醫(yī)患糾紛的預(yù)防

醫(yī)患糾紛的預(yù)防中華醫(yī)院管理學(xué)會誤診誤治研究會副主任委員《中國農(nóng)村醫(yī)學(xué)》雜志名譽(yù)主編《臨床誤診誤治》雜志副主編劉振華.

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劉振華

現(xiàn)任中華醫(yī)院管理學(xué)會誤診誤治研究會副主任委員（常務(wù)）,《中國農(nóng)村醫(yī)學(xué)》雜志名譽(yù)主編，《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》雜志特邀編委,中國自然辯證研究會醫(yī)學(xué)哲學(xué)專業(yè)委員會委員，《臨床誤診誤治》雜志副主編、《中國誤診學(xué)雜志》顧問。1983年，發(fā)表“中年人疾病與中年病學(xué)初探”，提出中年病學(xué)設(shè)想，此后，主編出版《中年人心理與疾病》。1993年，主編出版首部《誤診學(xué)》專著，80余萬字。1995年，主編出版首部《腫瘤預(yù)后學(xué)》專著，135萬字。2000年，獲全國醫(yī)學(xué)與哲學(xué)吳孟超杯獎。2004年，主編出版《醫(yī)患糾紛預(yù)防處理學(xué)》專著70萬字。2005年，主編出版《醫(yī)學(xué)人才學(xué)》專著70萬字。.概述需要弄清的幾個概念：一、醫(yī)患雙方在醫(yī)療過程中醫(yī)患之間所發(fā)生的矛盾糾葛。二、醫(yī)患糾紛≠醫(yī)療事故。三、醫(yī)患糾紛≠醫(yī)療差錯。四、發(fā)生糾紛可能有醫(yī)療問題，也可能沒有任何醫(yī)療問題。五、醫(yī)患糾紛已經(jīng)超越了醫(yī)療之外，是一個十分廣泛的領(lǐng)域。.范圍廣泛而復(fù)雜醫(yī)療事故差錯（10％）護(hù)理行為知情告知藥制調(diào)劑輔助檢查后勤保障服務(wù)態(tài)度（50％）其它原因社會心理監(jiān)護(hù)原因經(jīng)濟(jì)原因（30～35％）醫(yī)療糾紛.不愿看到的現(xiàn)實(shí)近一百年來醫(yī)患關(guān)系發(fā)生了變化，一是醫(yī)療發(fā)展成了一種產(chǎn)業(yè)，越來越需要強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)支持；二是醫(yī)務(wù)人員也日益重視經(jīng)濟(jì)收入，醫(yī)療成了一種獲取利益的手段；三是患者的醫(yī)療費(fèi)用日益增加，從而出現(xiàn)了醫(yī)患雙方的利益沖突。朋友→利益，有求→買賣，信任→警惕，濟(jì)世→經(jīng)商。.并非中國獨(dú)有醫(yī)患糾紛是一個世界現(xiàn)象，西方國家比我國還嚴(yán)重。美國：據(jù)報道，美國每年有十萬人死于醫(yī)療事故，這個數(shù)字相當(dāng)于車禍和愛滋病的總和，年損失達(dá)290億美元。.

澳大利亞通過對28家醫(yī)院住院病人的調(diào)查，有16.6%的患者在住院過程中曾蒙受到較嚴(yán)重的醫(yī)療缺陷。并且認(rèn)為其中51%是可以避免的。德國每年有10萬起醫(yī)患事故。.我國臺灣據(jù)統(tǒng)計，11%的醫(yī)師在最近一年里曾遇到醫(yī)患糾紛。26%的醫(yī)師在過去的5年中曾遇到醫(yī)患糾紛。44%的醫(yī)師在行醫(yī)生涯中遇到醫(yī)患糾紛，因此臺灣的醫(yī)務(wù)界在膽戰(zhàn)心驚之余，驚呼：即使華佗在世也無法避免44%的醫(yī)患糾紛。

.國內(nèi)現(xiàn)狀自90年代以來呈逐年上升的勢頭，每年的糾紛案件幾乎呈倍數(shù)增長。同時，糾紛的性質(zhì)嚴(yán)重、影響面大、定性難、結(jié)案難，造成矛盾激化，發(fā)生毆打醫(yī)務(wù)人員，毀壞醫(yī)院設(shè)備者時有發(fā)生。上海市60所醫(yī)院調(diào)查統(tǒng)計5年中毆打醫(yī)務(wù)人員事件的49起；某醫(yī)院一年當(dāng)中大規(guī)模的打砸事件就有10起，另有一所部隊醫(yī)院兩年中發(fā)生大的糾紛案件50余起；某市中心醫(yī)院一年當(dāng)中有24起。從發(fā)生的面來看，農(nóng)村高于城市，大醫(yī)院小醫(yī)院均有發(fā)生，并且關(guān)注的人多，社會影響面大，成了社會關(guān)注的熱點(diǎn)，成了醫(yī)院最感頭痛的問題。.一、社會原因1、社會法律意識增強(qiáng)

