客艙安全管理與應(yīng)急處置 課件 第七章 機(jī)組資源管理

第七章機(jī)組資源管理

全球每年商業(yè)航班量統(tǒng)計(jì)全球年旅客運(yùn)輸量RPKs付費(fèi)旅客公里（RPKs）全球商業(yè)航空事故死亡人數(shù)統(tǒng)計(jì)全球商業(yè)航班空難統(tǒng)計(jì)空難及死亡人數(shù)最多的十年空難及死亡人數(shù)最少的十年機(jī)組資源管理1978年12月28日，美聯(lián)航173號(hào)班機(jī)，機(jī)上有181名乘客，機(jī)型DC-8。飛機(jī)準(zhǔn)備在波特蘭國際機(jī)場降落過程中，機(jī)組試圖排除起落架存在的一個(gè)問題，卻沒有成功，于是飛機(jī)在機(jī)場周圍盤旋了一個(gè)多小時(shí)。盡管機(jī)上的機(jī)械師提醒機(jī)長燃油正在迅速減少，但過了很久機(jī)長才開始最終的進(jìn)近，飛機(jī)最終因燃油耗盡墜毀在郊區(qū)，造成10人死亡。案例此后，美聯(lián)航根據(jù)當(dāng)時(shí)最新的機(jī)組資源管理的理念對(duì)機(jī)組的培訓(xùn)程序進(jìn)行了修改，改變了傳統(tǒng)的機(jī)長就是王道的航空業(yè)階層觀念。CRM高度強(qiáng)調(diào)機(jī)組人員之間的團(tuán)隊(duì)合作和有效溝通，后來整個(gè)行業(yè)都采納了這一標(biāo)準(zhǔn)。改革虹橋機(jī)場事件驚險(xiǎn)一幕2016.11.3，東航和民航華東管理局對(duì)果斷正確處置“10·11”上海虹橋機(jī)場跑道入侵事件的何超機(jī)長授予“優(yōu)秀共產(chǎn)黨員”和“先進(jìn)個(gè)人”榮譽(yù)，獎(jiǎng)勵(lì)人民幣300萬元；同時(shí)授予何超機(jī)組“先進(jìn)集體”稱號(hào)，獎(jiǎng)勵(lì)人民幣60萬元。飛機(jī)事故中人的因素與機(jī)械因素對(duì)比年代10萬小時(shí)事故率人的因素機(jī)械因素1950

