醫(yī)院醫(yī)保管理方案計(jì)劃章程制度全部資料

頁碼1總則22醫(yī)保管理制度3醫(yī)保辦工作制度、職責(zé)4基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定5基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理規(guī)定6計(jì)算機(jī)系統(tǒng)管理員職責(zé)7門診刷卡工作人員職責(zé)8病歷管理制度9處方管理制度門診特殊病管理制度醫(yī)保特殊病門診就醫(yī)管理規(guī)定醫(yī)保病人身份核對制度醫(yī)保聯(lián)席工作制度醫(yī)療保險(xiǎn)病歷、處方審核制度醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算制度醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳及培訓(xùn)制度醫(yī)保病人就診流程醫(yī)保衛(wèi)生材料審批管理制度財(cái)務(wù)管理制度醫(yī)保工件定期總結(jié)分析制度醫(yī)何信息反饋制度根據(jù)昭通市人力資源和社會(huì)保障局文件：昭人社通[2017]110號(hào)、會(huì)研究一致通過，并在全院職工大會(huì)上宣讀學(xué)習(xí)，現(xiàn)下發(fā)全院各科室，由各科室主任組織本科室人員再次進(jìn)行學(xué)習(xí)，并自二〇一七年七月一根據(jù)昭通市人力資源和社會(huì)保障局文件：昭人社通[2017]110號(hào)及昭人社通[2017]11號(hào)文件精神，結(jié)合我院實(shí)際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作的有關(guān)規(guī)定。一、認(rèn)真核對病人身份。參保人員就診時(shí)，應(yīng)核對醫(yī)療保險(xiǎn)卡或醫(yī)療證(住院患者應(yīng)核對戶口簿或身份證)。遇就診患者與參保身份療，嚴(yán)格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、非病理流產(chǎn)等類病人不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇的，對不能確認(rèn)外傷性質(zhì)、原因的不得使用醫(yī)療保險(xiǎn)卡、證直接辦理門診或住院減免，門急、診醫(yī)生如實(shí)記錄病史，嚴(yán)禁弄虛作假。違者除自行承擔(dān)所減免金額外，另處所減免金額5倍扣款。二、履行告知義務(wù)。對住院病人告知其在規(guī)定時(shí)間(24小時(shí))內(nèi)提供醫(yī)療卡、證(交給住院收費(fèi)室或急診收費(fèi)室)和相關(guān)證件交給所三、嚴(yán)格執(zhí)行《云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目四、嚴(yán)格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品(西藥和中成藥可分別開具處方),門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，住院患者出院時(shí)需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。五、嚴(yán)格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險(xiǎn)限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用由當(dāng)事者承擔(dān)。六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整記錄參保病人的門診登記及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住每例處罰100.00元。七、合理用藥、合理檢查、合理治療，維護(hù)參保病人利益。醫(yī)院醫(yī)保目錄內(nèi)藥品備藥率西藥必須達(dá)到80%、中成藥必須達(dá)到60%(控制自費(fèi)藥使用)。住院病人需要重復(fù)檢查的必須有原因分析記錄；全院藥占比(中藥飲片除外)控制在50%以內(nèi)(含50%),檢查占比控制在20%以內(nèi)(含20%),物理治療占比控制在5%以內(nèi)(含5%);每超過1%處罰1000.00元(三項(xiàng)指標(biāo)累計(jì)相加，由門診和住院醫(yī)生共同分八、嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險(xiǎn)病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人囑或只有檢查、檢驗(yàn)醫(yī)囑的情況引起醫(yī)保的拒付款，全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生承擔(dān)，另處所發(fā)生金額2倍扣款；住院患者平均住院天數(shù)不得少余4天(以每位主管醫(yī)生當(dāng)月出院總?cè)藬?shù)平均計(jì)算),每少0.5天處罰500.00元。