鼻息肉的診斷及治療

2021-8鼻息肉鼻息肉的概念鼻息肉為鼻部常見(jiàn)病，多見(jiàn)于成年人。好發(fā)于篩竇、上頜竇、中鼻道、中鼻甲及篩泡等處。后鼻孔息肉多來(lái)自上頜竇，經(jīng)上頜竇自然開(kāi)口而墜入后鼻孔，后鼻孔息肉兒童常見(jiàn)。病因?qū)W說(shuō)甚多，但多數(shù)學(xué)者趨：1、變態(tài)反應(yīng)：主要是I型和III型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。2、慢性炎癥：長(zhǎng)期炎癥刺激、膿性分泌物刺激加之細(xì)菌毒素的作用。病因另外，某些常染色體隱性遺傳病，如“不動(dòng)纖毛綜合征”，由于纖毛及黏膜功能障礙，導(dǎo)致黏膜反復(fù)感染而產(chǎn)生鼻竇炎和鼻息肉。病理光鏡下息肉組織呈肥厚及極度水腫現(xiàn)象，其間有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。表面為復(fù)層柱狀上皮覆蓋，常無(wú)纖毛。無(wú)神經(jīng)支配，僅有少許血管分布。癥狀1、鼻塞：漸進(jìn)性、持續(xù)性，單側(cè)或雙側(cè)2、多涕：因多伴有鼻竇阻塞性炎癥，分泌物呈黏膿性或膿性。3、嗅覺(jué)障礙：系嗅區(qū)阻塞及嗅區(qū)黏膜慢性炎癥所致。癥狀4、頭痛：系鼻竇受累所致（鼻竇炎）5、聽(tīng)力下降：如息肉墜入后鼻孔，堵塞咽鼓管咽口，即可出現(xiàn)耳部癥狀。檢查1、鼻腔內(nèi)可見(jiàn)一個(gè)或多個(gè)表面光滑、灰白色、半透明的新生物（小者需要仔細(xì)收縮鼻腔粘膜后可見(jiàn)），狀如新鮮荔枝肉，觸之甚軟，且可移動(dòng)，不易出血，亦無(wú)觸痛。來(lái)自中鼻甲息肉樣變者，則與中鼻甲不可分離，且略硬，色稍紅。檢查2、后鼻孔息肉需做鼻咽鏡檢查，常在一側(cè)后鼻孔發(fā)現(xiàn)上述典型病變，多為單個(gè)。仔細(xì)收縮鼻腔后亦有時(shí)在中鼻道可見(jiàn)其細(xì)長(zhǎng)、光滑、灰白色的蒂部。鼻內(nèi)鏡下更有利于觀察。檢查3、病史較長(zhǎng)的雙側(cè)鼻息肉、過(guò)多過(guò)大時(shí)，外鼻可發(fā)生畸形，即兩側(cè)鼻背變寬、變大，因形似蛙腹而稱之為“蛙鼻”。此時(shí)兩側(cè)前鼻孔多可見(jiàn)到鼻息肉。（現(xiàn)已少見(jiàn)）診斷及鑒別診斷根據(jù)上述癥狀及檢查，診斷較易，但需要與下列疾病鑒別：1、鼻腔良性、惡性腫瘤：如鼻咽纖維血管瘤、內(nèi)翻性乳頭狀瘤、漿細(xì)胞瘤、腺樣囊性癌、嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤、鱗癌。病理檢查可明確。診斷及鑒別診斷2、出血壞死性息肉：平時(shí)多有鼻出血病史，CT檢查上頜竇、篩竇多有“占位性病變”，鼻腔內(nèi)（多為一側(cè)）可見(jiàn)較多暗紅色壞死組織，觸之易出血。有時(shí)在后鼻孔及鼻咽部可見(jiàn)暗紅色或出血性組織。診斷及鑒別診斷3、脊索瘤：胚胎3-4月時(shí)，脊索發(fā)展成節(jié)段，后逐漸被吸收。如偶有殘余，則出生后沿脊柱形成小塊細(xì)胞聚集而發(fā)展成脊索瘤，自蝶枕部經(jīng)鼻咽頂而達(dá)鼻腔。診斷及鑒別診斷4、腦膜腦膨出：篩板有先天性缺損時(shí)，腦膜或連同腦組織向鼻腔下墜，酷似息肉，需小心謹(jǐn)慎，尤其在嬰幼兒鼻塞、鼻腔檢查發(fā)現(xiàn)“息肉”時(shí)，須做顱前窩CT加密掃描，多可見(jiàn)篩板缺損。治療鼻內(nèi)鏡下手術(shù)切除，同時(shí)治療鼻竇炎有變應(yīng)性鼻炎者，一并行免疫學(xué)及抗組胺治療，以減少?gòu)?fù)發(fā)。對(duì)鼻中隔偏曲同期予以矯正。其他治療治療與療效國(guó)際手術(shù)療效鼻科大師觀點(diǎn)：鼻息肉病因不明，療效不只取決于手術(shù)技術(shù)。相當(dāng)部分病例有復(fù)發(fā)。如何提高、預(yù)測(cè)手術(shù)療效1、根據(jù)鼻息肉的病理分型進(jìn)行個(gè)體化的治療。2、術(shù)前病理檢查和鼻竇CT可預(yù)測(cè)內(nèi)鏡手術(shù)療效（預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)率）鼻息肉組織病理學(xué)分型與手術(shù)療效關(guān)聯(lián)分型及大致復(fù)發(fā)率：淋巴細(xì)胞型6%漿細(xì)胞型7%中性粒細(xì)胞型46%混合型75%嗜酸性粒細(xì)胞型99%（源自張羅教授團(tuán)隊(duì)數(shù)據(jù)）嗜酸性粒細(xì)胞型的判斷標(biāo)準(zhǔn)暫時(shí)還沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。目前按組織中嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)程度來(lái)判斷。即中國(guó)患者截?cái)嘀担?5個(gè)/HPF或27%鼻竇CT如何預(yù)判組織炎癥類型篩竇/上頜竇=2.59作為截?cái)嘀怠Ｕf(shuō)明：篩竇計(jì)算時(shí)前篩竇與后組篩竇分別計(jì)算。嗅覺(jué)自主評(píng)分+外周血嗜酸性粒細(xì)胞占比預(yù)判組織類型1、外周血嗜酸性粒細(xì)胞占比≥3.85

絕對(duì)數(shù)0.22*109/L2、嗅覺(jué)損傷自主評(píng)分≥3分。難治性嗜酸性粒細(xì)胞性鼻息肉鼻竇炎如何治療1、減輕炎癥負(fù)荷：擴(kuò)大手術(shù)范圍2、鼻腔鼻竇輪廓化手術(shù)3、Reboot術(shù)式4、激素治療5、生物治療（奧馬珠單抗）激素治療--最佳給藥途徑和劑量推薦每日口服劑量＜50mg。高劑量副作用顯著增加。增加劑量的療效不顯著。經(jīng)鼻霧化吸入激素較鼻噴激素療效顯著，較口服激素安全。（霧化如布地奈德1mgbid）鼻用：如布地奈德256ugbid鼻息肉的治療總結(jié)1