抗心律失常藥

抗心律失常藥6453721教學(xué)目標(biāo)掌握抗心律失常藥的分類、代表藥和抗心律失常藥的基本作用。掌握利多卡因、胺碘酮的作用、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。熟悉普萘洛爾、維拉帕米、普魯帕酮抗心律失常作用、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。了解奎尼丁、普魯卡因胺的作用特點與臨床應(yīng)用。2抗心律失常藥心律失常，cardiacarrhythmia（心動頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度）緩慢型（竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯，常用阿托品、異丙腎上腺素）快速型（房性早搏、房性心動過速、心房纖顫、心房撲動、陣發(fā)性室上性心動過速、室性早搏、心室顫動等）345心肌細胞膜電位6

心律失常的形成機制1.自律性增高原因：①竇房結(jié)功能降低或潛在起搏自律性增高②非自律細胞如心室肌細胞缺血缺氧時出現(xiàn)自律性2.后除極與觸發(fā)活動☆后除極：動作電位中繼0相除極后發(fā)生的除極特點：頻率快，振幅較小，膜電位不穩(wěn)定，呈振蕩性波動，引起觸發(fā)活動☆觸發(fā)活動：由后除極所導(dǎo)致的異常沖動的發(fā)放，由前一個沖動所觸發(fā)7圖23-4A早后除極和觸發(fā)活動，B遲后除極和觸發(fā)活動1000ms750ms80/min60/min0-900-90abc早后除極與觸發(fā)活a早后除極的膜電位變化；

b.早后除極引起第二個動作電位；c早后除極引起一連串觸發(fā)動作電位B遲后除極與觸發(fā)活a.遲后除極的膜電位變化（

指示）；

b.遲后除極引起的觸發(fā)活動（

指示）；ab8心律失常的形成機制3.折返折返激動：一次沖動下傳后，又可沿環(huán)行通路返回到起源的部位，并再次激動

單次折返——期前收縮

連續(xù)折返——心動過速，撲動或顫動9心律失常的形成機制產(chǎn)生折返條件：

①解剖或生理學(xué)環(huán)形通路②單向傳導(dǎo)阻滯③回路傳導(dǎo)的時間足夠長，折回的沖動落在原已興奮心肌的不應(yīng)期之外④相鄰細胞有效不應(yīng)期ERP不均一

101112抗心律失常藥的基本作用1．降低自律性2.減少后除極與觸發(fā)活動3.消除折返

①加快傳導(dǎo)，取消單向傳導(dǎo)阻滯，終止折返②減慢傳導(dǎo)，單向傳導(dǎo)阻滯變?yōu)殡p向傳導(dǎo)阻滯，終止折返

③絕對延長ERP

④相對延長ERP⑤提高鄰近心肌細胞ERP的均一性13抗心律失常藥分類

分類主要藥物Ⅰ類鈉通道阻滯藥ⅠA類適度阻滯鈉通道，抑制Na+內(nèi)流及K+外流藥奎尼丁、普魯卡因胺ⅠB類輕度阻滯鈉通道，抑制Na+內(nèi)流，促進K+外流藥利多卡因、苯妥英鈉ⅠC類明顯阻滯鈉通道，抑制Na+內(nèi)流藥普羅帕酮Ⅱ類β受體阻斷藥普萘洛爾、阿替洛爾Ⅲ類延長動作電位時程藥胺碘酮Ⅳ類鈣通道阻滯藥維拉帕米14常用抗心律失常藥Ⅰ類鈉通道阻滯藥－－－奎尼?。╭uinidine）藥理作用1．降低自律性抑制Na+內(nèi)流，降低心房、心室和浦肯野纖維的自律性。2．減慢傳導(dǎo)速度抑制0期Na+內(nèi)流，降低心房、心室、普肯耶纖維的0相上升速率和振幅，減慢傳導(dǎo)速度，變單向傳導(dǎo)阻滯為雙向阻滯，取消折返。3．延長不應(yīng)期抑制K+外流，延長心房、心室、浦肯野纖維的ERP和APD，以ERP的延長更為明顯，從而有利于消除折返。4．負(fù)性肌力作用與減少Ca2+內(nèi)流有關(guān)。15奎尼?。╭uinidine）

