抗菌藥物臨床應(yīng)用知識培訓(xùn)講課文檔

抗菌藥物臨床應(yīng)用知識培訓(xùn)第一頁，共88頁。病原菌的分類G+球菌

金葡菌、溶血性鏈球菌：化膿性炎癥、蜂窩織炎肺炎鏈球菌：大葉性肺炎草綠色鏈球菌、腸球菌：心內(nèi)膜炎

G-球菌腦膜炎球菌：流腦淋球菌：淋病

G+桿菌白喉桿菌：白喉破傷風(fēng)桿菌：破傷風(fēng)

第二頁，共88頁。G-桿菌痢疾、傷寒桿菌：腸道感染大腸、變形桿菌：泌尿道、膽道感染綠膿桿菌：燒傷創(chuàng)面感染流感、百日咳桿菌：呼吸道感染（免疫力低下者）分枝桿菌：結(jié)核桿菌厭氧菌：脆弱類桿菌支原體：支原體肺炎衣原體：沙眼螺旋體：鉤端螺旋體病、梅毒立克次體：斑疹傷寒，蜱蟲病第三頁，共88頁。常用抗菌藥分類1.抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成：β-內(nèi)酰胺類（青霉素類，頭孢菌素類，其它類）2.影響細(xì)菌胞漿膜通透性：多粘菌素3.抑制細(xì)菌核酸代謝：影響葉酸代謝：磺胺類、甲氧芐啶(TMP)

抑制DNA合成：喹諾酮類（沙星類）抑制RNA合成：利福霉素類（RFP）4.抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成：氨基苷類（鏈霉素、慶大）大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素）5.抑制β-內(nèi)酰胺酶：克拉維酸、舒巴坦第四頁，共88頁。一．青霉素類1、青霉素G與青霉素Ⅴ

其抗菌譜窄。雖然對革蘭陽性菌、陰性球菌、流感桿菌等少數(shù)革蘭陰性桿菌及螺旋體均有良好作用，但主要用于不產(chǎn)酶的革蘭陽性菌包括葡萄球菌、鏈球菌屬等所致感染。2、耐酶青霉素

甲氧西林，苯唑西林抗菌譜窄。對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，主要用于產(chǎn)酶葡萄球菌所致的各種感染。藥物難以透過血腦屏障第五頁，共88頁。3、廣譜青霉素

氨芐西林和羥氨芐西林（阿莫西林）

a.抗菌譜廣，增加了對革蘭陰性桿菌的作用（綠膿桿菌除外）

b.在膽汁中濃度高，易透過血腦屏障，在腦脊液中可達有效水平。c.不耐酶主要用于革蘭陰性桿菌、不產(chǎn)酶的革蘭陽性菌所致各種感染，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。第六頁，共88頁。4、抗綠膿桿菌的廣譜青霉素

羧芐西林哌拉西林抗菌譜廣，對包括綠膿桿菌在內(nèi)的各種革蘭陰性桿菌均具良好的抗菌作用。對脆弱類桿菌等厭氧菌也有一定作用。哌拉西林對革蘭陰性桿菌的作用是本組最強。膽汁中濃度均較高；易透過血腦屏障。主要用于各種革蘭陰性桿菌，尤其是綠膿桿菌所致的感染。

第七頁，共88頁。二.頭孢菌素類A，繁殖期殺菌劑，組織分布好，部分品種可透過血腦屏障。B，毒性低，一般能安全用于小兒、老人和孕婦。C，大多數(shù)頭孢菌素對β－內(nèi)酰胺酶比青霉素類穩(wěn)定，耐酸D，其抗菌譜對常見致病菌的覆蓋率高但對腸球菌和脆弱類桿菌的作用甚微

.第八頁，共88頁。頭孢類的分類及特點第九頁，共88頁。頭孢菌素的抗菌作用與臨床應(yīng)用【第一代】

抗菌譜與青霉素相似，對金葡菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶較青霉素穩(wěn)定，但不如頭孢二、三代。主要用于一些敏感G+菌感染，常用頭孢噻啶(cephaloridin)、頭孢噻吩(cephalothin)、頭孢唑啉(cephazolin)。第十頁，共88頁。【第二代】

