急救護(hù)理課件

急救護(hù)理

一、我國急救醫(yī)學(xué)的發(fā)展醫(yī)學(xué)是保障人類生存的科學(xué)，自有人類就有急救，急救醫(yī)學(xué)是伴隨人類的生存而發(fā)展起來的。隨著科學(xué)的進(jìn)步，人們對醫(yī)療需求的增長，20世紀(jì)60年代末至70年代初，發(fā)達(dá)國家的急救醫(yī)學(xué)得到了驚人的發(fā)展。我國實(shí)行“改革開放”的國策後，受國際急救醫(yī)學(xué)的影響，國家採取一系列措施，在短短的20年內(nèi)，我國的急救醫(yī)學(xué)亦得到迅速發(fā)展（見表前—1）。特別是2003年發(fā)生傳染性非典型肺炎流行後，國家投入鉅資建立健全了突發(fā)公共衛(wèi)生事件緊急醫(yī)療救治體系。二、急救醫(yī)學(xué)的範(fàn)圍（一）院前急救常稱為“急救醫(yī)學(xué)”，它是醫(yī)院急診的延伸，醫(yī)院急診是醫(yī)師坐“堂”等病人。院前急救是醫(yī)師親自到事發(fā)現(xiàn)場（或病人家中）進(jìn)行救治，這是醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，這種進(jìn)步依賴於現(xiàn)代化交通工具的發(fā)展。歐美發(fā)達(dá)國家已有航空救護(hù)，這更能縮短救治與轉(zhuǎn)運(yùn)時間。（二）院內(nèi)急診醫(yī)院為了能及時救治急發(fā)或危重傷病員而設(shè)置特定的診療場所——急診科（室），使危急病人可以隨到隨救。目前大醫(yī)院急診科均設(shè)有分診、搶救室、診室、留觀室或急診病房、監(jiān)護(hù)室；同時配備收費(fèi)處、藥房、化驗(yàn)室、放射檢查室、超聲檢查室；並有血庫、手術(shù)室24小時支持急診，有可靠的後勤保障，有24小時各學(xué)科會診。不少醫(yī)院可開展急診介入治療及內(nèi)窺鏡診斷與治療。可以說急診是用最少的資料、最快的速度對傷病員進(jìn)行的診治。（三）災(zāi)害醫(yī)學(xué)災(zāi)害醫(yī)學(xué)是研究災(zāi)害發(fā)生前預(yù)防準(zhǔn)備工作和災(zāi)害發(fā)生後搶救受害群體的學(xué)科。災(zāi)害可分為自然災(zāi)害和人為災(zāi)害兩大類，亦可分為暴發(fā)性災(zāi)害與日常性災(zāi)害。交通事故就是日常性災(zāi)害，儘管零散發(fā)生，但傷亡總數(shù)相當(dāng)驚人。（四）毒理學(xué)中毒是急診常見病之一，現(xiàn)在大醫(yī)院分科愈來愈細(xì)，各內(nèi)科亞科幾乎均不包括中毒，只能屬急診科範(fàn)疇。中毒可分為意外中毒和有意服毒，中毒者多為年輕人，無其他基礎(chǔ)疾病，積極搶救是很有意義的。（五）急救醫(yī)療體系管理學(xué)緊急救治是急診醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)思想。如何用最快的速度到達(dá)危重傷病員現(xiàn)場，用最高的品質(zhì)進(jìn)行搶救、維持生命，並安全轉(zhuǎn)運(yùn)到距離最近、有救治能力的醫(yī)院，這就必須建立完善的急救醫(yī)療服務(wù)體系（EmergencyMedicineServiceSystem,EMSS）?？梢哉f這是社會性大急診。首先在統(tǒng)一的指揮下，按一定急救半徑（我國大約5km）建立急救站，再把急救站和醫(yī)院聯(lián)成有機(jī)組織，形成急救網(wǎng)路。研究這一系統(tǒng)的組織管理，就是急救醫(yī)療體系的管理學(xué)。但是在整個急診醫(yī)學(xué)體系中，醫(yī)院急診服務(wù)的數(shù)量最大。為此，下麵重點(diǎn)闡明醫(yī)院急診醫(yī)療工作的特點(diǎn)。三、醫(yī)院急診醫(yī)院急診工作不局限於急診科（室），是以急診病人為中心、各有關(guān)科室積極參與的一項(xiàng)系統(tǒng)工程，除急診科（室）每天24小時開放外，應(yīng)有檢驗(yàn)科、影像科、藥劑科、手術(shù)室、血庫等每天24小時支持。急診科（室）是完成此項(xiàng)任務(wù)的主要角色。急診病人的疾病譜很寬，自小傷、小病（感冒）至呼吸心臟驟停。而且急診病人絕大部分可帶藥回家，少部分需要留觀，只有更少數(shù)需要搶救，但這是急診科（室）工作重點(diǎn)。（一）醫(yī)院急診的特點(diǎn)1.致命性急診病人是因?yàn)槌霈F(xiàn)了致命的臨床表現(xiàn)所以前來就診，或是在診治過程中出現(xiàn)致命性病癥，如呼吸心跳驟停、室顫、各種窒息。這就決定了急診醫(yī)護(hù)人員要具有先救命後治病的觀念。如一位20歲年輕患者，主訴是背痛20分鐘，剛準(zhǔn)備輸液，突然感到四肢發(fā)麻、氣憋，立即轉(zhuǎn)搶救室，呼吸停止，四肢癱瘓，給氣管插管，機(jī)械通氣，維持生命治療。後經(jīng)MRI檢查為胸段脊髓病變。2.進(jìn)展性許多急診病人在疾病初發(fā)階段立即來診，他們的病情會繼續(xù)進(jìn)展，如腦血管病、急性冠脈綜合征、急腹癥、急性發(fā)熱病人等。如一例腦卒病人，因說話不利索立即來急診，2小時後昏迷，15小時後腦疝。3.複雜性首先是疾病的複雜性。急診病人常以初發(fā)癥狀來診，不易診斷。因?yàn)槿魏我粋€癥狀均包含多種疾病，涉及多種學(xué)科。任何一種疾病均有多種不典型臨床表現(xiàn)。不同年齡階段，對同一種疾病具有不同表現(xiàn)，如老年人患嚴(yán)重感染可不發(fā)熱，僅表現(xiàn)為意識障礙或食欲不振。其次是病人的複雜性。急診24小時開放，來者難拒。急診病人中可有不同社會地位、不同文化背景、不同職業(yè)及經(jīng)濟(jì)狀況，因此，有不同的需求。這要求急診醫(yī)護(hù)人員要有高超的處人處事能力。4.隨機(jī)性急診不同於門診可以限號，它要求每天24小時開放。一年四季氣候的變化，每天24小時生活節(jié)奏的不同，決定了急診病人的數(shù)量的不均衡性。特別是危重?fù)尵炔∪?，更是不可預(yù)測。就每位醫(yī)護(hù)人員而言，某個時間段可能同時來4個～5個病人，而在另一時間段可能一個病人都沒有。這種情況亦可稱為急診工作的被動性，這就造成急診人員和就診場所安排的困難。可通過加強(qiáng)統(tǒng)計(jì)登記工作，儘量找出急診量的變化規(guī)律。從統(tǒng)計(jì)數(shù)字中可得知每個節(jié)假日、週六、日的急診量，這樣可把被動變?yōu)橹鲃印?.涉法性醫(yī)院急診經(jīng)常出現(xiàn)涉及法律的醫(yī)療問題，如打架鬥毆、交通事故、自殺他殺、意外中毒等，特別是非正常死亡者，均應(yīng)及時報(bào)告當(dāng)?shù)毓膊块T。（二）急診工作程式1.初始評估主要通過分診把急診病人分成危急、重癥、一般急癥。把危急病人安置在搶救室，重癥病人提前就診，一般急癥到各診室就診。2.穩(wěn)定生命指征也就是搶救。如各類休克、呼吸衰竭、心力衰竭、昏迷等，要及時搶救。3.診斷與處理對重癥和一般急癥，通過詢問病史、體格檢查、簡單化驗(yàn)檢查及特殊檢查，作出初步診斷，並給予適當(dāng)處理。4.處置對病人的安置作出決定，如回家治療、留觀、住院或轉(zhuǎn)院等。四、急救護(hù)理學(xué)急救護(hù)理學(xué)是研究急發(fā)病癥、創(chuàng)傷的護(hù)理規(guī)律的科學(xué)。急救護(hù)理的主要工作內(nèi)容是觀察病情、實(shí)施各種急救與治療措施、管理各種藥品、物品及器材、維持工作環(huán)境秩序；同時關(guān)心傷病員的心理健康問題，進(jìn)行相關(guān)的健康教育。這些工作貫穿於整個急診過程中。（一）急救護(hù)理學(xué)的特點(diǎn)1.應(yīng)具有快捷、準(zhǔn)確的搶救技術(shù)由於急診傷病員具有即刻致命性，必須要敏捷地識別致命徵象，並應(yīng)快捷、準(zhǔn)確地實(shí)施各種急救措施。為達(dá)到此目的，必須熟練掌握搶救技能，必須嚴(yán)格維護(hù)搶救器材和準(zhǔn)備好各種搶救藥品與有關(guān)物品。2.應(yīng)具有識別病情的能力這是急救醫(yī)護(hù)人員必須具備的能力。由於急診傷病員病情輕重不一，可是感冒等小病小傷，亦可是心臟驟停、心肌梗死等致命疾病，所以醫(yī)護(hù)人員要能迅速識別病情。3.應(yīng)具有多科護(hù)理能力由於急診傷病員包括內(nèi)、外、婦、兒等多科病人，故應(yīng)具有多科護(hù)理能力；應(yīng)熟悉傳染病的消毒隔離技術(shù)。社會流行的傳染病，要首先到急診科（室）就診，應(yīng)牢記“非典”的教訓(xùn)。4.應(yīng)具有分清輕重緩急的能力由於急診傷病員病情輕重不一，所以急救護(hù)士必須具有分清輕重緩急的能力，應(yīng)安排可能致命的傷病員優(yōu)先就診。5.應(yīng)具有高超的溝通能力由於急診科（室）每天24小時開放，所以會面對社會各層次人員，社會地位、經(jīng)濟(jì)與文化背景不同，故應(yīng)針對病人特點(diǎn)進(jìn)行溝通。6.應(yīng)做好設(shè)施維護(hù)與物資保障工作這是保障急診科（室）正常運(yùn)轉(zhuǎn)的物質(zhì)保證。設(shè)施包括電源與搶救器材。在空閒時間，就應(yīng)想到搶救，做好搶救準(zhǔn)備工作。（二）護(hù)理工作在急診科（室）的作用1.人員固定大醫(yī)院急診科（室），住院醫(yī)師全部是輪轉(zhuǎn)的，因?yàn)樗麄円M(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)範(fàn)化培訓(xùn)，而護(hù)士基本上是固定的，她們更能保持急診科（室）工作的連貫性與穩(wěn)定性。在基層醫(yī)院，醫(yī)護(hù)人員少，醫(yī)師常為輪轉(zhuǎn)制，所以急診護(hù)士更具有“當(dāng)家人”的作用。2.直接實(shí)施者急診護(hù)士是急診護(hù)理、治療與搶救的直接實(shí)施者。一切治療措施均由護(hù)士實(shí)施，護(hù)理品質(zhì)直接關(guān)係到醫(yī)療品質(zhì)，如抗生素的定時使用、血管活性藥物的速度等都是保證有效治療的關(guān)鍵，有時立即起到救命的作用。如失血性休克，開放通暢的靜脈通道就是建立生命線。護(hù)士是與病人接觸最多的人員，護(hù)士的形象（態(tài)度、語言、技術(shù)）給病人留下的印象最深。3.