33.240%

60%1960

6.7

50%

50%1970

3.0

60%

40%1980

2.3

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30%1990

1.6

80%

20%CRM訓(xùn)練價(jià)值是公認(rèn)的！泛美航空公司于1989年對(duì)參加CRM培訓(xùn)的1497人進(jìn)行調(diào)查，71％認(rèn)為極為有用或非常有用，28％認(rèn)為有些用處或略有用處，僅1％認(rèn)為無用。美國海軍直升機(jī)群開展CRM訓(xùn)練后第一年（1988年），由機(jī)組錯(cuò)誤而引起的A級(jí)事故由前5年（1983－1987年）平均59.7％下降到50％。美國空軍作戰(zhàn)飛機(jī)1989－1991年平均事故16起，其中69％歸諸人的因素，自1991年開展“機(jī)組注意意識(shí)處理計(jì)劃（AAAMP）”，1992年A級(jí)事故12起，僅50％歸諸人的因素，1993年A級(jí)事故8起，該計(jì)劃更名為CRM。什么是CRM？機(jī)組資源管理（CRM）機(jī)組資源管理機(jī)組資源管理——充分、有效、合理地利用一切可以利用的資源來達(dá)到安全、有效飛行運(yùn)行的目的。CRM的對(duì)象：包括軟件、硬件、環(huán)境和人等四個(gè)方面及其相互關(guān)系?，F(xiàn)代運(yùn)輸飛行對(duì)飛行員在獲取信息及進(jìn)行決斷方面的能力要求越來越高，飛行員實(shí)質(zhì)上已變成管理者。機(jī)組資源管理-CREW從狹義上講，就是飛行機(jī)組，包括：駕駛艙機(jī)組（包括機(jī)長、副駕駛、空中機(jī)械員、報(bào)務(wù)員、飛行觀察員）和客艙機(jī)組。從廣義上講，除上述成員外，還包括空中交通管制人員、公司簽派人員、地面維修人員以及運(yùn)行控制等一切與飛行相關(guān)的人員和乘客。機(jī)組資源管理-RESOURCEELLHSSoftware—軟件Hardware—硬件Environment—環(huán)境Liveware—人機(jī)組資源管理-MANAGEMENT有效地運(yùn)用所有可用資源達(dá)成安全、高效飛行目的的運(yùn)行過程1982年的日本航空J(rèn)L350號(hào)航班、1999年的埃及航空MS990航班、2013年莫桑比克航空TM470航班、2015年德國之翼4U9525航班，均因駕駛員個(gè)人原因故意駕機(jī)墜地，造成機(jī)毀人亡的慘劇。CRM-防范于未然墨菲定律人們做某件事情，如果存在一種錯(cuò)誤的做法，遲早會(huì)有人按這種錯(cuò)誤的做法去做。人往往存在有一種僥幸心理，人為差錯(cuò)永遠(yuǎn)不會(huì)發(fā)生在“我”身上。墨菲定律忠告人們；面對(duì)自身的缺陷，最好的辦法是想得更周到、全面一些，采取多種保險(xiǎn)措施，防止偶然發(fā)生的人為失誤導(dǎo)致災(zāi)難和損失。海恩法則每一個(gè)特別重大的事故背后有30起事故，每個(gè)事故背后還會(huì)有300起事故征候，同時(shí)還有1000起不安全事件。事故冰山理論－事故就像冰上露出水面的一角，在水面以下還有許多未發(fā)展成事故的事故征候，每個(gè)事故征候下面還有許多未發(fā)展成事故征候的不安全事件。

Reason模型Reason模型-1991年英國的JamesReason博士通過對(duì)世界重大事故的調(diào)查分析后，提出了航空事故理論模型。航空生產(chǎn)是有組織的系統(tǒng)活動(dòng)，這些組織活動(dòng)可以被劃分為不同的的層面。從系統(tǒng)的高度來看，各個(gè)層面的組織活動(dòng)與事故的最終發(fā)生多有關(guān)系，每個(gè)層面上都有漏洞，不安全因素就像一個(gè)不間斷的光源，剛好透過這些漏洞時(shí)，事故就發(fā)生了。安全防護(hù)飛機(jī)制造廠商政府條例公司組織結(jié)構(gòu)飛行員產(chǎn)品安全屏障安全防護(hù)—差錯(cuò)

飛機(jī)制造廠商政府條例公司組織結(jié)構(gòu)飛行員產(chǎn)品安全屏障差錯(cuò)威脅飛機(jī)制造廠商政府條例公司組織結(jié)構(gòu)飛行員產(chǎn)品安全屏障威脅差錯(cuò)事故/事故癥候威脅未被捕捉飛機(jī)制造廠商政府條列公司組織結(jié)構(gòu)飛行員產(chǎn)品威脅安全屏障威脅機(jī)組資源管理發(fā)展過程機(jī)組資源管理

特內(nèi)里費(fèi)空難

TenerifeDisaster案例機(jī)組資源管理機(jī)組資源管理機(jī)組資源管理機(jī)組資源管理自愿訓(xùn)練航線飛行訓(xùn)練機(jī)組資源管理機(jī)組資源管理第六階段(1998年以后)