對G+菌作用與第一代略差，對Gˉ菌作用明顯增強、抗菌譜較第一代廣，但對綠膿桿菌無效，對多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定。治療大腸桿菌、克雷伯氏菌、腸桿菌、吲哚陽性變形桿菌等敏感菌所致肺炎、膽道感染、菌血癥、尿路感染等。常用頭孢呋辛（cefuroxime)、頭孢孟多（cefamandole)。第十一頁，共88頁。【第三代】

對G+菌作用不如第一、二代，對Gˉ菌包括綠膿桿菌及厭氧菌均有較強作用，對β-內(nèi)酰胺酶有較高的穩(wěn)定性。用于Gˉ桿菌、綠膿桿菌所致的嚴(yán)重感染，如敗血癥、腦膜炎、肺炎等。對厭氧菌也有效（脆弱類桿菌除外）常用頭孢他啶（ceftazidime)、頭孢哌酮（cefoperazone)、頭孢曲松(ceftriakone)等。第十二頁，共88頁。【第四代】與第三代比,抗菌譜更廣，對G+菌作用增強，對β-內(nèi)酰胺酶更穩(wěn)定，對菌體的穿透性更強。如頭孢匹羅(cefpirome)和頭孢吡肟(cefepime)第十三頁，共88頁?？垢锾m陽性菌抗革蘭陰性菌一代++++二代++++三代++++四代++++++

各代頭孢菌素抗菌譜的側(cè)重點不同，較重的革蘭陽性菌感染宜選第一代頭孢，而較重的革蘭陰性菌感染宜選第三代頭孢。然而對青霉素耐藥的肺炎球菌對第三代頭孢非常敏感.

注意：頭孢一、二代有腎毒性第十四頁，共88頁。三.其它β－內(nèi)酰胺類主要包括頭霉素、氧頭孢烯類、β－內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類和單環(huán)類5組。第十五頁，共88頁。頭霉素頭孢西丁.頭孢美唑.頭孢替坦.頭孢米諾并非頭孢菌素，實屬頭霉素共同特點:1)對包括脆弱類桿菌在內(nèi)的各種厭氧菌也具良好的抗菌活性；2)對β－內(nèi)酰胺酶非常穩(wěn)定。主要用于革蘭陰性需氧菌與厭氧菌的混合感染第十六頁，共88頁。氧頭孢烯類主要有拉氧頭孢和氟氧頭孢具有第三代頭孢菌素類似的抗菌譜，且對各種厭氧菌具強大的抗菌作用；對β－內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；血藥濃度高而持久，可透入腦脊液。主要用于革蘭陰性需氧菌與厭氧菌的混合感染，但不宜用于綠膿桿菌感染不良反應(yīng)：影響凝血功能可導(dǎo)致出血，合用VK

第十七頁，共88頁。碳青霉烯類亞胺培南帕尼培南和美羅培南共同特點為抗菌譜極廣，抗菌作用強，對革蘭陽性與陰性菌、需氧菌與厭氧菌均具有良好作用，最大的特點為適用于多重耐藥或產(chǎn)β－內(nèi)酰胺酶的菌株引起的嚴(yán)重的需氧革蘭陰性菌感染、混合感染、耐藥菌感染和免疫缺陷者感染。

亞胺培南具一定中樞毒性和腎毒性，易被腎脫氫肽酶水解，需合用西司他?。ㄌ┠埽┑谑隧摚?8頁。

美羅培南對各種革蘭陰性菌包括綠膿桿菌、腸桿菌科的作用更優(yōu)對陽性菌較亞胺培南弱該品最大的特點為對脫氫肽酶穩(wěn)定，不需與酶抑制劑合用；且中樞毒性較低；不僅可靜滴，還可肌注給藥。幾乎無腎毒。第十九頁，共88頁。單環(huán)類主要品種為氨曲南

抗菌譜窄，對革蘭陰性桿菌和綠膿桿菌有良好抗菌作用，對革蘭陽性菌和厭氧菌作用差與青霉素和頭孢菌素很少發(fā)生交叉過敏反應(yīng)用于敏感的革蘭陰性桿菌和綠膿桿菌感染，亦可用于對青霉素類和頭孢菌素類過敏的患者第二十頁，共88頁。β－內(nèi)酰胺酶抑制劑主要包括克拉維酸、舒巴坦和他唑巴坦他唑巴坦的抑酶作用最強，依次為克拉維酸和舒巴坦。舒巴坦和他唑巴坦可透入腦脊液和不耐酶的青霉素類和頭孢菌素類組成復(fù)方制劑，使其重新對產(chǎn)酶的菌株恢復(fù)其抗菌活性（氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸哌拉西林/他唑巴坦頭孢哌酮/舒巴坦）第二十一頁，共88頁。四.氟喹諾酮類抗菌譜廣，不僅對各種革蘭陰性桿菌包括綠膿桿菌、不動桿菌均具有良好抗菌活性，而且對革蘭陽性菌、以及衣原體、支原體、軍團菌、結(jié)核桿菌及非典型分支桿菌、麻風(fēng)桿菌等細(xì)胞內(nèi)病原體均具強大作用。

