擬辦藥品零售企業(yè)籌建申請(qǐng)表

PAGE1擬辦藥品零售企業(yè)籌建申請(qǐng)表填報(bào)須知：1.請(qǐng)申請(qǐng)人進(jìn)入省食品藥品監(jiān)管局網(wǎng)站網(wǎng)上審批平臺(tái)進(jìn)行網(wǎng)上申報(bào)，取得預(yù)受理號(hào)后再將紙質(zhì)申報(bào)材料送大亞灣區(qū)行政服務(wù)中心食品藥品監(jiān)管局窗口。2.請(qǐng)根據(jù)《廣東省新開辦藥品零售企業(yè)驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)（2013年修訂）》和籌建程序填報(bào)。3.材料須如實(shí)申報(bào)，否則按《行政許可法》《藥品管理法》承擔(dān)不實(shí)申報(bào)的法律責(zé)任：或一年內(nèi)不受理申報(bào)或者撤銷許可證。4.法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人必須留可以接受信息的電話。如有變更的，請(qǐng)及時(shí)告知區(qū)食品藥品監(jiān)管局藥品安全監(jiān)管股，以方便收取監(jiān)管信息。否則自行承擔(dān)有關(guān)法律責(zé)任。5.表格中所提及的面積，均指實(shí)際使用面積；注冊(cè)地址應(yīng)當(dāng)圖示清晰詳細(xì)；材料應(yīng)當(dāng)整潔有序。6.申請(qǐng)材料應(yīng)由申請(qǐng)人填報(bào)，申請(qǐng)由他人代辦的，應(yīng)出具委托書。申請(qǐng)者為單位的，應(yīng)由法定代表人出具授權(quán)委托書，授權(quán)確定某人辦理。7.所有申請(qǐng)材料均使用A4紙打印或復(fù)?。◤?fù)印件應(yīng)注明“復(fù)印件與原件相符”字樣），并加蓋企業(yè)紅色印章（申請(qǐng)人為個(gè)體的，可使用申請(qǐng)人的指模代替）。保證申明本人（本單位）所報(bào)零售藥店籌建申請(qǐng)材料真實(shí)準(zhǔn)確。如有不實(shí)，我本人/企業(yè)愿承擔(dān)所有法律責(zé)任。申請(qǐng)者簽名（蓋章）：張三20XX年XX月XX日企業(yè)提交材料目錄預(yù)核準(zhǔn)企業(yè)名稱惠州XXX藥業(yè)連鎖有限公司大亞灣XX分店申辦者張三企業(yè)取得的網(wǎng)上申報(bào)預(yù)受理號(hào)XXXXXX序號(hào)材料名稱自查是否合格1擬開辦藥品零售企業(yè)籌建申請(qǐng)表√2擬辦藥品零售企業(yè)籌建基本情況√3申請(qǐng)單位簡況（由企業(yè)填寫，個(gè)體不填）√4申辦人簡況（由自然人填寫，企業(yè)法人單位不填）√5擬辦藥品零售企業(yè)法定代表人情況表、企業(yè)負(fù)責(zé)人情況表、藥學(xué)技術(shù)人員情況表√6藥學(xué)技術(shù)人員登記備案證明√7藥學(xué)技術(shù)人員的身份證、學(xué)歷證、資格證√9授權(quán)委托書（如申請(qǐng)單位委托他人辦理的）√申明本企業(yè)從未有違反《藥品管理法》76、83條規(guī)定的違法行為，所報(bào)零售藥店籌建申請(qǐng)材料真實(shí)準(zhǔn)確。如有不實(shí)，本企業(yè)愿承擔(dān)所有法律責(zé)任。單位蓋章：備注：若為連鎖企業(yè)，需將人員、管理、配送、經(jīng)濟(jì)規(guī)模、認(rèn)證基本情況、從業(yè)人員培訓(xùn)教育、違法結(jié)案情況等進(jìn)行說明。此頁不夠的，可加附。

