循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護

左冠狀動脈心大靜脈心中靜脈心小靜脈大部經(jīng)冠狀靜脈竇右房主動脈右瓣左瓣右冠狀動脈血液在循環(huán)系統(tǒng)中運動的物理學(xué)作用力 容

量流

量觀察血液在循環(huán)系統(tǒng)中的運動情況CCO-SVO2S-GCCO-SVO2新型概念：通過Swan-Ganz導(dǎo)管顯示壓力波形，進行血流動力學(xué)監(jiān)測，是研究、觀察和指導(dǎo)治療危重癥的重要手段，可評價左、右心功能，并在為治療提供依據(jù)的同時評價治療效果。其優(yōu)點是動態(tài)連續(xù)觀察、及早發(fā)現(xiàn)變化、馬上治療干預(yù)、評價治療效果。測壓方法上腔靜脈右心房右心室肺動脈肺毛細血管部位、途經(jīng)↓上腔靜脈等↓右心房↓右心室↓肺動脈↓肺毛細血管/5mmHg-12

mmHgRAP右房壓6mmHg-12mmHgPAP肺動脈壓）15mmHg-25

mmHgPCWP肺毛細血管楔壓5mmHg-12mmHgBP動脈內(nèi)血壓HR心率SPO2脈搏氧飽和度心臟功能處于何種狀態(tài)血管系統(tǒng)功能處于何種狀態(tài)掌握各部位參數(shù)的正常值并準(zhǔn)確記錄注意病人的體位變化、煩躁、吸痰、拔氣管插管、拍床旁X光片等操作均可引起導(dǎo)管的位置移動，及時調(diào)整，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。換能器可放置任何高度但應(yīng)隨時保持和心臟在同一水平

。測量導(dǎo)管的壓力數(shù)據(jù)前、體位改變或?qū)ΡO(jiān)測數(shù)據(jù)有疑義時，須校對零點。置管操作到達心腔時，應(yīng)將前端的氣囊孔置于氣囊充氣狀態(tài)；撤除導(dǎo)管時，應(yīng)將氣囊孔放氣后再行導(dǎo)管拔除（避免心內(nèi)膜、瓣膜等的刺激及損傷）置管后依據(jù)Swan-Ganz導(dǎo)管插入深度和所在不同部位的壓力波形及床旁X光片結(jié)果，排除Swan-Ganz導(dǎo)管插入過深、導(dǎo)管在心內(nèi)盤繞、導(dǎo)管打折等問題。觀察并排除導(dǎo)管引發(fā)的心律失常應(yīng)用Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測PCWP時，避免氣囊充氣過度（充氣量>1.5ml）或?qū)Ч芮额D時間過長引起的肺出血或肺感染。檢查肝素鹽水外包的壓力包大小，以確保肝素鹽水3

ml/h輸入，因肝素鹽水沖洗不當(dāng)導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)血凝，不可沖洗導(dǎo)管，避免導(dǎo)血栓沖入肺動脈

。嚴格執(zhí)行無菌操作

（滲血

、留取血標(biāo)本、三通

、三通與換能器連接部位

、導(dǎo)管保留等）掌握導(dǎo)管操作中氣囊破裂的指征嚴禁肺動脈管腔注入任何藥物及液體肺栓塞心律失常氣囊破裂扭曲打結(jié)感染血栓栓塞肺動脈損傷痙攣容量心功能過敏心包壓塞重度感染鑒別持續(xù)心排血量監(jiān)測持續(xù)心電監(jiān)測持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測維持合理滿意的循環(huán)狀態(tài)血流動力學(xué)監(jiān)測S－G導(dǎo)管監(jiān)測動靜脈血氧飽和度監(jiān)測心電監(jiān)測目的1、觀察患者心率、心律變化情況2、觀察心律失常藥物的療效心電監(jiān)測具體方法電極位置左鎖骨下（黑）、右鎖骨下（白）、左胸大肌下（紅）、右胸大肌下（綠）注意事項1、監(jiān)測應(yīng)選擇P波、QRS波清楚、明顯的導(dǎo)聯(lián)，