組織分布好，可透入腦脊液，更適用于前列腺、骨關(guān)節(jié)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

第二十二頁，共88頁。常用品種諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星諾氟沙星口服生物利用度低，適合腸道內(nèi)的革蘭陰性桿菌感染，如痢疾桿菌氧氟沙星對革蘭陽性菌的作用較強，對革蘭陰性菌的作用稍次于環(huán)丙沙星；其口服生物利用度高，分布廣，不良反應(yīng)發(fā)生率低環(huán)丙沙星對革蘭陰性菌包括綠膿桿菌的作用較突出，其靜脈給藥更適用于嚴(yán)重感染者。第二十三頁，共88頁。左氧氟沙星為氧氟沙星的左旋體，其抗菌作用比氧氟沙星強2倍,口服吸收率高達100％；不良反應(yīng)更少。莫西沙星特點：①在保持原有抗革蘭陰性菌作用的基礎(chǔ)上，更加強了抗革蘭氏陽性菌、抗厭氧菌，抗耐藥菌的特點，且抗菌作用優(yōu);②不良反應(yīng)輕;③體內(nèi)分布更廣，半衰期長，每天給藥一次第二十四頁，共88頁。五.大環(huán)內(nèi)酯類阿齊霉素與克拉霉素對革蘭陽性菌、某些革蘭陰性菌如流感桿菌、淋球菌等的作用增強，多優(yōu)于紅霉素；對厭氧菌、脆弱類桿菌等以及支原體、衣原體的作用也優(yōu)于紅霉素；口服吸收好，組織內(nèi)濃度多明顯高于血藥濃度；半衰期較長，每日服藥次數(shù)少；不良反應(yīng)包括肝毒性低于紅霉素。第二十五頁，共88頁。主要用于院外獲得性呼吸道感染、淋病、非淋球菌泌尿生殖道感染以及軍團菌肺炎、支原體肺炎克拉霉素的抗菌作用更為突出,還用于幽門螺桿菌感染（消化性潰瘍）第二十六頁，共88頁。六.氨基苷類藥物：鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素抗菌譜：G—〉G＋特別是需氧G—桿菌鏈霉素、卡那霉素：結(jié)核桿菌慶大霉素、妥布、阿米卡星：綠膿桿菌抗菌特點：

1.靜止期殺菌劑，與青霉素類配伍療效提高。

2.口服難吸收：用于腸道感染、術(shù)前腸管消毒尿中原形排泄：可用于泌尿道感染(堿化尿液作用增強）

3.耳毒性、腎毒性明顯，療程不超過1—2周第二十七頁，共88頁。七.多肽類去甲萬古霉素與萬古霉素對各種革蘭陽性菌特別是耐甲氧西林金葡菌（MRSA）與表葡菌（MRSE）及腸球菌屬具強大抗菌活性，本品有確切的耳、腎毒性.腎功能不全者、老年人、新生兒不輕易選用。必須選用時應(yīng)嚴(yán)格調(diào)整劑量!口服可治療艱難梭菌所致的對甲硝唑治療無效的偽膜性腸炎.第二十八頁，共88頁。八.硝基咪唑類甲硝唑、替硝唑、奧硝唑的共同特點為：對多種厭氧菌包括脆弱類桿菌、幽門螺桿菌具良好的抗菌作用，本組藥物對所有的需氧菌無效?？诜蘸?，直腸栓劑給藥在血中也可達有效濃度。組織分布好，在各種體液包括腦脊液、唾液、精液中均達有效濃度。第二十九頁，共88頁。抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用第三十頁，共88頁。防止抗菌藥物的不合理應(yīng)用①病毒感染②原因不明的發(fā)熱，除病情嚴(yán)重并且高度懷疑為細(xì)菌感染者外，一般不使用抗菌藥。③非感染性炎癥④應(yīng)避免局部應(yīng)用。⑤缺乏必要的病原學(xué)檢查，而常規(guī)性使用廣譜抗菌藥或聯(lián)合用藥第三十一頁，共88頁。治療性應(yīng)用抗菌藥適應(yīng)證細(xì)菌性感染

