三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則

三級綜合醫(yī)院評審原則實行細則評審原則評審要點1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)模合適。醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持【C】1.醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設(shè)置原則，獲得同意等級至(1)開放床位與衛(wèi)生技術(shù)人員之比1:1.15。(2)開放床位與病房護士之比1:0.4。【B】符合“C”,并5.開放床位明顯不小于執(zhí)業(yè)登記床位時，有增長床【A】符合“B”,并醫(yī)院功能、任務(wù)和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，到達衛(wèi)生行政部門設(shè)置醫(yī)院有承擔服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診斷的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力，醫(yī)學(xué)影像與介入診斷。醫(yī)學(xué)影像與介入診斷部門可提供24小時急診診斷服務(wù)?！綜】1.有承擔本轄區(qū)(省、自治區(qū)、直轄市)急危重癥和疑難疾病診斷4.醫(yī)學(xué)影像與介入診斷部門可提供24小時【B】符合"C",并位的>5%-8%,符合重癥收治原則的患【A】符合“B”,并重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的≥8%,符合重癥收治原則的患者≥臨床科室一、二級診斷科目設(shè)置、人員梯隊與診斷技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定；重點科室專業(yè)【C】臨床科室一、二級診斷科目設(shè)置、人員梯隊與診斷技術(shù)能力符合省級衛(wèi)1.診斷科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級醫(yī)院設(shè)置原則并獲得執(zhí)2.一、二級診斷科目設(shè)置、人員梯隊與診斷技術(shù)能力符合省行政部門規(guī)定的原則，至少保持在上周期三級醫(yī)(提供前一年手術(shù)和住院的前十大病種)【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并1.1.4醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定；醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的原則?！綜】1.醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設(shè)備設(shè)施、技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行2.全院工程技術(shù)人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的比例【B】符合“C”,并2.醫(yī)技科室試驗室項目完全到達集中設(shè)置、統(tǒng)一管【A】符合“B”,并評審原則評審要點堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。健康權(quán)益放在第一位。益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。(1)各類扶貧、防病、增進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(3)開展或舉行多種形式社會公益性活動(如義診、健康征詢、(4)其他項目?！綛】符合“C”,并1.有深化改革，堅持“以病人為中心”,優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、減【A】符合“B”,并按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費貫徹，做好按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工培訓(xùn)基地建設(shè)3.課程設(shè)計、培訓(xùn)內(nèi)容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)【B】符合“C”,并定期征求參與培訓(xùn)的住院醫(yī)師及輸送單位對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)【A】符合“B”,并根據(jù)定期總結(jié)和征求意見，持續(xù)改善住院醫(yī)師將推進規(guī)范診斷、臨床途徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善將推進規(guī)范診斷、臨床途徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改【C】1.根據(jù)《臨床途徑管理指導(dǎo)原則(試行)》,遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)3.醫(yī)院有診斷指南、操作規(guī)范以及有關(guān)質(zhì)【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并1.開展臨床途徑試點專業(yè)和病種數(shù)、符合進入臨床途徑患者入組提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診3.有根據(jù)調(diào)研成果采用縮短患者診斷等待時間和住【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并2.醫(yī)技一般檢查當日完畢，檢查當日出具匯報，特殊檢查縮短預(yù)約時間。3.近五年住院天數(shù)有減少趨勢。按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥物使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，保證基本藥物的優(yōu)先合理使用。按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和為，保證基本藥物的優(yōu)先合理使用1.有貫徹貫徹《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》,優(yōu)先使用國家基本藥物的的有關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體2.有專門人員定期對醫(yī)師處方與否優(yōu)先合理使用基本藥物進行督查、分析及反饋。【B】符合“C”,并有主管職能部門定期對優(yōu)先使用國家基本藥物狀況進行總結(jié)分析、調(diào)整反饋，滿足基本醫(yī)療服務(wù)需要?！続】符合“B”,并1.國家基本藥物目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有對應(yīng)的采購、庫存量。2.對享有基本醫(yī)療服務(wù)對象使用國家基本藥物(門診、住院)的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定?？刂乒⑨t(yī)院特需服務(wù)規(guī)模?？刂乒⑨t(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。1.有控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模措施與動態(tài)管理機【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并評審原則評審要點將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(如下簡稱受援醫(yī)院)和支援小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院簡稱受援醫(yī)院)及支援小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目的責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實行方案，專人負責(zé)。(★重點)1.支援下級醫(yī)院工作納入院長目的責(zé)任制管理，有計劃和詳細實行方案。2.有專門部門和人員負責(zé)下級醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工3.針對受援醫(yī)院的需求，制定重點扶持計劃并組織實行，在一級專業(yè)中選擇2～3個重點，實行系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。4參與支援下級醫(yī)院服務(wù)納入各級人員晉升考核內(nèi)容。【B】符合“C”,并主管部門加強對口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管【A】符合“B”,并通過三年對口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體到達二來受援醫(yī)院是二級甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點?？平ㄔO(shè)獲得明承擔政府分派的為小區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定有關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，的指令性任務(wù)，制定有關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有詳細措施予以保障。1.對政府指令的小區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務(wù)，有有關(guān)制度和詳細措施2.有每年為小區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才項目的實行計劃，并組織實行。3.有“醫(yī)師晉升主治或副主任醫(yī)師職稱前到農(nóng)村合計服務(wù)一年”【B】符合“C”,并1.主管職能部門加強對農(nóng)村、小區(qū)人才培養(yǎng)工作監(jiān)督管理，對培養(yǎng)2.有完整的項目培養(yǎng)資料，包括學(xué)員名單、講課課件、課時、考核3.到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥70【A】符合“B”,并1.到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥902.有關(guān)人才培養(yǎng)的指令性項目實行效果良好，受訓(xùn)學(xué)員滿意度根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等有關(guān)法律現(xiàn)、救治、匯報、防止等任務(wù)。關(guān)法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、6.有對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救濟的有關(guān)制度和保障措7.根據(jù)規(guī)定為特定對象(如結(jié)核病、艾滋病等)提供【B】符合"C",并【A】符合“B”,并建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”,有效銜接的工作流道”,有效銜接的工作流程。.有院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流【B】符合“C”,并證急診手術(shù)流程暢通，并有妥善處理如下患者(1)特殊人群：“三無”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離(2)特殊病種：嚴重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等?！続】符合“B”,并開展健康教育與健康增進、健康征詢等多種形式的公1.有針對當?shù)貐^(qū)人群健康狀況特點開展健康教育與健康增進以及2.有接受各級行政部門指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社開展小區(qū)健康教育與健康增進，對開展健康征詢等公益性活動有定期效果評價，持續(xù)改善。【A】符合“B”,并醫(yī)院到達無煙醫(yī)院原則。在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實行雙向轉(zhuǎn)診制度與有關(guān)服務(wù)流程。療制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實行雙向轉(zhuǎn)診制度與有關(guān)服務(wù)流程?！綾】在國家醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院建立與實行雙向轉(zhuǎn)診制度與有關(guān)服務(wù)流程，有完整的有關(guān)資料?！綛】符合“C”,并主管部門對雙向轉(zhuǎn)診成果追蹤隨訪、總結(jié)分析及效果評價?！続】符合“B”,并轉(zhuǎn)診單位間有定期的聯(lián)席會制度，加強協(xié)作作。