排除嚴重交流電干擾、肌電干擾及基線漂移等干擾波形。2、因危重病人除顫時需放置電極板，電極片粘貼時避開除顫聽診區(qū)域。3、電極片與皮膚接觸好，導(dǎo)電糊不干燥，定時更換電極片，并注意局部皮膚保護。4、與經(jīng)治醫(yī)生聯(lián)系后，正確設(shè)置中央站及床旁各種參數(shù)的報警區(qū)域。5、熟悉不同年齡病人心率的正常范圍。要根據(jù)具體情況，觀察并記錄心率的變化。6、發(fā)現(xiàn)異常時，及時與醫(yī)生聯(lián)系并做好圖形記錄。HR正常值：60~100次/分監(jiān)測意義：1.對心排血量的影響CO=SV×HR在一定范圍內(nèi)，HR增加，CO增加2.休克指數(shù)休克指數(shù)＝脈搏/收縮壓，表示血容量正常0.5為正常＝1為輕度休克，失血20％－30％>1為休克>1.5為嚴重休克，失血30％－50％>2為重度休克，失血>50%HR×SBp3.估計心肌耗氧正常值：＜12000﹥12000提示心肌氧耗增加影響血壓的因素:心排血量循環(huán)血容量心肌收縮力和心搏出量周圍血管阻力血管壁的彈性血液粘滯度BP血壓的血壓測量方法:無創(chuàng)性血壓監(jiān)測、有創(chuàng)血壓監(jiān)測有創(chuàng)血壓監(jiān)測部 位步 驟動脈置管轉(zhuǎn)動三通開關(guān)使壓力傳感器與大氣相通監(jiān)測儀上顯示“0”，轉(zhuǎn)動三通開關(guān)使壓力傳感器與動脈相通顯示數(shù)值患者體位改變時，應(yīng)相應(yīng)調(diào)整傳感器的位置并及時?！?”肝素鹽水持續(xù)點滴防止血液凝固致管道堵塞壓力包壓力300mmHg橈動脈

股動脈、

足背動脈、

腋動脈、

肱動脈連接壓力傳感器校

對

“0”使壓力傳感器內(nèi)充滿液體，并排盡氣體無創(chuàng)血壓監(jiān)測用袖帶式血壓計間接測壓部位上肢肱動脈步驟接通監(jiān)測儀電源，開機將袖帶平整纏在上臂上選擇合適的袖帶：成人長24厘米，寬10-12厘米，過寬：測得血壓值偏低。過窄：測得血壓值偏高袖帶邊緣距肘窩2-3厘米，不可過松，過緊，上肢伸直，手掌向上，上臂與心臟同一水平臥位：與腋中線水平；

坐位：與第4肋軟骨水平按測壓鍵測壓屏幕顯示數(shù)值根據(jù)需要設(shè)定測量時間，設(shè)定報警上下限，測量時避免袖帶及管道打折。連續(xù)測壓應(yīng)每隔4小時松解袖帶，解除病人不適。記錄測得血壓值低溫或外周血管阻力↑時，可影響血壓結(jié)果。清潔、消毒病人轉(zhuǎn)出或換床，應(yīng)及時將袖帶及管道清潔、消毒，備用護理要點及注意事項:(有創(chuàng)血壓）1、保持測壓管道通暢：妥善固定穿刺針、延長管、測壓肢體，防止受壓、扭曲，定時肝素鹽水沖管。2、防止動脈內(nèi)血栓形成：定時肝素鹽水沖管，抽血后沖凈管道，如有血栓不可強行推入，盡早拔管。3、防止動脈內(nèi)氣栓形成：取血、?！?”過程中避免氣體進入。4、防止局部出血、血腫：管道拔除后壓迫止血15-30分鐘，按壓位置要正確。5、預(yù)防感染：定時消毒，更換敷料，管道保持密閉，置管時間﹤7天，注意體溫變化，肝素鹽水應(yīng)24小時更換，按需要做穿刺管道的培養(yǎng)。6、防止穿刺針及測壓管脫落：妥善穿刺部位及肢體固定。7、密切觀察肢端顏色、溫度，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。護理要點及注意事項：(無創(chuàng)血壓）1.選擇合適的袖帶測壓時袖帶必須與心臟在同一水平線避免袖帶在短時間內(nèi)連續(xù)充氣，引起皮膚破潰，肢體腫脹，影響血液循環(huán)。對危重病人做到四定：定時間、定體位、定部位、定血壓對血壓波動較大的患者有條件的可選擇有創(chuàng)血壓對照。BP測量血壓注意事項CVP概