G+菌、G-菌、厭氧菌、分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體（病毒、真菌除外）排除非感染的發(fā)熱和炎癥第三十二頁，共88頁。非感染性疾病特點血液病、實體腫瘤、結(jié)締組織病、變態(tài)反應(yīng)、神經(jīng)源性發(fā)熱、組織壞死、大的手術(shù)或創(chuàng)傷、甲亢等可有發(fā)熱最初被誤診為感染性疾病。經(jīng)抗感染治療后體溫不退，就造成感染難以控制的假相往往缺乏明確的感染部位；毒血癥狀不嚴(yán)重，畏寒特別是寒戰(zhàn)不明顯，發(fā)熱與全身一般狀況不相稱，投用解熱鎮(zhèn)痛藥或腎上腺皮質(zhì)激素類藥物能退熱除血液疾病外，血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞比例往往不高；給予抗感染治療無效;經(jīng)實驗室輔助檢查有其它陽性結(jié)果，如：血液病患者骨髓檢查異常,結(jié)締組織疾病患者自身免疫指標(biāo)異常,實體腫瘤患者影像學(xué)檢查有異常發(fā)現(xiàn)，甲亢患者甲狀腺激素增高第三十三頁，共88頁。細(xì)菌感染性疾病特點

細(xì)菌等微生物所致的感染性疾病除不同程度發(fā)熱外,常有以下特點:①有相應(yīng)感染部位的感染表現(xiàn)②毒血癥狀③常規(guī)檢查中,大多數(shù)病例血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞比例明顯升高。病情極為嚴(yán)重、全身毒性癥狀明顯,如大多革蘭陰性桿菌感染,其白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例反而下降④抗菌治療特別是選用了針對致病原的抗菌藥或廣譜抗菌藥治療后,有一定療效。若用藥方案不當(dāng),病情則惡化。經(jīng)換藥、正規(guī)抗感染治療多少奏效第三十四頁，共88頁。5個規(guī)范2004年，衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理原則》

《抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南》

2006年，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知

2009年，衛(wèi)生部38號文件《抗感染藥物臨床應(yīng)用管理辦法》2011年7月1日，衛(wèi)生部抗感染藥物在外科領(lǐng)域的預(yù)防性應(yīng)用指南

2005年，美國第三十五頁，共88頁。《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理原則》2004一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物指證：病史、癥狀、體征、血常規(guī)、胸片二、盡早查明病原菌，根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗菌藥物住院病人：用藥前，先培養(yǎng)。危重患者：先經(jīng)驗治療。第三十六頁，共88頁?？咕幍念A(yù)防用藥預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)：如芐星青霉素清除咽喉部及其他部位的乙型溶血性鏈球菌傳染性疾病流行期：如SD預(yù)防流腦預(yù)防新生兒眼炎：如紅霉素預(yù)防新生兒淋球菌、沙眼衣原體眼炎預(yù)防外科術(shù)后感染：新霉素用于腸道術(shù)前給藥其他：如青霉素預(yù)防戰(zhàn)傷氣性壞疽預(yù)防患有某種疾病的患者發(fā)生繼發(fā)性感染第三十七頁，共88頁?！犊咕幬锱R床應(yīng)用管理原則》預(yù)防1種或2種菌：可能有效。防止任何菌，則無效。短期預(yù)防可能有效，長期預(yù)防，則無效。通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘昏迷、休克、中毒、心力衰竭、第三十八頁，共88頁?！犊咕幬锱R床應(yīng)用管理原則》

外科手術(shù)預(yù)防用藥清潔手術(shù)手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加；（2）重要臟器手術(shù)：頭顱、心臟、眼；（3）異物植入：人工心瓣膜、心臟起博器、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。第三十九頁，共88頁?！犊咕幬锱R床應(yīng)用管理原則》選藥：手術(shù)切口感染：金葡菌。結(jié)腸、直腸手術(shù)：G-桿菌、厭氧菌。清潔手術(shù)