物質(zhì)保障當(dāng)今的急診科（室）是現(xiàn)代化的急救醫(yī)療單元，配備許多先進(jìn)醫(yī)療儀器，如呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫器、洗胃機(jī)等，這些儀器的日常維護(hù)、檢查與使用，基本上均由護(hù)士負(fù)責(zé)，如除顫器，只有每天精心檢查與維護(hù)，才能做到室顫瞬間的成功除顫。其他所有的急救器材均是如此。急救是一項(xiàng)應(yīng)急工作，不是每時每日的程式性操作，必須要有養(yǎng)兵千日、用兵一時的精神，必須切實(shí)做好這些日常的瑣事，才能保證高難度危重病人搶救成功。4.團(tuán)隊(duì)精神急診搶救是團(tuán)隊(duì)性工作，如心肺復(fù)蘇、中毒、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大出血急救，經(jīng)常需要4名～5名或更多醫(yī)護(hù)人員參與，需要一個能密切配合、相互協(xié)調(diào)的團(tuán)隊(duì)，這個團(tuán)隊(duì)常常以護(hù)士為基本成員，她們應(yīng)該是呼之即來、來之能戰(zhàn)的幹將。5.第一位代表急診分診護(hù)士更是一個特殊的角色，她是代表醫(yī)院第一位與病人接觸的醫(yī)護(hù)人員。必須要有熟練的分診技能與良好的服務(wù)態(tài)度，給病人與家屬第一個良好印象。能迅速判斷輕重緩急，使危急病人在短時間內(nèi)得到診治。返回目錄書頁第一章院前急救

第一節(jié)院前急救概述第二節(jié)院前急救體檢及現(xiàn)場救護(hù)措施第三節(jié)院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)及途中監(jiān)護(hù)教學(xué)目標(biāo)（1）熟悉院前急救的重要性、特點(diǎn)、任務(wù)、原則、急救護(hù)理工作流程及其影響因素；（2）掌握院前急救體檢內(nèi)容、傷情分類方法及現(xiàn)場醫(yī)療救護(hù)措施；（3）掌握轉(zhuǎn)運(yùn)的方法、途中監(jiān)護(hù)的內(nèi)容；（4）瞭解急救指揮系統(tǒng)及急救護(hù)理管理。第一節(jié)院前急救概述一、院前急救的基本概念院前急救是指對遭受各種危及生命的急癥、創(chuàng)傷、中毒、災(zāi)難事故等的患者進(jìn)入醫(yī)院以前的醫(yī)療急救，包括現(xiàn)場緊急處理和轉(zhuǎn)運(yùn)途中監(jiān)護(hù)。從醫(yī)學(xué)概念講，院前急救是急診醫(yī)學(xué)的延伸和發(fā)展；從空間概念講，病人發(fā)病地點(diǎn)在醫(yī)院以外；從時間概念講，對病人實(shí)施救治的時間是在病人進(jìn)入醫(yī)院以前。廣義上講，無論什麼人用什麼方式，只要能在急危重傷患進(jìn)入醫(yī)院以前給予救治都可以稱為院前急救。狹義的院前急救是指專門從事院前急救的醫(yī)療機(jī)構(gòu)——急救中心（站）為急、危、重病人提供的醫(yī)療急救、運(yùn)輸和途中救護(hù)服務(wù)。二、院前急救的意義（一）從醫(yī)療角度看危重病人急救的全過程，應(yīng)該包括由傷病員本人以及目擊者進(jìn)行的自救互救、救護(hù)車現(xiàn)場急救和途中救護(hù)、醫(yī)院急診科（室）救治和ICU的監(jiān)護(hù)。院前急救是其中的重要一環(huán)，各環(huán)節(jié)相互間既有分工又有聯(lián)繫。院前急救的主要目的是挽救病人的生命和減少傷殘。急、危、重傷患者，如果現(xiàn)場急救及時、正確，不僅能阻止病情發(fā)展，將其從死亡邊緣上挽救回來，而且能減少各種後遺癥。猝死患者搶救的最佳時間是4分鐘，嚴(yán)重創(chuàng)傷傷患搶救的黃金時間是30分鐘。如果沒有院前急救爭取到發(fā)病之初關(guān)鍵的幾分鐘，院內(nèi)設(shè)備再好、醫(yī)生的醫(yī)術(shù)再高明也難以起死回生。（二）從社會救災(zāi)角度看院前急救也是整個城市和地區(qū)應(yīng)急防禦功能的重要組成部分。交通事故、火災(zāi)、化學(xué)毒劑洩漏和工傷等人為事故，地震、洪水、暴雨以及颱風(fēng)等自然災(zāi)害，往往會造成人類生存環(huán)境的破壞與人員傷亡。這就需要包括醫(yī)療救護(hù)、消防、交通、公安等組成的城市應(yīng)急防禦體系共同救援，一個協(xié)調(diào)的救援體系能使受災(zāi)造成的損失及影響降低到最低限度。同樣，一個快速、有效的院前急救體系，可使人員的傷亡減少到最低限度。因此，努力把醫(yī)院的急救醫(yī)療優(yōu)勢向院前急救和現(xiàn)場急救延伸就顯得尤為重要。三、院前急救的特點(diǎn)(一)社會性、隨機(jī)性強(qiáng)急救醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中一門新興的邊緣學(xué)科。院前急救逾越了傳統(tǒng)的分科範(fàn)圍，跨出了純粹的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，涉及社會各個方面，這就是其社會性強(qiáng)的體現(xiàn)。其隨機(jī)性強(qiáng)則主要表現(xiàn)在病人何時呼救、重大事故或?yàn)?zāi)害何時發(fā)生往往是個未知數(shù)。(二)時間緊急一有“呼救”必須立即出車，一到現(xiàn)場必須迅速搶救。不管是危重病人還是急診病人，幾乎都是急病或慢性病急性發(fā)作，必須充分體現(xiàn)“時間就是生命”，緊急處理，不容遲緩。緊急還表現(xiàn)在不少病人及其親屬心理上的焦急和恐懼，要求迅速送往醫(yī)院的心情十分迫切，即使對無生命危險的急診病人也不例外。(三)流動性大院前急救流動性很大，某急救中心的救護(hù)車一般在本區(qū)域活動，而急救地點(diǎn)可能分散在區(qū)域內(nèi)各個角落。遇有特殊需要，如有突發(fā)災(zāi)害事故時，可能會超越醫(yī)療區(qū)域分管範(fàn)圍，可能到鄰近的省、市、縣幫助救援，前往的出事地點(diǎn)距離可達(dá)數(shù)百公里。(四)急救環(huán)境條件差急救現(xiàn)場的環(huán)境大多較差。如場地狹窄難以操作，光線暗淡不易分辨；有時在馬路街頭，圍觀人群擁擠、嘈雜；有時事故現(xiàn)場的險情未排除，可能造成人員再損傷；運(yùn)送途中，救護(hù)車震動和馬達(dá)聲常使聽診難以進(jìn)行，觸診和問診也受影響。(五)病種多樣複雜呼救的病人涉及各科，而且是未經(jīng)篩選的急癥和危重癥患者。(六)以對癥治療為主院前急救因無充足的時間和良好條件作鑒別診斷，故要明確治療非常困難，只能以對癥治療為主。四、院前急救的任務(wù)與服務(wù)範(fàn)圍（一）對呼救病人的院前急救對未進(jìn)入醫(yī)院以前的急、危、重傷病員實(shí)施院前急救，這是主要和經(jīng)常性的任務(wù)。（二）災(zāi)害、事故或戰(zhàn)爭時的醫(yī)療救援在災(zāi)害、事故或戰(zhàn)爭時，除應(yīng)做到對受難者實(shí)施醫(yī)療救援外，還要注意在現(xiàn)場與其他救災(zāi)專業(yè)隊(duì)伍的密切配合以及自身的安全。（三）特殊任務(wù)時的救護(hù)這主要指當(dāng)?shù)氐拇笮图瘯⒅匾獣h、國際比賽、外國元首來訪等的救護(hù)工作。其時執(zhí)行救護(hù)任務(wù)的急救系統(tǒng)處於一級戰(zhàn)備狀態(tài)，一旦發(fā)生意外，隨時行動，快速處理。（四）急救通訊網(wǎng)絡(luò)的紐帶作用急救通訊網(wǎng)絡(luò)一般由三個方面構(gòu)成。一是市民與急救中心（站）的聯(lián)絡(luò)；二是急救中心（站）與所屬分中心（站）、救護(hù)車、急救醫(yī)院即EMSS內(nèi)部的聯(lián)絡(luò)；三是急救中心（站）與上級領(lǐng)導(dǎo)、衛(wèi)生行政部門和其他救災(zāi)系統(tǒng)的聯(lián)絡(luò)。在此通訊網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)中，急救中心（站）有承上啟下、溝通資訊的紐帶作用。（五）急救知識的普及急救知識的普及教育可提高急救的成功率。普及公民的急救知識，增強(qiáng)公民的急救意識，增強(qiáng)應(yīng)急能力是全社會的共同責(zé)任?？赏ㄟ^廣播、電視、報(bào)刊等對公眾普及急救知識，開展有關(guān)現(xiàn)場急救及心肺復(fù)蘇知識的培訓(xùn)。五、院前急救的原則（一）先復(fù)蘇後固定是指遇有心髒、呼吸驟停又有骨折的患者時，應(yīng)首先給予心肺復(fù)蘇術(shù)直至心率呼吸恢復(fù)後，再進(jìn)行固定骨折。（二）先止血後包紮是指遇有大出血又有創(chuàng)口的患者時，首先應(yīng)立即止血，然後再消毒進(jìn)行包紮。（三）先重傷後輕傷是指同時遇有垂危的和較輕的傷病員時，應(yīng)優(yōu)先搶救危重者，後搶救較輕的傷病員。（四）先救治後運(yùn)送為了贏得搶救時機(jī)，應(yīng)先救後送。在送傷病員到醫(yī)院途中，不要停止搶救措施，繼續(xù)觀察病情變化。（五）急救與呼救並重在遇有成批傷病員時，要緊張而鎮(zhèn)定地分工合作，急救和呼救可同時進(jìn)行，以較快地爭取到急救外援。六、院前急救的人員配備及管理(一)人員配備院前醫(yī)護(hù)人員的配備要精簡高效，結(jié)構(gòu)合理，滿足急救需求。急救中心常以救護(hù)車為單位配備人員。救護(hù)車一般有兩種類型，普通型和危重病監(jiān)護(hù)型（或稱流動加強(qiáng)監(jiān)護(hù)型）。普通型救護(hù)車由醫(yī)師或急救醫(yī)師、駕駛員各一名組成；危重病監(jiān)護(hù)型救護(hù)車由一名?？萍本柔t(yī)師、一名護(hù)士、一名駕駛員組成，還可增設(shè)一名擔(dān)架員。院前急救護(hù)士應(yīng)是護(hù)理?？茖W(xué)校畢業(yè)學(xué)生，經(jīng)過一年的臨床?？戚嗈D(zhuǎn)學(xué)習(xí)並取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書後，再參加院前急救護(hù)理工作。