Threat&ErrorManagement威脅和差錯(cuò)管理是第六代CRM的核心。威脅是機(jī)組成員在航班生產(chǎn)中所須應(yīng)對(duì)的外部情況。機(jī)組在任何時(shí)候做出的決策或發(fā)生的行為，一旦增加了不必要的安全風(fēng)險(xiǎn)，就是差錯(cuò)。如果根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SOP），機(jī)組在應(yīng)當(dāng)采取措施的情況下，沒有做出反應(yīng)，也應(yīng)視為差錯(cuò)。溝通的含義溝通是人與人之間、人與群體之間思想與感情的傳遞和反饋的過程，以求思想達(dá)成一致和感情的通暢。溝通的要素

溝通模式成功的交流形式：發(fā)送者與接收者必須使用共同的語言。含義：還取決于發(fā)送者與接收者的交流語境。接收語境receiver’sContext收悉Acknowledgment反饋Feedback信息Message發(fā)送語境sender’sContext

溝通障礙溝通障礙態(tài)度認(rèn)為不必要、不交談、不傾聽、不提問我不會(huì)固執(zhí)己見的，OK？溝通障礙2007年5月5日，肯尼亞航空507號(hào)班機(jī)于杜阿拉國際機(jī)場起飛后不久即墜毀，飛機(jī)殘骸于出事后兩天在機(jī)場5公里外的沼澤被發(fā)現(xiàn)，機(jī)上總共105名乘客及9名機(jī)組員全數(shù)罹難。有關(guān)記錄中反映：機(jī)長的專橫的個(gè)性以及傲慢的態(tài)度早有口碑，很多副駕駛不愿同這名機(jī)長一起飛行。案例溝通障礙觀念容易與同級(jí)溝通，不易和高一級(jí)的溝通駕駛艙職權(quán)差異溝通障礙文化背景差異東西方文化差異民族習(xí)俗教育程度價(jià)值觀等溝通障礙生理，心理狀況自我意識(shí)心理因素身體不適，疲勞工作負(fù)荷過重溝通障礙語言技巧語音，語調(diào)，語速語詞選擇語言感染力溝通障礙1990年2月美國一架B747貨機(jī)因陸空對(duì)話失誤造成機(jī)毀人亡。

塔臺(tái)管制員最后一道下降指令是“Descent（to）twofourzerozero”（下降到2400英尺），他發(fā)指令時(shí)省略了“to”一詞，“to”與“two”讀音相似，極易使聽者產(chǎn)生錯(cuò)覺，誤解其意。當(dāng)機(jī)長復(fù)述指令時(shí)說：“okayfourzerozero”（好的400英尺），機(jī)組理解明顯錯(cuò)誤，而管制員，只聽了個(gè)“okay”而未能給予糾正錯(cuò)誤，結(jié)果機(jī)長就按此錯(cuò)誤理解下降高度，實(shí)際下降到437英尺就撞在一座山脊上。案例溝通障礙沖突需求或目標(biāo)不一致處理不當(dāng)造成負(fù)面影響溝通障礙FAR135部運(yùn)行規(guī)則下的包機(jī)飛行中發(fā)生的1.在副駕駛操縱飛機(jī)進(jìn)近的過程中，機(jī)長因?yàn)樾赂瘪{駛沒能保持住進(jìn)近速度，一巴掌扇掉了副駕駛的耳機(jī)。2.機(jī)長在四個(gè)小時(shí)的飛行中不停地責(zé)罵副駕駛，據(jù)機(jī)長說“這名副駕駛沒有一件事做的是對(duì)的”。在整個(gè)飛行中，副駕駛承受著對(duì)飛行技術(shù)的令人難以接受的批評(píng)以及其他方面的負(fù)面評(píng)述。更極端的是，在飛機(jī)著陸后，副駕駛打了機(jī)長的臉。機(jī)長隨后反擊，兩人打作一團(tuán)。最后兩人都在看守所度過了那個(gè)夜晚。案例

溝通的技能短期簡令處理即將發(fā)生的事情簡令（brief）簡令原則交互性相關(guān)性閉環(huán)性

溝通的技能長期講評(píng)構(gòu)建總的參考框架講評(píng)（briefing）講評(píng)原則及時(shí)由己及人指出不足的同時(shí)提出改進(jìn)的意見站在全體機(jī)組成員的立場考慮問題注意保持有趣狀態(tài)不責(zé)罰，但必須指出錯(cuò)誤并加以討論要獲取經(jīng)驗(yàn)確定發(fā)現(xiàn)和修正錯(cuò)誤的計(jì)劃