<2h：術(shù)前用藥1次即可。＞3h，失血量>1500ml：術(shù)中給予第2劑?？傤A(yù)防用藥時間：<24h，個別情況可延長至48h。第四十頁，共88頁。《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理原則》清潔-污染手術(shù)預(yù)防療程：24h，必要時延長至48h。污染手術(shù)用藥療程可依據(jù)患者情況，酌量延長。第四十一頁，共88頁?！犊咕幬镌趪中g(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南》

中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會

中華外科雜志編輯委員會

2006年12月第四十二頁，共88頁?！犊咕幬镌趪中g(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南》手術(shù)部位感染的細(xì)菌學(xué)最常見：金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌其次：G-桿菌：大腸桿菌、克雷伯桿菌皮膚攜帶致病菌：G+球菌胃腸道、膽道、泌尿生殖道：G-桿菌結(jié)直腸、會陰、腹股溝：糞便污染，G-桿菌及厭氧菌。在任何部位，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起。第四十三頁，共88頁?！犊咕幬镌趪中g(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南》預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證一般I類即清潔切口手術(shù)，大多無須使用抗生素，預(yù)防應(yīng)用抗生素主要適用于：II類III類第四十四頁，共88頁?！犊咕幬镌趪中g(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南》

預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證（1）II類－III類手術(shù)：胃腸道、呼吸道、女性生殖道（2）使用人工材料或人工裝置的手術(shù)：人工關(guān)節(jié)置換術(shù)腹壁切口疝大塊人工材料修補術(shù)。（3）清潔大手術(shù)，手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，涉及重要器官：開顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)斷流術(shù)……（4）病人有感染高危因素：高齡(>70歲)、糖尿病、免疫功能低下(器官移植者)、營養(yǎng)不良…第四十五頁，共88頁。外科預(yù)防用藥

清潔手術(shù):一般不用藥特定情況可用藥（污染機會多、重要臟器或異物植入術(shù)、高齡、免疫缺陷）

清潔—污染手術(shù)污染手術(shù)手術(shù)部位感染或術(shù)后全身感染:針對性規(guī)范用藥

第四十六頁，共88頁。常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)部位抗菌藥物選擇頭頸外科手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素＋甲硝唑心臟手術(shù)第一、二代頭孢菌素神經(jīng)外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松血管外科手術(shù)第一代頭孢菌素乳房手術(shù)第一代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用植入物或假體的手術(shù)第一、二代頭孢菌素骨科手術(shù)（包括用螺釘、鋼板、金屬、關(guān)節(jié)置換）第一、二代頭孢菌素胸外科手術(shù)（食管、肺）第一、二代頭孢菌素第四十七頁，共88頁。常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)部位抗菌藥物選擇胃十二指腸手術(shù)第二代頭孢菌素膽道手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松，頭孢哌酮/舒巴坦闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟;＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟;＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)第二代頭孢菌素;環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟;＋甲硝唑注意：對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素;如果進行異物植入手術(shù)（如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等），且耐甲氧西林葡萄球菌發(fā)生率高，可選用萬古霉素預(yù)防感染。第四十八頁，共88頁。圍手術(shù)期預(yù)防用藥

大系列的臨床驗證證實:術(shù)前（2～24小時）給藥，其手術(shù)感染率為3.8％術(shù)后（3～24小時）、術(shù)中（開始手術(shù)0～3小時）給藥的手術(shù)感染率分別為3.3％和1.4％而術(shù)前（0～2小時）給藥的感染率僅為0.6％反映術(shù)前2小時內(nèi)給藥的預(yù)防效果最好，因此作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥的規(guī)范第四十九頁，共88頁。內(nèi)科預(yù)防用藥適應(yīng)證一或二種特定菌引起的感染，可能有效一段時間內(nèi)發(fā)生的感染，可能有效原發(fā)病可治愈或可緩解，可能有效免疫缺陷者一旦出現(xiàn)感染征兆，留相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)同時經(jīng)驗治療

第五十頁，共88頁。內(nèi)科預(yù)防用藥風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)