念：中心靜脈壓是指血液經(jīng)過右心房及上下腔靜脈時產(chǎn)生的壓力主要決定因素:有循環(huán)血容量，靜脈血管張力，右室功能等。臨床意義:估計容量負荷和右室功能CVP反映右室功能和回心血量之間的平衡指導(dǎo)調(diào)節(jié)液體輸入量和速度CVP是對右室充盈壓的直接測量，血容量增加時，靜脈回流增加，CVP升高；當(dāng)右心功能不全時，右心排血功能下降，CVP增高藥物治療----通過CVP導(dǎo)管可進行輸血和補液，可快速給予血管活性藥物或進行靜脈高營養(yǎng)。CVP導(dǎo)管也是安置心臟起搏器的途徑測量方法：部位上腔靜脈：右側(cè)頸內(nèi)靜脈、右側(cè)鎖骨下靜脈下腔靜脈：股靜脈、大隱靜脈步驟置管漂浮導(dǎo)管也可測壓連接壓力傳感器使壓力傳感器內(nèi)充滿液體，并排盡氣體?！?”轉(zhuǎn)動三通開關(guān)使壓力傳感器與大氣相通顯示數(shù)值監(jiān)測儀上顯示“0”，轉(zhuǎn)動三通開關(guān)使壓力傳感器與靜脈相通患者體位改變時，應(yīng)相應(yīng)調(diào)整傳感器的位置并及時?！?”肝素鹽水沖管（液體點滴）壓力包壓力300mmHg1、定時沖洗測壓管，保持通暢2、防止氣栓、血栓。3、嚴格無菌操作，預(yù)防感染。4、妥善固定，防止管道脫出。5、嚴密監(jiān)測生命體征的變化。6、測壓時應(yīng)避免咳嗽、躁動、體位變化等因素而影響效果CVP護理要點注意事項血壓與中心靜脈壓變化的臨床意義及處理原則指標(biāo)臨床意義處理原則BP↓CVP↓有效循環(huán)血量不足補充血容量BP↑CVP↑外周阻力過大或循環(huán)負荷過重使用血管擴張藥與利尿劑BP正常CVP↑容量負荷過重或右心衰使用強心藥與利尿劑BP↓CVP正常有效循環(huán)血量不足或心排出量減少使用強心藥、升壓藥、輸血BP↓CVP進行性↑心包填塞或嚴重心功能不全使用強心藥、手術(shù)低血壓判斷：符合下述三者之一收縮壓<90mmHg；兒童<80mmHg脈壓<25mmHg平均壓<65mmHg監(jiān)測CVPCVP降低CVP正?；蛏邽檠萘拷^對或相對不足，應(yīng)補充血容量Hgb<80g/LHgb≥80g/L補充全血補充血漿或血定安等膠體液相關(guān)因素檢查處理：缺氧，酸中毒——調(diào)整呼吸機參數(shù)，補堿等引流量多——二次開胸心律紊亂——解除誘因，相應(yīng)處理氣道壓進行性升高——排除痰液堵塞、氣道痙攣等因素后試穿，穿出氣/液后安置胸管心包填塞?心功能?脈壓小，

頸靜脈充盈怒張，

心音遙遠，

脈搏細速，

肢端循環(huán)不良，煩躁床旁開胸解除填塞，

必要時進手術(shù)室處理正性肌力藥物及其它強心藥物、對癥處理是否CCO電纜線

SVO2模塊

熱敏電阻

電熱阻絲CCO-SVO2監(jiān)測目的：直接、及時、準(zhǔn)確的了解圍術(shù)期病人的血流動力學(xué)指標(biāo)的變化及其規(guī)律，預(yù)測心、肺功能的變化趨勢，指導(dǎo)臨床用藥及治療。經(jīng)頸靜脈或鎖骨下靜脈穿刺，置入6腔肺動脈導(dǎo)管，并與CCO儀連接,應(yīng)用熱稀釋法連續(xù)心排血量監(jiān)測