（二）院前急救護(hù)士的專業(yè)素質(zhì)要求（1）院前急救護(hù)士是急救工作的基本力量，要求責(zé)任心強(qiáng)，技術(shù)熟練，身體素質(zhì)良好，具有嫺熟的急救護(hù)理學(xué)知識。（2）要求熟練掌握基礎(chǔ)急救理論、基礎(chǔ)生命支持和高級生命支持的基本理論與操作技術(shù)，反應(yīng)敏捷、判斷準(zhǔn)確、處置安全迅速。（3）掌握院前急救藥物的作用機(jī)理、常用劑量和觀察要點(diǎn)。（4）掌握院前急救中病人常見急癥的病因、病理、癥狀和體征，能熟練配合醫(yī)生完成現(xiàn)場救治工作。（5）熟悉救護(hù)車內(nèi)所有設(shè)備的使用技術(shù)，如除顫器、監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、心電圖機(jī)等。（6）在執(zhí)行搶救任務(wù)時，必須服從統(tǒng)一命令，不得擅離崗位，隨時滿足病人的需要。（7）具有良好的心理素質(zhì)、良好的溝通技巧，態(tài)度和藹、語言貼切、舉止穩(wěn)重，要同情、理解和體恤病人。（三）院前急救的管理院前急救的主要特點(diǎn)是“急”和“救”。“急”就是緊急、快速，通過現(xiàn)代化的通訊和運(yùn)輸來實(shí)現(xiàn)；“救”則是要通過先進(jìn)的醫(yī)療救護(hù)技術(shù)來實(shí)現(xiàn)。因此，通訊、運(yùn)輸和急救技術(shù)被認(rèn)為是院前急救的三大要素。加強(qiáng)院前急救管理的措施（1）建立良好的通訊聯(lián)絡(luò)。全國統(tǒng)一開通急救電話“120”，急救值班人員必須堅(jiān)守崗位，不得擅離職守。（2）保持運(yùn)輸工具的完好狀態(tài)。救護(hù)車輛做到定人、定車，做好車輛的使用、保養(yǎng)和維修。救護(hù)車輛不得挪作他用。（3）加強(qiáng)急救隊(duì)伍的培訓(xùn)和建設(shè)。熟練掌握各項(xiàng)急救技術(shù)。（4）健全救護(hù)車輛內(nèi)的藥械裝備。對急救藥品器械的管理必須有制度保證，定期檢查，及時補(bǔ)充，及時更換，及時維修，保證急救工作的需要。七、急救指揮系統(tǒng)與院前急救調(diào)度（一）急救指揮系統(tǒng)的組織管理急救指揮系統(tǒng)組織管理的原則是：平災(zāi)結(jié)合、應(yīng)急為主，分級實(shí)施救援預(yù)案。具體措施包括：（1）建設(shè)並完善現(xiàn)代化的通訊指揮系統(tǒng)、衛(wèi)星定位系統(tǒng)、電子地圖系統(tǒng)、資訊網(wǎng)絡(luò)平臺系統(tǒng)等，指揮調(diào)度急救網(wǎng)路的醫(yī)療急救資源,完成日常院外急救、對危重患者在醫(yī)療監(jiān)護(hù)下轉(zhuǎn)送的任務(wù)。（2）重大意外災(zāi)害突發(fā)時,接受公共衛(wèi)生應(yīng)急指揮中心領(lǐng)導(dǎo),並經(jīng)授權(quán),分級啟動應(yīng)急預(yù)案,組織、指揮、調(diào)動和協(xié)調(diào)院前醫(yī)療救援隊(duì)伍與轄區(qū)內(nèi)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的急救資源，參加現(xiàn)場緊急醫(yī)療救援。（3）在急救救援指揮系統(tǒng)的基礎(chǔ)上,強(qiáng)化指揮的智能化、資訊的數(shù)位化、流程的科學(xué)化、管理的現(xiàn)代化。具體要求包括:1）應(yīng)建立針對不同類型、不同程度的突發(fā)事件制定的應(yīng)急救援預(yù)案，該預(yù)案應(yīng)具有可操作性和詳細(xì)周密性。2）建立並完善重大突發(fā)事件應(yīng)急調(diào)度指揮流程。3）指揮調(diào)度人員必須熟練掌握各類災(zāi)害救援預(yù)案的啟動程式；根據(jù)預(yù)案的要求,及時報(bào)告相關(guān)的領(lǐng)導(dǎo)和部門。4）必須強(qiáng)化調(diào)度人員綜合素質(zhì)教育,包括對於突發(fā)事件的資訊反應(yīng)敏感性、指揮調(diào)度的靈活性、語言溝通能力、資訊處理速度等。5）意外事件突發(fā)時,能按工作程式,迅速由調(diào)度員轉(zhuǎn)換成救援初始階段的指揮員；進(jìn)行角色的轉(zhuǎn)換，並進(jìn)入應(yīng)急指揮狀態(tài),迅速派出第一支救援隊(duì)，並迅速組織第二、三梯隊(duì)。6）必須保證指揮救援過程中，資訊資料、原始記錄的完整性、真實(shí)性,作為救援完成後進(jìn)行災(zāi)害救援評估的原始依據(jù)。（二）急救指揮系統(tǒng)日常的任務(wù)急救指揮系統(tǒng)日常的任務(wù)是建立完善急救指揮機(jī)構(gòu)；制定總體急救方案；建立健全專業(yè)人員與群眾、地方與軍隊(duì)、急救與自救網(wǎng)路；籌措急救藥品、物資，包括基層醫(yī)院的急救裝備；組織培訓(xùn)和研究急救傷病機(jī)理與救治方法，提高急救成功率；組織交流經(jīng)驗(yàn)；加強(qiáng)衛(wèi)生防疫系統(tǒng)的組織、計(jì)畫、人員、物資落實(shí)工作等。（三）急救指揮系統(tǒng)緊急情況下的任務(wù)1.指揮衛(wèi)生行政部門和各急救中心（站）以及橫向有關(guān)單位接到急救指揮部呼救資訊後，應(yīng)作為指令性任務(wù)，照辦不誤。2.派遣接到呼救資訊後，立即指派離出事地點(diǎn)最近的急救中心（站）或醫(yī)院派人、派車並攜帶急救物品，迅速趕至現(xiàn)場，把急救技術(shù)送到危重傷病者身邊。3.協(xié)調(diào)某個時間某種災(zāi)害可能出現(xiàn)大批傷病員，需要較多搶救人員、運(yùn)送工具和將重傷員送往理想醫(yī)院。這就需要指揮系統(tǒng)協(xié)調(diào)一致完成急救任務(wù)。4.安全護(hù)送安全護(hù)送包括監(jiān)控災(zāi)區(qū)現(xiàn)場的安全。組織有關(guān)單位，恢復(fù)正常秩序，是為了消除危險，防治混亂，有利於搶救和運(yùn)送傷病員。尤其是在有大批傷患的情況下，只靠當(dāng)?shù)乇O(jiān)護(hù)病情的技術(shù)人員是完不成安全護(hù)送任務(wù)的，需派遣技術(shù)力量。5.維護(hù)良好通訊要成功地處理好災(zāi)區(qū)急救現(xiàn)場各項(xiàng)工作，良好的通訊是必不可少的。為了緊急情況下的無通訊障礙，平時應(yīng)加強(qiáng)檢查，並以多種形式如有線電話、移動電話、無線電臺、對講機(jī)、無線尋呼、傳真機(jī)以及通訊衛(wèi)星等，保障通訊暢通無阻，指揮靈敏。（四）資訊系統(tǒng)的組織管理（1）建立醫(yī)療救治資訊庫,包括醫(yī)療救治專家名錄、通訊資訊；專業(yè)應(yīng)急搶救隊(duì)資訊；二、三級醫(yī)院的急救衛(wèi)生資源狀況；血液儲備數(shù)量、特種藥品分佈狀況；救護(hù)車車輛狀況；各級醫(yī)院床位使用動態(tài)資訊等。（2）建立資訊交換平臺,與政府部門、衛(wèi)生管理部門、國家疾病防控中心等各救援系統(tǒng)連接,實(shí)現(xiàn)資訊資源共用，即橫向與縱向的平臺銜接。（3）充分利用資訊交換平臺的優(yōu)勢,為緊急救援的指揮機(jī)構(gòu)提供決策依據(jù),開展網(wǎng)上教育、遠(yuǎn)程會診、技術(shù)培訓(xùn)等。（4）規(guī)範(fàn)突發(fā)事件的現(xiàn)場資訊採集、傳遞、發(fā)佈制度，做好資訊採集原始記錄,保證資訊的完整性、真實(shí)性、連續(xù)性。（5）規(guī)範(fàn)資訊傳遞、上報(bào)程式,保證資訊傳遞管道暢通。（五）正確接聽120電話及派車遇有急診病人或傷者，任何人都可以在任何一部電話上撥打免費(fèi)急救專線號碼“120”向急救中心呼救。急救中心調(diào)度人員接到呼救後，應(yīng)詢問傷病病人姓名、性別、年齡、病情或傷情、住址或處所方位、接車人及地點(diǎn)、電話號碼；如為事故傷患呼救，應(yīng)詳細(xì)詢問事故規(guī)模、原因、受傷人數(shù)、傷情特點(diǎn)、現(xiàn)場情況、具體方位及聯(lián)絡(luò)方法等。然後立即判斷應(yīng)做出何種急救反應(yīng)，根據(jù)情況向離現(xiàn)場最近的急救分中心（站）發(fā)出指令，指示其應(yīng)派出的人員及裝備。接到指令後，救護(hù)車必須在兩分鐘內(nèi)開出奔赴現(xiàn)場。要達(dá)到此要求，必須在車輛、人員及急救監(jiān)護(hù)設(shè)備方面保持常備不懈，並定期演練。第二節(jié)院前急救體檢及現(xiàn)場救護(hù)措施一、院前急救的出診程式中心調(diào)度員接到呼救電話後，立即向急救分中心（站）發(fā)出調(diào)度指令，救護(hù)車必須在兩分鐘內(nèi)出發(fā)奔赴現(xiàn)場。到達(dá)現(xiàn)場後，醫(yī)護(hù)人員密切配合，迅速對病人進(jìn)行初步診斷和處理。一旦病情允許，馬上將病人送往附近的醫(yī)院。如救護(hù)現(xiàn)場有成批病人，應(yīng)首先進(jìn)行宏觀檢查，排除危險因素，立即向中心調(diào)度室報(bào)告情況，根據(jù)病人的不同傷情，進(jìn)行傷情分類，並迅速分散轉(zhuǎn)運(yùn)。二、現(xiàn)場醫(yī)療救護(hù)的工作內(nèi)容院前急救的基本原則是先救命、後治病。當(dāng)救護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場後，首先應(yīng)迅速而果斷地處理直接威脅病人生命的傷情或癥狀，同時迅速對病人進(jìn)行全身體檢。這對於因創(chuàng)傷所致的昏迷病人，從外觀上不能確定損傷部位和傷情程度時尤為重要。體檢包括望、觸、叩、聽等基本物理檢查，尤其側(cè)重於對生命體征變化的觀察。進(jìn)行體檢時，要注意聽取病人或旁人的主訴；問清與發(fā)病或創(chuàng)傷有關(guān)的細(xì)節(jié)；查看與主訴相符合的癥狀體征及局部表現(xiàn)。進(jìn)行體檢時，原則上儘量不移動病人身體，尤其對不能確定傷勢的創(chuàng)傷病人，移動有時會加重傷情。體檢的順序是：(1)測量生命體征，包括血壓、脈搏、呼吸、體溫及意識狀態(tài)。(2)觀察病人的一般狀況，如表面的皮膚損傷、語言表達(dá)能力、四肢活動情況、病人對傷情或癥狀的耐受程度。(3)全面體檢：對頭、頸、心、肺、腹、背、脊柱、四肢進(jìn)行檢查。