2、失實(shí)的媒體炒作

3、醫(yī)患利益矛盾突出

4、醫(yī)學(xué)知識不普及

5、體制改革與轉(zhuǎn)型.二、醫(yī)院的原因

1、法制關(guān)念相對薄弱

2、重經(jīng)濟(jì)效益輕質(zhì)量

3、行業(yè)風(fēng)氣不端正

4、防范措施不得力

5、對差錯事故的管理不嚴(yán)

6、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一

7、內(nèi)部團(tuán)結(jié)狀況差、背后介入.三、醫(yī)務(wù)人員原因1、缺乏應(yīng)有的防范意識2、對病情估計不足，盲目自信3、感情用事，越界醫(yī)療4、私欲驅(qū)使，廢棄制度5、關(guān)系緊張，互相拆臺6、缺乏服務(wù)的藝術(shù)性.四、患者原因

1、裝“病”欺詐2、私欲驅(qū)使3、缺乏醫(yī)學(xué)知識4、借助糾紛實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)目的5、“上帝”意識的驅(qū)使.易發(fā)生的環(huán)節(jié)醫(yī)患糾紛僅有5%左右有醫(yī)療缺陷或差錯，大多數(shù)屬于意外和并發(fā)癥。最終分析，約60%屬于服務(wù)態(tài)度；30%左右是經(jīng)濟(jì)；其余是正常后遺癥或藥物的副作用。媒體報導(dǎo)的嚴(yán)重的糾紛，多數(shù)屬于意外、過敏和醫(yī)療中的特殊情況及一些非醫(yī)療性問題，如：觸犯肖像權(quán)、隱私權(quán)等。對于某些意外，從發(fā)生的機(jī)率來看，外科、婦科、兒科多于普通內(nèi)科；急診多于常規(guī)門診。語傷人、多收費(fèi)、講感情、棄原則、重小利、忘大義、大抱覽、失警惕、出問題、錯不及。.罕見與意外的情況屬高敏體質(zhì)引起的病癥、原因不明、表現(xiàn)方式復(fù)雜、如發(fā)生在醫(yī)院，糾紛100%。本病1974年被日本渡邊宮雄提出并命名。多發(fā)生在20-30歲健康男性，4-7月份早晨2-4時多見，發(fā)病時常突然大聲呻吟，四肢痙攣性抽搐死亡。尸解心腔內(nèi)血液暗紫紅色、不凝固、無致死性改變、胸腺殘存、腎上腺皮質(zhì)薄、甲狀腺較正常大，上述表現(xiàn)非有經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)生難以發(fā)現(xiàn)。.醫(yī)患糾紛的可防性