CCO儀可根據(jù)心電示波、動脈有創(chuàng)血壓、6腔肺動脈導(dǎo)管提供的HR、MAP、MPAP、CVP、PCWP、WT、HT、BSA計算出CO、CI、SV、SVR、PVR等。使用CCO儀必須與6腔肺動脈導(dǎo)管協(xié)同正確使用，任何一種發(fā)生問題都將影響CCO儀的準(zhǔn)確監(jiān)測SVO2： 正常值：68-77%。反映機體血液供應(yīng)和調(diào)節(jié)情況。是評估機體氧供/氧需平衡，有無左向右分流，為臨床病情判斷及治療提供重要依據(jù)。的重要指標(biāo)。SVO2低于68%--提示供氧因素（血色素、心輸出量、動脈血氧含量等）下降或組織耗氧因素（寒戰(zhàn)、發(fā)熱、煩躁等）增加--若SVO2低于60%甚至更低，機體將出現(xiàn)氧的供需失衡表現(xiàn)為代謝性酸中毒。血流動力學(xué)監(jiān)測監(jiān)測數(shù)據(jù)CO：（心排血量）正常值：4-8L/minCI：（心臟指數(shù)）正常值：2.5-4L/m2·min臨床CO常以CI評估心室射血功能。SVR：（外周血管阻力）正常值：900-1800達因·秒/厘米-5PVR：（肺血管阻力） 正常值：40-120達因·秒/厘米-5SV：（心搏輸出量）SV=CO/HRX1000 (ml)SVI：（心搏輸出量指數(shù)）SVI=CI/HRX1000 (ml/m)SV和SVI能直接反映心室射血功能，影響因素有心率、律，前負荷，后負荷，心肌收縮力。LVSWI：（左室心搏作功指數(shù)）反映左心室的心肌收縮力RVSWI：（右室心搏作功指數(shù)）反映右心室的心肌收縮力BSA：（體表面積）心臟電除顫（Defibrillation）應(yīng)用瞬間高能電脈沖對心臟進行緊急非同步電擊，以消除心室顫動（包括心室撲動）心臟電復(fù)律/除顫是終止各種快速性心律失常和心室顫動的一種最有效的方法同步電復(fù)律是用R波作為同步觸發(fā)標(biāo)志而放電的。適用于心室顫動以外的快速異位心律失常非同步電除顫當(dāng)心室顫動時，心電圖的R波消失，缺乏觸發(fā)標(biāo)志故只能用非同步電復(fù)律。非同步電除顫僅用于心室顫動（包括心室撲動）的治療患者因素：除顫前室顫和復(fù)蘇的時間、心臟的功能狀況、內(nèi)環(huán)境紊亂與否和應(yīng)用某些抗心律失常藥物等操作因素：時間、除顫電極位置、能量水平、除顫波型的影響早期除顫，確立時間觀念時間就是心臟、時間就是大腦、時間就是生命。盡最大的可能及早除顫。熟練操作技術(shù)除顫培訓(xùn)設(shè)備的管理保證除顫儀性能完好、功能齊全隨手可得。電極的位置：體外除顫：使用面積較大的電極板放置在胸壁上通以大電流*體內(nèi)除顫：在開胸后，將電極板直接放在心臟表面，通以小電流*電擊能量單相波——常用除顫電流為200J、300J、360J雙相波——只需150J的電流單相波置電極板心尖部

與

胸骨右緣2-3肋間注意

!左右手同時放電讓其他搶救人員閃開，以免被電擊！觀察放電后效果除顫前后密切配合心肺腦復(fù)蘇程序進行搶救警

示!除顫是用來治療致命性心律失?！翌澋姆椒ǔ澲皇且环N醫(yī)療上以可電擊的心電節(jié)律來恢復(fù)病人心跳的方式，應(yīng)根據(jù)實際情況配合使用心肺復(fù)蘇術(shù)、氧氣治療、藥物治療等方法。除顫禁止用來治療無脈電活動、室性自主節(jié)律、室性逸搏性心律和心電靜止可能發(fā)生火災(zāi)、灼傷及無