根據(jù)《記錄法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完畢醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診斷信息和臨床用藥監(jiān)測信息等有關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。根據(jù)《記錄法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，斷信息和臨床用藥監(jiān)測信息等有關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。【C】1.有向衛(wèi)生行政部門報送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程，按規(guī)定完畢醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診斷信息和臨床用藥等有關(guān)信息報送工作。2.有保證信息真實、可靠、完整的詳細核查措【B】符合“C”,并貫徹信息報送前的審核程序，實行信息匯報問責(zé)制?！続】符合“B”,并1.當?shù)匦l(wèi)生行政或記錄部門提供信息顯示，近三年內(nèi)：(1)未發(fā)生記錄數(shù)據(jù)上報信息錯誤。(2)未出現(xiàn)瞞報或報送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。評審原則評審要點遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承擔突發(fā)公遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級1.各級各類人員理解國家有關(guān)法律、法規(guī)和各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容2.醫(yī)院明確在應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和3.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔突發(fā)公共事件4.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔突發(fā)公共衛(wèi)生【B】符合“C”,并1.有主管職能部門負責(zé)應(yīng)急管理工作，有關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以2.有參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的完整【A】符合“B”,并對參與的每一例醫(yī)療救援或防控工作均有總加強領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，貫徹責(zé)任，建立并不停完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機制(★重點)建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急(★重點)1.有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理2.有醫(yī)院應(yīng)指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應(yīng)急管理5.有各部門、各科室負責(zé)人在應(yīng)急工作中的詳【B】符合“C”,并1.有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制，有明確的協(xié)3.應(yīng)急隊伍構(gòu)成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)的各個方面，保證應(yīng)急行動的協(xié)調(diào)和高效，可以得到后勤系統(tǒng)醫(yī)學(xué)裝備部門的支持。【A】符合“B”,并1.有應(yīng)急演習(xí)或應(yīng)急實踐總結(jié)分析，對應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進行2.有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息公(★重點)【C】【B】符合“C”,并有災(zāi)害易損性分析匯報，對突發(fā)事件也許導(dǎo)致的影響以及醫(yī)院的承受能力進行系統(tǒng)分析，提出加強醫(yī)院應(yīng)急【A】符合“B”,并定期進行災(zāi)害易損性分析，對應(yīng)對的重點進行調(diào)整，對對應(yīng)預(yù)案編制各類應(yīng)急預(yù)案(★重點)1.根據(jù)災(zāi)害易損性分析的成果制定多種專題預(yù)案，明確應(yīng)對不一急狀態(tài)下各個部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急有關(guān)工作預(yù)案，配置充足的應(yīng)急處理資源【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并開展應(yīng)急培訓(xùn)和演習(xí)，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整1.醫(yī)院有安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計劃，定期對各級各類人員進行應(yīng)急有關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。2.各科室、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的3.開展各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和專題預(yù)【B】符合“C”,并1.培訓(xùn)考核的內(nèi)容涵蓋了當?shù)貐^(qū)、本院需要應(yīng)對的重要公共突發(fā)4.有應(yīng)對突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公【A】符合“B”,并2.明確應(yīng)急供電的范圍、實行應(yīng)急供電的3.配置充足的應(yīng)急設(shè)施，如各個病區(qū)都設(shè)置有【B】符合“C”,并1.對本院備置的應(yīng)急發(fā)電裝置與線路要定期進行檢查維護和帶負2.對突發(fā)火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)導(dǎo)致的停電【A】符合“B”,并短缺的緊急供應(yīng)渠道。3.有必備物資儲備目錄，有應(yīng)急物資和設(shè)備【B】符合“C”,并1.應(yīng)急物資和設(shè)備有定期維護，保證效期2.現(xiàn)庫存的儲備物資與目錄相符，有適量的藥物器材、生命復(fù)蘇【A】符合“B”,并評審原則評審要點育，具有碩士學(xué)位授權(quán)點?！綜】醫(yī)院具有可以承擔醫(yī)學(xué)院校教學(xué)的教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施，符合教育部對【B】符合“C”,并具有參與或承擔高等學(xué)校教材(教科書)編撰工作能力，并已出版，或【A】符合“B”,并【C】1.完畢本科及以上臨床教學(xué)工作，通過歷5.有年度培養(yǎng)本科生及以上的專業(yè)、數(shù)量【B】符合“C”,并1.對所承擔的教學(xué)工作有質(zhì)量監(jiān)控和持續(xù)改善，有可追溯的記錄。2.為大學(xué)附屬醫(yī)院或教學(xué)醫(yī)院，并承擔持續(xù)5屆本科醫(yī)學(xué)教育工【A】符合“B”,并承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)。級醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)。1.有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、縣級醫(yī)院骨于醫(yī)師培訓(xùn)實行方案，提供對應(yīng)培訓(xùn)條件及資金支持。2.有專職人員負責(zé)培訓(xùn)工作。【B】符合“C”,并1.有主管職能部門和專人負責(zé)對培訓(xùn)工作定期督查、督3.有年度承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)科、數(shù)量及檔案管理等有關(guān)資料。【A】符合“B”,并1.可以承擔同級(三級)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)培訓(xùn)任2.有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、縣醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)狀況的追蹤隨訪、總結(jié)開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作狀況。開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。1.有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織，管理制度和繼續(xù)教醫(yī)學(xué)育規(guī)劃、實行方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。2.有專門部門和專人對全院繼續(xù)教育項目實行統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督。【B】符合“C”,并2.有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與員工定期考核、晉職晉升掛4.每年承擔省級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目五個以【A】符合“B”,并2.每年承擔國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目五個以指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診斷水平，推廣合適衛(wèi)生技生技術(shù)。1.有承擔指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診斷水平的有關(guān)規(guī)劃、2.有指定部門和人員對培訓(xùn)項目實行統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督。3.有年度下級醫(yī)院進修醫(yī)務(wù)人員數(shù)量、學(xué)科等有關(guān)資料?！綛】符合“C”,并1.選派醫(yī)務(wù)人員、管理人員參與支援農(nóng)村、支援西部及小區(qū)工作，指導(dǎo)【A】符合“B”,并評審原則評審要點有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和措施，并提供合適的經(jīng)費、有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作【C】1.有科研工作管理制度2.有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的詳細措施4.有專門部門和人員對醫(yī)務(wù)人員參與科研工【B】符合“C”,并2.醫(yī)院設(shè)置科研支持基金和鼓勵性科研的3.對科研工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù)【A】符合“B”,并承擔各級各類科研項目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費，開展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作，內(nèi)外研究經(jīng)費，并獲得研究成【C】1.有近5年來承擔各級各類科研項目、科研經(jīng)費及科研成果的有關(guān)資料。2.有科研成果(專利數(shù)量、記錄源期刊刊登勵數(shù)量)與醫(yī)院開放床位比例(如每百張開放床位)、與在冊醫(yī)護研人員比例(如每百名醫(yī)師、或護士、或藥師、或技師、或?qū)Ｂ毧蒲腥藛T等)3.有臨床科研項目數(shù)量，占總項目比例及專利技術(shù)轉(zhuǎn)4.醫(yī)院配套經(jīng)費到位率≥80%(以年終財務(wù)報表數(shù)據(jù)為準【B】符合“C”,并獎勵數(shù)量)及與醫(yī)院開放床位比例、與在冊醫(yī)3.醫(yī)院配套經(jīng)費到位率≥90%(以年終財務(wù)報表數(shù)據(jù)為準【A】符合“B”,并1.有近5年來承擔國家級科研項目數(shù)量、獲得科研資助資金數(shù)量有關(guān)資2.有國家級科研成果(專利數(shù)量、記錄源期刊刊登文章數(shù)量、省級或以上獲獎勵數(shù)量)及與醫(yī)院開放床位比例、與在冊醫(yī)護研人員比例的記錄3.臨床科研項目數(shù)量，占總項目比例及專利技4.醫(yī)院配套經(jīng)費到位率≥95%(以年終財務(wù)報表數(shù)據(jù)為準醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的鼓勵政策，并獲得成效。2.