流腦結(jié)核病新生兒淋菌、衣原體眼炎卡氏肺孢子菌感染百日咳新生兒B溶血鏈

瘧疾第五十一頁，共88頁。

抗菌藥的聯(lián)合用藥

病原菌不明之嚴(yán)重感染，如免疫缺陷者嚴(yán)重感染單一抗菌藥不能控制的混合感染，病原菌≥2種單一抗菌藥不能控制的嚴(yán)重感染，如感染性休克、敗血癥等病原菌易產(chǎn)生耐藥的長程治療，如結(jié)核、深部真菌感染聯(lián)合后減少藥物毒性反應(yīng)，如兩性霉素B和氟胞嘧啶合用治療深部真菌，前者用量可減少，毒性減輕一般藥物不易滲入的部位：腦膜炎和骨髓炎。第五十二頁，共88頁。繁殖期殺菌藥：青霉素類、頭孢菌素類、萬古霉素類靜止期殺菌藥：氨基糖苷類、喹諾酮類、多粘菌素類速效抑菌藥：

紅霉素、四環(huán)素、氯霉素慢效抑菌藥：

磺胺類

Ⅰ+Ⅱ：協(xié)同

Ⅱ+Ⅲ：相加或協(xié)同

Ⅰ+Ⅲ：拮抗

Ⅱ+Ⅳ：無關(guān)或相加

Ⅰ+Ⅳ：無關(guān)或相加

Ⅲ+Ⅳ：無關(guān)注意：作用機制相同的不聯(lián)合使用如何正確地聯(lián)合用藥?第五十三頁，共88頁。重視和加強病原學(xué)檢查，應(yīng)盡早確立感染性疾病的病原學(xué)診斷（必要時標(biāo)本培養(yǎng)+藥敏）抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則1第五十四頁，共88頁。病原診斷1

收集標(biāo)本送培養(yǎng)測藥敏

﹡規(guī)范

﹡必要時涂片染色

﹡標(biāo)準(zhǔn)化微生物實驗室

第五十五頁，共88頁。痰培養(yǎng)

清潔漱口后取清晨深部痰以清潔無菌器皿收痰涂片見炎癥細(xì)胞為主，方做培養(yǎng)痰經(jīng)生理鹽水沖洗等處理及時作定量培養(yǎng)取支氣管沖洗液、洗刷液、環(huán)甲膜穿刺液作培養(yǎng)重復(fù)培養(yǎng)其結(jié)果一致，常視為致病菌，而反復(fù)變化的結(jié)果，多為污染菌或寄殖菌第五十六頁，共88頁。血培養(yǎng)

畏寒、寒顫時，或高熱前選擇不同部位的靜脈間隔抽血2-3次抽血量足成人10ml以上床邊直接接種培養(yǎng)基加中和血液殺菌因子物質(zhì)和抗菌藥裂介、拮抗劑或直接選用商售的血培養(yǎng)瓶必要時抽骨髓培養(yǎng)血培養(yǎng)1-2天后發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)液混濁，可先涂片染色第五十七頁，共88頁。直接涂片

痰涂片見抗酸染色陽性桿菌腦脊液或瘀斑刺破液涂片腦脊液加墨汁混合后鏡檢白喉患者咽部假膜涂片免疫熒光、酶標(biāo)抗體檢測結(jié)合直接涂片鏡檢

第五十八頁，共88頁。藥敏判斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床意義藥敏試驗主要反映常規(guī)劑量下達到的血藥濃度能否抑制/殺滅致病菌(測試菌),并不能反映對所有器官、組織感染的療效藥敏結(jié)果與臨床療效的符合率約80%聯(lián)合用藥還需考慮達到協(xié)同、相加、無關(guān)或拮抗的結(jié)果第五十九頁，共88頁。病原診斷2

依據(jù)感染臨床表現(xiàn)特點判斷病原體痰、膿、分泌物、病人一般狀況，血常規(guī)遷移性膿腫：金葡萄、化膿鏈第六十頁，共88頁。革蘭陽性菌感染的臨床外毒素（蛋白質(zhì)、多肽）*發(fā)熱、高熱及其毒血癥表現(xiàn)（面紅、皮膚發(fā)燙，心率加快，脈洪大、興奮等）*血象：WBC增高，中性↑*特殊性表現(xiàn)（見后）不同于革蘭陰性桿菌內(nèi)毒素血癥:神萎、面色青灰、四肢厥冷、皮膚虎豹紋、脈細(xì)速、血壓下降甚休克、WBC與中性增高不明顯第六十一頁，共88頁。外毒素的特殊表現(xiàn)白喉毒素心肌炎、循環(huán)衰竭、周圍神經(jīng)麻痹破傷風(fēng)毒素肌痙攣搐、抽、角弓反張肉毒毒素肌肉麻痹腸毒素（葡）嘔吐、腹瀉紅疹毒素（鏈）紅斑炭疽毒素?fù)p傷內(nèi)皮細(xì)胞、出血、滲出↑、皮膚壞死、休克、DIC金葡表皮溶解毒素大皰型天皰瘡第六十二頁，共88頁。病原診斷3