科主任、護(hù)士長高度重視，做到及時(shí)計(jì)費(fèi)，杜絕重復(fù)收費(fèi)和出院當(dāng)天補(bǔ)記材料費(fèi)(如導(dǎo)管、腸內(nèi)營養(yǎng)管)或出院一次匯總計(jì)費(fèi)、累計(jì)計(jì)費(fèi) 收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)十、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策，提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策的知曉率，醫(yī)院醫(yī)保辦定期對醫(yī)保工作進(jìn)行檢查公示，對最新醫(yī)保政策、文件等及時(shí)組織進(jìn)行院內(nèi)組織學(xué)習(xí)并記錄存入醫(yī)保專冊檔案，對查處情況每月匯總并記錄存入專冊檔案，每少一次處200.00元扣款。十一、醫(yī)保辦對醫(yī)保管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護(hù)，確保暢通；醫(yī)保新政策出臺(tái)，按要求及時(shí)下載和修改程序，及時(shí)上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡、證就醫(yī)服務(wù)；違者，每次處罰200.00元。碰醫(yī)院系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫；違者每次處罰200.00元。罰200.00元。十四、嚴(yán)格執(zhí)行《2017年昭通市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》要求，對違反要求者，每次處200.00元扣款。十五、門診管理。控制全院門診月平均處方值不得超過45.00元(按處方醫(yī)生個(gè)人處方每月平均計(jì)算，超過45.00元者，處超過總金額5倍扣款)、門診每日處方重復(fù)率不得超過20%(按處方醫(yī)生個(gè)人處方總數(shù)計(jì)算，每超1%處200.00元扣款)、門診每日每人最高處方數(shù)不得超過2張(每超一張?zhí)?00.00元扣款)、門診每日每人最高處方值不超過100.00元(超過100.00元者，處該張?zhí)幏饺咳~扣款);嚴(yán)格把控全院門診收住院患者住院指征，無住院指征收治住院者，每例處200.00元扣款。十六、住院費(fèi)用控制。住院患者日均費(fèi)用控制在320.00元以內(nèi)，住院患者次均費(fèi)用控制在2250.00元以內(nèi)，超過部分全部由住院醫(yī)生按比例分擔(dān)，按季度計(jì)算。配套政策和管理辦法。優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。3、在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真遵守《醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的各項(xiàng)規(guī)定，嚴(yán)格按照協(xié)議要求開展醫(yī)保管理工作。工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。5、堅(jiān)持?jǐn)?shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。6、準(zhǔn)確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，月終按照上傳總額結(jié)回費(fèi)用。配合和協(xié)調(diào)醫(yī)保部門的各項(xiàng)工作，并結(jié)合實(shí)際運(yùn)行情況提出意見和建等多方面的關(guān)系，為醫(yī)?；颊郀I造一個(gè)通暢的綠色就醫(yī)通道。保參保人員享受基本的醫(yī)療保證和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。5、規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，保證工作序的運(yùn)行。件和系統(tǒng)的正常運(yùn)行?；踞t(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項(xiàng)目相符，藥品與需要的數(shù)量相符，使用的藥品數(shù)量、診療項(xiàng)目與費(fèi)用相符。及時(shí)通知醫(yī)保辦。