十年內(nèi)醫(yī)院有自主創(chuàng)新的合適技術(shù)得到推廣或院級研究成果轉(zhuǎn)化實踐【B】符合“C”,并十年內(nèi)醫(yī)院至少有省部級研究成果轉(zhuǎn)化實踐【A】符合“B”,并十年內(nèi)醫(yī)院至少有國家級研究成果轉(zhuǎn)化實踐1.6.4依法獲得有關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床試驗管理規(guī)范(GCP)規(guī)定開展床試驗管理規(guī)范(GCP)規(guī)定開1.有獲取國家藥物臨床有關(guān)機構(gòu)有關(guān)資質(zhì)的證明文獻，并有對應(yīng)的專用2.能按照藥物臨床試驗管理規(guī)范(GCP)規(guī)定開展臨床試驗。3.對研究人員的資質(zhì)與同意程序有明確規(guī)定，規(guī)(3)研究者有義務(wù)采用必要的措施以保障受試者的安全，并記錄在案。(4)研究者負責(zé)作出與臨床試驗有關(guān)的醫(yī)療決定，保證受試者在試驗期(2)試驗用藥物的供應(yīng)、使用、儲備及剩余藥物的處理過程應(yīng)接受有關(guān)(3)試驗用藥物的使用記錄應(yīng)包括數(shù)量、裝運、遞送、接受、分派、應(yīng)【B】符合“C”,并1.研究者應(yīng)保證將數(shù)據(jù)真實、精確、完整、及時、合法地載入病歷和病2.有主管的職能部門的監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷3.研究者接受了申辦者派遣的監(jiān)察員或稽查員的監(jiān)察和稽查及藥物監(jiān)督【A】符合“B”,并十年內(nèi)醫(yī)院至少有三項完整、規(guī)范的臨床試驗案例及有關(guān)資料。評審原則評審要點實行多種形式的預(yù)約診斷與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實實行多種形式的預(yù)約診斷與分時段1.醫(yī)院至少開展兩種以上形式的預(yù)約診斷服務(wù)，如、網(wǎng)絡(luò)、【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并有預(yù)約診斷工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐漸提高患者預(yù)【C】3.有以便患者獲取的門診和預(yù)約服務(wù)公開【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并1.不停提高預(yù)約就診比例，門診預(yù)約率到達門診量50%以上。建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的1.與基層醫(yī)療機構(gòu)合作開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，有【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并評審原則評審要點優(yōu)化門診布局構(gòu)造，完善門診管理制度，貫徹便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患優(yōu)化門診布局構(gòu)造，完善門診管理制善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。【C】【B】符合“C”,并1.針對門診重點區(qū)域和高峰時段有措施保障門診診斷的秩序【A】符合“B”,并公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員準時出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時間變更應(yīng)當提前告知患者。提供征詢服【C】2.醫(yī)務(wù)人員準時出診，特殊狀況無法出診應(yīng)有替代方案并及時【B】符合“C”,并1.醫(yī)務(wù)人員完畢本崗位診斷工作后能積極指導(dǎo)患者進入下一2.有獎懲措施和考核機制不停提高醫(yī)務(wù)人【A】符合“B”,并2.醫(yī)務(wù)人員出診狀況有登記與分析評價，持續(xù)改根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間【C】根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資合?！綛】符合“C”,并1.門診滿足患者就診需要，無因醫(yī)院原因2.一般醫(yī)技檢查能滿足門診需要，當日完【A】符合“B”,并【C】1.有應(yīng)急預(yù)案，包括建立組織、設(shè)備配置、人員技術(shù)培訓(xùn)、通【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并1.根據(jù)預(yù)警級別，及時啟動應(yīng)急預(yù)案，有案例證明在啟動應(yīng)急有制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門【C】有有關(guān)制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診，診斷范圍明確【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并有多科綜合門診成效分析評價，持續(xù)改善綜有改善門診服務(wù)、以便患者就醫(yī)的績效考核和分派政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和效考核和分派政策，支持醫(yī)務(wù)人員從【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并評審原則評審要點2.3.1急診科設(shè)置符合《急診科建設(shè)與管理指南(試行)》的基本規(guī)定。人力資源、設(shè)備、設(shè)施配置滿足急診綠色通道規(guī)定，實行7×24小時服務(wù)。急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南(試行)》的規(guī)定，實行7×24小時服務(wù)。1.急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南(試行的規(guī)定。2.急診科布局符合急診快捷流程特點，滿足綠色通道規(guī)定。務(wù)?！綛】符合“C”,并急診科有單獨的區(qū)域，醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)(醫(yī)技與藥房)緊鄰。【A】符合“B”,并急診科有完善的急診手術(shù)室、重癥監(jiān)護室，滿足急診危重病人急救需要。急診科應(yīng)當配置足夠數(shù)量，受過專門訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識和基本操作技能，具有獨立工作能力的醫(yī)護人員。1.急診醫(yī)師、急診護士配置滿足急診工作需要。能，具有獨立急救工作能力?！綛】符合"C",并醫(yī)護人員定期技能再培訓(xùn)，不停提高急診急救水【A】符合“B”,并有急診醫(yī)護人員培訓(xùn)考核機制。加強急診檢診、分診，貫徹首診負責(zé)制，及時救治急危重癥患者。(★重點)加強急診檢診、分診，貫徹首診負責(zé)制及時救治急危重癥患者。(★重點)1.有專人負責(zé)急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患2.貫徹首診負責(zé)制，急危重癥患者實行“先急救、后付費”。3.貫徹急會診制度，保障急危重癥患者得到及時救治。4.建立急危重癥患者急救協(xié)作協(xié)調(diào)機制，院，制定急診科與120急救中心、基層醫(yī)療流程，保障患者得到連貫急救治療，保持綠色通道暢通?！綛】符合“C”,并急診急救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接。有關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接，急診科可以在患者送達前獲取急救中心轉(zhuǎn)送或基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診患者信息，院內(nèi)有關(guān)各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提高效率。建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。(★重點)1.建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的2.有重點病種患者緊急會診和優(yōu)先入院急救的有關(guān)規(guī)3.重點病種有關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點病種急診急救流程和職責(zé)?！綛】符合“C”,并有重點病種急診急救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改善措施?！続】符合“B”,并持續(xù)改善重點病種急診服務(wù)有成效。2.3.3根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，制定大規(guī)模急救工作流程，保障綠色通道暢通。根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，道暢通?！綜】1.醫(yī)院有重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案。2.急診科有根據(jù)預(yù)案制定的大規(guī)模急救工作流3.有關(guān)職能部門、醫(yī)務(wù)人員和工作人員熟悉本部門、本人在應(yīng)4.大規(guī)模急救工作由院級領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)指揮協(xié)組織實行和協(xié)調(diào)?！綛】符合“C”,并有大規(guī)模急救登記與總結(jié)分析，反饋和持續(xù)改善措施?！続】符合“B”,并評審原則評審要點完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和原則，改善服務(wù)流程完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和原則，改善服務(wù)流程，以便患者。1.執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有對應(yīng)的服務(wù)知患者原因和處理方案?！綛】符合“C”,并1.有對員工進行服務(wù)流程培訓(xùn)的有關(guān)制度并執(zhí)行，當服務(wù)流程2.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改善【A】符合“B”,并為急診患者入院制定合理、便捷的入院有關(guān)制度與流程。危重患者應(yīng)先急救并及時辦理入院手續(xù)關(guān)制度與流程，危重患者應(yīng)先急救并及時辦理入院手續(xù)。1.有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程【B】符合“C”,并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措【A】符合“B”,并1.辦理入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)便捷，分時段或床邊辦理出院手2.有為特殊患者(如殘疾人、無近親屬陪護行動不便患者等)【B】符合“C”,并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措【A】符合“B”,并加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與有關(guān)信息，為患者提供持患者病歷與有關(guān)信息，為患者提供持續(xù)醫(yī)療服務(wù)?！綜】1.轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實行患者評估，履行知情同意，做好的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科也許導(dǎo)致的后果，獲取患者或近親屬的知情同3.有病情和病歷等資料交接制度并貫徹，保障【B】符合“C”,并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措【A】符合“B”,并2.4.4加強出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出的知曉度理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復(fù)措施的知曉度。【C】【B】符合“C”,并1.患者或近親屬能知曉和理解出院后醫(yī)療、護3.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改善【A】符合“B”,并評審原則評審要點有各類基本醫(yī)療保障管理制度和對應(yīng)保障措施，嚴格服務(wù)收費管理，減少患者醫(yī)藥【C】1.有指定有關(guān)部門或?qū)Ｈ素撠?zé)基本醫(yī)療保障管理工措施，嚴格收費服務(wù)管理，減少患者醫(yī)藥費用預(yù)付，以便患者就醫(yī)?！綛】符合“C”,并2.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措【A】符合“B”,并公開醫(yī)療價格收費原則和基本醫(yī)療保【C】【B】符合“C”,并2.向患者簡介基本醫(yī)療保障支付項目供患者選擇，優(yōu)先推薦基本3.