高鈉血癥可編輯

病例匯報患者男性，60歲，因“突發(fā)失語伴呼之不應1小時余”于2013-10-708:30入神經(jīng)外科。入院診斷：1.左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，2.高血壓病3級，極高危組診療經(jīng)過：7/1012:35全麻下行左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后安返病房。術(shù)中總輸液3000ml，其中晶體2000ml，人工膠體1000ml，總失血量500ml，總尿量1000ml。8/1015:50BP↓HR↑，給予加快補液，多巴胺升壓、氨茶堿平喘治療。病情危重，18：37轉(zhuǎn)入ICU。入ICU診斷：1.左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，開顱血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)后；2.休克（神經(jīng)源性、心源性、感染性）；3.中樞性呼吸衰竭；4.神經(jīng)源性肺水腫；5.雙肺肺炎；6.雙側(cè)胸腔積液；7.高血壓病3級，極高危組；8.高鈉血癥；9.低鉀血癥。診療方案：呼吸機治療；美洛培南1gQ8h抗感染；維護循環(huán)穩(wěn)定；糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。平衡-2160ml平衡+1190ml平衡+1260ml平衡+2965ml平衡+6961ml8/10下午CT肺炎加重，右側(cè)胸水厚4.2cm，左側(cè)厚1.0cm10/10心臟彩超EF60%，SVml，CO4.2L/min，心包未見積液各項檢查結(jié)果8/10上午CT雙下肺炎，雙側(cè)胸水，厚1.2cm8/10心臟彩超EF58%，SV41ml，CO4.9L/min，心包積液患者診斷、如何治療？高鈉血癥復習

定義正常血清鈉濃度為135-145meq/L（mmol/L）正常血漿滲透壓為280-310mosmole/kgwater（mmol/L）高鈉血癥時血清鈉濃度＞145meq/L，血漿皆為高滲狀態(tài)，但體內(nèi)Na+總量有減少、正常和增多之分；根據(jù)細胞外液量的變化可分為低容量性、高容量性和等容量性高鈉血癥。血漿滲透壓血漿滲透壓(mosmole/kginwater)=(2×血漿鈉離子濃度.in

meq/L)+(血漿尿素氮濃度.inmg/dL/2.8)+(血糖濃度.inmg/dL/18)流行病學各年齡組的住院患者均可發(fā)生。普通住院患者的發(fā)病率為2%，ICU患者的發(fā)病率為15%。死亡率可以高達70%。成年患者如果血清鈉濃度>160meq/L，其死亡率>75%。神經(jīng)學后遺癥很常見，尤其在兒科患者。高鈉血癥伴隨的病死率和死亡率常常由基礎的疾病過程或不恰當?shù)闹委熕鶎е?。病因?qū)W低容量性高鈉血癥是由于經(jīng)腎外（如大量出汗和滲透性腹瀉）或腎臟（如滲透性利尿和藥物誘發(fā)）丟失低張液體所致。水和鈉均有丟失，但失水量大于失鈉量，從而導致ECF容量和有效動脈血容量下降。等容量性高鈉血癥是由于經(jīng)腎外（如經(jīng)皮膚和呼吸道的大量不顯性失水）或腎臟途徑（如尿崩癥）丟失自由水而引起的。測定Uosm非常重要。腎外病變所引起時Uosm升高（＞800mOsm/KgH2O），而腎臟病變所導致時Uosm降低（約100mOsm/KgH2O）。對于大多數(shù)因自由水丟失所致的高鈉血癥患者其血管內(nèi)和細胞外液容量多為正常。高容量性高鈉血癥是由于鈉入量過多所致，常見于輸注或攝入高鈉溶液的情況下。鈉負荷急劇增加可引起細胞內(nèi)脫水而細胞外液容量增加，從而導致水腫或充血性心力衰竭。水與鈉平衡的調(diào)節(jié)成人鈉的生理需要量為1-2mmol/Kg﹒d，嬰兒的需求量更大。健康人的腎臟可以根據(jù)鈉的實際攝入量0.25-6+mmol/（Kg﹒d），精密調(diào)控鈉的排泄。這一過程由神經(jīng)體液系統(tǒng)調(diào)控，包括RAAS、ANP、ADH、PTH、SNS。1.渴感渴中樞ECF滲透壓