求助于臨床經(jīng)驗感染部位病史特點臨床特點可能致病原當(dāng)?shù)啬退帬顟B(tài)首選次選方案第六十三頁，共88頁。常見泌尿系統(tǒng)感染的經(jīng)驗治療急性腎盂腎炎輕度、門診病人腸桿菌科（多為大腸桿菌）、腸球菌口服FQAM/CL、口服頭孢、TMP/SMZ住院病人同上靜脈用氨芐西林＋慶大、三代頭孢、APpen、FQTC/CL、AM/SB、PIP/TZ、厄他培南急性單純性尿路感染腸桿菌科（大腸桿菌）、腐生葡萄球菌、腸球菌TMP/SMZ-DS、FQ口服頭孢、呋南妥因、多西環(huán)素、TMP、AM/SB、磷霉素STD危險因素沙眼衣原體多西環(huán)素阿齊霉素復(fù)發(fā)（每年≥3次）所有以上兩項致病菌復(fù)發(fā)時TMP/SMZ長期口服復(fù)雜性尿路感染導(dǎo)管、梗阻、反流、氮質(zhì)血癥、移植后腸桿菌科、綠膿桿菌、腸球菌氨芐西林＋慶大、PIP/TZ、IMP、MER靜脈用FQ、萬古（陽性球菌、青霉素過敏）無癥狀菌尿?qū)W齡前基于培養(yǎng)加藥敏孕婦陰性需氧桿菌、溶血鏈球菌前三月定期檢查，陽性時予阿莫西林、呋喃妥因、口服頭孢、TMP/SMZ三天泌尿科介入，如導(dǎo)尿陰性需氧桿菌尿培養(yǎng)、然后MP/SMZ－DS三天第六十四頁，共88頁。《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》不同人群常見病原體初始經(jīng)驗性治療的抗菌藥物選擇青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等(1)青霉素類（青霉素、阿莫西林等）；(2)多烯環(huán)素（強力霉素）；(3)大環(huán)內(nèi)酯類；(4)第一代或第二代頭孢菌素；(5)呼吸喹諾酮類（如左氧氟沙星、莫西沙星等）老年人或有基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌(1)第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；(2)β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；(3)呼吸喹諾酮類第六十五頁，共88頁?！渡鐓^(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》不同人群常見病原體初始經(jīng)驗性治療的抗菌藥物選擇需入院治療、但不必收住ICU的患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等(1)靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；(2)靜脈注射呼吸喹諾酮類；(3)靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(4)頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類第六十六頁，共88頁?！渡鐓^(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》不同人群常見病原體初始經(jīng)驗性治療的抗菌藥物選擇需入住ICU的重癥患者A組：無銅綠假單孢菌感染危險因素肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等(1)頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；(2)靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；(3)靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；(4)厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類B組：有銅綠假單孢菌感染危險因素A組常見病原體＋銅綠假單孢菌(1)具有抗假單孢菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑吧坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時還可同時聯(lián)用氨基糖苷類；(2)具有抗假單孢菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類；(3)靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類第六十七頁，共88頁。熟悉藥物的抗菌譜、抗菌活性、尤其是藥動學(xué)特點抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則2第六十八頁，共88頁。一般，血液豐富的組織（肝、腎、肺）中抗菌藥物濃度較高，在血供相對較差的部位（腔隙、骨、前列腺）濃度較低。血腦屏障，極性大的藥物不易進入腦組織骨組織中以克林霉素、林可霉素、磷霉素（注射）和氟喹諾酮的濃度較高。前列腺中以堿性脂溶性藥物較易進入：大環(huán)內(nèi)酯類、磺胺類、喹諾酮類、四環(huán)素類。膽汁中：大環(huán)內(nèi)酯、頭孢哌酮、頭孢曲松、利福平；易通過胎盤屏障第六十九頁，共88頁?？咕幵贑SF中的濃度