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措施【A】符合“B”,并保障各類基本醫(yī)療保障制度參與人員的權(quán)益，強化參?！綜】1.維護參保人員的權(quán)益，提供基本醫(yī)療保2.對于基本醫(yī)療保障服務(wù)范圍外的診斷項目應(yīng)事先征得參?；肌綛】符合“C”,并【A】符合“B”,并評審原則評審要點患者及其近親屬對病情、診斷、醫(yī)療措【C】2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險告知的同步，能提供不一樣的診斷【B】符合“C”,并1.患者或近親屬對醫(yī)務(wù)人員的告知狀況能充足理解并在病歷中體【A】符合“B”,并2.6.2應(yīng)向患者或其近親屬闡明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，闡明內(nèi)容應(yīng)有記錄。向患者或其近親屬闡明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意1.醫(yī)務(wù)人員在診斷活動中應(yīng)當向患者闡明病情和醫(yī)療措施。需要實行手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時向患者闡明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等狀況，并獲得其書面闡明的，應(yīng)當向患者的近親屬闡明，闡明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并獲得其書面同意?！綛】符合“C”,并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，【A】符合“B”,并對醫(yī)護人員進行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師可以使用患者易懂的方式、語言與患者及其近親屬溝的培訓(xùn)，主管醫(yī)師可以使用患者易懂的1.對醫(yī)務(wù)人員進行維護患者合法權(quán)益、知情同意以及告知方面培訓(xùn)2.醫(yī)務(wù)人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進3.對實行手術(shù)、麻醉、高危診斷操作、特殊診斷(如化療)或輸血、【B】符合“C”,并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，【A】符合“B”,并開展試驗性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得開展試驗性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴格遵守國家序，并征得患者書面同意?！綛】符合“C”,并2.有獨立的監(jiān)督部門對有關(guān)的試驗性臨床醫(yī)療進行全程監(jiān)督，并有【A】符合“B”,并試驗性臨床醫(yī)療項目檔案資料完整，對監(jiān)管狀保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信奉。【C】1.有保護患者隱私權(quán)的有關(guān)制度和詳細措施。2.有尊重民族習(xí)慣和宗教信奉的有關(guān)制度和詳細措施。3.醫(yī)務(wù)人員熟悉有關(guān)制度，理解不一樣民族、種族、國籍以及不一樣宗教患者的不一樣習(xí)慣。4.醫(yī)護人員自覺保守患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者狀況?！綛】符合“C”,并2.有完善的保護患者合法權(quán)益的協(xié)調(diào)處置機3.有主管職能部門監(jiān)督檢查?！続】符合“B”,并有監(jiān)管狀況分析評價，有整改措施與持續(xù)改善。評審原則評審要點貫徹貫徹《醫(yī)院投訴管理措施(試行)》,實行“首訴負責(zé)制”,設(shè)置或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。(★重點)行)》,實行“首訴負責(zé)制”,設(shè)置或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)重點)【B】符合“C”,并1.實行“首訴負責(zé)制”,科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，3.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措【A】符合“B”,并妥善處理醫(yī)療糾紛。(★重點)1.有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾【B】符合“C”,并2.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措【A】符合“B”,并公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)絡(luò)方式，同步公布上級部門投訴，建立健全公布投訴管理部門、地點、接待時間、1.通過多種形式，在顯要地點公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯(lián)絡(luò)方式以及投訴，同步公布上級部門投訴【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并定期對投訴資料進行歸類整頓、分析，提出改善提議提供應(yīng)有關(guān)【B】符合“C”,并將投訴與績效考核、醫(yī)師考核和職能部門工作【A】符合“B”,并對員工進行糾紛防備及處理的專門培訓(xùn)，有至少一次)?！綛】符合“C”,并【A】符合“B”,并評審原則評審要點1.有征詢服務(wù)臺，專人服務(wù)，有關(guān)人員應(yīng)熟知9.有衛(wèi)生、清潔、無味、防滑的衛(wèi)生間，包括專供殘疾人使用11.有暢通無障礙的救護車通道。12.有電梯服務(wù)管理人員。13.有防止意外事件的措施與警示標識。14.醫(yī)院工作人員佩戴標識規(guī)范，易于患者識【B】符合“C”,并2.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改善【A】符合“B”,并急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)【C】1.有明顯的識別與途徑標識，尤其與急救有關(guān)【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并【C】1.醫(yī)院建筑布局符合患者就診流程規(guī)定和醫(yī)院2.門診工作區(qū)滿足患者就診需要，有配置合適座椅的等待休息區(qū)。4.有整潔寧靜的住院病房，實際占地面積滿足住5.有衛(wèi)生洗浴設(shè)施，并配置應(yīng)急呼喊及防6.有安全、舒適的病房床單元設(shè)施和合適危重患者使用的可移7.有安全管理、保潔管理措施?！綛】符合“C”,并對醫(yī)院環(huán)境狀況有巡查、維護措施，保障就診住院環(huán)境處在良【A】符合“B”,并【C】有私密性良好的診斷環(huán)境。在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。【B】符合“C”,并2.有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場3.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改善【A】符合“B”,并持續(xù)改善有成效。執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)原則(試行)》及《有關(guān)2023年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定關(guān)2023年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》?！綜】1.有執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)原則(試行)》及《有關(guān)2023年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》的計劃和詳細措施。4.對有吸煙史的住院患者進行戒煙健康教【B】符合“C”,并開展多種形式的戒煙征詢服務(wù)?！続】符合“B”,并到達無煙醫(yī)院原則。貫徹創(chuàng)立“平安醫(yī)院”九點規(guī)定，有措施，構(gòu)建友好醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。貫徹創(chuàng)立“平安醫(yī)院”九點規(guī)定，有措施，構(gòu)建友好醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療【C】1.貫徹創(chuàng)立“平安醫(yī)院”九點規(guī)定，醫(yī)院有詳細措【B】符合“C”,并有關(guān)負責(zé)人對創(chuàng)立“平安醫(yī)院”重要內(nèi)容的知曉率≥90【A】符合“B”,并獲得省級創(chuàng)立“平安醫(yī)院”先進單位。評審原則評審要點3.1.1對就診患者施行唯一標識(醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等)管對就診患者施行唯一標識(醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號對門診就診和住院患者的身份標識有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)(B】符合“C”,并對就診患者住院病歷施行唯一標識管理，如村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等?！続】符合“B”,并對提高患者身份識別的對的性有改善措施，如在重點部門(急診、新生兒、1CU、產(chǎn)房、手術(shù)室)使用條碼管理。3.1.2在診斷活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”,至少同步使用姓名、年齡兩項查對患者身份，保證對對的的患者實行對的的操作。(★重點)在診斷活動中，嚴格執(zhí)行“查對制等項目查對患者身份，保證對對的的患者實行對的的操作。(★重點)1.有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診斷活動時患者身份確認的制度、措施和查對程序。查對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳說患者姓名。月、年齡、病歷號、床號等(嚴禁僅以房間或床號作為識別的3.有關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行對應(yīng)職責(zé)?！綛】符合“C”,并1.各科室嚴格執(zhí)行查對制度。2.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措施?！続】符合“B”,并查對措施對的，診斷活動中查對制度貫徹，持續(xù)改善有成效。3.1.3完善關(guān)鍵流程(急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程)的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。完善關(guān)鍵流程(急診、病房、手術(shù)室、(CU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程)的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。1.患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。流程有明確的制度規(guī)定。3.對無法進行患者身份確認的無名患者，有身份標識的措施和查4.對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳【B】符合“C”,并2.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措【A】符合“B”,并重點部門患者轉(zhuǎn)接時的身份識別制度貫徹，持續(xù)3.1.4使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ICU、新生兒科(室)以及意識不清、急救、輸血、不一樣語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識使用“腕帶”作為識別患者身份的科(室),手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者1.對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度2.至少在重癥醫(yī)學(xué)病房(ICU、CCU、SICU【B】符合“C”,并1.對急診急救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診斷、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識2.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措【A】符合“B”,并1.對的使用“腕帶”識別患者身份標識，持續(xù)2.