檢查中，要隨時處理直接危及生命的癥狀和體征。(二)傷情的分類1.危重傷此類損傷需立即急救，並在專人護(hù)送，嚴(yán)密觀察其病情變化下，迅速送往醫(yī)院救治。其傷情範(fàn)圍包括窒息、昏迷、休克、大出血，頭、頸、胸、腹的嚴(yán)重?fù)p傷，臟器傷及大面積燒傷、溺水、觸電、中毒等。為了區(qū)分不同傷情的患者，要給此類傷患佩帶紅色標(biāo)誌卡。2.重傷指傷情暫不危及生命，可在現(xiàn)場處理後在專人觀察下送往醫(yī)院救治。要給此類傷患佩帶黃色標(biāo)誌卡。3.輕傷指傷情較輕，能行走，或僅有一處骨折或軟組織挫傷。要給此類傷患佩帶藍(lán)色標(biāo)誌卡。4.死亡指呼吸、心跳停止，各種反射均消失，瞳孔固定、散大。要給此類傷患佩帶黑色標(biāo)誌卡。（三）現(xiàn)場醫(yī)療救護(hù)（1）維持呼吸系統(tǒng)功能。包括吸氧、清除痰液及分泌物，保持呼吸道通暢。應(yīng)用呼吸興奮劑和擴(kuò)張支氣管藥物，進(jìn)行口對口人工呼吸或呼吸機(jī)通氣。對重度氣胸的病人進(jìn)行穿刺排氣，必要時氣管插管。（2）維持循環(huán)系統(tǒng)功能。包括高血壓急癥、心力衰竭、冠心病、急性心肌梗塞的處理和各種休克的處理，嚴(yán)重心律失常的藥物治療，心電監(jiān)測，電除顫和心臟起搏，體外心臟按壓術(shù)等。（3）維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能。包括急性腦血管病的處理，急性腦水腫的降顱壓治療等。（4）急性中毒、意外事故的處理。（5）顱腦、脊柱以及其他外傷的止血、包紮、固定和搬運(yùn)。（6）止痙、止痛、止吐、止喘、止血等對癥處理。（四）配合急救的護(hù)理措施1.病人體位的放置對於輕癥或中重度病人，在不影響急救處理的情況下，將病人放置於平臥位，頭偏向一側(cè)，或屈膝側(cè)臥位。這些體位可以使病人最大程度地放鬆，且可以保持呼吸道通暢，防止發(fā)生誤吸。尤其在處理成批傷患，對輕癥或中重度病人不能照顧周全時，這種體位具有最大的安全性。放置病人體位後，要注意保暖，還要注意，對清醒病人不要反復(fù)提問，要儘量使病人能安靜休息並減輕其心理壓力。2.開放靜脈通路常規(guī)為搶救病人使用的靜脈穿刺針管徑要大，以保證在短時間內(nèi)能快速輸入液體和藥物。靜脈穿刺部位的選擇一般選用前臂靜脈或肘正中靜脈，尤其在進(jìn)行心肺復(fù)蘇搶救時，選擇上肢靜脈穿刺明顯優(yōu)於下肢靜脈。對於需要開放靜脈的院前急救病人，儘量選擇留置套管針開放靜脈通道，並以輸液貼牢固固定，要做到即使病人躁動、體位改變和轉(zhuǎn)運(yùn)中也不易脫出血管外或刺破血管。而且，套管針可保證快速而通暢的液體流速，對搶救創(chuàng)傷出血、休克等危重病人在短時間內(nèi)擴(kuò)充血容量極為有利。3.脫去病人衣服的技巧對於猝死、創(chuàng)傷、燒傷等病人，為便於搶救和治療，需要適當(dāng)?shù)乇┞恫∪松眢w的某些部位。尤其是創(chuàng)傷、燒傷病人，衣服不僅掩蓋了真實(shí)的創(chuàng)口或出血，且有直接的污染作用。脫去衣服，需要掌握一定的技巧，以免因操作不當(dāng)加重傷情。具體技巧（1）脫上衣法：解開衣扣，將衣服儘量向肩部方向推，背部衣服向上平拉；提起一側(cè)手臂，使其屈曲，將前臂和肘關(guān)節(jié)及手拉出；脫下一側(cè)衣袖後，將扣子包在裏面，可以卷成一卷將衣服從頸後平推至對側(cè)；然後拉出衣袖，使衣服從另一側(cè)上臂脫下來。若病人有一側(cè)上肢受傷，脫衣袖時，應(yīng)先脫健側(cè)，後脫患側(cè)。若病人生命垂危，情況緊急，或病人穿的是套頭式衣服較難脫下時，可直接使用剪刀剪開衣袖，以爭取搶救時間和減少意外創(chuàng)傷。（2）脫長褲法：病人呈平臥位，解開腰帶及扣子，從腰部將長褲推至髖下，保持雙下肢平直，將長褲向下平拉脫出。注意不要隨意將下肢抬高或屈曲。若確知病人無下肢骨折，可以下肢屈曲小腿抬高，拉下長褲。（3）脫鞋襪法：托起並固定住踝部，以減少震動，解開鞋帶，順腳型方向向下再向前脫下鞋襪。（4）脫除頭盔法：若病人有頭部創(chuàng)傷，且頭盔妨礙呼吸時，應(yīng)及時去除頭盔。但對於疑有頸椎創(chuàng)傷者，脫頭盔時應(yīng)十分謹(jǐn)慎，必要時與醫(yī)生合作處理。其方法是：用力將頭盔的邊向外側(cè)扳開，解除夾頭的壓力，再將頭盔向後上方托起，即可去除。整個過程動作要穩(wěn)妥，不要有額外的動作，以免加重傷情。第三節(jié)院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)及途中監(jiān)護(hù)決定能否轉(zhuǎn)運(yùn)的基本條件是在搬動及運(yùn)送途中，病人不會因此而危及生命或使病情急劇惡化。轉(zhuǎn)運(yùn)的病人，途中要隨時嚴(yán)密觀察病情變化，如有異常及時處理。一、轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù)傷患轉(zhuǎn)運(yùn)工作應(yīng)在原地進(jìn)行搶救及止血、包紮、固定傷肢後再進(jìn)行。搬動重傷員時，動作一定要輕巧、敏捷、協(xié)調(diào)一致。遇頸、腰椎傷病人必須三人以上同時搬運(yùn)，切忌一人抱胸一人搬腿的雙人搬運(yùn)，保持脊柱的軸線水準(zhǔn)，以防受傷的脊柱發(fā)生錯位繼發(fā)脊髓傷而導(dǎo)致傷患截癱。受傷部位一般應(yīng)向上，頭部和肩部不得著地；搬運(yùn)過程中要避免震動，不應(yīng)增加傷病員痛苦。（一）四人搬抬法四個人搬抬傷患時，每人將雙手平放分別插入到病人的頭、胸、臀和下肢下麵，使傷患身體保持在同一水準(zhǔn)直線上。一人負(fù)責(zé)其頭部穩(wěn)定，一人負(fù)責(zé)搬抬胸背部，一人負(fù)責(zé)腰及骨盆，一人負(fù)責(zé)下肢搬抬。準(zhǔn)備好後，喊一、二、三，同時將傷患輕輕搬起，保持脊柱軸線水準(zhǔn)穩(wěn)定，然後平穩(wěn)地搬運(yùn)傷患並放在擔(dān)架上。（二）二人搬抬法在病人腰部凹陷處，平塞入一床單或毯子並在病人身下輕輕地拉平展開；搬運(yùn)者站在病人頭、腳部，拉起床單的角，共同用力平兜起病人移至擔(dān)架上。注意床單要結(jié)實(shí)完好，兩人用力一致，切勿摔傷病人。另外，如使用的是可以拆裝的帆布擔(dān)架，方法就十分簡單，拆下?lián)苌系姆?，將其平鋪在病人身下後，再將兩根長桿插入帆布兩側(cè)的筒中，即可將病人置放在擔(dān)架上。（三）側(cè)翻搬抬法傷患側(cè)臥，將擔(dān)架正面緊貼傷患背部，由兩名搬運(yùn)者同時將傷患連同擔(dān)架側(cè)翻，使傷患置入擔(dān)架。（四）搬抬輕傷員的方法有扶持法、背負(fù)法、雙人坐椅式搬抬法、持抱法。（五）上救護(hù)車法救護(hù)車上多安置有軌道滑行裝置。使病人頭在前，腳在後，將擔(dān)架放在軌道上滑入車內(nèi)。如無此裝置，救護(hù)人員應(yīng)合力將擔(dān)架抬起，保持頭部稍高位而抬入救護(hù)車內(nèi)。（六）下救護(hù)車法將擔(dān)架抬下救護(hù)車時，救護(hù)人員要注意保護(hù)病人。如從軌道上滑行，要控制好滑行速度，儘量保持擔(dān)架平穩(wěn)。（七）急救車內(nèi)病人體位及擔(dān)架的擺放有些病人有強(qiáng)迫體位，應(yīng)以病人舒適為主。有些病人病變部位在行駛中須減震，一般車頭較車尾震動小，故應(yīng)將傷病部位儘量靠近車頭。擔(dān)架必須頂靠車廂並加以固定。病人必須固定在擔(dān)架上，以防剎車時損傷病人。有條件的急救中心備有軟式擔(dān)架、充氣式骨折固定擔(dān)架或氣墊等專用設(shè)備。二、轉(zhuǎn)運(yùn)途中監(jiān)護(hù)（一）心電監(jiān)測使用心電監(jiān)護(hù)儀對病人進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)測。（二）給氧或機(jī)械通氣應(yīng)用鼻導(dǎo)管或面罩給氧，並注意保持氣道通暢。自主呼吸微弱者，可應(yīng)用面罩加壓給氧，或使用機(jī)械通氣。如病人呼吸已停止或自主呼吸無效，應(yīng)在轉(zhuǎn)運(yùn)前或途中迅速給病人行氣管插管，並固定牢固，以保證轉(zhuǎn)運(yùn)途中插管的正確位置。密切觀察病人的呼吸狀況，有無呼吸困難或呼吸驟停。（三）建立或維持有效的靜脈通路病情需要時應(yīng)迅速建立靜脈通路。輸液過程中，護(hù)士要注意觀察，保持輸液通暢。院前急救的用藥，醫(yī)生只下口頭醫(yī)囑，要求護(hù)士執(zhí)行三清一復(fù)核的用藥原則。三清即：聽清、問清、看清；一復(fù)核即：藥物名稱、劑量、濃度與醫(yī)生復(fù)核，以防出現(xiàn)用藥差錯。對藥物的空安瓿應(yīng)暫時保留，以便核對。一般在院前搶救病人時，較少使用深靜脈插管，如病人需要很長距離轉(zhuǎn)運(yùn)，且外周靜脈不能應(yīng)用時，才考慮應(yīng)用深靜脈插管。因院前護(hù)理技術(shù)操作及維護(hù)中不易保持穿刺無菌術(shù)和穿刺部位的清潔，故在必要時，也要慎用。（四）正確實(shí)施院前急救護(hù)理技術(shù)院前急救護(hù)士必須熟練掌握基本的生命搶救技術(shù)，包括心肺復(fù)蘇術(shù)、電除顫術(shù)、氣管插管術(shù)、靜脈穿刺術(shù)、導(dǎo)尿術(shù)等。同時，還要熟練掌握院前常見急癥病人的搶救配合技術(shù)，各種常用藥物應(yīng)用與觀察技術(shù)，各種創(chuàng)傷搶救與包紮技術(shù)，以及院前常用醫(yī)療儀器設(shè)備的應(yīng)用技術(shù)。（五）院前無菌操作技術(shù)在院前急救護(hù)理工作中，導(dǎo)尿術(shù)、傷口無菌敷料覆蓋、肌肉注射、靜脈輸液等都屬無菌操作範(fàn)圍。無菌技術(shù)操作的首要原則是必須在清潔的環(huán)境中進(jìn)行，這在一些急救現(xiàn)場和家庭中是不易做到的。因此，在實(shí)際操作中，護(hù)士要注意維護(hù)搶救治療環(huán)境，疏散人群，減少人員走動和禁止靠近無菌治療區(qū)談話。進(jìn)行無菌操作前，無洗手條件的，須用快速手消毒劑消毒手。應(yīng)嚴(yán)格遵守其他的無菌操作原則。嚴(yán)格執(zhí)行院前急救護(hù)理中的無菌操作原則，對防止後期病人感染、減少併發(fā)癥十分重要。