2024頭暈患者的診斷方法

2024頭暈患者的診斷方法引言見病況包括：眩暈、非特異性頭暈、不平衡和暈厥前兆。評估的第一步是將具有典型癥狀的患者歸入上述某一類別。本文將總結(jié)頭暈的一一般方法據(jù)報(bào)道，不同病因所致頭暈的患者比例在社區(qū)調(diào)查、初級保健中心、急診科和頭暈?？崎T診中相近：大約40%為外周前庭功能障礙；10%為中樞腦干前庭病變；15%為精神障礙；25%為其他問題，如暈厥前兆和不平衡。大約10%的患者不能明確診斷。不同年齡階段患者的病因分布存在差異。在老年患者中，中樞性眩暈的占比較高(接近20%),患者對頭暈癥狀的描述對病因分類至關(guān)重要。在一項(xiàng)病例系列研究中，病史對于確定眩暈(87%)、暈厥前兆(74%)、精神障礙(55%)和不平衡(33%)最敏感。體格檢查通常能證實(shí)診斷，但不能確立診斷。最有幫助的體格檢查內(nèi)容包括：癥狀隨體位變化、直立性血壓和脈搏變化、步態(tài)的觀察和眼球震顫的檢測。大部分精神障礙在應(yīng)用了診斷訪談量表(diagnosticinterviewschedule,DIS)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化心理測驗(yàn)后才被發(fā)現(xiàn)。這一點(diǎn)并不令人驚訝，因?yàn)闆]有患者會(huì)主動(dòng)承認(rèn)頭暈是由精神病因所致。通過開放式的提問、聆聽患者對癥狀的描述以及通眩暈是前庭系統(tǒng)急性不對稱的主要癥狀。前庭系統(tǒng)包括內(nèi)耳的前庭器、前庭神經(jīng)、延髓的前庭神經(jīng)核團(tuán)以及與小腦前庭部分傳入和傳出的連患者體驗(yàn)到的眩暈往往是一種運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺，有的患者都能這么生動(dòng)地描述其眩暈表現(xiàn)。不明頭暈、平都可能最終證實(shí)為前庭系統(tǒng)疾病。眩暈與其他的旋轉(zhuǎn)性質(zhì)非常不可靠。沒有旋轉(zhuǎn)感并不能排除前庭系統(tǒng)疾病，因?yàn)樵S多患者難以把眩暈癥狀用言語表達(dá)出來。另一方面，一些血管迷走性或心源性疾病導(dǎo)致暈厥前兆的患者可能將其頭暈描述為旋轉(zhuǎn)感。頭暈的時(shí)間進(jìn)程、誘發(fā)因素和加重因素對于確定其病因更加重要。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，許多評估頭暈患者的臨床醫(yī)生在診斷時(shí)可能過多依賴于癥狀性質(zhì)，而忽視了上述其他特征的臨床意義。持續(xù)時(shí)間——眩暈癥狀持續(xù)時(shí)間不會(huì)超過數(shù)周。即使前庭系統(tǒng)存在永久逐步適應(yīng)這種缺陷，使得眩暈癥狀在數(shù)周內(nèi)往是由精神因素所致，而不是前庭系統(tǒng)疾病。然作性頭暈，這可能是前庭系統(tǒng)問題。一種有用的分類法將眩暈以下幾類：急性長期重度眩暈(如前庭神經(jīng)元炎、腦卒中),反復(fù)自發(fā)性眩暈(如梅尼埃病、前庭性偏頭痛),反復(fù)位置誘發(fā)性眩暈(良性陣發(fā)性位置性眩暈),以及慢性持續(xù)性頭暈(如精神性頭暈、小腦共濟(jì)失調(diào))。誘發(fā)因素——有些眩暈是自發(fā)的，有些是由前兆是經(jīng)常相互混淆的常見疾病。這兩類患者從床上起身時(shí)。診斷的關(guān)鍵是確定頭暈是否可和腦血流下降的動(dòng)作誘發(fā)。此類動(dòng)作包括躺看。此時(shí)如果出現(xiàn)頭暈提示存在位置性眩暈，而重因素—頭部活動(dòng)可以使所有類型的眩暈加重。這是區(qū)別眩暈與其他類型頭暈的重要特征。許多眩暈發(fā)作中的患者都害怕活動(dòng)。如果頭部活動(dòng)不間更長。眼球震顫的某些特征可能提示眩暈病因是中樞性的還是外周者用雙手把持患者頭部，將其頭部轉(zhuǎn)至一側(cè)45度，迅速使患者由坐位轉(zhuǎn)為臥位，并使頭部向后懸垂于檢查臺外，與水平面呈45度。該操作是良性陣發(fā)性位置性眩暈的關(guān)鍵診斷性方法，敏感性達(dá)80%。應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)的是，該操作對診斷其他前庭病變沒有幫助。對于有相符的病史但管相關(guān)的眩暈。如果以上試驗(yàn)使患者出現(xiàn)眩暈和眼球震顫，并且眩暈感與患者之前描述的相同，則可明確患者的癥狀為眩暈。檢查者發(fā)現(xiàn)的癥狀和體征特點(diǎn)可以幫助鑒別中樞性和周圍性眩暈。姿勢不穩(wěn)一前庭系統(tǒng)病變對于姿勢穩(wěn)定性的影響不盡相同，但是眩暈患者常常在走路、站立甚至無支撐坐位時(shí)難以維持穩(wěn)定的挺直姿勢，尤其是癥狀過以下方法檢查且有一定的敏感性：檢查者在距離患者耳部數(shù)英寸處輕輕摩擦手指，或者低聲在患者耳邊輕聲說幾個(gè)數(shù)字或單詞并讓患者重復(fù)。