使用帶有可掃描自動識別的條形碼“腕帶”識評審原則評審要點3.2.1在住院患者的常規(guī)診斷活動中，應(yīng)以書面方式下達醫(yī)按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。2.醫(yī)務(wù)人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程?！綛】符合“C”,并【A】符合“B”,并醫(yī)囑、處方合格率≥95%。。3.2.2在實行緊急急救的狀況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護理人員應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確1.有緊急急救狀況下使用口頭醫(yī)囑的有關(guān)【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并3.2.3接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查(驗)成果時，記錄患者識別信息、檢查(驗)成果和匯報者的信息，復(fù)述確認無誤后方可提1.有臨床危急值匯報制度及流程。包括重要的檢查(驗)成果等2.接獲非書面危急值匯報者應(yīng)規(guī)范、完整、精確地記錄患者識別信息、檢查(驗)成果和匯報者的信息，復(fù)述確認無誤后及時向【B】符合“C”,并1.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措2.信息系統(tǒng)能自動識別、提醒危急值，檢查(驗)科室能通過網(wǎng)【A】符合“B”,并誤評審原則評審要點3.3.1擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作所有完畢后方可下達手術(shù)醫(yī)3有手術(shù)患者術(shù)前準備的有關(guān)管理制2.擇期手術(shù)患者在完畢各項術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險評估以及履行【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并32.對波及有雙側(cè)、多重構(gòu)造(手指、腳趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標識3.對標識措施、標識顏色、標識實行者及患者參與有統(tǒng)一明確的【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并波及雙側(cè)、多重構(gòu)造、多平面手術(shù)者手術(shù)標識執(zhí)行3.3.3有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。(★重點)有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。(★重點)患者身份(姓名、性別、年齡、病案號)、手術(shù)方式、知情同意狀前備血狀況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。名、性別、年齡)、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，3.準備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險評估”制度規(guī)定的流程，實行再次查對患者身份、手術(shù)部【B】符合“C”,并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措【A】符合“B”,并評審原則評審要點3.4.1按照手衛(wèi)生規(guī)范，對的配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。3捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。2.手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便(B】符合“C”,并職能部門有對手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措施。【A】符合“B”,并手衛(wèi)生依從性≥95%。3.4.2醫(yī)護人員在臨床診斷活動中應(yīng)嚴格遵照手衛(wèi)生有關(guān)規(guī)定(手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等醫(yī)護人員在臨床診斷活動中應(yīng)嚴格遵照手衛(wèi)生有關(guān)規(guī)定(手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等)?！綜】1.對員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2.有手衛(wèi)生有關(guān)規(guī)定(手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等)的宣傳教育、圖示。3.洗手對的率≥85%?！綛】符合“C”,并1.職能部門有對規(guī)范洗手進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措施。2.洗手對的率≥90%?！続】符合“B”,并評審原則評審要點3.5.1對高濃度電解質(zhì)、易混淆(聽似、看似)的藥物有嚴格的貯存規(guī)藥物、放射性藥物、醫(yī)療用毒性藥物及藥物類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥物的使用與管3性藥物、醫(yī)療用毒性藥物及藥物類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥物的使用1.嚴格執(zhí)行麻醉藥物、精神藥物、放射性藥物、醫(yī)療用毒性藥物2.有麻醉藥物、精神藥物、放射性藥物、醫(yī)療用毒性藥物及藥物規(guī)定?！綛】符合“C”,并【A】符合“B”,并定，符合率100%【C】1.有高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥物的寄存區(qū)域、標識和貯有明晰的“警示標識”【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并3.5.2處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的查對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有1.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的查對程序，并有2.有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑有關(guān)制度。對于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護理人員準時發(fā)藥，保證服藥到口。3.開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑(或處方)時要注意藥4.有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反5.對的執(zhí)行查對程序≥90%?！綛】符合“C”,并1.建立藥物安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時匯2.臨床藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信3.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措【A】符合“B”,并對的執(zhí)行查對程序≥100%。評審原則評審要點3.6.1根據(jù)醫(yī)院實際狀況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制根據(jù)醫(yī)院實際狀況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工【C】與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等)有“危急值”項目【B】符合“C”,并(A】符合“B”,并3.6.2嚴格執(zhí)行“危急值”匯報制度與流程(★重點)。3程。(★重點)【C】1.醫(yī)技部門有關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，可以有2.接獲危急值匯報的醫(yī)護人員應(yīng)完整、精確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和匯報者的信息，按流程復(fù)核確認無誤后，及時(B】符合“C”,并信息系統(tǒng)能自動識別、提醒危急值，有關(guān)科室可以通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值匯報，并有語音或醒目(A】符合“B”,并評審原則評審要點3.7.1對患者進行跌倒、墜床等風(fēng)險評估，并采用措施防止意外事件的發(fā)1.有防備患者跌倒、墜床的有關(guān)制度，并體現(xiàn)3.積極告知患者跌倒、墜床風(fēng)險及防備措意外，如警示標識、語言提醒、攙扶或請人協(xié)助、床擋、等。6.有關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置【B】符合“C”,并2.高危患者入院時跌倒、墜床的風(fēng)險評估率≥90%。【A】符合“B”,并3.7.2有患者跌倒、墜床等意外事件匯報制度、處理預(yù)案與工作流程。有患者跌倒、墜床等意外事件匯報制【B】符合“C”,并患者跌倒、墜床等意外事件匯報、處置流程知曉率≥95【A】符合“B”,并評審原則評審要點3.8.1有壓瘡風(fēng)險評估與匯報制度，有壓瘡診斷及護理規(guī)范。3.高危患者入院時壓瘡的風(fēng)險評估率≥90%?！綛】符合“C”,并1.職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，【A】符合“B”,并3.8.2實行防止壓瘡的有效護理措施。3【C】2.護理人員掌握操作規(guī)范?！綛】符合“C”,并職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措施。【A】符合“B”,并貫徹防止壓瘡措施，無非預(yù)期壓瘡事件發(fā)生。九、妥善處理醫(yī)療安全(不良)事件評審原則評審要點3.9.1有積極匯報醫(yī)療安全(不良)事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充足理解。(★重點)有積極匯報醫(yī)療安全(不良)事件的制度與工作流程。(★重點)5.醫(yī)護人員對不良事件匯報制度的知曉率100%。(因個性化原因存在，100%放在C的規(guī)定過高)【B】符合“C”,并1.有指定部門統(tǒng)一搜集、核查醫(yī)療安全(2.有指定部門向有關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療安全(不良)事件?！続】符合“B”,并1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全(不良)事件直報系3.持續(xù)改善安全(不良)事件匯報系統(tǒng)的敏感性，有效減少漏報3.9.2有鼓勵措施，鼓勵不良事件呈報。安全(不良)事件匯報系統(tǒng)》網(wǎng)上自【B】符合“C”,并2.使用衛(wèi)生部《醫(yī)療安全(不良)事件匯【A】符合“B”,并醫(yī)院醫(yī)療安全(不良)事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部《醫(yī)療安全(不良)3.9.3將安全信息與醫(yī)院實際狀況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與定期分析醫(yī)療安全信息，運用信息資【B】符合“C”,并1.運用信息資源加強管理，實行詳細有效【A】符合“B”,并評審原則評審要點3.10.1針對患者疾病診斷，為患者及其近親屬提供有關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患者對診斷方案做出對的屬提供有關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患1.有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責(zé)任和義務(wù)的有關(guān)規(guī)2.針對患者病情，向患者及其近親屬提供對應(yīng)的健康教育，提出3.宣傳并鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動，如在就診時提供真實病情【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并職能部門對患者參與醫(yī)療安全活動有監(jiān)管，3.10.2積極邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認、1.邀請患者積極參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診斷前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有詳細措施與流程?！綛】符合“C”,并【A】符合“B”,并評審原則評審要點4.1.1有醫(yī)院、科室的質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)院質(zhì)量管理第一負責(zé)人，負責(zé)制全管理方案，定期專題研究醫(yī)院質(zhì)量和安全管理工作，科主任全面負責(zé)科室質(zhì)量管理管理第一負責(zé)人的管理職責(zé)。。