂空虛、Dugas征陽(yáng)性?；贾母杏X(jué)、運(yùn)動(dòng)和血液循環(huán)情況未見(jiàn)異常。 鑒別診斷：1.右肱骨外科頸骨折2.右肱骨大結(jié)節(jié)骨折3.右肩鎖關(guān)節(jié)脫位進(jìn)一步檢查右肩關(guān)節(jié)正位X線片。 治療原則：1.手法復(fù)位，復(fù)位成功后三角巾固定3周。2.手法復(fù)位失敗則切開(kāi)復(fù)位。3.功能鍛煉。11.正確答案: 排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄或帶有黏液、膿血或未消化的食物，稱為腹瀉。可分為急性和慢性。里急后重是指肛門(mén)下墜感，感覺(jué)為排便未凈，排便頻繁，但每次排便量不多，便后無(wú)輕松感。常提示有肛門(mén)直腸疾病，如菌痢、直腸炎、直腸癌等。12.正確答案: 心電圖表現(xiàn) 1.竇性P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置。 2.P-R間期為0.12～0.20s。 3.成人心率低于60次／分。 4.常同時(shí)伴有竇性心律不齊。 心電圖鑒別 竇性心動(dòng)過(guò)緩與2：1竇房傳導(dǎo)阻滯最主要的臨床鑒別點(diǎn)是：竇性心動(dòng)過(guò)緩在運(yùn)動(dòng)時(shí)心率逐漸加快，運(yùn)動(dòng)結(jié)束后逐漸減慢；2：1竇房傳導(dǎo)阻滯運(yùn)動(dòng)時(shí)心率突然成倍增快或出現(xiàn)高度竇房傳導(dǎo)阻滯，運(yùn)動(dòng)結(jié)束后心率突然成倍減慢。13.正確答案: 1.診斷（4分） （1）慢性腎衰竭（尿毒癥期） （2）腎性高血壓 （3）腎性貧血（中度） （4）代謝性酸中毒 （5）高磷血癥 （6）慢性腎小球腎炎？ 2.診斷依據(jù)（4分） （1）中年男性，慢性病程，隱匿起病。 （2）患者間斷晨起眼瞼水腫，發(fā)現(xiàn)血壓升高5年，出現(xiàn)夜尿增多2年，厭食、乏力進(jìn)行性加重1個(gè)月。 （3）既往無(wú)殊。 （4）查體BP160/100mmHg，慢性病容，貧血貌，雙眼瞼輕度浮腫，皮膚有氨味。 （5）輔助檢查Hb88g/L；尿常規(guī)：蛋白（++），RBC（++）；血生化：Cr900μmol/L，HCO15mmol/L，血磷升高；B超：雙腎縮小。 2.鑒別診斷（6分） （1）急性腎衰竭：本病一般起病較急，腎功能迅速惡化，B超可見(jiàn)腎臟大小正常或增大，與該患者不符，考慮可能性小。 （2）原發(fā)性高血壓：長(zhǎng)期高血壓可導(dǎo)致腎損害，但患者多有長(zhǎng)期高血壓病史，后期方出現(xiàn)腎功能受損表現(xiàn)，常伴有高血壓其他靶器官損害的表現(xiàn)。該患者首先出現(xiàn)水腫，同時(shí)伴血壓升高，考慮本病可能性小，必要時(shí)可行腎活檢進(jìn)一步除外。 3.進(jìn)一步檢查（4分） （1）病因篩查：如血糖，眼底檢查，腎血管超聲，自身抗體，腎活檢等。 （2）并發(fā)癥檢查：如血常規(guī)，凝血，血?dú)夥治觯娊赓|(zhì)，胸片，超聲心動(dòng)，腎小球?yàn)V過(guò)率，24小時(shí)尿蛋白定量等。 4.治療原則（4分） （1）營(yíng)養(yǎng)治療：低蛋白飲食。 （2）降壓治療。 （3）糾正腎性貧血。 （4）糾正代謝性酸中毒、高磷血癥。 （5）防治并發(fā)癥。 （6）腎臟替代治療。14.正確答案: 1.初步診斷及診斷依據(jù)（8分） （1）初步診斷：宮頸癌（Ib1期）；宮內(nèi)節(jié)育器。 （2）診斷依據(jù)： ①患者中年女性，慢性病程。 ②接觸性出血半年，加重3個(gè)月。 ③既往4年前放置宮內(nèi)節(jié)育器。 ④查體宮頸前唇有一菜花樣贅生物，直徑2cm，質(zhì)脆易出血。雙側(cè)宮旁組織未及增厚。 ⑤輔助檢查：暫缺。 2.鑒別診斷（6分） 婦科檢查見(jiàn)宮頸前唇有一菜花樣贅生物，應(yīng)除外宮頸尖銳濕疣。但尖銳濕疣常伴外陰尖銳濕疣，質(zhì)硬，不脆，結(jié)合病理多可鑒別。 3.進(jìn)一步檢查（4分） （1）宮頸活組織檢查。 （2）X線胸片，靜脈腎盂造影，膀胱鏡，直腸鏡進(jìn)一步明確分期。 （3）術(shù)前常規(guī)檢查。 4.治療方案：手術(shù)治療。（4分）15.正確答案: 初步診斷及診斷依據(jù) 初步診斷：雙側(cè)乳腺囊性增生病 診斷依據(jù)：1.病史：周期性雙側(cè)乳房疼痛，月經(jīng)前重，月經(jīng)后緩解。2.查體：雙側(cè)乳房外上象限腺體呈片狀增厚，輕壓痛。雙側(cè)腋窩未觸及淋巴結(jié)。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血象正常。 鑒別診斷：1.乳腺炎2.乳腺癌 進(jìn)一步檢查：1.乳房B超。2.乳房鉬靶X線檢查。 治療原則：1.觀察，保持心情舒暢。2.對(duì)癥治療：中藥或中成藥。3.增厚區(qū)如增大，局部變硬，與腫瘤不能鑒別時(shí)，可手術(shù)切除。16.正確答案: 1.檢查者站位及被檢查者體位和姿勢(shì)被檢者身體直立，兩臂自然下垂。正確暴露胸部。檢查者站于被檢者前面。 2.測(cè)量方法測(cè)量未成年女性時(shí)，測(cè)量者將皮尺水平放在兩肩胛骨下角，前方放在乳峰上，測(cè)胸廓一周的圍度。測(cè)量成年女性時(shí)，測(cè)量者將皮尺水平放在兩肩胛骨下角，前方放在第4肋骨與胸骨的連接處，測(cè)胸廓一周的圍度，先測(cè)安靜時(shí)胸圍度，再測(cè)深吸氣時(shí)胸圍度，最后測(cè)深呼氣時(shí)胸圍度。 解析： 1.深吸氣時(shí)與深呼氣時(shí)的胸圍之差稱為呼吸差，可反映呼吸器官的功能。 2.一般成人呼吸差為6~8cm，經(jīng)常鍛煉者的呼吸差可達(dá)10cm以上。 3.在測(cè)量時(shí)，應(yīng)注意讓被測(cè)者不聳肩，呼氣時(shí)不彎腰。17.正確答案: 初步診斷及診斷依據(jù) 初步診斷：水痘 診斷依據(jù)： 1.臨床表現(xiàn)：患兒3天前開(kāi)始出現(xiàn)皮疹，初始在頭部，先為紅色小斑疹，約半天后疹上長(zhǎng)出透明小皰，同時(shí)在軀干部也出現(xiàn)紅色皮疹；1天前皮疹增多至四肢。 2.特性體征：頭面部、軀干、四肢皮膚均可見(jiàn)散在分布的紅色斑疹、斑丘疹、清亮皰疹、混合皰疹、伴破潰，皰疹邊緣見(jiàn)紅暈，皮疹無(wú)融合，疹間皮膚正常。 3.輔助檢查：血白細(xì)胞總數(shù)偏低（6.5×109／L），淋巴細(xì)胞相對(duì)增多（0.67）。 鑒別診斷 1.膿皰病 2.接觸性皮炎 3.藥物疹 4.丘疹性蕁麻疹 進(jìn)一步檢查 1.復(fù)查血常規(guī) 2.血清特異性抗體 3.