關(guān)于醫(yī)患糾紛能否防范，有三種觀點(diǎn)：一，無法防范，因?yàn)樯婕暗囊蛩剡^多，防不勝防，堵不勝堵；另一種認(rèn)為沒什么可防的，只要按制度辦事一切問題都可以解決；三，技術(shù)問題，只有提高技術(shù)才能避免糾紛發(fā)生。實(shí)際上上述三種觀點(diǎn)都不完全正確，首先我認(rèn)為是可防的，關(guān)鍵在于弄清事物的規(guī)律和本質(zhì)，掌握科學(xué)的方法，要樹立安全文化，造就防范糾紛的文化環(huán)境，凡是實(shí)踐都可能有失誤，任何人都會有缺點(diǎn)和不足，對缺點(diǎn)和錯誤主要是總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)而不追求責(zé)任，凡是高風(fēng)險的行業(yè)越是寬容公開越能避免風(fēng)險，關(guān)鍵是提高防范的意識。.一、與日俱新近年來醫(yī)療糾紛迅速增加，并且醫(yī)院常處于被動地位，主要原因是社會的法制觀念增強(qiáng)了，維權(quán)意識增強(qiáng)了。在和醫(yī)生的交往中，具有準(zhǔn)備的頭腦，而醫(yī)生的思維仍然維持在計劃經(jīng)濟(jì)的水平，缺乏這方面的意識。病人的警惕性高了，醫(yī)務(wù)人員卻沒有警惕性。古人云：“耳目唯有聰察，神彩才能精明，顏與日而俱新，智將年而致遠(yuǎn)?！币馑际钦f只有耳目善于觀察、思考者，他的精神和思想才能夠精明，面孔只有與日俱新，智慧才能夠久遠(yuǎn)。因此，對醫(yī)生來講及時更新觀念，適應(yīng)新情況是最重要的。時代變與時進(jìn)，舊模式需更新，笑臉迎法在心，不信情只信金，無論誰莫輕心。.二、依法行醫(yī)隨著醫(yī)患間利益沖突的加劇，用道德的方法來約束人們的行為已經(jīng)顯得蒼白無力。只有用法制的方法來維護(hù)自己的權(quán)益，因此，醫(yī)生也不能像過去那樣只閉門鉆研業(yè)務(wù)，而要學(xué)法、懂法、用法。用法律的手段來維護(hù)自己的權(quán)益，也要用法律的手段維護(hù)病人的權(quán)益。像病人那樣要有準(zhǔn)備的頭腦，并且要落實(shí)到實(shí)際工作中去。但是，在商品經(jīng)濟(jì)的條件下，也不能只顧經(jīng)濟(jì)效益，不顧病人的利益。這不但是口頭上的要求，而且要當(dāng)作自己行醫(yī)的思維準(zhǔn)則，以法來規(guī)范醫(yī)療過程。.三、未雨綢繆未雨綢繆是指對未發(fā)生事物預(yù)先做好準(zhǔn)備的一種思維方法。意思是凡事要有準(zhǔn)備，只要有了準(zhǔn)備就不會出問題，也就不怕出問題。下如古人所說凡事預(yù)則立，不預(yù)則廢；工欲善其事，必先利其器。也就是人們常說的防患于未然，這種思維方法如果用預(yù)防醫(yī)療糾紛，頗耐人尋味，如果真的能夠?qū)⑦@種思維方法用于指導(dǎo)臨床，我想可以避免許多不該發(fā)生的糾紛，許多糾紛是當(dāng)事者缺乏這種準(zhǔn)備的頭腦。如果真的在思維方法上做到了未雨綢繆就會少發(fā)生糾紛或者不發(fā)生糾紛，即“有備無患”。寧可不發(fā)生，不可無準(zhǔn)備。.四、無中求有“無中求有”是人們在認(rèn)識事物時的一種思維方法，是指在沒有問題的情況下，不放松應(yīng)有的警惕性。從表面上看，“無中求中”與未雨綢繆有相同的意思，其實(shí)不然。從認(rèn)識的角度講，是兩個不同的認(rèn)識層次，是一種警惕狀態(tài)，一旦有了這種警惕性，會主動的防范，把可能出現(xiàn)的問題消滅在萌芽狀態(tài)；二是在萬一出現(xiàn)問題時，容易及時發(fā)現(xiàn)，及時控制事態(tài)；三是由于又充分的思想準(zhǔn)備，會主動的把事情大事化小，小事化了；四是遇到問題會拿出辦法，不至于措手不及。臨床事莫輕心，錯一字失千金。進(jìn)一步坐上賓，退一步萬丈深。.五、小處著手