有健全的質(zhì)量管理體系，院長是第一負責(zé)人。1.醫(yī)院質(zhì)量管理組織重要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員室質(zhì)量與安全管理小組等。組織構(gòu)造，體現(xiàn)院長是第一負責(zé)人。3.各質(zhì)量與安全管理組織有明確的質(zhì)量管理職責(zé)。改善?！綛】符合“C”,并1.各質(zhì)量管理組織定期專題研究質(zhì)量與安全工作，有記錄。2.院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負責(zé)人在質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改善措施執(zhí)行過程中起到領(lǐng)導(dǎo)作用?！続】符合“B”,并1.根據(jù)醫(yī)院規(guī)模，設(shè)置獨立的質(zhì)量與安全管理部門，配置充足人力。行三個層次。質(zhì)量管理部門履行指導(dǎo)、檢查、考核、評價和1.根據(jù)醫(yī)院總體目的，制定并實行對應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計劃與考核方案。4.有履行指導(dǎo)、檢查、考核的工作記錄?！綛】符合"C",并1.有專門的質(zhì)量管理部門，配置充足人力，對全院質(zhì)量與安全管理工作履行審核、評價、監(jiān)督職能。2.各職能部門履行本領(lǐng)域質(zhì)量與安全管理職3.有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。對質(zhì)量與安全工作實行監(jiān)控，有對應(yīng)措施。科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一負責(zé)人，負責(zé)組織貫徹質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改善有關(guān)任1.有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為【B】符合“C”,并1.對科室質(zhì)量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改【A】符合“B”,并4.1.2有醫(yī)院質(zhì)量管理委員會組織體系，包括醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會等。定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等有關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長【C】1.院長作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一負責(zé)人，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和上述名稱設(shè)置各委員會)【B】符合“C”,并1.有由院長擔任主任委員的醫(yī)院質(zhì)量與安【A】符合“B”,并醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及各質(zhì)量有關(guān)委員【C】1.各委員會定期召開有關(guān)質(zhì)量與安全會議，每年不少于22.各有關(guān)委員會定期向醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會做工【B】符合"C",并有關(guān)問題，提出改善方案，推進與督導(dǎo)全院或有關(guān)領(lǐng)域【A】符合“B”,并各委員會分工協(xié)作，共同推進醫(yī)院質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改善，效果明顯評審原則評審要點4.2.1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改善方案，并組織實行。制度、考核原則、考核措施、質(zhì)量指標、持續(xù)【C】1.有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改善實行方案及相配套制度、考核原【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理原則與措【C】1.有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)(如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診斷操作等)管理原則與措管室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等)的管理原則與措施?！綛】符合“C”,并1.有關(guān)人員知曉本崗位有關(guān)質(zhì)量管理原則及措【A】符合“B”,并本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時更新，切實保證醫(yī)療質(zhì)【C】1.醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及有關(guān)原則，且符合本院2.有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明【B】符合“C”,并2.對制度的管理規(guī)范，對制定、審核、同意、公布、作廢等有【A】符合“B”,并【C】2.有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵照本崗位有關(guān)制【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并【C】2.對醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴格遵照本專業(yè)崗【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展和本院實際，對規(guī)范和指南及時進堅持“嚴格規(guī)定、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”,強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考堅持“嚴格規(guī)定、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”,2.有根據(jù)不一樣層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)3.有與培訓(xùn)相合適的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并建立醫(yī)療風(fēng)險防備保證患者安全的機制，按規(guī)定匯報醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷，【C】1.有醫(yī)療風(fēng)險管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險識別、評估、分析、處2.針對重要風(fēng)險制定對應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴格貫3.發(fā)生不良事件，有關(guān)人員積極匯報，無【B】符合“C”,并對醫(yī)療風(fēng)險的防備流程執(zhí)行狀況有檢查、反饋【A】符合“B”,并【C】1.醫(yī)院及科室將實行“患者安全目的”作為推進患者安全管理2.為實行“患者安全目的”提供所需的人3.組織“患者安全目的”有關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。員工對【B】符合“C”,并主管部門對患者安全目的貫徹狀況進行檢查、分析、反饋，有【A】符合“B”,并1.患者安全目的在醫(yī)院平常運行的工作流程中2.員工有較強的患者安全服務(wù)意識，醫(yī)院逐漸形成人人參與的開展防備醫(yī)療風(fēng)險保證患者安全的有關(guān)知識、【C】1.有防備醫(yī)療風(fēng)險的有關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包括患者安全經(jīng)典2.有針對共性及各科室專業(yè)特點制定有關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)3.有針對醫(yī)療風(fēng)險防備的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進行【B】符合“C”,并對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓(xùn)率不小于80%。【A】符合“B”,并醫(yī)院職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員可以應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過合適質(zhì)量管理改善的措施及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改善活動，并做好質(zhì)量醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握1～2項質(zhì)量管理改善措施及質(zhì)量管【C】1.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教【B】符合“C”,并醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門能將管理工具運用于平常質(zhì)量管理活【A】符合“B”,并對貫徹狀況進行追蹤與評價，醫(yī)院管理工作應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改善活動，【A】符合“B”,并定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高【C】1.根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目的，制定教【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并培訓(xùn)效果明顯。通過培訓(xùn)，全員牢固樹立質(zhì)量管理人員能運用PDCA措施持續(xù)改善質(zhì)量管理工作，員工可以積極參與。建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制定質(zhì)量管理持續(xù)改善的目的與評價改善的建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制定質(zhì)量管理持續(xù)改善的目的與評價改善的效果提1.有醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為質(zhì)量管理提供2.有指定的部門負責(zé)搜集和處理有關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸【B】符合“C”,并1.數(shù)據(jù)庫除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少應(yīng)包括下列有關(guān)數(shù)據(jù)：合理使用抗生素和其他藥物、合理使用血液和血制品、圍手術(shù)【A】符合“B”,并數(shù)據(jù)庫能滿足醫(yī)學(xué)記錄與質(zhì)量管理需要，能自動根據(jù)質(zhì)量管評審原則評審要點4.3.1醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)診斷科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用【C】1.醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診斷科目范圍規(guī)定，與功能任務(wù)相適應(yīng)。程。【B】符合“C”,并1.管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療技術(shù)管理規(guī)定。2.主管部門履行監(jiān)管職責(zé)?！続】符合“B”,并有完整的管理資料，無違法違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的記【C】1.醫(yī)學(xué)倫理管理委員會承擔醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作，重點是器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項目的審核。3.倫理委員會討論狀況記載入有關(guān)的病歷?！綛】符合“C”,并主管部門和倫理委員會對醫(yī)療技術(shù)的實行履行全程監(jiān)管?！続】符合“B”,并醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)通過倫理委員會討論通過，無違規(guī)私自開展醫(yī)療技術(shù)案例。4.3.2醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理措施》規(guī)定，分級分類管理、監(jiān)督評價和管理，不應(yīng)用未經(jīng)同意或已經(jīng)廢止和淘汰的技【C】點是二、三類技術(shù)和高風(fēng)險技術(shù)。