512Hz的音叉試驗(yàn)同樣有效，聽力測定更加敏感。腦干受累體細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查以明確有無顱神經(jīng)異常、Horner綜合征、運(yùn)動(dòng)或感但沒有其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)并不能完全排除中樞性病變。暈厥前兆暈厥前兆是暈厥或接近暈厥的前期表現(xiàn)，比暈厥更常見。暈厥前兆通色蒼白通常提示暈厥前兆。暈厥前兆常常發(fā)生于患者站立或端坐時(shí)，存在心臟疾病的病史提示暈厥前兆，包括心律失常(心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩)、冠狀動(dòng)脈性心臟病和充血性心力衰竭。應(yīng)專門詢問患者是否存在心悸、胸部不適或呼吸困難，但結(jié)果也可能提示焦慮這種其他病因。暈厥前兆的病因和評估與暈厥相同。直立性低血壓、心律失常和血管迷走神經(jīng)性發(fā)作都是更常見的暈厥病因。不平衡感不平衡(disequilibrium)是一種不平衡的感覺，主要發(fā)生在行走時(shí)。慢性頭暈或不平衡可導(dǎo)致嚴(yán)重的身體和社會(huì)功能損害，在老年人尤為突出。周圍神經(jīng)疾病、干擾步態(tài)的肌肉骨骼疾病、前庭疾病、小腦疾病和/或頸椎病均可導(dǎo)致不平衡。帕金森病患者常發(fā)生不平衡，并且還可出現(xiàn)體位性低血壓和失平衡。頸椎病患者可能出現(xiàn)與姿勢控制異常明顯有關(guān)的頭暈癥狀，但這不是公認(rèn)的頭暈原因[2]。不論是基礎(chǔ)眼部疾病還是光線不足導(dǎo)致的視覺障礙，通常都可加重不平衡感。存在小腦疾病的情況下也是如此。小腦疾病主要影響步態(tài)，但常常也會(huì)伴有構(gòu)音障礙和眼部體征，如凝視誘發(fā)的眼球震顫、眼球平穩(wěn)追蹤不良和下視性眼震。如果小腦半球同時(shí)受累可能出現(xiàn)肢體不協(xié)調(diào)。非特異性頭暈患者往往難以描述非特異性頭暈的特點(diǎn)，他/她或許僅強(qiáng)調(diào)”我就是頭一項(xiàng)病例系列研究顯示，1/4的這類患者存在重性抑郁，1/4的患者存在廣泛性焦慮或驚恐障礙，其余患者存在軀體化障礙、酒精依賴和/或人格障礙。另有病例系列研究發(fā)現(xiàn)驚恐障礙的發(fā)生率更高。不明確的礙即使不是頭暈的主要原因，也可能起了一定作用。心理治療可能對這類頭暈患者有幫助。一項(xiàng)納入3項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的meta分析發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知行為療法聯(lián)合放松技術(shù)或者前庭康復(fù)在短期內(nèi)對治療頭暈有幫助，患者也可能表現(xiàn)為非特異性頭暈。非特異性頭暈和眩暈可繼發(fā)于頭部創(chuàng)傷或揮鞭傷。低血糖發(fā)作也可能以非特異性頭暈感為主要癥狀。另外，很多藥物的副作用或突然撤藥癥狀也可表現(xiàn)為頭暈，因此應(yīng)詢問過度通氣是頭暈的病因。然而，檢查者必須觀較淺呼吸來限制過度通氣。如果患者理解到頭暈癥老年患者的頭暈對老年患者的頭暈需要專門提及，因?yàn)槠浠疾÷矢?，一些病例系列研究?bào)道高達(dá)38%,并且伴隨有跌倒、功能殘疾、收容甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)。老年患者頭暈的評估非常困難，因?yàn)樗怯啥喾N因素導(dǎo)致，包括眩暈、腦血管疾病、頸部疾病、失健以及藥物因素。在老年人中，由白內(nèi)障或其他疾病導(dǎo)致的視覺障礙較常見，視覺障礙很可能會(huì)加重頭暈相關(guān)的失能。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在65-95歲的患者中，44%的患者存在不止一種可導(dǎo)致頭暈的疾病。有人稱之為多感覺缺陷性頭暈。一項(xiàng)納入1087例社區(qū)居住的72歲及以上老年人的人群研究顯示，261例(24%)在研究開始前2個(gè)月內(nèi)有頭暈發(fā)作,并且頭暈癥狀持續(xù)或間斷性維持至少1個(gè)月。進(jìn)行多變量分析后，研究者發(fā)現(xiàn)有7個(gè)因素與頭暈獨(dú)立相關(guān)：焦慮特質(zhì)、抑郁癥狀、平衡功能受損(路徑偏移，轉(zhuǎn)一圈所用時(shí)間超過4秒)、既往心肌梗死、體位性低血壓(血壓平均下降≥20%)、使用5種或以上藥物、聽力受損。上述7種因素都沒有的研究參與者中僅有10%報(bào)告了頭暈。存在1種、2種、3種、4種及5種或更多因素的患者中，頭暈患病率分別為18%、27%、33%、50%和68%。研究者得出結(jié)論認(rèn)為，雖然有些老年患者的頭暈主要是由單一因