殺、自殘患者和因工負(fù)傷、生育、交通事故等患者使用醫(yī)保卡、證就診應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)保辦。據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)客觀做出診斷，不得隨意降低標(biāo)準(zhǔn)或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方，認(rèn)真做好記錄。5、凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療、,應(yīng)征得參保人員或其家屬同意，未經(jīng)參保人員同意和簽定知情同意書的，由此造成的損失和糾紛由醫(yī)護(hù)方當(dāng)事人負(fù)責(zé)。6、醫(yī)保目錄內(nèi)的同類藥品由若干選擇時(shí)，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同的情況下，應(yīng)選擇療效好、價(jià)格較低的品種。7、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量終結(jié)檢查制度。醫(yī)保類型并上傳至醫(yī)保管理中心。統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的住院費(fèi)用，做到申報(bào)及時(shí)、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。10、做好醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運(yùn)行正常，數(shù)據(jù)安全。保病人要核對持卡、證人和就醫(yī)者是不是為同一人，嚴(yán)格拒絕持他人的醫(yī)療卡、證就醫(yī)，并對來人進(jìn)行耐心的解釋。使用老藥、常用藥和甲類藥。處方、人情方、不規(guī)則用藥處方和不見病人就開處方等違規(guī)行為。進(jìn)行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，格按審批得病種對癥用藥，認(rèn)真掌握藥品的適應(yīng)癥、用藥范圍和用藥原則，堅(jiān)持執(zhí)行低水平、廣覆蓋、保障基本醫(yī)療需求的原則。免醫(yī)保病人個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用增加。計(jì)算機(jī)系統(tǒng)管理員職責(zé)1、熟悉并管理全院醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和通迅線路的分布，熟練掌握全院醫(yī)保計(jì)算機(jī)設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)。能排除一般故障。對重大系統(tǒng)故障要及時(shí)聯(lián)系有關(guān)部門盡快解決，并如實(shí)記錄。源的維護(hù)和管理，并對病毒做好預(yù)防措施。3、認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)保各項(xiàng)規(guī)定，熟練使用應(yīng)用程序，經(jīng)常對目錄庫進(jìn)行必要的檢查及維護(hù)。理中心統(tǒng)一進(jìn)行控制。5、定期向醫(yī)保管理中心上傳藥品和診療項(xiàng)目庫，以便進(jìn)行核對。6、負(fù)責(zé)對醫(yī)保工作人員進(jìn)行指導(dǎo)和安全培訓(xùn)，確保系統(tǒng)安全運(yùn)1、認(rèn)真核實(shí)醫(yī)保病人的IC卡，正確輸入病人基本信息。醫(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)在認(rèn)真仔細(xì)審核的基礎(chǔ)上嚴(yán)格按照醫(yī)保規(guī)定進(jìn)行錄入及結(jié)算。3、負(fù)責(zé)核查醫(yī)保病人的真實(shí)性。運(yùn)行，規(guī)范、正確的進(jìn)行計(jì)算機(jī)操作。費(fèi)及時(shí)交出納。區(qū)應(yīng)將收到的住院病員的檢查報(bào)告等結(jié)果于24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保管，年限不少于30年。及所有主觀病歷應(yīng)標(biāo)注連續(xù)的頁碼。搶奪、竊取病歷。四、病歷在科室、醫(yī)保中心、住院處(醫(yī)保辦)和病案室的流通過程中，應(yīng)嚴(yán)格簽收制度。病區(qū)時(shí)，應(yīng)由科室指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自借閱病員的住院病歷。2、本院正式醫(yī)務(wù)人員(含有處方權(quán)的研究生)一次借閱不得超過過2份。借閱病歷應(yīng)盡快歸還，借閱最長時(shí)限不超過5天。