3.一類技術(shù)通過醫(yī)院審核同意，二、三類技術(shù)經(jīng)醫(yī)院審核后報送對應(yīng)的技術(shù)審核機構(gòu)審核和有關(guān)部門同4.每年向同意該項醫(yī)療技術(shù)的衛(wèi)生行政5.不應(yīng)用未經(jīng)同意或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。【B】符合“C”,并1.有醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分類目錄，包括高風(fēng)險診斷技術(shù)目2.有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理，重點是高風(fēng)險技術(shù)項3.有完整的醫(yī)療技術(shù)管理檔案資料。【A】符合“B”,并主管部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管成果的評價，對醫(yī)療技術(shù)分級、準入、中斷有動態(tài)管理，保障醫(yī)療安全。4.3.3有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實行。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安經(jīng)濟性等狀況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并減少醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。【C】和設(shè)施)變異時，有中斷實行診斷技術(shù)的有關(guān)規(guī)定?！綛】符合“C”,并【A】符合“B”,并【C】1.有新技術(shù)、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批【B】符合“C”,并1.對新技術(shù)、新項目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性進行全程2.主管部門有完整的新技術(shù)檔案資料，包括項目階段總結(jié)與【A】符合“B”,并4.3.4開展科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中實行全程患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽訂知情同意書，保有臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)的管理制度與審【C】1.有臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)的有關(guān)管理制度與審批程【B】符合“C”,并2.有關(guān)人員知曉本部門、本崗位開展的臨床科研項目管理制【A】符合“B”,并有全程追蹤、階段總結(jié)和結(jié)題的效果評價，用以改善管理工對實行手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“授權(quán)”價。(★重點)(★重點)【C】1.有實行手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診斷等高風(fēng)險技術(shù)操作的【B】符合“C”,并1.主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管狀況，定期更新授權(quán)項【A】符合"B",并有醫(yī)療技術(shù)項目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫建立對應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考核原則，對資格許可授權(quán)實行動態(tài)管理。(★重點)【C】3.申請資格許可授權(quán)，應(yīng)通過考核認定，根據(jù)分級管理原則【B】符合“C”,并主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管狀況，對授權(quán)狀況實行動【A】符合“B”,并醫(yī)療技術(shù)分級分類管理執(zhí)行良好，無越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)私評審原則評審要點4.4.1醫(yī)院將開展臨床途徑與單病種質(zhì)量管理作為推進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善的重點項目，規(guī)范臨床診斷行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)機診斷行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機制?！綜】1.有臨床途徑管理委員會和臨床途徑指導(dǎo)評價小組及科室臨床途徑2.有臨床途徑開發(fā)與實行的規(guī)劃和有關(guān)制度，并組織貫3.將臨床途徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診斷行為、加強質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。4.有指定的部門負責(zé)上述工作。【B】符合“C”,并醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥學(xué)等有關(guān)科室職責(zé)、分工明確，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機制。【A】符合“B”,并臨床途徑開展工作覆蓋率到達有關(guān)規(guī)定。4.4.2根據(jù)本院醫(yī)療資源狀況，以常見病、多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部公布的臨床途徑與單病種質(zhì)量管理文獻、遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文獻，實行教育培【C】1.有臨床途徑、單病種管理實行科室和實行病種目錄，有臨床途徑文本和單病種質(zhì)量管理原則。2.有對入徑患者履行知情同意的有關(guān)制度與程3.對有關(guān)的科室人員實行“臨床途徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意。4.有關(guān)人員知曉本崗位有關(guān)臨床途徑工作流程?！綛】符合“C”,并1.根據(jù)本院既有醫(yī)療資源，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，搜集、分析本院常見病、多發(fā)病的診斷信息，篩選并確定開展臨床途徑的科室和病種。2.開展臨床途徑與單病種管理的科室和病種符合有關(guān)規(guī)定?！続】符合“B”,并根據(jù)實行效果評價，及時調(diào)整病種、修訂文本、優(yōu)化途徑。4.4.3在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨定期召開聯(lián)席會議，總結(jié)分析并不停改善臨床途徑與單病種質(zhì)量管理?！綜】1.有臨床途徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺?！綛】符合“C”,并1.臨床、醫(yī)技科室、藥學(xué)負責(zé)人及職能部門及時搜集、記錄實行中存在的問題與缺陷。2.通過醫(yī)療、護理、質(zhì)控等部門的聯(lián)席會議對存在問題與缺陷進行總結(jié)分析，提出改善措施?！続】符合“B”,并實行過程和效果進行評價分析，改善臨床途徑與單病種質(zhì)量管4.4.4建立臨床途徑記錄工作制度，定期對進入臨床途徑患者進行平均住院日、住院費用、藥日、診斷效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、【C】1.有對執(zhí)行“臨床途徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進行監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定與程序，至少滿足本原則第七章有關(guān)監(jiān)測指標規(guī)2.對執(zhí)行“臨床途徑”的病例，有將平均住院日、診斷效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標列入監(jiān)測范圍的規(guī)定與程序?！綛】符合“C”,并每季度對監(jiān)測信息進行匯總與分析。提出持續(xù)改善措施?！続】符合"B",并1.對符合進入臨床途徑原則的患者到達入組率不低于50%,入組完對執(zhí)行臨床途徑管理有關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進行滿意度調(diào)查，總結(jié)分析影響病種實行臨床途徑的原因，不停完善和改善途徑原【C】1.對執(zhí)行臨床途徑管理有關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進行【B】符合“C”,并每季度對有關(guān)信息進行匯總與分析。提出持【A】符合“B”,并4.4.6制定有關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文獻規(guī)定上報的單病種質(zhì)量指標信息，做到對的、可靠、及時?！綛】符合“C”,并【A】符合“B”,并【B】符合“C”,并1.有鼓勵措施鼓勵上報病例與實際相符，無漏報與不報，尤其是死2.由臨床副主任醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員負責(zé)信【A】符合“B”,并評審原則評審要點4.5.1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護理人員按照制度、程序與病情評估/診斷的成果為患者提供規(guī)范由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評估/診斷，【C】1.有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質(zhì)、評估原則與內(nèi)容、時限規(guī)定、記錄文獻格式等?！綛】符合“C”,并1.患者病情評估的成果為診斷方案提供根據(jù)和支【A】符合“B”,并4.5.2根據(jù)既有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診斷指南、疾病診斷規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南斷行為；用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標，監(jiān)控臨床診斷質(zhì)量；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實行多學(xué)科綜合診斷，為患者制定最佳的住院診斷計劃或方按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診斷指南、疾病診斷規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床途徑，規(guī)范診斷行為。【C】1.有合用的臨床診斷指南、疾病診斷規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診斷活動。械的行為。3.對醫(yī)務(wù)人員進行有關(guān)培訓(xùn)與教育。【B】符合“C”,并主管部門履行監(jiān)督職責(zé)，評價重點病種參照本原則第七章所列的“住院重點疾病”以及省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他重點病種。【A】符合“B”,并【C】1.嚴格遵照臨床檢查、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、多種功能檢查、2.進行有創(chuàng)檢查前，向患者充足闡明，征得患者同意并簽字承認。3.根據(jù)檢查、診斷成果對診斷計劃及時進行變更與調(diào)整。對重要的檢查、診斷陽性與陰性成果的分析與評價意見應(yīng)記錄在病程記錄中。【B】符合“C”,并有大型設(shè)備檢查陽性率的定期分析和評價。【A】符合“B”,并臨床檢查合適性有定期分析和評價，有持續(xù)改善。規(guī)范使用與管理抗菌藥物?！綜】1.有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的有關(guān)制度。2.抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)范。3.實行三級管理，臨床醫(yī)師通過培訓(xùn)、考核合格后方可授予三級管理的處方權(quán)。4.定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估，按細菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用?！綛】符合“C”,并貫徹抗菌藥物處方點評制度，改善抗菌藥物使【A】符合“B”,并1.抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi)，符合有關(guān)規(guī)【C】注射劑配制GMP規(guī)范規(guī)定。【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并【C】1.