臨床應(yīng)用：用于心房顫動、心房撲動的復(fù)律或電轉(zhuǎn)律后防止復(fù)發(fā)。不良反應(yīng)：

1．胃腸道反應(yīng)厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等。

2．金雞納反應(yīng)

表現(xiàn)為耳鳴、眩暈、頭痛、惡心、視力模糊等。

3．心臟毒性治療濃度時減慢心室內(nèi)傳導(dǎo)，高濃度可致竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯等。偶見“奎尼丁暈厥”。

4.過敏反應(yīng)禁忌證：肝腎功能不全、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、心動過緩、低血壓、強心苷中毒患者禁用。16普魯卡因胺（procainamide）作用弱于奎尼丁，對室性心律失常療效較好。主要用于室性心律失常（早搏、心動過速等），快速靜脈給藥危急病例。長期應(yīng)用可出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡綜合征、高濃度靜脈注射可致竇性心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯等。17利多卡因（lidocaine）藥理作用

1、降低自律性（抑制4相Na+

內(nèi)流，促進K+外流，4相坡度降低，室顫閾提高）

2、改變傳導(dǎo)①治療量對心室傳導(dǎo)無影響，高濃度或細胞外高K+減慢傳導(dǎo)，使單向傳導(dǎo)阻滯變雙向傳導(dǎo)阻滯，消除折返；②細胞外K+低時促K+外流致超極化，加快傳導(dǎo)，改善單向傳導(dǎo)阻滯，消除折返。3、相對延長ERP促進K+外流，縮短APD和ERP,相對延長ERP，有利于消除折返。18利多卡因（lidocaine）

臨床應(yīng)用：

主要用于各種原因引起的室性心律失常，尤其適用于急性心肌梗死引起的室性期前收縮、室性心動過速及心室顫動。不良反應(yīng)：毒性較小。

過量可致低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯、心臟停搏等。Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯及對本藥有過敏者禁用。19苯妥英鈉（phenytoinsodium）藥理作用同利多卡因，輕抑Na+，促K+

1、降低自律性

2、相對延長ERP3、加快房室結(jié)傳導(dǎo)（對抗強心苷中毒傳導(dǎo)阻滯）臨床應(yīng)用

1、室性心律失常①心肌梗死、心臟手術(shù)、麻醉、電復(fù)律等引起的室性心律失常，療效不如利多卡因；②強心苷中毒引起的室性心律失常，常作為首選藥。

2、其它：抗癲癇、治療外周神經(jīng)炎20苯妥英鈉（phenytoinsodium）不良反應(yīng)及應(yīng)用注意事項①口服可見惡心、嘔吐、嗜睡等反應(yīng)。②注射劑為強堿性（pH為10.4），刺激性強，宜用注射用水稀釋后緩慢靜脈注射，③靜注過快可出現(xiàn)低血壓、心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯，甚至心跳驟停、呼吸抑制。④本藥為藥酶誘導(dǎo)劑，與奎尼丁、美西律、利多卡因合用可加速這些藥代謝而降低療效。⑤孕婦、竇性心動過緩、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。

21美西律（mexiletine）特點：1.化學(xué)結(jié)構(gòu)與藥理作用均與利多卡因相似，且口服有效，作用持久。2.可用于各種室性心率失常，常用于維持利多卡因的療效。3.不良反應(yīng)較輕，有惡心、嘔吐等。22普羅帕酮（propafenone）

藥理作用與臨床應(yīng)用重度阻滯Na+內(nèi)流，可降低自律性、減慢傳導(dǎo)、延長ERP，輕度阻斷β受體和Ca2+通道。主要用于室性和室上性心律失常（早搏、心動過速）。不良反應(yīng)及注意事項

1、消化道反應(yīng)：惡心、嘔吐、味覺改變

2、心血管：竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓等

3、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘或慢性肺部疾病禁用23普萘洛爾（propranolol）藥理作用