護(hù)士必須有高度的責(zé)任心，以達(dá)到“慎獨(dú)”的境界，才是做好護(hù)士工作的根本。三、不同轉(zhuǎn)運(yùn)方式途中護(hù)理轉(zhuǎn)運(yùn)傷病員的工具歸納起來有擔(dān)架、汽車、火車、輪船、飛機(jī)等，不同的轉(zhuǎn)運(yùn)方式途中的護(hù)理有不同的特點(diǎn)（一）擔(dān)架轉(zhuǎn)運(yùn)傷病員護(hù)理1.保持擔(dān)架行進(jìn)途中的平穩(wěn)擔(dān)架員的步調(diào)力求一致、平穩(wěn)，防止前後、左右擺動及上下顛簸增加傷負(fù)的痛苦。應(yīng)使用約束帶將傷患胸部和下肢與擔(dān)架固定在一起，以防傷患摔下。2.注意防雨、防暑、防寒必要時應(yīng)備有雨布、棉被、熱水袋等，以便在冬季保暖防凍，夏季防雨。3.途中的觀察護(hù)理護(hù)送帶有輸液管、氣管插管及其他引流管的傷病員，應(yīng)保證各種管道通暢。為防止傷病員及擔(dān)架員疲勞，在途中應(yīng)定時休息，並利用休息時間觀察傷情，測生命體征，松解止血帶，以及進(jìn)行其他必要的護(hù)理，如繃帶紗布更換、藥物給予、體位調(diào)整、進(jìn)食飲水等。（二）汽車轉(zhuǎn)運(yùn)傷病員護(hù)理1.合理安排傷病員乘坐車輛危重傷患及路途中需要輸液、輸氧、搶救的傷病員，原則上安排救護(hù)車或帶有急救設(shè)備的車輛運(yùn)送，輕傷員或途中不需要實(shí)施治療的傷病員可用其他車輛運(yùn)送。2.合理放置傷病員體位重傷員、顱腦損傷後嘔吐的傷患均取頭偏向一側(cè)的平臥位。胸部傷呼吸困難者取半坐臥位並給予吸氧。長骨骨折傷患應(yīng)將肢體放在合適位置，背部及兩側(cè)用棉墊或被褥墊好，固定牢固，防止汽車行進(jìn)中的顛簸、摩擦、撞擊產(chǎn)生疼痛及再次損傷血管神經(jīng)。3.嚴(yán)密觀察傷情護(hù)理人員應(yīng)勤問、勤查，發(fā)現(xiàn)異常情況及時處理。（三）火車轉(zhuǎn)運(yùn)傷病員護(hù)理1.對掛紅卡的重傷員做出明顯標(biāo)誌由於車廂中傷員多，給轉(zhuǎn)運(yùn)途中的觀察治療及護(hù)理帶來困難。因此，對出血、昏迷、截癱等危重傷病員，必須在其身旁掛上易於識別的標(biāo)記，以便將其作為重點(diǎn)觀察護(hù)理對象。2.做到查體勤、詢問勤、處理勤這樣才能及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時給予處理。若本節(jié)車廂組處理搶救困難，應(yīng)立即報(bào)告請求他組救援，以保證傷患安全順利到達(dá)目的地。3.全面觀察，重點(diǎn)監(jiān)護(hù)火車在行進(jìn)中，傷患的病情是會發(fā)生變化的。危重傷患可因及時救治轉(zhuǎn)危為安，輕傷員也可因處理不當(dāng)而使病情惡化。因此，對列車上所有傷病員，無論病情輕重，醫(yī)護(hù)人員都有責(zé)任認(rèn)真仔細(xì)地觀察、照顧，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。（四）飛機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)傷病員護(hù)理1.傷患在飛機(jī)中擺放的位置大型運(yùn)輸機(jī)，傷患可橫放兩排，中間為過道，便於醫(yī)護(hù)人員巡視治療。休克傷患因血容量不足，頭部應(yīng)朝向機(jī)尾，以免飛行中引起腦缺血。2.空中血壓檢測在飛機(jī)中，血壓的檢測非常困難。救援人員可用簡易辦法來估計(jì)血壓的範(fàn)圍值，即用手指摸足背動脈，能感到波動時其收縮壓在10.7千帕～12千帕。但最為理想的是在艙內(nèi)使用多功能心電監(jiān)護(hù)儀來監(jiān)測血壓值。3.空中吸氧流量計(jì)算隨著飛行高度的上升，空氣中氧含量減少，氧分壓下降。所以，空中吸氧流量=地面供氧流量+空中補(bǔ)償氧流量。根據(jù)不同的高度所需的氧氣含量換算的補(bǔ)償氧流量。4.高空中人工氣道的護(hù)理高空中溫度、濕度較低，氣管切開及氣管插管病人應(yīng)定時霧化、濕化氣道，防止氣管內(nèi)分泌物黏稠結(jié)痂，阻塞氣道。對閉式氣管插管的氣囊，在空中為避免氣壓降低引起膨脹，壓迫氣管黏膜，造成缺血壞死，氣囊內(nèi)空氣應(yīng)適當(dāng)減少，待飛機(jī)著陸後再適當(dāng)補(bǔ)充。5.空中輸液的特殊護(hù)理在使用輸液瓶或袋時，該液面上的空氣因高空氣壓降低而膨脹，可出現(xiàn)液體沿排氣管外流現(xiàn)象，此時應(yīng)立即將排氣管用止血鉗夾緊。當(dāng)飛機(jī)降落時，外界壓力增大，則可打開排氣管的夾子，輸液可正常進(jìn)行。要經(jīng)常注意瓶內(nèi)液體量，在未用完之前即予更換，以免空氣進(jìn)入血管而發(fā)生空氣栓塞。6.其他護(hù)理有腦脊液外漏者，因空氣中氣壓降低會增加漏出量，要用多層無菌紗布加以保護(hù)，以防逆行感染。如頭顱面部外傷波及中耳、鼻旁竇時，空氣可由此進(jìn)入顱腔引起顱內(nèi)壓增高，可在鼻道內(nèi)滴入麻黃素、腎上腺素等血管收縮藥，以保護(hù)中耳腔、鼻旁竇與外界相通。（五）輪船轉(zhuǎn)運(yùn)傷病員護(hù)理1.上船前應(yīng)詳細(xì)瞭解有無暈船史無論是救援人員還是傷患，暈船者一律服用乘暈寧以預(yù)防。2.昏迷、暈船嘔吐者取頭偏向一側(cè)平臥位以防止嘔吐物吸入氣管引起窒息。3.隨時清除嘔吐物、垃圾保持船艙清潔，防止傳染病發(fā)生。（六）轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的注意事項(xiàng)（1）從現(xiàn)場到醫(yī)院的護(hù)送過程中，一要護(hù)理好病人，二要平穩(wěn)安全，三要與接收醫(yī)院取得聯(lián)繫，讓醫(yī)院有充足的時間做好人力、器材等方面的準(zhǔn)備。（2）第一批運(yùn)送的應(yīng)是傷情危重不能延誤的病人，先將病人抬上救護(hù)車，可邊處理邊運(yùn)送；然後按傷情的程度再分批轉(zhuǎn)送，眾多輕傷者可由其他車輛運(yùn)送。（3）不論採取何種轉(zhuǎn)運(yùn)工具途中均應(yīng)注意保持病人氣道通暢、給氧或機(jī)械通氣；保持有效靜脈通路；保護(hù)病人行進(jìn)中的安全；嚴(yán)密觀察病情變化，密切注意心電監(jiān)護(hù)資訊，發(fā)現(xiàn)問題立即向醫(yī)生反映。（4）把病人送達(dá)接收醫(yī)院後，護(hù)士應(yīng)向接收醫(yī)院進(jìn)行交接工作，向院方詳細(xì)交代病人現(xiàn)場情況、途中變化、已採取的措施、用藥情況，包括藥物名稱、劑量、數(shù)量等。練習(xí)1.院前急救的特點(diǎn)有哪些？2.簡述院前急救時傷情分類的方法。3.簡述傷病員轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容。返回目錄書頁第二章

醫(yī)院急診科急救的組織與管理

第一節(jié)急診科概述第二節(jié)急診護(hù)理工作流程第三節(jié)常見癥狀的分診第四節(jié)急性傳染病的篩查與分診第一節(jié)急診科概述教學(xué)目標(biāo)（1）瞭解急診科的設(shè)置；（2）瞭解急診護(hù)理工作的特點(diǎn)；（3）理解對急診護(hù)士素質(zhì)的要求。第一節(jié)急診科概述急診科是現(xiàn)代急救醫(yī)療體系的重要組成部分。急診科在醫(yī)院臨床醫(yī)療工作中具有特殊的重要作用，既要處治常見急性疾病，救治危重病人，又要應(yīng)對各種意外災(zāi)害事故的搶救工作。我國急診科的組建始於20世紀(jì)80年代初。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對急診科要求有更高的技術(shù)水準(zhǔn)和現(xiàn)代化設(shè)施，不但需完成各類急危重癥的搶救治療，同時還擔(dān)負(fù)著急救醫(yī)學(xué)的教學(xué)、科研和全社會急救知識的普及任務(wù)。急診科救治水準(zhǔn)的高低，直接體現(xiàn)了醫(yī)院的管理和醫(yī)療技術(shù)水準(zhǔn)。隨著醫(yī)療改革的逐步深入，以病人為中心的服務(wù)理念，促使急診科的工作無論在形式上，還是在規(guī)模上，都在以方便患者就診的原則進(jìn)行著嘗試。一、急診科的設(shè)置（一）環(huán)境對急診科環(huán)境的要求具體如下：（1）急診科應(yīng)設(shè)置在醫(yī)院交通方便的醒目處，設(shè)有專用通道和出入口，門前有停車場和電話通訊設(shè)備。急診科無論在環(huán)境上還是功能上應(yīng)形成相對獨(dú)立的醫(yī)療單元，以應(yīng)對可能的突發(fā)公共事件。（2）急診科的各個功能分區(qū)應(yīng)有明顯的標(biāo)誌，光線明亮、空氣流通、溫度適宜、通道寬敞，具有兩條電路系統(tǒng)，並能自動切換，以便於搶救順利進(jìn)行。（3）急診科佈局應(yīng)方便急救和病人就診，臨近手術(shù)室、放射科等與急救關(guān)係密切的科室。（二）功能分區(qū)1.診療區(qū)診療區(qū)包括分診區(qū)和診室區(qū)。分診區(qū)應(yīng)具有分診、掛號的功能。為方便患者，還可設(shè)置收費(fèi)功能。分診區(qū)通常設(shè)立在急診科入口明顯位置，是急診病人就診的第一站。應(yīng)標(biāo)誌清晰，出入方便，具有足夠面積，以防擁擠。具有通訊設(shè)備，電話、對講機(jī)、信號燈，有條件的醫(yī)院可裝閉路電視監(jiān)控裝置以及方便病人的輪椅、轉(zhuǎn)運(yùn)車。分診區(qū)還應(yīng)設(shè)立隔離間，以便隔離分診中發(fā)現(xiàn)的傳染病人。診室區(qū)為急診診療活動的主要場所，一般設(shè)有急診內(nèi)科、急診外科、急診婦科、急診耳鼻喉科、急診眼科、急診兒科、創(chuàng)傷科等。2.搶救區(qū)搶救區(qū)是急診搶救危重病人的主要場所，應(yīng)具有搶救和監(jiān)護(hù)功能。它的環(huán)境和設(shè)施的配備直接影響急救效果和病人的安危。搶救區(qū)一定要有足夠的空間，通風(fēng)良好，溫度適宜。照明與動力線路分開，照明設(shè)備多採用可調(diào)方向和高度、亮度的燈具，並有足夠的電源。搶救區(qū)分為搶救室和監(jiān)護(hù)室。（1）搶救室。