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中科教育托管班報名表一、基本信息學(xué)生信息學(xué)生姓名性別班級放學(xué)時間班級教師教師聯(lián)系方式過敏史（有/無，若有請詳細(xì)說明）外傷史（有/無，若有請詳細(xì)說明）既往病史及其他（有/無，若有請詳細(xì)說明）家長信息關(guān)系姓名聯(lián)系方式是否為突發(fā)情況聯(lián)系人是否為化物所員工部門郵箱備注父親母親注：1、招生范圍僅限在理工附小就讀的化物所職工子女；請家長認(rèn)真填寫以上信息，確保信息屬實；若有隱瞞，出現(xiàn)意外情況，幼兒園概不負(fù)責(zé)。二、分項選擇營養(yǎng)配餐需求意愿選項選項休閑間點：100元/月營養(yǎng)配餐：200元/月注：休閑間點與營養(yǎng)配餐二選一，請家長在意愿選項后打√，將根據(jù)多數(shù)家長意愿確定其一。文藝天地課程安排（自選）類別課程課時收費標(biāo)準(zhǔn)選項文化類英語課1小時30分鐘320元/月/4節(jié)書法課1小時30分鐘400元/月/4節(jié)藝術(shù)類架子鼓主課：45分鐘陪練：30分鐘主課：400元/月/4節(jié)陪練：100元/月/4節(jié)鋼琴主課：45分鐘陪練：30分鐘主課：400元/月/4節(jié)陪練：160元/月/4節(jié)口才課1小時30分鐘240元/月/4節(jié)圍棋課1小時30分鐘360元/月/4節(jié)樂高機器人1小時30分鐘480元/月/4節(jié)創(chuàng)意美術(shù)1小時30分鐘360元/月/4節(jié)注：1、請家長在報名課程的選項中打√，將根據(jù)報名人數(shù)最終確定所開設(shè)課程；2、若家長對他特色課有需求，幼兒園可視具體情況開設(shè)。信息確認(rèn)（此部分由幼兒園填寫）學(xué)生姓名：收費明細(xì)合計托管費餐費車費文藝天地家長簽字：

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