溝通的技能講評(píng)—簡令（briefing—brief)簡令必須簡短講評(píng)必須更新，不能例行公事Appropriate適當(dāng)ConciseandClear簡潔清晰Brief簡短

溝通的技能講評(píng)和簡令中的職責(zé)機(jī)長領(lǐng)導(dǎo)機(jī)組成員進(jìn)行飛行前的講評(píng)；證實(shí)與客艙乘務(wù)員需要協(xié)調(diào)的方面并對(duì)其職責(zé)進(jìn)行簡要的敘述；

建立一種有效的交流模式；在飛行期間遇到問題時(shí)都應(yīng)向機(jī)組成員作出簡要說明，或在飛

行后作出講評(píng)。機(jī)組成員積極地支持和參與由機(jī)長發(fā)起的簡令和講評(píng)；

積極地參與符合有效交流原則的工作氛圍；

如果機(jī)長沒有使用有利于飛行簡令的原則，機(jī)組成員應(yīng)該采取

一定的手段向機(jī)長提出。

溝通的技能質(zhì)詢與反應(yīng)提問，詢問，調(diào)查等獲取更多的觀點(diǎn)，意見或建議闡述觀點(diǎn)質(zhì)詢進(jìn)行反應(yīng)

溝通的技能質(zhì)詢與反應(yīng)注意事項(xiàng)機(jī)組成員應(yīng)該有預(yù)見性，并樂意提供相關(guān)信息從多種渠道獲取質(zhì)詢質(zhì)詢前先對(duì)信息進(jìn)行系統(tǒng)的描述問題應(yīng)該是簡明扼要的注意模糊信息注意提問方式建立有利于質(zhì)詢與反應(yīng)的氛圍交際意見分歧交鋒升級(jí)降級(jí)解決沖突沖突解決破壞性沖突的升級(jí)過程沖突破壞性沖突的負(fù)面影響削弱機(jī)組能力，在緊急情況下更易發(fā)生更容易產(chǎn)生緊張氣氛心理資源用于思考或解決沖突，而不是飛行！沖突處理沖突的態(tài)度專注飛行，用專業(yè)方法持續(xù)工作不要主觀猜想接收批評(píng)傾聽詢問，重新歸納彬彬有禮，但必要時(shí)堅(jiān)持原則堅(jiān)持事實(shí)，使用標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語體諒文化差異沖突解決沖突的步驟正確認(rèn)識(shí)沖突認(rèn)清沖突收集信息,依照客觀

信息消除誤解沖突處理沖突的策略與技巧質(zhì)詢

詢問，通過客觀存在查找事實(shí)辯護(hù)