搶救室應(yīng)寬敞，備搶救床3張～5張，並備有必要的搶救設(shè)備、用物、藥品和足夠的電源插座。常用搶救設(shè)備有除顫機(jī)、洗胃機(jī)、心電監(jiān)測儀、心電圖機(jī)、中心供氧和吸引裝置等；常用搶救物品有簡易呼吸器、麻醉喉鏡、開口器、氣管插管、洗胃管、三腔雙囊管、吸氧管、一次性輸液/輸血/注射用物，還有靜切包、氣管切開包等各種治療包；常用搶救藥品包括腎上腺素、異丙腎上腺素、阿托品、硝普鈉、硝酸甘油、西地蘭、利多卡因、胺碘酮、多巴胺、嗎啡、杜冷丁、安定、氯磷定等，以及常用液體20%甘露醇、5%碳酸氫鈉、706代血漿、低分子右旋糖苷、0.9%鹽水、林格氏液、各種濃度葡萄糖液等。以上物品必須隨時保持有效和可用狀態(tài)。（2）監(jiān)護(hù)室。監(jiān)護(hù)室一般設(shè)6張～10張監(jiān)護(hù)床，每床按照15m2～20m2設(shè)置，並備有更多的監(jiān)護(hù)及急救設(shè)備，以及各種搶救藥品和物品。詳見本書第四章第一節(jié)。3.治療區(qū)治療區(qū)是準(zhǔn)備和進(jìn)行各項(xiàng)治療和護(hù)理操作的場所，包括配置室、輸液室和處置室。治療區(qū)須具有潔淨(jìng)的通風(fēng)、消毒設(shè)施以控制和降低醫(yī)院內(nèi)感染。配置室是配置急診病人各種靜脈輸液藥物的場所，屬無菌區(qū)，應(yīng)有較寬的配液臺，無菌物品櫃、藥品櫃、冰箱以及配液裝置。輸液室是急診患者接受輸液治療的場所。根據(jù)各醫(yī)院急診量配置輸液椅或輸液床的數(shù)量，一般200人次/日急診量，需配備20張～40張輸液椅或輸液床，房頂安有軌道式輸液架並有中心供氧和吸引裝置。處置室是為急診患者進(jìn)行治療和檢查的場所。4.留觀區(qū)留觀區(qū)用於安置病情較重需留院進(jìn)行病情觀察，但尚不需或不能住院的患者。一般按照急診量和醫(yī)院床位量設(shè)置，醫(yī)院總床位在1000張、200人次/日急診量以上，設(shè)置40張床位的留觀區(qū)為宜，既滿足急診病人需求，又利於人力資源的配備。應(yīng)按普通病房設(shè)置治療室、處置室、醫(yī)護(hù)辦公室、配餐間、庫房、衛(wèi)生間。各項(xiàng)配置和管理均同病房，病室內(nèi)設(shè)立正規(guī)的、固定床號的床位，床距至少一米。配有一定量的監(jiān)測儀等設(shè)備。5.輔助功能區(qū)急診應(yīng)有檢驗(yàn)、影像、藥房、超聲、收費(fèi)、保安等輔助科室。如果沒有條件，這些科室也可與門診合用，但應(yīng)儘量方便病人。各科室必須緊密配合，有求必應(yīng)，以醫(yī)療為己任，以病人為中心，確保急救生命安全綠色通道的暢通無阻。二、急診護(hù)理工作的特點(diǎn)（一）急急診病人發(fā)病急驟、來勢兇險，所以一切工作突出一個“急”字，要分秒必爭、迅速處理。這要求急診護(hù)士應(yīng)有較好的應(yīng)變能力，迅速投入高速度、高效率的工作。（二）忙急診病人病情變化快，來診時間、人數(shù)、病種及危重程度均很難預(yù)料，因此隨機(jī)性大、可控性小。尤其遇有交通事故、急性中毒、傳染病流行等，病人常集中就診。因此要制定合理的工作流程，做到緊張而有秩序，忙而不亂。（三）多學(xué)科性急診病人病種複雜，疾病譜廣，幾乎涉及臨床各科，常需多科人員協(xié)作診療。因此要有高效能的指揮組織系統(tǒng)和協(xié)作制度。（四）易交叉感染急診病人病種複雜，常有傳染病人，易造成交叉感染。因此，要特別注意傳染病的篩查分診和嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。（五）涉法及暴力事件多急診常見因服毒自殺、車禍、打架鬥毆等致傷者。因此，要遵守醫(yī)療法規(guī)，並有法律意識和高度的自控力，防止發(fā)生醫(yī)患衝突。三、急診護(hù)理人員的基本素質(zhì)急診護(hù)士是急救醫(yī)療隊(duì)伍的重要力量，是搶救、護(hù)理急癥病人和危重病人的主要成員。因此，急診護(hù)士素質(zhì)和技術(shù)水準(zhǔn)的高低直接關(guān)係到急救工作的品質(zhì)。對急診護(hù)士素質(zhì)的要求具體如下：（1）急診護(hù)士不僅要有熟練的護(hù)理技術(shù)，動作迅速，思維敏捷，身體好，還要有高度責(zé)任感和同情心。（2）急診護(hù)士必須具有各科急診臨床知識和經(jīng)驗(yàn)，並具備一定的應(yīng)急能力和基本搶救技術(shù)。做到六掌握：1）掌握急診分診原則，分診快而準(zhǔn)，以縮短候診、分診和診療時間；2）掌握基本急救技術(shù)如心肺復(fù)蘇、吸痰、洗胃、氣管插管、除顫及止血、包紮、固定技術(shù)等；3）掌握急救儀器的使用，如監(jiān)護(hù)儀器、呼吸機(jī)、除顫機(jī)、輸液泵、心電圖等的使用方法和管理；4）掌握常見異常心電圖的閱讀；5）掌握常用急救藥物的名稱、劑量、藥理、用法、禁忌癥及注意事項(xiàng)等；6）掌握急診常用化驗(yàn)正常值及臨床意義。（3）急診護(hù)士應(yīng)具有一定的組織、協(xié)調(diào)和管理能力。搶救病人時，能按規(guī)定許可權(quán)調(diào)度醫(yī)院有關(guān)人員來急診室參加搶救。（4）急診護(hù)士要舉止端莊、文明禮貌、作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)、語言精練貼切、能寬容患者並具有良好的自控力。練習(xí)1.急診科有哪些功能區(qū)？2.急診護(hù)理工作有哪些特點(diǎn)？第二節(jié)急診護(hù)理工作流程教學(xué)目標(biāo)（1）掌握急診分診的方法；（2）掌握急診護(hù)理工作流程。一、急診接診急診接診是指護(hù)理人員對到達(dá)急診科的病人，以最短的時間、應(yīng)用專業(yè)知識和技巧對患者進(jìn)行觀察、詢問和檢查，以便對其主要健康問題和病情作出初步判斷的過程。接診過程中，需使用眼、耳、鼻、口、手等感覺器官，獲得患者的主訴及主要癥狀和體征，從而判斷病情，以便快速予以救治。望、聞、問、切是接診最常用的方法。（一）望通過觀察病人的面容表情、體位、姿態(tài)等來判斷病人的病情。望診要細(xì)緻、全面、迅速。（二）聞通過聽覺和嗅覺來分辨病人的聲音變化和發(fā)出的某種特殊氣味，以判斷病人的相關(guān)疾病。（三）問通過詢問病人和知情人，以瞭解疾病的歷史和現(xiàn)狀。有許多疾病靠問診即可得出初步診斷或確診。（四）切切是指切脈和觸診，對病人的身體進(jìn)行觸、摸、壓、按、切，以瞭解病情。二、急診分診分診是指根據(jù)接診發(fā)現(xiàn)，初步判斷患者病情的輕、重、緩、急及隸屬專科，並安排救治程式的過程。分診時應(yīng)重視患者的主訴，在詢問病史和初步檢查的基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合分析判斷。區(qū)分病情危重和緊急程度，決定就診次序，使病人都得到及時救治，是分診工作的首要任務(wù)。一般可將急診患者分成五級：Ⅰ級：如果得不到緊急救治，很快會導(dǎo)致生命危險，如心跳呼吸驟停、劇烈胸痛、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重呼吸困難、重度創(chuàng)傷大出血、致命中毒等。Ⅱ級：有潛在危及生命的可能，如心、腦血管意外，嚴(yán)重骨折、腹痛持續(xù)36小時以上、突發(fā)劇烈的頭痛、開放性創(chuàng)傷、兒童高熱等。Ⅲ級：急性癥狀不能緩解的病人，如高熱、寒顫、嘔吐、閉合性骨折等。Ⅳ級：慢性疾病急性發(fā)作的病人，如慢性阻塞性肺疾痛急性發(fā)作、小面積燒傷感染、輕度變態(tài)反應(yīng)等。Ⅴ級：非急診病人，如感冒、咽炎等。初步判斷病人的病情級別後應(yīng)迅速安置病人到相應(yīng)的功能區(qū)域。Ⅰ級、Ⅱ級病人立即安排進(jìn)入搶救室並啟動搶救程式，盡最大努力挽救病人的生命。Ⅲ級、Ⅳ級病人安排到隸屬診室就診，並隨時追蹤觀察病人情況。Ⅴ級病人可以待Ⅲ級、Ⅳ級病人就診後，安排到隸屬診室就診。對患傳染病的病人或疑患傳染病的病人應(yīng)到隔離室就診。分診是急診護(hù)理工作中重要的專業(yè)技能，所有急診病人通過分診護(hù)士的分診後，才能得到專科醫(yī)生的診治。如果分診錯誤，則有可能延誤搶救治療時機(jī)，甚至危及病人生命。一個合格的分診護(hù)士，不僅應(yīng)具有多?？萍膊〉尼t(yī)療護(hù)理知識、病情發(fā)展的預(yù)見能力，而且是集護(hù)理學(xué)、醫(yī)學(xué)、心理學(xué)和社會學(xué)知識於一身的護(hù)理工作者。分診護(hù)士要掌握常見危重病的癥狀、發(fā)病規(guī)律和診斷依據(jù)，並在實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)提高分診能力。急診病人來源於社會各個階層，他們的知識程度、經(jīng)濟(jì)能力、社會背景不同、對疾病的看法與承受能力會有很大差異。病人及其陪伴者普遍存在著急躁、憂慮、恐懼心理狀態(tài)。急診病人的共有心理特點(diǎn)是，認(rèn)為自己的病是最嚴(yán)重的，能得到醫(yī)生的儘快處理，癥狀就會很快緩解。分診護(hù)士必須理解病人的心理狀態(tài)，方能進(jìn)行有效的協(xié)調(diào)工作，安排好病人就診秩序。三、急診處理（一）一般急診病人由分診護(hù)士送到相關(guān)科室就診，病情複雜難以確定科別的，按首診負(fù)責(zé)制處理。需要臨時取血化驗(yàn)、治療的病人到急診注射室進(jìn)行處置。需要觀察的可住留觀病房進(jìn)行治療觀察。（二）危重病人由分診護(hù)士送入搶救室進(jìn)行緊急處理，而後再辦理就診手續(xù)。急救處理如吸氧、建立靜脈通道、CPR術(shù)、吸痰、止血等，應(yīng)有詳細(xì)的病歷和搶救記錄。病情穩(wěn)定者可轉(zhuǎn)入病房；不穩(wěn)定者需入監(jiān)護(hù)室繼續(xù)搶救；需要手術(shù)者，應(yīng)通知手術(shù)室做準(zhǔn)備。不宜搬動的急需手術(shù)者，應(yīng)在急診手術(shù)室進(jìn)行，留監(jiān)護(hù)室繼續(xù)搶救治療。轉(zhuǎn)出時要由搶救醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)護(hù)送，並將病人病情及處理經(jīng)過向相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員交接。