骨科大手術后深靜脈血栓形成的預防課件

骨科大手術后深靜脈血栓形成的預防相關概念骨科大手術后易發(fā)生深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）及肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE）DVT：分近端及遠端DVT，腘靜脈以上部位為下肢近端深靜脈血栓PTE:血栓阻塞肺動脈或其分支導致肺循環(huán)及呼吸功能障礙

DVT與PTE統(tǒng)稱靜脈血栓栓塞癥（VTE）骨科大手術特指人工髖關節(jié)置換、人工膝關節(jié)置換、髖部骨折手術靜脈血栓形成的三個條件:凝血功能亢進、血流停滯、靜脈壁損傷術后發(fā)生DVT和PTE的病理生理DVT和PTE的病理生理手術對局部組織包括血管的損傷術后臥床、制動可能存在先天性或獲得性血液高凝狀態(tài)下肢、下腔靜脈系統(tǒng)內(nèi)血流的加速度，是促進靜脈血栓回流到肺動脈內(nèi)的原動力，如回流血栓為大塊的團狀，可發(fā)生致死性PE流行病學資料－外科手術后VET發(fā)生率（％）*第6屆ACCP(AmericanCollegeofChestPhysicians)美國胸內(nèi)科醫(yī)生學會危險度DVTPTE小腿近端臨床致命性低危20.40.2<0.01中危10～202～41～20.1～0.4高危20～404～82～40.4～1.0極高危>40歲，既往有VTE病史的大手術；髖膝關節(jié)置換術，髖部骨折手術，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷40～8010～204～100.2～0.5流行病學資料－骨科大手術后VTE發(fā)生率（％）DVTPTE總發(fā)生率近端發(fā)生率總發(fā)生率近端發(fā)生率THR42～5718～360.9～28.00.1～2.0TKR41～855～221.5～10.00.1～1.7髖部骨折手術46～6023～303.0～11.02.5～7.5術式*第7屆ACCP

常見于術后、創(chuàng)傷、晚期腫瘤、昏迷或長期臥床病人起病急，患肢腫脹、疼痛血栓部位壓痛、遠端肢體腫脹、足背動脈博動減弱或消失Homans征及Neuhof征（＋）深靜脈血栓形成后綜合征周圍型－血液倒灌為主中央型－血液回流障礙為主混合型－二者皆有PTE-血栓脫落游走DVT的診斷－臨床特點DVT的診斷－臨床特點加壓超聲成像（cmpressionultrasonography):無創(chuàng)、為篩查的首選手段彩色多普勒超聲探查：無創(chuàng)、敏感性高放射性核素血管掃描螺旋CT靜脈造影（computedtomo-venography,CTV)靜脈造影（venography）：金標準阻抗體積描記測定：對有癥狀的DVT敏感性高血漿D二聚體測定：診斷價值不大，可用于術前高?；颊吆Y查DVT的診斷－輔助檢查PET的診斷－臨床特點胸膜炎樣胸痛迅速出現(xiàn)的單純呼吸困難暈厥和休克：見于合并嚴重血流動力學反應的中心型PTE患者PET的診斷－輔助檢查胸片：常見兩肺紋理分布不均勻、肺動脈段膨隆、肺梗死、右房室增大及胸膜滲出血氣分析：低氧血癥心電圖：右心室負荷過重的心電圖表現(xiàn)放射性核素肺掃描：特異性不強螺旋CT肺動脈造影（computedtomographicpulmonaryarteriographu,CTPA):敏感性及特異性可達95％，為急性PTE一線篩選方法肺血管造影：非侵入性檢查無明確結果的可疑患者超聲心動圖血漿D二聚體測定：鑒別價值不大

骨科手術后DVT的預防措施臨床上尚不能根據(jù)臨床、遺傳、生化、免疫等預測特征確定高危病例不能根據(jù)個體危險因素進行分層次預防應對所有下肢大型骨科手術患者進行積極預防基本預防措施機械預防措施藥物預防措施基本預防措施在四肢或盆腔鄰近靜脈周圍時操作精細術后抬高患肢，不要在腘窩或小腿下單獨墊枕鼓勵患者早期進行足、趾主動活動、深呼吸、咳嗽早期下床穿逐級加壓彈力襪機械預防措施足底靜脈泵間歇充氣加壓裝置逐級加壓彈性襪用于有高危出血因素患者或與抗栓藥聯(lián)合應用適應征藥物預防措施(3種方法選1種)術前12h或術后12－24h（硬膜外腔導管拔出后2～4h）皮下注射常規(guī)劑量低分子量肝素；術后4～6h給常規(guī)劑量的一半，次日增至常規(guī)劑量戊聚糖鈉：2.5mg術后6～8h維生素K拮抗劑：術前或術后當晚，出血危險較高任一種抗凝方法用藥時間不少于7～10天注意事項DVT高?；颊撸翰捎没绢A防、機械預防和藥物預防措施聯(lián)合應用高出血患者以機械預防措施為主，輔以基本預防措施根據(jù)患者肝腎功能、血小板計數(shù)決定抗凝藥血小板減少癥和嚴重凝血障礙禁用低分子量肝素不宜聯(lián)合用藥：增加出血危險不宜單獨應用低劑量普通肝素、阿斯匹林、右旋糖酐、逐級加壓彈力襪、間歇充氣加壓裝置不建議預防性置入下腔靜脈過濾器延期手術的髖部骨折患者，自入院到手術期間應用低分子量肝素預防血栓術前應用抗凝藥物，避免硬膜外麻醉禁忌抗凝患者，應用機械性預防措施行椎管內(nèi)