支持個(gè)人立場（或團(tuán)體中的個(gè)人）

反饋

重新歸納，避免誤解元信息傳遞

討論傳遞交流的方法，防止沖突擴(kuò)大沖突處理沖突的策略與技巧協(xié)商

求同存異，避免害人害己和解

各退一步，避免極端結(jié)果仲裁

引入第三方解決不和沖突我們飛完做個(gè)講評(píng)吧

那好，我準(zhǔn)備下降了如有必要，以后再解決沖突溝通的技巧使用專業(yè)友好的語言講話清楚，簡潔，沒有歧義。應(yīng)當(dāng)對(duì)所收到的信息進(jìn)行確認(rèn)，如果有疑問，必須馬上要求重復(fù)。溝通的技巧尊重他人從事的活動(dòng)不要打斷你同事的工作，以向他們傳達(dá)那些可以稍后再傳達(dá)的信息。溝通的技巧不要放棄與機(jī)組成員間的對(duì)話駕駛艙里的安全取決于機(jī)組成員之間的合作把交流當(dāng)作一種協(xié)商技巧交流不能只局限于發(fā)布命令及確認(rèn)信息接收。飛行機(jī)組與客艙乘務(wù)之間的溝通做好航前準(zhǔn)備階段的溝通報(bào)告方法和時(shí)機(jī)達(dá)成共識(shí)信息傳遞是雙向互動(dòng)的飛行機(jī)組與客艙乘務(wù)之間的溝通做好飛行實(shí)施階段的溝通及時(shí)溝通，有效避免不安全事件加強(qiáng)各部門之間的聯(lián)系和培訓(xùn)及時(shí)有效的溝通，提升處置空間相互了解，使信息傳遞更具時(shí)效性飛行機(jī)組與客艙乘務(wù)之間的溝通天津航空7554號(hào)班機(jī)劫機(jī)事件

2012年6月29日，由新疆和田飛往烏魯木齊的GS7554航班于12：25分起飛，12：35分飛機(jī)上有6名歹徒暴力劫持飛機(jī)，隨后被機(jī)組人員和乘客制服，航班安全返航至和田機(jī)場。案例差錯(cuò)管理客艙乘務(wù)員差錯(cuò)管理一、嚴(yán)重差錯(cuò)未按規(guī)定對(duì)救援器材、設(shè)備、設(shè)施正常維護(hù)，影響救援工作。C類跑道侵入。人為原因造成航空器中斷起飛、返航、備降、加降、取消。差錯(cuò)管理違反公司運(yùn)行規(guī)定，將危險(xiǎn)物品、違禁品送上航空器。未按規(guī)定操作或處置造成航空器及部件損壞或人員受傷。未按規(guī)定攜帶飛行必須資料和飛行裝具、證照器械航空器起飛。差錯(cuò)管理未滿足運(yùn)行資質(zhì)要求實(shí)施飛行。未按規(guī)定編排空勤機(jī)組必須成員執(zhí)行任務(wù)，航空器起飛。未按規(guī)定組織、實(shí)施有關(guān)專機(jī)、重要包機(jī)、重要旅客任務(wù)?？刂茀^(qū)通行證、空勤登機(jī)證件丟失未按規(guī)定報(bào)告或轉(zhuǎn)借他人，致使他人進(jìn)入機(jī)場控制區(qū)或航空器。差錯(cuò)管理人為原因造成航空器停場維修（除計(jì)劃內(nèi)）。擅自移動(dòng)機(jī)上設(shè)施、設(shè)備，造成航空器損壞或人員受傷。加注被污染或錯(cuò)誤型號(hào)必要液體（飲用水等）。違反公司規(guī)定，飲酒、酒精測試大于等于0.02克/210升或服用精神類藥物。各種艙門、蓋板等未關(guān)好或鎖好，航空器起飛。差錯(cuò)管理機(jī)組或旅客行李放在客艙過道、出口及沒有限動(dòng)裝置的隔間，造成后果。未按規(guī)定程序操作艙門，造成滑梯未預(yù)位，航空器起飛。未按規(guī)定巡視客艙,包括出口、廚房及洗手間，造成后果。未獲得航醫(yī)批準(zhǔn)或違規(guī)服用藥物執(zhí)行航班任務(wù)。差錯(cuò)管理無正當(dāng)理由拒絕或不配合局方、公司的安全運(yùn)行監(jiān)察人員正常監(jiān)察、檢查。違反進(jìn)出駕駛艙程序，造成無關(guān)人員進(jìn)入駕駛艙。未按規(guī)定，在起飛后20分鐘或平飛至落地前30分鐘提供旅客服務(wù)，造成人員受傷。其他同類性質(zhì)的事件。差錯(cuò)管理一般差錯(cuò)違反公司運(yùn)行規(guī)定，將未經(jīng)安全檢查的物品或人員送上航空器。D類跑道侵入。未滿足（公司）運(yùn)行規(guī)范或（特殊）限制要求實(shí)施飛行