危重病人的血、尿、便、生化檢查均統(tǒng)一由護(hù)工送檢。需做X線、B超、CT等檢查應(yīng)有專人陪送。因交通事故、吸毒、自殺等涉及法律問題者，應(yīng)立即通知有關(guān)單位。（三）病情需要可請專家會診遇有成批病人需多?？坪献鲹尵鹊模瑧?yīng)通知上級部門，協(xié)助調(diào)配醫(yī)護(hù)人員參加搶救。複合傷病人涉及兩個?？埔陨系?，應(yīng)由病情最嚴(yán)重科室首先負(fù)責(zé)處理，其他科室密切配合。（四）嚴(yán)格執(zhí)行各種制度急診處理時要嚴(yán)格執(zhí)行床邊交接班制度、查對核對制度、口頭醫(yī)囑復(fù)述制度、傷情疫情報(bào)告制度等。練習(xí)1.急診護(hù)理工作流程有哪些環(huán)節(jié)？2.分診時將患者分為幾級？應(yīng)如何分別安置？第三節(jié)常見癥狀的分診（1）掌握急診分診思路；（2）掌握發(fā)熱、呼吸困難、胸痛的分診。一、發(fā)熱病例患者，女性，50歲，主訴發(fā)熱4天伴咳嗽，咳痰3天，喘憋1天。觀察：精神萎靡、面色潮紅、呼吸急促。查體：T39.6℃、HR116次/分、R26次/分、BP120/80mmHg、雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音?；?yàn)：WBC21×109/L、RBC3.97×1012/L、HGB120g/L、血鉀3.95mmol/L、血漿葡萄糖5.32mmol/L。既往體健。實(shí)踐操作（一）問診思路問診的思路如下：（1）流行病學(xué)史：起病時間、季節(jié)、接觸史。（2）癥狀：高熱的程度及規(guī)律，伴隨癥狀的嚴(yán)重程度。（二）分診思路1.病情分診思路此病人高熱不能緩解，病情屬Ⅲ級即急性癥狀不能緩解的病人，伴咳嗽、咳痰並有喘憋，屬呼吸科疾病，應(yīng)分到隔離室排除傳染病再到內(nèi)科系統(tǒng)診治。如伴有意識障礙、生命體征改變則入搶救室就診。2.疾病分診思路高熱不退伴有咳嗽、咳痰，肺部有濕性啰音，WBC高，多見細(xì)菌性肺炎。3.篩查分診思路體溫大於37.2℃去感染科就診；伴有腹瀉（夏天設(shè)有腸道門診）去腸道門診就診。問題探究（一）何謂發(fā)熱發(fā)熱是指機(jī)體在致熱原作用下，體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起的體溫升高。一般而言，當(dāng)腋下溫度超過37℃或口腔溫度超過37.5℃，一晝夜體溫波動在1℃以上可稱為發(fā)熱。根據(jù)程度，以腋溫為例，發(fā)熱可分為低熱（37.3℃～38℃）、中等度熱（38.1℃～39℃）、高熱（39.1℃～41℃）、超高熱（＞41℃）。老年人或化療病人因機(jī)體反應(yīng)性差，嚴(yán)重感染時可僅有低熱或不發(fā)熱。發(fā)熱的種類1.稽留熱體溫維持在39℃或40℃以上的高水準(zhǔn)達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時內(nèi)體溫波動範(fàn)圍不超過l℃，常見於大葉性肺炎、斑疹傷寒、傷寒高熱期。2.弛張熱體溫常在39℃以上，波動幅度大，24小時內(nèi)波動範(fàn)圍超過2℃，但都在正常水準(zhǔn)以上，常見於敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥。3.間歇熱體溫驟升達(dá)高峰後持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水準(zhǔn)，無熱期(間歇期)可持續(xù)1天至數(shù)天；高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。常見於瘧疾、急性腎盂腎炎等。4.波狀熱體溫逐漸上升達(dá)39℃或以上，數(shù)天後逐漸下降至正常水準(zhǔn)，持續(xù)數(shù)天後又逐漸升高，如此反復(fù)多次。常見於布氏桿菌病、惡性淋巴瘤等。5.回歸熱體溫急驟上升至39℃或以上，持續(xù)數(shù)天後又驟然降至正常水準(zhǔn)，高熱期與無熱期各持續(xù)若干天後規(guī)律性交替一次。常見於回歸熱、霍奇金病、週期熱。6.不規(guī)則熱發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律，常見於結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎等。值得注意：應(yīng)用抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素、解熱藥等可使熱型變得不典型。（二）發(fā)熱的原因1.感染性發(fā)熱感染性發(fā)熱臨床多見，分急性、亞急性和慢性；全身性或局部性炎癥均可發(fā)熱。病原體可以是病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等微生物。2.非感染性發(fā)熱（1）無菌性壞死物質(zhì)的吸收：1）機(jī)械性、物理性或化學(xué)性損害，如大手術(shù)後組織損傷、內(nèi)出血、大血腫、大面積燒傷等；2）血管栓塞或血栓形成引起的心肌、肺等內(nèi)臟梗死或肢體壞死；3）組織壞死與細(xì)胞破壞，如癌、肉瘤、白血病等引起發(fā)熱。（2）抗原—抗體反應(yīng)引起發(fā)熱，如藥物熱、風(fēng)濕熱、血清病、結(jié)締組織病等。（3）內(nèi)分泌代謝障礙引起發(fā)熱，如甲狀腺功能亢進(jìn)、重度脫水等。（4）皮膚散熱減少引起發(fā)熱，如皮肌炎、魚鱗病等。（5）體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常引起發(fā)熱，其特點(diǎn)是高熱無汗，又分為：1）物理性（如中暑）；2）化學(xué)性（如重度安眠藥中毒等）；3）機(jī)械性（如腦出血、腦震盪、顱骨骨折等）。二、呼吸困難病例患者，男性，66歲，主訴咳喘2天，自服消炎藥療效不佳，今日出現(xiàn)喘憋、不能平臥，就急診?；颊呱袂榫o張、呼吸急促、口周發(fā)紺。查體：T37.8℃、HR96次/分、R32次/分、BP160/80mmHg、雙肺可聞哮鳴音?；?yàn)：WBC16×109/L、RBC4.80×1012/L。既往史“慢性支氣管炎”20年。實(shí)踐操作（一）問診思路問診的思路如下：（1）瞭解既往史、發(fā)病季節(jié)。（2）癥狀體征：R32次/分、喘憋、呼吸困難、WBC高。（二）分診思路1.病情分診思路此病人呼吸困難，病情屬Ⅰ級即如果得不到緊急救治，很快會導(dǎo)致生命危險，應(yīng)分到搶救室搶救。2.疾病分診思路患者有“慢性支氣管炎”病史20年，目前喘憋、肺部可聞哮鳴音、WBC高，首先要考慮感染引起原發(fā)病加重。問題探究（一）何謂呼吸困難呼吸困難是指患者主觀感覺空氣不足、呼吸費(fèi)力及不適；客觀上表現(xiàn)為呼吸運(yùn)動用力，嚴(yán)重時可出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼扇動、端坐呼吸，甚至發(fā)紺、輔助呼吸肌參與呼吸動作，並且可有呼吸頻率、深度、節(jié)律的改變。（二）呼吸困難的原因和類型呼吸困難根據(jù)原因可分為五種類型：肺源性呼吸困難、心源性呼吸困難、中毒性呼吸困難、血源性呼吸困難、神經(jīng)精神性與肌病性呼吸困難。三、胸痛病例患者，男性，55歲，主訴心前區(qū)疼痛4小時，有壓榨感，並向左肩及後背放射疼，服硝酸甘油無緩解，來急診。意識清楚、表情痛苦、面色蒼白、出汗，查體：T37.4℃、R24/分、P100/分、BP140/80mmHg。既往有心絞痛史。實(shí)踐操作（一）問診思路問診的思路如下：（1）胸痛的性質(zhì)、持續(xù)時間、特點(diǎn)、伴隨癥狀。（2）既往史、服藥史。（二）分診思路1.病情分診思路此病人胸痛並且面色蒼白、出汗，病情屬Ⅰ級即如果得不到緊急救治，很快會導(dǎo)致生命危險，應(yīng)分到搶救室搶救。2.疾病分診思路既往有心絞痛病史，胸部壓榨樣疼痛，向左肩及後背放射疼，服硝酸甘油無效，擬診急性心肌梗死。（三）急診護(hù)理處理到搶救室給予吸氧、止痛和建立靜脈通道，並且迅速配合醫(yī)生做心電圖以及抽血查心肌酶，以進(jìn)一步確診。問題探究（一）何謂胸痛胸痛指頸與胸廓下緣之間疼痛，疼痛性質(zhì)可呈多種。胸痛是一種癥狀，病因多種多樣，主要由胸部疾病引起，少數(shù)由其他部位的病變所致。因痛閾的個體差異大，胸痛部位和嚴(yán)重程度與病變部位和病變程度不一定相平行。（二）胸痛的原因胸痛的原因主要為胸部疾病，常見的有：（1）胸壁疾病：帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋骨骨折等。（2）心血管疾病：心絞痛、心肌梗死、心肌炎、肺栓塞、急性心包炎、夾層動脈瘤等。（3）呼吸系統(tǒng)疾病：胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、肺炎、肺癌等。（4）縱膈疾?。嚎v隔炎、縱隔氣腫、縱膈腫瘤等。（5）其他：食管炎、食管癌等。（三）胸痛的性質(zhì)和程度胸痛性質(zhì)與病變性質(zhì)相關(guān)，胸痛程度從鈍痛至劇烈、刀割樣不等。縱膈腫瘤多表現(xiàn)為鈍痛、隱痛；食道炎表現(xiàn)為燒灼痛；心絞痛、心肌梗死表現(xiàn)為壓榨樣或窒息感、恐懼、瀕死感；肋間神經(jīng)痛表現(xiàn)為針刺樣痛或觸電樣痛；幹性胸膜炎表現(xiàn)為尖銳刺痛或撕裂痛；夾層動脈瘤表現(xiàn)為撕裂樣痛；肺栓塞表現(xiàn)為劇烈刺痛、絞痛；氣胸表現(xiàn)為持續(xù)刺痛，進(jìn)行性加重；心絞痛、心肌梗死、主動脈夾層動脈瘤還可表現(xiàn)為放射性痛。有血流動力學(xué)改變的胸痛患者，如夾層動脈瘤、主動脈夾層動脈瘤、心肌梗死、肺栓塞、張力性氣胸、心包填塞、大量心包積液等，屬於Ⅰ、Ⅱ級，應(yīng)入搶救室。（四）胸痛伴隨癥狀胸痛伴有吞咽困難或咽下痛多見食管疾病，如返流性食管炎；伴呼吸困難多為較大範(fàn)圍病變，如大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎、肺栓塞；伴蒼白、大汗、血壓下降或休克表現(xiàn)多見心肌梗死、夾層動脈瘤、主動脈瘤破裂、大面積肺栓塞；伴咯血多見肺癌、肺栓塞。練習(xí)1.發(fā)熱的常見原因有哪些？2.肺源性呼吸困難的分類及其各自的特點(diǎn)有哪些？