八、病歷復(fù)印(在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供):(1)病員本人或其代理人。(2)死亡病員近親屬或其代理人。(3)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。(1)申請人為病員本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。(2)申請人為病員代理人的，應(yīng)當(dāng)提供病員及其代理人的有效身(3)申請人為死亡病員近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供病員死亡證明及其(4)申請人為死亡病員近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供病員死亡證明、(5)申請人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、九、發(fā)生醫(yī)療問題爭議時(shí)，由醫(yī)教部醫(yī)療科專職助理員在病員或其有關(guān)人員在場的情況下封存病歷。封存的病歷由病案室負(fù)責(zé)保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。1、凡醫(yī)保使用的藥品處方須經(jīng)有資質(zhì)的醫(yī)師審批后方可配發(fā)。2、手工處方必須用鋼筆或中性筆書寫，項(xiàng)目填寫完整，字跡清晰，并有醫(yī)師簽名。如需更改，醫(yī)師必須在更改處簽名。3、不符合規(guī)定或有配伍禁忌處方，藥劑人員有權(quán)退回處方。實(shí)行處方限額管理。6、處方當(dāng)日有效，若超過期限須經(jīng)醫(yī)師重開處方方可調(diào)配。7、處方應(yīng)每天裝訂成冊并統(tǒng)計(jì)張數(shù)、金額等，按月裝箱保存。神藥品處方保存二年備查。帳，后由診療單位與所屬區(qū)、縣結(jié)算。藥范圍執(zhí)行，范圍以外的藥品及其他檢查、治療等按照普通門診就診，一律個(gè)人現(xiàn)金支付。且手續(xù)齊全先透析一個(gè)月結(jié)算一次，費(fèi)用按每人次470元計(jì)收統(tǒng)籌支付，其余費(fèi)用門診個(gè)人現(xiàn)金支付。方可納入特殊病管理。2、醫(yī)保特殊疾病按規(guī)定疾病。3、特殊病人必須到指定科室就診。在30天以內(nèi)的藥物劑量。5、違反規(guī)定造成費(fèi)用糾紛者，追究當(dāng)事人責(zé)任。1、臨床科室收治參保病人必須核對病人身份，防止冒名頂替。2、核對被保險(xiǎn)人的資料后將病人的IC卡及身份證明文件的復(fù)印3、被保險(xiǎn)人出院后其IC卡及身份證明4、長時(shí)間住院參保病人階段結(jié)算重新入院，被保險(xiǎn)人的IC卡及身份證明文件的復(fù)印件可重新復(fù)印附在運(yùn)行病歷中。1、病案室、統(tǒng)計(jì)室工作制度(1)做好病歷保存工作，不得丟失。②)負(fù)責(zé)給每位就診的醫(yī)療保險(xiǎn)者病歷歸檔，并在病歷檔案上編號(hào)，便于管理和查找。3)對檢查醫(yī)療保險(xiǎn)病歷提供借閱支持。(1)負(fù)責(zé)登記好每位醫(yī)療保險(xiǎn)的門診、住院患者就醫(yī)信息。上如實(shí)記錄醫(yī)療保險(xiǎn)、患者每次就診的診療項(xiàng)目，要求門診病歷與處(3)門診醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)規(guī)章制度，不得出現(xiàn)作(4)做好醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳及解釋工作。3、結(jié)算人員工作制度①臨床各個(gè)科室結(jié)算人員必須對患者的住院費(fèi)用與醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真核對，在患者出院當(dāng)日進(jìn)行準(zhǔn)確結(jié)算。②醫(yī)保辦及住院處相關(guān)結(jié)算人員審核無誤后方可與患者結(jié)算③住院處指定相關(guān)結(jié)算人員定期向上級(jí)醫(yī)保部門報(bào)送結(jié)算信息及紙介，并負(fù)責(zé)查找未結(jié)算人員名單，使上級(jí)醫(yī)保中心及時(shí)劃撥已4、藥械科工作制度(1)按照《處方管理辦法》進(jìn)行管理。(2)認(rèn)真核對醫(yī)療保險(xiǎn)處方，分別保存。(3)藥品單價(jià)費(fèi)用超百元或每張?zhí)幏匠?00元需到醫(yī)保辦審核，(4)為檢查提供相應(yīng)處方。(1)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)患者的醫(yī)療質(zhì)量。(1)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)的維護(hù)工作。