申辦人簡況（由自然人填寫，企業(yè)法人單位不填）姓名張三身份證號(hào)碼4413XXXXXXXXXXXXXX惠州市XX區(qū)XX路XX號(hào)花園XX棟XX號(hào)可接收信息的聯(lián)系電話13XXXXXXXXX技術(shù)職稱執(zhí)業(yè)藥師學(xué)歷本科專業(yè)藥學(xué)擬定職責(zé)崗位企業(yè)法人藥學(xué)專業(yè)資格證號(hào)ZYXXXXXXXXXXX登記備案單位惠州XXX藥業(yè)連鎖有限公司受專業(yè)教育情況：XXXX年XX月XX日畢業(yè)于XX大學(xué)XX學(xué)院藥學(xué)專業(yè)工作經(jīng)歷（請(qǐng)注意時(shí)間上的連續(xù)填寫）：XXXX年XX月起擔(dān)任惠州XXX藥業(yè)連鎖有限公司法定代表人保證申明本人從未有違反《藥品管理法》76、83條規(guī)定的違法行為，所報(bào)零售藥店籌建申請(qǐng)材料真實(shí)準(zhǔn)確。如有不實(shí)，我愿承擔(dān)所有法律責(zé)任。申請(qǐng)者本人簽名：年月日

擬辦藥品零售企業(yè)法定代表人情況表姓名張三身份證號(hào)碼4413XXXXXXXXXXXXXX惠州市XX區(qū)XX路XX號(hào)花園XX棟XX號(hào)可接收信息的聯(lián)系電話13XXXXXXXXX技術(shù)職稱執(zhí)業(yè)藥師學(xué)歷本科專業(yè)藥學(xué)受教育情況：XXXX年XX月XX日畢業(yè)于XX大學(xué)XX學(xué)院藥學(xué)專業(yè)工作經(jīng)歷（請(qǐng)注意時(shí)間上的連續(xù)填寫）：XXXX年XX月起擔(dān)任惠州XXX藥業(yè)連鎖有限公司法定代表人保證申明本人從未有違反《藥品管理法》76、83條規(guī)定的違法行為。以上屬實(shí)。本人簽名：年月日

擬辦藥品零售企業(yè)負(fù)責(zé)人情況表姓名李四身份證號(hào)碼44XXXXXXXXXXXXXXXX惠州市XX區(qū)XX路XX號(hào)花園XX棟XX號(hào)固定電話0752-XXXXXXX可接收信息的手機(jī)號(hào)碼13XXXXXXXXX技術(shù)職稱執(zhí)業(yè)藥師學(xué)歷大專專業(yè)藥學(xué)備案登記單位等信息惠州XXX藥業(yè)連鎖有限公司大亞灣XX分店受專業(yè)教育情況：XXXX年XX月XX日畢業(yè)于XX學(xué)院XX專業(yè)工作經(jīng)歷（請(qǐng)注意時(shí)間上的連續(xù)填寫）：XXXX年XX月XX日任職于XXXXXX藥房，職位：XXXXXXX年XX月XX日任職于XXXXXX藥房，職位：XXXXXXX年XX月XX日任職于惠州XXX藥業(yè)連鎖有限公司大亞灣XX分店，職位：企業(yè)負(fù)責(zé)人。申明本人李四愿意接受惠州XXX藥業(yè)連鎖有限公司大亞灣XX分店的聘請(qǐng)，擔(dān)任該企業(yè)企業(yè)負(fù)責(zé)人職務(wù)。自從業(yè)以來從未違反《藥品管理法》第76條、第83條規(guī)定情形的。以上屬實(shí)。本人簽名：年月日擬辦藥品零售企業(yè)藥學(xué)技術(shù)人員情況表（1）姓名王五身份證號(hào)碼44XXXXXXXXXXXXXXXX惠州市XX區(qū)XX路XX號(hào)花園XX棟XX號(hào)固定電話0752-XXXXXXX可接收信息的手機(jī)號(hào)碼13XXXXXXXXX技術(shù)職稱藥師學(xué)歷中專專業(yè)藥學(xué)受專業(yè)教育情況：XXXX年XX月XX日畢業(yè)于XX學(xué)院XX專業(yè)。工作經(jīng)歷（請(qǐng)注意時(shí)間上的連續(xù)填寫）：XXXX年XX月XX日任職于XXXXXX藥房，職位：XXXXXXX年XX月XX日任職于XXXXXX藥房，職位：XXX申明本人王五愿意接受惠州XXX藥業(yè)連鎖有限公司大亞灣X