1、降低自律性（竇房結(jié)、心房傳導(dǎo)纖維、浦肯野纖維）降低兒茶酚胺所致晚后除極

2、減慢傳導(dǎo)治療量：無作用高濃度：減慢房室結(jié)及浦肯野纖維傳導(dǎo)（膜穩(wěn)定）

3、ERP：浦肯野纖維（治療量APD和ERP縮短，相對延長ERP，高濃度則絕對延長ERP）24普萘洛爾（propranolol）臨床應(yīng)用(室上性為主)1、竇性心動過速（運動、情緒激動、甲亢、β受體亢進）2、室上性心律失常（房撲，房顫，陣發(fā)性室上性心動過速）3、心肌梗死（減少心律失常發(fā)生，縮小梗死范圍）不良反應(yīng)及應(yīng)用注意事項1、可引起竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓、心力衰竭和哮喘等。2、長期應(yīng)用對脂質(zhì)代謝和糖代謝有不良影響，故高脂血癥、糖尿病患者應(yīng)慎用。3、突然停藥可產(chǎn)生反跳現(xiàn)象。

25胺碘酮（amiodarone）藥理作用：抑制多種離子通道：K+（主）、Na+、Ca2+

通道，阻斷

、β受體

1、降低自律性：竇房結(jié)、浦肯野纖維

2、減慢傳導(dǎo)：房室結(jié)、浦肯野纖維（Na+、K+通道）

3、延長APD和ERP：心房和浦肯野纖維（阻K+通道），消除折返。

4、阻斷α、β受體（非競爭性），松弛血管平滑肌，擴冠脈，減少心肌耗氧量26胺碘酮（amiodarone）臨床應(yīng)用

廣譜抗心律失常：室性、室上性（房顫，房撲，室上性、室性心動過速）都有效不良反應(yīng)與注意事項

1、心血管反應(yīng)：心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯。

2、消化道反應(yīng)：惡心、嘔吐、肝功能異常。

3、角膜微粒沉著（停藥可恢復(fù)）。

4、甲狀腺功能亢進或低下（含碘）、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化。碘過敏、房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。不宜大劑量長期應(yīng)用。27維拉帕米（verapamil）藥理作用

1、降低自律性：阻滯Ca2+通道，降低竇房結(jié)、房室結(jié)自律性，減少后除極和觸發(fā)活動。

2、減慢傳導(dǎo)竇房結(jié)、房室結(jié)傳導(dǎo)速度。

3、延長ERP（竇房結(jié)，房室結(jié)），消除折返。

28維拉帕米（verapamil）臨床應(yīng)用

1、室上性心動過速。為治療陣發(fā)性室上性心動過速首選藥。

2、對房性心動過速、房顫、房撲，可減慢房室傳導(dǎo)，控制心室率。慎用或禁用

病態(tài)竇房結(jié)綜合征、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯，心衰患者——禁用。心源性休克——

禁用。老年人、腎功能不良——

慎用。29抗心律失常藥的臨床用藥原則用藥原則

1、先單用，后聯(lián)合用藥

2、以最小劑量取得滿意療效

3、先降低危險性，后緩解癥狀

4、注意藥物的不良反應(yīng)及致心律失常作用301、竇性心動過速：β受體阻斷。2、房性早搏：

β受體阻斷藥、維拉帕米、胺碘酮。3、心房撲動、心房顫動：轉(zhuǎn)律用胺碘酮注射劑、普羅帕酮注射劑；減慢心室率用β受體阻斷藥、強心苷。4、陣發(fā)性室上性心動過速：急性發(fā)作（維拉帕米、普羅帕酮、胺碘酮）。5、室性早搏：β受體阻斷藥、美西律、胺碘酮。心肌梗死急性期：β受體阻斷藥、胺碘酮。6、陣發(fā)性室性心動過速：普羅帕酮注射劑、胺碘酮等。7、心室纖顫：胺碘酮、β受體阻斷藥。利多卡因已少用?？剐穆墒СＫ幍呐R床用藥原則31心律失常的治療

心律失常的治療方式有藥物治療和非藥物治療兩種。藥物治