(2)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)軟件的建設(shè)，包括預(yù)算、聯(lián)系、軟件的開發(fā)。(3)負(fù)責(zé)全院網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)工作。理處罰標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行管理。(一)門診的費(fèi)用結(jié)算直接支付現(xiàn)金結(jié)算。2、屬于特殊病種的門診結(jié)算，收費(fèi)員應(yīng)核對被保險(xiǎn)人的特定病種醫(yī)返回的信息結(jié)算。(二)住院的費(fèi)用結(jié)算1、被保險(xiǎn)人入院時(shí)，住院收費(fèi)處應(yīng)核實(shí)被保險(xiǎn)人的IC卡及相關(guān)身份證明文件，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)為被保險(xiǎn)人辦理住院登記手續(xù)，并將資料及時(shí)上傳社保局。因特殊原因，未能及時(shí)上傳資料的，應(yīng)在獲得有關(guān)資料的同時(shí)，報(bào)社保局備案后，按規(guī)定的程序辦理登記手續(xù)。2、被保險(xiǎn)人出院時(shí)，通過醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，將相關(guān)的結(jié)算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保結(jié)算中心進(jìn)行結(jié)算，收取被保險(xiǎn)人住院費(fèi)用總額中被保險(xiǎn)人應(yīng)自付的部分，被保險(xiǎn)人或其家屬在社會(huì)保險(xiǎn)住院結(jié)算單上簽字作實(shí)。其余屬于基金支付的部分由社會(huì)局與定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)結(jié)算。應(yīng)按時(shí)送報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。用語，耐心解答，多向被保險(xiǎn)人宣傳新的醫(yī)療保險(xiǎn)政策。(1)宣傳內(nèi)容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的實(shí)施措施等。(2)宣傳形式包括以下幾方面：每年進(jìn)行2次全院性質(zhì)醫(yī)保專2、培訓(xùn)制度(1)對新來的工作人員及進(jìn)修醫(yī)生均進(jìn)行崗前培訓(xùn)、考試，合(2)每月一次對醫(yī)保專管員進(jìn)行培訓(xùn)。(3)參加上級(jí)醫(yī)保中心組織的各種培訓(xùn)活動(dòng)。(一)、病人持有效證件(醫(yī)療證、IC卡)前往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(二)、醫(yī)生查驗(yàn)證件；(三)、醫(yī)生診療，開具處方；(四)、收費(fèi)室劃價(jià)，刷卡或減免；(五)、藥房審核用藥是否正確、經(jīng)濟(jì)、合理；(六)、發(fā)藥，病人遵醫(yī)囑。(一)、病人持有效證件(醫(yī)療證、IC卡、身份證或戶口簿)前往(二)、醫(yī)生查驗(yàn)證件；(三)、醫(yī)生診療，符合入院條件開具專用診斷建議書；同意(已經(jīng)批準(zhǔn)的除外)。(1)由臨床醫(yī)生填寫“新增衛(wèi)生材料采購申請表”,表中材料名稱、規(guī)格、用途、材料生產(chǎn)單位、代理單位、需要數(shù)量、參考單價(jià)等項(xiàng)目需填寫完整，科主任簽署意見。(2)財(cái)務(wù)科根據(jù)相關(guān)規(guī)定，審核并簽署意見。(3)分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意購置并簽署意見。3、已經(jīng)審批的衛(wèi)生材料再次使用時(shí)無需審批。4、未經(jīng)醫(yī)保審核、分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意的衛(wèi)生材料在臨床使用后所產(chǎn)生的不能列入醫(yī)保支付等情況由申請科室負(fù)責(zé)。科主任為第一責(zé)任人。一、嚴(yán)格遵守國家的各項(xiàng)財(cái)經(jīng)政策、法律和法規(guī)，嚴(yán)格按財(cái)經(jīng)制度辦事，嚴(yán)禁貪污、挪用公款。二、認(rèn)真貫徹執(zhí)行中央、省、市、區(qū)醫(yī)保工作的財(cái)務(wù)政策，遵守各項(xiàng)規(guī)章制度。三、按電腦自動(dòng)生成的上月實(shí)際補(bǔ)助費(fèi)用報(bào)表，扣除違規(guī)補(bǔ)助費(fèi)用后，逐月向縣合管辦申報(bào)撥付補(bǔ)助基金。四、每月公示