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第2頁，共2頁不服認(rèn)定工傷行政上訴狀（合同模板——可以修改編輯）甲方：XXX公司或XXX個(gè)人乙方：XXX公司或XXX個(gè)人簽訂日期：20XX年XX月XX日簽訂地點(diǎn)：不服認(rèn)定工傷行政上訴狀

上訴人：______________，性別:_____，________年____月____日生，漢族，職業(yè)：________________，住址：_________________聯(lián)系方式：_____________

被上訴人(原審被告)：_____________________企業(yè)有限公司

法定代表人：________________________電話：_________________

住所：___________________

上訴人(原審原告)不服__________區(qū)人民法院(__________)金民一初字第__________號(hào)《民事判決書》的判決，特上訴。

上訴請(qǐng)求：

一、請(qǐng)求撤銷汕頭市__________區(qū)人民法院(______)金民一初字第______號(hào)《民事判決書》的判決

二、請(qǐng)求判令

(一)被上訴人(被告)立即付還上訴人(原告)：

1、一次性傷殘補(bǔ)助金人民幣_(tái)_____元，

2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金人民幣_(tái)_____元,

3、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金人民幣_(tái)_____元，

(二)判令被上訴人(被告)立即付還上訴人(原告)醫(yī)療、護(hù)理、工資共人民幣_(tái)_____元;

(一)、(二)共人民幣_(tái)_____元。

(三)判令被上訴人(被告)承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。

事實(shí)理由：

此致

_____________人民法院

附：本上訴狀副本__________份

上訴人：_________________(簽名)

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