3.哪些胸痛患者屬Ⅰ、Ⅱ級危重患者，需進(jìn)入搶救室？第四節(jié)急性傳染病的篩查與分診教學(xué)目標(biāo)（1）瞭解傳染病的傳染途徑；（2）理解熱型與傳染病的關(guān)係；（3）掌握傳染病篩查及分診工作思路；（4）掌握醫(yī)護(hù)人員職業(yè)防護(hù)措施。病例患者，男性，32歲，主因“寒戰(zhàn)、高熱達(dá)39℃～40℃5天，伴劇烈頭痛、嘔吐”，××年1月來就診。病人精神萎靡、急性病容、呻吟不止、神志恍惚、呼吸急促。查體：T39.6℃、HR120次/分、R26次/分、BP120/80mmHg、腦膜刺激征（+）、雙肺呼吸音粗、胸前有散在出血點(diǎn)?；?yàn)：WBC16×109/L、血小板96×109/L、HGB130g/L、血漿葡萄糖5.32mmol/L、胸片（-）。既往體健，是外地來京建築工人。擬診斷：腦膜炎待查。實(shí)踐操作一、實(shí)踐過程分診篩查→啟用傳染病應(yīng)急預(yù)案→轉(zhuǎn)運(yùn)傳染病院。二、分診篩查思路（一）癥狀和體征高熱不退伴劇烈頭痛、嘔吐，腦膜刺激征（+），胸前有散在出血點(diǎn)，病情Ⅲ級即急性癥狀不能緩解的病人，應(yīng)分到診室。（二）流行病學(xué)史此病人於冬季發(fā)病，民工居住條件差，自然通風(fēng)差。依據(jù)癥狀和體征以及流行病學(xué)史，高度懷疑為“流行性腦脊髓膜炎”，遵循“先隔離、後診斷”的原則，應(yīng)即入隔離室，再依據(jù)有關(guān)檢查結(jié)果等進(jìn)一步確診。（三）有關(guān)檢查WBC16×109/L、胸片（-），排除“非典型肺炎”。如腦脊液檢查壓力高、外觀混濁、白細(xì)胞數(shù)增加，蛋白質(zhì)增高，糖、氯化物降低，培養(yǎng)找到革蘭氏陰性雙球菌可確診。三、啟用傳染病應(yīng)急預(yù)案（一）報(bào)告制度（二）隔離室防護(hù)措施（三）病人防護(hù)措施（四）醫(yī)護(hù)人員職業(yè)防護(hù)措施（五）終末消毒問題探究一、傳染途徑與分診傳染病的流行必須具備三個基本條件，即傳染源、傳播途徑和人群易感性。三個條件必須同時具備，方能造成傳染病流行。認(rèn)識傳染病和切斷傳播途徑對護(hù)理人員篩查急性傳染病的分診，更為重要，因此分診護(hù)士須熟悉傳染病傳播途徑。傳染病的傳播途徑（一）經(jīng)空氣傳播（二）經(jīng)水傳播（三）經(jīng)食物傳播（四）接觸傳播（五）經(jīng)媒介節(jié)肢動物傳播（六）經(jīng)土壤傳播（七）醫(yī)源性傳播（八）垂直傳播二、熱型與傳染?。?）稽留熱：常見於重癥急性呼吸（SARS）、斑疹傷寒、傷寒高熱期。（2）弛張熱：常見於重癥肺結(jié)核、傷寒緩解期、傳染病菌血癥期、流腦。（3）間歇熱：常見於瘧疾等。（4）波狀熱：常見於布氏桿菌病等。（5）回歸熱：常見於回歸熱病。（6）不規(guī)則熱：常見於結(jié)核病等。三、季節(jié)與傳染病不同的季節(jié)會有相應(yīng)的不同的傳染病流行，具體如下：（1）冬春季：流腦、流感、重癥急性呼吸（SARS）、麻疹、猩紅熱、水痘、風(fēng)疹、流行性腮腺炎等。（2）夏秋季：傷寒、乙腦、菌痢、食物中毒、甲肝、瘧疾、急性出血性眼結(jié)膜炎、脊髓灰質(zhì)炎等。練習(xí)1.傳染病的傳染途徑有哪些？2.簡述醫(yī)護(hù)人員職業(yè)防護(hù)措施。返回目錄書頁第三章基本救護(hù)技術(shù)

第一節(jié)心肺腦復(fù)蘇術(shù)第二節(jié)呼吸道異物梗阻現(xiàn)場急救技術(shù)第三節(jié)氧療第四節(jié)吸痰第五節(jié)人工氣道的建立第六節(jié)簡易呼吸器的應(yīng)用第七節(jié)中心靜脈穿刺插管術(shù)及護(hù)理第八節(jié)動脈穿刺插管術(shù)及護(hù)理第九節(jié)電除顫術(shù)第十節(jié)洗胃術(shù)第一節(jié)心肺腦復(fù)蘇術(shù)教學(xué)目標(biāo)（1）熟悉心肺腦復(fù)蘇的流程；（2）能夠正確評估需要進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇的對象；（3）掌握基礎(chǔ)生命支持操作技巧。病例患者，男性，55歲，突然摔倒在大街上，家屬呼之不應(yīng)，即刻送到醫(yī)院。既往有心髒病史。對這位患者，應(yīng)採取哪些急救護(hù)理措施？實(shí)踐操作一、確定是否呼吸心跳驟停（1）通過呼喚病人的名字、拍打病人，判斷意識。（2）通過一聽，二看，三感覺的方法判斷呼吸。（3）用食指和中指在喉結(jié)旁開兩橫指的位置上觸摸或通過頸動脈的搏動來判斷迴圈。判斷結(jié)果：無意識、無呼吸、無迴圈。二、啟動心肺腦復(fù)蘇流程（1）呼叫周圍的人參與搶救，聯(lián)繫急救系統(tǒng)，記錄時間。（2）松解病人的衣褲，使其仰臥在堅(jiān)實(shí)的平面上。（3）站在病人右側(cè)，採取仰頭舉頦法開放氣道。（4）開放氣道後再次評估有無呼吸。（5）仍無呼吸，使用簡易呼吸器吹氣2次。（6）立即進(jìn)行胸外按壓，並呼叫拿除顫器。（7）5個迴圈後立即除顫。（8）除顫後再行5個迴圈的胸外按壓和吹氣。（9）協(xié)助醫(yī)生行氣管插管並給予良好固定以保持呼吸道通暢。（10）準(zhǔn)備好呼吸機(jī)，連接氣管插管，呼吸頻率控制在8次～10次。（11）胸外按壓100次/分。（12）建立上肢大靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥，並注意觀察用藥反應(yīng)。（13）整個急救護(hù)理流程要做好護(hù)理記錄。問題探究一、何謂心肺腦復(fù)蘇術(shù)心肺腦復(fù)蘇術(shù)（CPR）是當(dāng)任何原因引起的呼吸和心跳停止時，在體外所實(shí)施的基本急救操作和措施。其目的是保護(hù)腦和心臟等重要器官，並使其儘快恢復(fù)自主呼吸和迴圈功能。二、心肺腦復(fù)蘇心肺腦復(fù)蘇包括基礎(chǔ)生命支持、高級生命支持和持續(xù)生命支持三個連續(xù)的過程。本節(jié)僅重點(diǎn)介紹基礎(chǔ)生命支持?；A(chǔ)生命支持指專業(yè)或非專業(yè)人員就地進(jìn)行的徒手搶救，包括：評估，呼叫急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（EMSS），開放氣道（A），通氣（B），胸外按壓（C），除顫（D）等步驟。其目的是保證心腦及全身重要器官的基本供氧，以便為高級生命支持奠定基礎(chǔ)。（一）首先快速識別和判斷1.判斷患者反應(yīng)輕拍或搖動患者的肩部，並大聲呼叫：“喂，怎麼樣了?”2.呼叫如在醫(yī)院以外，應(yīng)立即呼叫當(dāng)?shù)丶本柔t(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（EMSS）的電話。一般為120，北京市有120、999。報(bào)告的內(nèi)容包括事件簡況、事發(fā)地點(diǎn)、求救目的、聯(lián)繫方式等。3.如無呼吸和意識應(yīng)立即實(shí)施搶救（二）開放氣道1.體位置患者仰臥於堅(jiān)實(shí)的平面上，頭、頸部應(yīng)與軀幹保持在同一軸面上，將雙上肢放置身體兩側(cè)，頭不可高於胸部。2.清理呼吸道若呼吸道內(nèi)為液體，在翻身、擺體位時會自然流出，也可用擦拭的方法清除；手指摳挖僅適用於在咽部、看見實(shí)物、懷疑氣道梗阻的無意識病人。為了儘快地實(shí)施CPR，可免去清除呼吸道分泌物。3.開放氣道方法（1）仰頭舉頦法（2）推舉下頜法4.檢查呼吸氣道開放後，通過看、聽、感覺觀察判斷患者有無呼吸活動。具體如下：（1）看：用眼睛切線位看胸部有無上下起伏運(yùn)動。（2）聽：用耳朵靠近患者的口鼻聽呼出氣時的氣流音。（3）感覺：用面頰靠近口鼻感覺呼出的氣流。判斷時間應(yīng)不超過10秒鐘，如無上述反應(yīng)，可以確定病人無呼吸。開放氣道後發(fā)現(xiàn)患者無反應(yīng)，但有呼吸，將患者置於復(fù)蘇體位，保持呼吸道通暢。如患者無反應(yīng)，也無呼吸或呼吸異常時，立即實(shí)施人工通氣。如果不能確定通氣是否異常，也應(yīng)立即進(jìn)行人工通氣。（三）人工通氣可採用口對口、口對鼻、口對通氣防護(hù)裝置以及簡易呼吸器等方法給以人工呼吸。其原理是用人工的方法借外力來推動肺、膈肌和胸廓的運(yùn)動，使氣體被動進(jìn)入和排出，以保證機(jī)體氧的供給和二氧化碳的排出。1.口對口人工呼吸方法2.口對鼻人工呼吸方法3.口對通氣防護(hù)裝置人工呼吸方法4.簡易呼吸器人工呼吸方法5.人工呼吸的具體要求（1）吹氣或送氣時間為1秒鐘，連續(xù)給2次人工通氣。（2）主張小潮氣量吹入，400ml～600ml或見胸廓上抬即可。（3）呼吸頻率：目前主張低頻率通氣10次～12次/分，通過氣囊——人工氣道進(jìn)行的人工呼吸8次～10次/分。因?yàn)樵谛蠧PR時，流經(jīng)肺部的血液比正常減少，根據(jù)通氣灌流比，患者所需要的通氣量也應(yīng)較正常減少；此外吹氣容積太大和吹氣的次數(shù)太多，會使胸腔內(nèi)壓力增加，回心血量減少，心排血量降低。（四）胸外按壓在通氣之後應(yīng)用10秒鐘再次評估迴圈的徵象。如果不能肯定是否有迴圈，應(yīng)立即開始胸外按壓。1.體位按壓時病人必須保持平臥位，頭部位置低於心臟，使血液易流向頭部。如果病人躺臥在軟床上，應(yīng)將木板放置在病人身下，以保證按壓的有效性。復(fù)蘇者應(yīng)緊靠患者一側(cè)，並據(jù)患者位置高低，分別採取跪、站、踩板凳等姿勢，以保證按壓力垂直並有效地作用於患者胸骨。2.按壓部位胸骨下半部，雙乳頭連線中點(diǎn)。3.按壓方法定位後，利側(cè)手在下，雙手重疊，十指交叉向上蹺起，用掌跟的合力，使肩與掌跟垂直，肘不能彎曲，身體稍前傾，利用上半身的體重、肩部的肌肉向下按壓。連續(xù)按壓不間斷可以使灌注至腦部、心臟及其他重要器官的血流增加。需注意如下的問題：（1）按壓深度為4cm～5cm。（2）按壓頻率為100次/分。（3）按壓力度和速度的要求，硬壓、快壓。（4）按壓—放鬆比例為1∶1，就是各占50%的時間，讓胸廓完全反彈，但要注意手不能離開皮膚。(5)按壓時應(yīng)高聲報(bào)數(shù)，勻速讀數(shù)。（6）按壓—通氣比為30∶2（適用於新生兒以外的所有年齡病人的單人復(fù)蘇）。（7）檢查效果的時間：每5個按壓通氣迴圈或2分鐘檢查一次。（8）有兩個復(fù)蘇者時每2分鐘改變一下按壓和通氣的角色，以避免按壓疲勞和胸部按壓