小兒常見(jiàn)危重癥早期識(shí)別

小兒危重癥早期識(shí)別安徽省立兒童醫(yī)院PICU金丹群目的在ICU醫(yī)生和其他專(zhuān)業(yè)醫(yī)生之間搭橋加強(qiáng)對(duì)呼吸衰竭,特別是潛在性呼衰及代償性休克的認(rèn)識(shí)通過(guò)及時(shí)處理使病情逆轉(zhuǎn),防止出現(xiàn)不可逆的臟器衰竭意義

病情判斷是一項(xiàng)重要臨床工作

第一瞬間把病人分為輕、中、危早重視早搶救早告知提高存活率減少糾紛危重癥與其他專(zhuān)業(yè)疾病之間的關(guān)系休克出現(xiàn)到第一次抗生素應(yīng)用的時(shí)間（小時(shí)）1000–30′806040200病死率(%)30′–1h1–22–33–44–55–66–99–1212–2424–36>36兒童呼吸與心跳呼吸驟停的比較病例1：通氣過(guò)度女，12歲，平時(shí)體健近兩天乏力，數(shù)小時(shí)前過(guò)度通氣，腹痛,面色灰急診科留觀，輸液中仍進(jìn)行性加重胸片無(wú)異常1小時(shí)后收住PICU作為首診醫(yī)生，你需要考慮哪些問(wèn)題，獲得哪些重要病史，做哪些檢查病例2:“嘔吐”20天大的男嬰3天前開(kāi)始嘔吐在地區(qū)醫(yī)院多次就診媽媽說(shuō)男嬰今天活力不佳，食欲減退，開(kāi)始吐黃色液體外觀呼吸平順，面色略蒼白

病例3:皮膚瘀斑男嬰，6個(gè)月，低熱1天在門(mén)診治療，帶百多幫外用精神稍差血象:WBC3.6X109/LCRP未查次日死亡病例4:發(fā)熱伴咳嗽女?huà)耄?2個(gè)月，發(fā)熱伴咳嗽在門(mén)診治療，近半天有呻吟輸液中突然出現(xiàn)面色發(fā)紺，呼吸困難血象:WBC13.6X109/LCRP106多種病因呼吸衰竭休克心肺功能衰竭心跳呼吸驟停死亡心肺復(fù)蘇神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)異?；謴?fù)正常即刻致命指征氣道呼吸血壓心率瞳孔SaO2喉阻Ⅳ不規(guī)則雙吸氣長(zhǎng)吸氣點(diǎn)頭樣下降<40>220擴(kuò)大固定對(duì)光-<80%致命—七大生命指征呼吸：急促；說(shuō)話不能血壓：低血壓、體溫：不升（<35℃）或超高熱（>40.5）意識(shí)：昏迷、譫妄、抽搐心率：<40或>180尿量：<0.5ml/kg/hSaO2<90%,FiO2>35%時(shí),潛在呼吸衰竭判斷潛在性呼吸衰竭呼吸道不閉合(上氣道或下氣道阻塞)進(jìn)氣狀況:胸廓抬高,呼吸音變化,喘鳴音,哮鳴音呼吸頻率:過(guò)快或過(guò)慢呼吸作功:輔助呼吸肌的使用,胸部凹陷,呻吟,點(diǎn)頭樣呼吸,鼻翼扇動(dòng)意識(shí)水平呼吸困難●極危指征不規(guī)則或淺慢；RR>70次/分或<10次/分；SaO2<85%（吸氧濃度>35%）?！裎Ｖ乇憩F(xiàn)端坐呼吸，紫紺、大汗淋漓；呼吸時(shí)抬頭聳肩，輔助呼吸參與呼吸，語(yǔ)不成句或說(shuō)話不能，頸靜脈怒張，四凹征?！駱O危疾病嚴(yán)重氣道阻塞；張力性氣胸；瀕死性哮喘；嚴(yán)重肺水腫。●重要檢查胸片；超聲心動(dòng)圖；CT掃描代償性休克臨床表現(xiàn)臟器低灌注急性神志變化少尿（1ml/kg.h）心率增快肢端發(fā)涼發(fā)紺毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)細(xì)胞缺血缺氧呼吸增快血?dú)猓簆H

呼堿代酸低氧血癥高乳酸血癥危重癥的識(shí)別腦低灌注任何年齡組的兒童對(duì)疼痛的反應(yīng)性降低均為異常意識(shí)水平Levelofconsciousness清醒—Awake

對(duì)聲音反應(yīng)—Responsivetovoice對(duì)疼痛有反應(yīng)—Responsivetopain

對(duì)疼痛無(wú)反應(yīng)—

Unresponsive肌張力，瞳孔大小危重癥的識(shí)別腎臟低灌注尿量反映腎小球?yàn)V過(guò)率反映腎血流反映重要臟器的灌注危重癥的識(shí)別腎臟低灌注尿量正常:1-2mL/kg/hr低灌注：<1ml/kg/hr需要留置導(dǎo)尿管精確持續(xù)監(jiān)測(cè)時(shí)實(shí)尿量(每半小時(shí)或一小時(shí)尿量)膀胱內(nèi)存留的尿量不反映腎臟目前的灌注情況危重癥的識(shí)別任何病人出現(xiàn)意識(shí)障礙，包括覺(jué)醒低下（昏迷）或意識(shí)模糊提示病情危重。煩躁不安可能是瀕死前的征兆。煩躁不安—confusion尿潴留缺氧休克心衰顱內(nèi)壓增高瀕死前征兆必須全面檢查生命體征、血?dú)獬榇こ榇こ榇?危重癥狀。不能控制者幾乎均死亡。絕大多數(shù)病因危重例外：如低鈣血癥、癔病等。青少年不明原因抽搐高度懷疑中毒。暈厥暈厥●定義：暈厥是突然的、短暫的、可逆性意識(shí)喪失。

（循環(huán)急癥）●分為：致命組；高危組；低危組

氧飽和度監(jiān)測(cè)極低氧飽和度（<70%）－瀕死PaO2正常值：100－0.33×年齡±5低氧血癥：

血氧分壓血氧飽和度

接近

6090%<5080%<4070%中毒征象即指患兒精神差，器官灌注不足而表現(xiàn)的面色灰，過(guò)度換氣或發(fā)紺，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)等表現(xiàn)。有明顯中毒征象的患兒應(yīng)高度懷疑嚴(yán)重的細(xì)菌感染發(fā)熱12小時(shí)，瘀斑2小時(shí)臨床體會(huì)生后3個(gè)月內(nèi)的小嬰兒細(xì)菌感染，腦膜炎和泌尿道感染更為常見(jiàn)，感染過(guò)于嚴(yán)重，白細(xì)胞總數(shù)可降低，核左移卻很明顯，此時(shí)患兒接近于感染