腦膜無炎癥時腦膜炎時腦膜炎時CSF中濃度難測

CSF濃度>MICCSF濃度≧MICCSF濃度≦MIC

氯青鏈芐星青

SD氨芐,阿莫慶大林可

TMP哌拉西林妥布克林美洛西林曲松紅克拉拉氧頭孢他定苯唑阿奇吡嗪酰胺唑肟酮康唑多粘

INH噻肟（>0.8/d）伊曲康唑利福平呋新兩性B

乙硫異煙胺西丁氟康唑氨曲南

5FC美羅培南甲硝唑四氧氟沙星伏立環(huán)丙培氟萬古，去甲萬古第七十頁，共88頁。熟悉藥物的不良反應(yīng)以及患者的生理、病理狀態(tài)等合理用藥（特殊人群）抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則3第七十一頁，共88頁?？咕幬锏牟涣挤磻?yīng)（一）毒性反應(yīng)抗菌藥物各種不良反應(yīng)中最常見的一種，嚴(yán)重程度隨劑量和療程延長而增加。主要表現(xiàn)在腎、神經(jīng)系統(tǒng)、肝、血液、胃腸道、給藥局部等方面第七十二頁，共88頁。腎毒性大多數(shù)經(jīng)腎臟排泄，腎小管中藥物濃度較血中更高，

嚴(yán)重腎小管壞死。有的表現(xiàn)免疫反應(yīng)性間質(zhì)性腎炎。氨基苷與腎皮質(zhì)特殊親和力，皮質(zhì)中濃度是血中5-20倍；慶大霉素>妥布霉素>阿米卡星>奈替米星磺胺類：酸性尿中形成結(jié)晶，引起梗阻；

RFP：間質(zhì)性腎炎；萬古霉素與慶大霉素合用腎毒性明顯增加。第七十三頁，共88頁。神經(jīng)精神系統(tǒng)青霉素腦?。菏菍δX皮質(zhì)直接作用發(fā)生毒性反應(yīng)。用藥后20-72h，最快8h，遲則9天。細(xì)胞外濃度8-10U/ml，可誘發(fā)癲癇。頭孢唑啉、頭孢噻啶：在腎功能不全病人出現(xiàn)驚厥等。氧氟沙星、環(huán)丙沙星：老年人慎用，因為易通過血腦屏障，出現(xiàn)多動、自言自語、幻視、幻聽等。甲硝唑：共濟失調(diào)。

INH（異煙肼）、EMB（乙胺丁醇）：周圍神經(jīng)病變。萬古霉素：有一定耳毒性。氨基糖苷類：前庭功能、聽力損害（鏈霉素）。亞胺培南：每日4g，可出現(xiàn)驚厥。第七十四頁，共88頁。肝毒性對肝臟直接毒性刺激或過敏反應(yīng)或影響酶的代謝無味紅霉素肝毒性強

INH、RFP肝毒性藥物第七十五頁，共88頁。血液系統(tǒng)氯霉素再生障礙性貧血第七十六頁，共88頁。胃腸道大環(huán)內(nèi)酯類引起惡心、嘔吐、腹瀉等。局部青霉素：肌注部位硬結(jié)形成。紅霉素：血栓性靜脈炎。第七十七頁，共88頁。其他1、對牙齒的影響：四環(huán)素類。2、灰嬰綜合征：早產(chǎn)兒、新生兒應(yīng)用氯霉素。3、顱內(nèi)壓升高：嬰幼兒應(yīng)用四環(huán)素類。4、不純制劑的發(fā)熱反應(yīng)：兩性霉素B。5、心臟的損害：兩性霉素B和萬古霉素。6、關(guān)節(jié)軟骨損害：喹諾酮。7、戒酒樣反應(yīng)：見于頭孢菌素，表現(xiàn)Bp上升，心率加快，顏面潮紅。第七十八頁，共88頁。肝功能減退者抗菌藥應(yīng)用藥物特點肝減者給藥青、唑啉、他啶氨基苷、萬古、去甲萬古、多粘氟喹諾酮（氧氟、左氧、環(huán)丙、諾氟）主要經(jīng)腎泄原劑量應(yīng)用廣譜青、頭孢噻吩、噻肟、曲松、哌酮紅、克林、甲硝唑氟羅沙星、5FC、伊曲康唑