血管緊張素II

血容量

2.抗利尿激素ECF滲

透壓↑有效循

環(huán)血量↓滲透壓

感受器ADH↑腎重吸

收水↑ECF量↑

滲透壓↓容量感受器3.醛固酮有效循

環(huán)血量↓醛固酮↑腎重吸收Na+↑H2O↑ECF量↑低血Na+

高血K+臨床表現(xiàn)高鈉血癥可以出現(xiàn)在任何年齡段。臨床癥狀可能不典型，如乏力、唇干舌燥、皮膚失去彈性、煩躁不安，甚至躁狂、幻覺、譫妄和昏迷，高鈉血癥導致的腦萎縮可以引起腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血，嚴重者可致死亡。中樞神經(jīng)功能異常是高鈉血癥最主要的臨床表現(xiàn)，其與CNS的血清滲透壓變化密切相關(guān)。但常與危重患者的癥狀、體征相重疊，大多數(shù)情況不好區(qū)分。血鈉濃度是病情嚴重程度的一個指標，血鈉濃度越高、增高越快，上述癥狀就越明顯，患者病情越重。低血容量或高血容量的證據(jù)可能存在。一般來說，當Na+＞158mEq/L時才出現(xiàn)明顯的臨床癥狀和體征。治療原則恰當?shù)闹委熞蕾囉诟哜c血癥的特征（低容量性、等容量性或高容量性）、程度、病情進展的時間和癥狀的嚴重程度。所有的可逆性原因都應該被識別并糾正，應當降低靜注液體的鈉濃度（例如0.225%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液)，并且允許情況下，藥物的溶劑應當換為5%葡萄糖液。Totalbodywater(TBW)60%Transcellularfluid(thirdspace)1-2％細胞內(nèi)液（40%）Intracellularfluid(ICF)細胞外液（20%）Extracellularfluid(ECF)組織間液（15%）Interstitialfluid(ISF)

Plasma血漿（5%）年齡體液總量細胞內(nèi)液組織間液血漿新生兒8035405嬰兒（≤1歲）7040255兒童（2-14歲）6540205成年人55-6540-4510-155老年人5530187影響體液容量的因素

年齡BodyfluidTBW(%)

AdultmaleTBW(%)

AdultfemaleTBW(%)

InfantNormal605070Lean706080Obese504260性別、胖瘦校正體重(AdjBW)對于肥胖的成年患者來說，如果實際重量＞130%IBW或BMI≥30Kg/m2時使用AdjBW。男性=([體重inkg–IBWinkg]×0.3)+IBW女性=([體重inkg–IBWinkg]×0.25)+IBW缺水量缺水量(inliters)=TBW×([血漿鈉離子濃度./140]–1)不同溶液對循環(huán)血容量的補充不同5％GS不含電解質(zhì)分布均勻靜滴1L–75ml0.9％NS分布細胞外液靜滴1L–200ml低滲性鹽溶液介于以上二者之間膠體溶液補充更多