病毒抗原檢測(cè)或病毒分離 治療原則 1.一般治療：多飲水、進(jìn)易消化食物。 2.對(duì)癥治療：皮膚護(hù)理。 3.抗病毒治療。 4.隔離觀察。18.正確答案: 初步診斷及診斷依據(jù) 初步診斷：1.胸部閉合性損傷2.張力性氣胸3.多發(fā)肋骨骨折 診斷依據(jù)：1.病史：有胸部外傷史、無(wú)傷口，左側(cè)胸痛、憋氣，不敢深呼吸。2.查體：（1）第4、5、6肋骨擦感，壓痛。（2）呼吸急促，吸氧下呼吸急迫加重，口唇發(fā)紺，氣管向右側(cè)移位，頸胸部皮下握雪感。左胸叩診鼓音，呼吸音消失，左心界叩診不清。（3）心率增快（120次／分）、血壓偏低（90／60mmHg）。 鑒別診斷：1.閉合性氣胸2.多處多根肋骨骨折（連枷胸）3.血胸4.心臟壓塞 進(jìn)一步檢查：1.立即胸腔穿刺。2.胸部X線片。3.心電圖、血?dú)夥治觥?治療原則：1.胸腔穿刺、閉式引流，密切觀察病情變化，必要時(shí)開(kāi)胸探查。2.輸血、輸液，糾正休克，保持呼吸道通暢，吸氧。3.抗炎治療，對(duì)癥治療，包括固定胸廓、鎮(zhèn)痛。19.正確答案: 1.檢查者站位和被檢者體位檢查者站于被檢查者右側(cè)，告知被檢查者取仰臥位，雙腿屈起，充分暴露腹部。 2.體表標(biāo)志肋弓下緣、腹上角、腹中線、腹直肌外緣、髂前上棘、腹股溝韌帶、臍、劍突、肋脊角、恥骨聯(lián)合。 3.腹部四分區(qū)法通過(guò)臍劃--水平線與--垂直線，兩線相交將腹部分為四區(qū)，即：左上腹、右上腹、左下腹、右下腹。 解析： 1.腹部前面體表標(biāo)志（圖3-6-1，3-6-2） （1）腹上角：為兩側(cè)肋弓的交角，劍突根部，用于判斷體型及肝測(cè)量。 （2）肋弓下緣：肋弓系由第8~10肋軟骨連接形成的肋緣和第11、12浮肋組成，其下緣為體表腹部上界，常用于腹部分區(qū)及肝脾測(cè)量。 （3）腹中線（腹白線）：前腹壁上兩腹直肌間的腱性正中線，由三種扁平腹肌腱膜的交叉纖維構(gòu)成。為前正中線的延續(xù)，為四區(qū)分法的垂直線，此處易有白線疝。 （4）腹直肌外緣：相當(dāng)于鎖骨中線的延續(xù)，常用做手術(shù)切口位置，右側(cè)腹直肌外緣與肋弓下緣交界處為膽囊點(diǎn)。 （5）臍：為腹部中心，位于第3～4腰椎，為腹部四區(qū)分法及腰椎穿刺的標(biāo)志。 （6）腹股溝韌帶：兩側(cè)腹股溝韌帶與恥骨聯(lián)合上緣共同構(gòu)成腹部體表的下界，此處為尋找股動(dòng)、靜脈標(biāo)志，并為腹股溝疝的通過(guò)部位（腹股溝管或腹股溝三角）。 （7）髂前上棘：髂嵴前方突出點(diǎn)，為九區(qū)分法標(biāo)志及常用骨髓穿刺部位。 （8）恥骨聯(lián)合：為兩恥骨之間的纖維軟骨連接共同組成腹部體表下界。 （9）脊肋角（圖3-6-3）：背部?jī)蓚?cè)第12肋骨與脊柱的交角，為檢查腎叩痛位置。 （10）腹直肌腱劃：在腹直肌表面可見(jiàn)到數(shù)條橫溝即為腱劃的體表投影。有三條：臍部正中線兩側(cè)、劍突與臍之間正中線之兩側(cè)、與劍突尖平齊正中線之兩側(cè)。 2.腹部分區(qū)常用的是九區(qū)法和四區(qū)法。 （1）九區(qū)法：由兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為"井"字形的九區(qū)，上面的水平線為兩側(cè)肋弓下緣連線，下面的水平線為左、右髂前上棘連線，兩條垂直線是左右髂前上棘至腹