大量的實(shí)踐證明，越是常規(guī)手術(shù)、常見病，越容易出問題，所以預(yù)防醫(yī)療糾紛不一定要把重點(diǎn)放在危重疑難病人身上。正如清代著名中醫(yī)聶繼模在家書中告誡其當(dāng)縣令的兒子的一段話講的那樣，無事尋出有事，無事終歸無事，經(jīng)溪石險人謹(jǐn)慎，終年不見傾覆人，卻是平流無石處，時時聞?wù)f有沉淪。文獻(xiàn)報道的糾紛案件許多并不是大的危重的疾病，如取內(nèi)固定、闌尾手術(shù)、正常產(chǎn)婦、輸液輸血、麻醉等。.六、如履薄冰我國杰出的臨床學(xué)家張孝騫教授曾經(jīng)說過：“臨床工作如履薄冰，如臨深淵”。這是他一生臨床實(shí)踐的總結(jié)，他認(rèn)為“臨床工作隨時都可能發(fā)生問題，常常是失之毫厘，差之千里，無論經(jīng)驗(yàn)多么豐富，即使終生的實(shí)踐，也難以見到兩個完全相同的傷寒病人，就像森林難以找到兩片完全相同的樹葉一樣艱難。這位臨床家的話不但對臨床有指導(dǎo)意義，對我們防止醫(yī)療糾紛也頗具借鑒作用。由于每個患者疾病、文化水平、經(jīng)濟(jì)狀況、就醫(yī)需求不同，醫(yī)生很難用一種模式滿足于所有的病人。.七、以人為本實(shí)踐證明誘發(fā)醫(yī)患糾紛的主要原因之一是收費(fèi)和服務(wù)態(tài)度，即對人的尊重。商品氣氛越明顯，人們的等級觀念越突出，因此人與人之間的矛盾心理越明顯。商品社會最大的特點(diǎn)人們以經(jīng)濟(jì)地位來平價和衡量自己的價值，常常用經(jīng)濟(jì)的付出來滿足自己的欲望，因此在醫(yī)療過程中有強(qiáng)調(diào)人性化、個性化，因人而異。以人為本的本質(zhì)是：滿足每個人的精神和物質(zhì)需要，這里就必須體現(xiàn)個性。.八、團(tuán)結(jié)同行許多案例表明，醫(yī)療上并沒有什么問題，但是病人和家屬提出的問題卻有條有理，有證有據(jù)。還有些本來患者家屬并不知道的問題，但卻知道得一清二楚。有些案件已經(jīng)平息，卻又糾紛四起，變本加厲。有些案件久拖不能解決，并且問題提的越來越細(xì)，類似這種情況分析其原因是有內(nèi)部同志介入。因此內(nèi)部的團(tuán)結(jié)，避免內(nèi)耗在防范醫(yī)療糾紛中有重要的意義。同行間戒抵毀，你毀我我毀你，總有一天被我知，怨愿相抱無窮期，最終自己害自己。.臨床防范措施一、病史詢問全面細(xì)致。詢問病史是診斷的第一步，病史詢問許多人不甚重視，但是病史詢問是否全面與診斷的正確性有直接關(guān)系。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生通過病史的詢問可以使50%的疾病獲得正確的診斷，而70%的誤診是由于病史詢問不細(xì)，病史遺漏造成的。所以說，要避免醫(yī)療糾紛，首先要從避免誤診入手，而避免誤診就要注意病史的詢問。.二、體格檢查寧繁不簡體格檢查是對患者主訴的驗(yàn)證，是發(fā)現(xiàn)陽性癥狀體征、診斷依據(jù)的重要步驟。即使通過以往的經(jīng)驗(yàn)，憑著直覺可以確立診斷。但是，體檢是不可缺少的步驟和程序，體檢包括臨床體檢和輔助檢查。這些程序和項目都不能隨意的省略，否則就會遺漏體征，缺少依據(jù)。輔助檢查是一般體檢的延續(xù)和深入，是感覺器官的深化。也是診斷的客觀依據(jù)。.三、初步診斷一二三在經(jīng)過病史詢問、體格檢查、輔助檢查之后，一般來講，醫(yī)生就會有一個初步的診斷。這個初步診斷是患者及其家屬最關(guān)心的，所謂初步診斷就必然存在著不確定性，臨床上為診斷設(shè)立了不同的層次：初診、臨床診斷、入院診斷、術(shù)前診斷、術(shù)后診斷、病理診斷等，這些都是使診斷逐步深化的，會有很多不確定因素。因此，初步診斷宜多不宜少，帶有猜測和假設(shè)性質(zhì)。.四、治療方案緊循常規(guī)治療是臨床的目的，初步診斷確實(shí)之后，就必須拿出來治療方案，比較安全可靠的辦法是按照常規(guī)。但是，如果完全依賴于常規(guī)，從方法學(xué)上講，似乎不甚合理。因?yàn)槌Ｒ?guī)也有過時和落后的現(xiàn)象，應(yīng)當(dāng)不斷的創(chuàng)新。但是從防范糾紛角度講，按常規(guī)最安全，突破常規(guī)就可能存在著危險因素。.五、病案記錄及時嚴(yán)謹(jǐn)病案既是醫(yī)療文件，又是法律文件，也是科研文件，所以，病歷是防范糾紛或勝訴的重要依據(jù)。一是要及時，發(fā)現(xiàn)問題就要記錄，證明心中有數(shù)。二是要準(zhǔn)確、事實(shí)求是。三是要嚴(yán)謹(jǐn)不能含糊其詞。四是寧左不右。對病情的分析多往復(fù)雜想，少簡單化。可以不出現(xiàn)問題，但是在預(yù)測方面不能忽略，病歷書寫無止境，是醫(yī)生終身的功夫。.六、預(yù)先告知主動熱情目前患者的知情權(quán)、選擇權(quán)輿論炒得沸沸揚(yáng)揚(yáng)，幾乎達(dá)到了使醫(yī)生無所適從的地步。但是，作為醫(yī)生如果換位思考，患者的心情可以理解。所以，要防范糾紛，要求醫(yī)生適應(yīng)形勢，適應(yīng)社會，主動熱情的告知。在告知時，一是預(yù)先的告知；二是主動，告知先于詢問；三是熱情；四是要科學(xué)，把思路拓寬，把不利因素說充分，降低患者及家屬的期望值。.七、判斷預(yù)后留有余地任何患者住院后，最關(guān)心的就是預(yù)后。可以說，從入院開始就關(guān)心著這個問題，分析發(fā)生糾紛的原因，大多數(shù)是對預(yù)后的