補液種類靜注1L以下種類液體產(chǎn)生的血清鈉濃度變化使用如下公式計算5%GS(0meq/L–serumsodiumconc.)/(TBW+1)0.225%NS(38.5meq/L–serumsodiumconc.)/(TBW+1)0.45%NS(77meq/L–serumsodiumconc.)/(TBW+1)0.9%NS(154meq/L–serumsodiumconc.)/(TBW+1)補液途徑糾正高鈉血癥可以經(jīng)腸內(nèi)或靜脈給予低滲性液體，如果能夠有效利用腸道時，首選腸內(nèi)途徑。高鈉血癥的治療原則是治療原發(fā)病，防止水繼續(xù)丟失和糾正低血容量。合適的治療的前提是正確評估高鈉血癥患者的容量狀態(tài)。及時了解血鈉升高的水平、升高的速度及高鈉血癥持續(xù)的時間。糾正速度？當血清鈉濃度變化緩慢或為慢性病程時，CNS的細胞會增加細胞內(nèi)滲透壓，從而避免細胞內(nèi)水分的丟失和脫水。這一過程在血鈉濃度變化后約4小時開始出現(xiàn)，4-7天達到穩(wěn)定狀態(tài)。急性高鈉血癥（幾小時內(nèi)）對血清鈉濃度糾正的耐受性較好，因為腦細胞還沒有完全適應失衡狀態(tài)。然而過快的糾正血鈉水平導致死亡率的增加。對有癥狀的急性高鈉血癥患者(＜12h)，可快速予以糾正，血清鈉離子濃度糾正不要超過1–2meq/L·hr。但在血清鈉已經(jīng)下降20-25mmol/L或血清鈉水平已經(jīng)降至148mmol/L以下等情況時應停止快速糾正，以避免腦水腫。發(fā)病時間較長或發(fā)病時間不明確的患者，糾正血清鈉水平的最大速率不超過0.5meq/L/hr，以每24小時下降10-12meq/L為宜。因為快速糾正可以造成腦水腫，腦膨脹，腦疝，甚至死亡。?的缺水量應在第一個24小時補給，在接下來的24-72小時補給剩余的部分，因此總的糾正高鈉血癥的時間為48-96小時。因此，急性病程者使用5%葡萄糖注射液更合適，慢性病程者使用0.45%氯化鈉注射液更為合適。監(jiān)測患者具有高鈉血癥的癥狀（例如：精神狀態(tài)改變，癲癇發(fā)作，昏迷）時，應當每2-4小時監(jiān)測其血鈉水平。一旦癥狀消失應當每4-8小時監(jiān)測其血清鈉水平，直到正常。建議的目標血清鈉濃度為145meq/L。在補水過程中應嚴密監(jiān)測神經(jīng)學狀態(tài)，作為腦水腫發(fā)展的證據(jù)。高鈉血癥患者評估容量狀態(tài)低容量性等容量性高容量性評估疾病進展速度急性病程慢性病程評估高鈉血癥和快速糾正的風險選擇恰當?shù)募m正速度及液體種類實施治療監(jiān)測血鈉水平低容量性高鈉血癥

（Hypovolemic

hypernatremia）水的缺失量應該被計算。當患者血容量減少或低血壓時，應用0.9%氯化鈉注射液或乳酸林格氏液糾正血液動力學不穩(wěn)定性。一旦血液動力學達到穩(wěn)定，就應以補水為主。對于這類患者補充液體來說，低滲鹽溶液（例如0.45%氯化鈉注射液）比水更合適！應當提供適當?shù)木S持液體類型和總量，隨同缺水的治療一起，避免進一步的脫水。高滲性脫水分型

輕度中度重度失水量占總體重2~5%6~10%11%以上11%-15%＞20%粘膜干燥，尿量減少心動過速，體位性低血壓低血壓無尿，循環(huán)衰竭等容量性高鈉血癥

（Isovolemic

hypernatremia）可以由相對的水缺失（例如：自由水或低滲鈉丟失）或者納過剩（例如：給予等滲鈉[0.9%氯化鈉注射液]治療低張性丟失[例如經(jīng)由皮膚丟失]）引起。應當計算相對的水缺乏量指導治療，同時應當限制鈉的攝入量。典型的等容量性高鈉血癥見于尿崩癥患者（DI）。應當鑒別中樞性（CDI）和腎性（NDI）尿崩。因為其治療不同。CDI由ADH的合成或釋放受損導致，NDI由腎臟對ADH缺乏反應性所導致。觀察給予外源性ADH（例如：皮下給于1ug醋酸去氨加壓素）時尿的變化（容量和滲透壓）可以區(qū)別CDI和NDI。治療原則是補充自由水。CDINDI病因?qū)W創(chuàng)傷,神經(jīng)外科手術(shù),腫瘤,腦創(chuàng)傷,感染,腦血管疾病

(例如：血栓形成,動脈瘤)獲得性

NDI（常見）低鉀血癥,高鈣血癥,多囊性腎病,慢性腎病和藥源性影響,例如鋰劑

(非常常見)，地美環(huán)素,膦甲酸（抗病毒藥）,抗精神病藥

(例如：氯氮平),慶大霉素,兩性霉素

B,西咪替丁先天性

NDI（罕見）治療給予靜注5%葡萄糖注射液平衡尿丟失給予ADH類似物

(例如,鼻內(nèi)給予醋酸去氨加壓素10–20ug2次/天，或者

1–2ug

皮下注射

2次/天)移除致病因子.噻嗪類利尿劑或吲哚美辛可能是有益的，但是需要謹慎的使用，由于其具有潛在的對腎臟的副作用.

鋰劑介導的NDI使用口服氫氯噻嗪50mg每天兩次，口服吲哚美辛50mg每天三次或口服鹽酸阿米洛利5-10mg每天兩次治療可能