有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并1.對激素類藥物及血液制品使用管理有效【C】1.有腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的使用指南或規(guī)3.對腫瘤化學(xué)治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并【C】【B】符合“C”,并主管部門能用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標，監(jiān)控【A】符合“B”,并綜合診斷，為患者制定最佳的住院診斷計劃/方【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并4.5.3由高級職稱醫(yī)師負責(zé)評價與核準住院診斷(檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等)計劃【C】1.住院診斷活動是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完畢，3.診斷小組的組長由副主任醫(yī)師及以上人員擔任，對本組收治【B】符合“C”,并1.根據(jù)臨床需求，及時調(diào)整診斷組織，保證診斷組織工作規(guī)范、2.有院科兩級的診斷質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在問【A】符合“B”,并每一位住院患者均有合適的診斷計劃，由高級【C】2.根據(jù)檢查成果分析判斷。適時調(diào)整診斷方案。。并分析調(diào)整原3.上述診斷活動由高級職稱醫(yī)師負責(zé)評價與核準簽字，并在病歷4.診斷方案及時與患者溝通，患者出院時能【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并監(jiān)管檢查有成效，上級醫(yī)師對診斷方案核準4.5.4用制度與程序管理院內(nèi)、外會診4.5.4用制度與程序管理院內(nèi)、外會診，明確院內(nèi)會診任務(wù)，對重癥與疑難患者實行多學(xué)科聯(lián)合會診活動，【C】1.有院內(nèi)會診管理有關(guān)制度與流程，包括：會診醫(yī)師資質(zhì)【B】符合“C”,并1.有會診制度貫徹狀況的追蹤和評價，保2.主管職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。對會診有關(guān)科室間溝通、【A】符合“B”,并【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并4.5.5運用國內(nèi)外權(quán)威指南與有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，結(jié)合既有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床4.制定與更新醫(yī)院臨床診斷工作的指南/規(guī)【C】有制定與更新醫(yī)院臨床診斷工作的指南/規(guī)范的有關(guān)制度、同【B】符合“C”,并1.根據(jù)醫(yī)學(xué)進展與循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合醫(yī)院既有醫(yī)療資源，及時更新臨床診斷工作指南/規(guī)范，保證其合用性和有效【A】符合“B”,并【C】1.對新制定與更新后的臨床診斷工作的指南/規(guī)范，培訓(xùn)有關(guān)【B】符合“C”,并1.有關(guān)人員掌握臨床診斷工作的指南/規(guī)2.主管部門對執(zhí)行狀況有監(jiān)督管理，針對貫徹中存在缺陷進行指南/規(guī)范再修改?！続】符合“B”,并對貫徹狀況進行追蹤與成效評價，有持續(xù)改4.5.6為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意醫(yī)院對患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與規(guī)定。1.有對出院指導(dǎo)與隨訪工作管理有關(guān)制度和規(guī)2.經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護士根據(jù)病情對出院患者提供服藥指導(dǎo)、營項等。3.建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程，并貫4.為患者對應(yīng)的小區(qū)醫(yī)師提供治療提議方【B】符合“C”,并1.對隨訪工作貫徹狀況有記錄，保證患者診斷持續(xù)性。2.主管部門對出院指導(dǎo)及隨訪工作貫徹狀況有總結(jié)及評價，有改善措施?！続】符合“B”,并2.初次隨訪由治療患者的副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師負責(zé)。對特定患者采用多種形式定期隨訪。包括：書面隨訪、召回、家訪等，并有記錄?！綛】符合“C”,并定期對隨訪有效性進行總結(jié)和評估，對問題與缺陷有改善意【A】符合“B”,并對隨訪工作有追蹤，持續(xù)改善有成效。出院患者有出院小結(jié)，重要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。患者出院小結(jié)記錄重要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有責(zé)任醫(yī)師簽名。?！綛】符合“C”,并1.積極向患者告知出院記錄中重要內(nèi)容，并提供對應(yīng)征2.主管部門對上述工作貫徹狀況有總結(jié)及評價，有改善措施?！続】符合“B”,并持續(xù)改善有成效，出院小結(jié)100%規(guī)范。4.5.7科主任、護士長與具有資質(zhì)的人員構(gòu)成質(zhì)量與安全管理團體，能定期分析影響住院診斷(檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等)計劃/方案執(zhí)行的原因，對住院時間超過30天的患者，進行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。1.由科主任、護士長與具有資質(zhì)的人員構(gòu)成質(zhì)量與安全管理小2.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計3.有合用的各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和有關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)【B】符合“C”,并1.質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評估、分析、整2.主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進行評價【A】符合“B”,并醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院與科1.醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標，包括：住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一種月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類指標；單病種質(zhì)量監(jiān)測指標；合理用藥監(jiān)測【B】符合“C”,并根據(jù)醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全管理需要，建立本科室的質(zhì)量與安【A】符合“B”,并1.有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)2.將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)3.病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練重要內(nèi)容之一。4.將病歷質(zhì)量評價成果用于臨床醫(yī)師技能考5.有院科兩級病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控活【B】符合“C”,并2.主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有評價、分析、反饋【A】符合“B”,并定。(★重點)(如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會診、檢查成果、【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并重點)【B】1.對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規(guī)【B】符合“C”,并：主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和【A】符合“B”,并根據(jù)對超過30天住院患者的分析持續(xù)改善住4.5.8對提供新生兒住院診斷的醫(yī)院，應(yīng)當按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南(試行)》的規(guī)定，【C】1.新生兒室建筑布局符合院感規(guī)定，做到2.新生兒病室床位數(shù)滿足患兒醫(yī)療救治的需要，符合有關(guān)規(guī)范，做到一床一患。3.新生兒病室設(shè)備設(shè)施符合有關(guān)規(guī)定，至少應(yīng)當配置負壓吸引裝置、新生兒監(jiān)護儀、吸氧裝置、氧濃度監(jiān)護儀、暖箱、輻射式急救臺、藍光治療儀、輸液泵、靜脈推注泵、微量血糖儀、新生兒專用復(fù)蘇囊與面罩、喉鏡和氣管導(dǎo)管等基本設(shè)備，配置吸氧濃度監(jiān)護儀和供新生兒使用的無創(chuàng)呼吸機?！綛】符合“C”,并【A】符合“B”,并【C】1.醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)當為0.3:1以上。2.由具有3年以上新生兒專業(yè)工作經(jīng)驗并具有兒科副高以3.護理人員人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)當為0.6:1以上。4.由具有主管護師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格且有2年以【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并【D】【B】符合"C",并【A】符合"B",并評審原則評審要點4.6.1實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文【C】(1)手術(shù)分級授權(quán)管理貫徹到每一位手術(shù)醫(yī)師。(2)手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相【B】符合“C”,并主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管狀況，對授權(quán)狀況實行【A】符合"B",并【C】1.醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度與程序，并貫【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并4.6.2實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵照診斷規(guī)范，制定診斷和手術(shù)方案，根據(jù)【C】1.有患者病情評估制度，在術(shù)前完畢病史、體格檢查、影2.有術(shù)前討論制度。根據(jù)手術(shù)分級和患者病情，確定參與(2)手術(shù)風(fēng)險評估。(3)術(shù)前準備。(4)臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險與利【B】符合“C”,并主管部門對制度貫徹狀況定期檢查，并有分析、反饋和整【A】符合“B”,并【C】2.手術(shù)治療計劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并4.6.3患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇【C】(1)手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進行，知情同意成果記錄于病(2)手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬充足闡明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險與利弊、高值耗材的使用與選擇、也許的并發(fā)癥及其他(3)腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的根據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷成果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬充足闡明，征得患方同意并簽訂知情同意(4)手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬充足闡明使用血與血制品的3.知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽訂，然后由患者或家