2024年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試-中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能歷年高頻考點試卷專家薈萃含答案

2024年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試-中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能歷年高頻考點試卷專家薈萃含答案（圖片大小可自由調(diào)整）第1卷一.參考題庫(共25題)1.簡述心臟瓣膜聽診部位、聽診順序及主要內(nèi)容。2.【病例摘要】患者，男，30歲?；颊?年前出現(xiàn)排尿困難，有時點滴而出，若勞累及食肥甘辛辣食物則上訴癥狀加重，伴有遺精及性功能減退，輾轉(zhuǎn)治療效果不著，伴尿道灼熱癢痛，時有白色黏液流出，小腹脹滿，口干苦，不思飲食，睡眠欠佳。查體：T36.4℃，P81次／分，R18次／分，BP115/75mmHg。舌淡紅，苔白膩，脈弦細(xì)。輔助檢查：前列腺檢查示白細(xì)胞>10個／HP，卵磷脂小體少量，上皮細(xì)胞（+++），細(xì)菌培養(yǎng)有白色葡萄球菌生長，凝固酶陽性。患者平素喜食肥甘，嗜煙酒。【答題要求】（1）根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。（2）請與良性前列腺增生癥等相鑒別。3.敘述并指出行間、期門、環(huán)跳的定位。4.演示脾觸診的手法。5.簡述脈搏的觸診方法。6.簡述胎漏、胎動不安7.簡述觸診肝臟時需要描述的主要內(nèi)容。8."百會"穴、"中脘"穴、"大椎"穴的定位。9.胸外心臟按壓的注意事項。10.簡述水痘的臨床表現(xiàn)。11.患者孫某某，女，62歲，退休。2004年9月7日就診?；颊邇商烨耙蛘`食變質(zhì)不潔食物，而致腹痛陣作，里急后重，下痢赤白膿血，黏稠如胨，腥臭難聞，肛門灼熱，小便短赤。遂來就診?，F(xiàn)癥見：腹痛、腹瀉，大便黏胨樣，伴赤白膿血便，肛門灼熱感。查體：T38.1℃，P95次／分，R16次／分，BP120/80mmHg，神志清，面色略紅，精神不振，腹部平軟，左下腹有輕度壓痛，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。輔助檢查：血常規(guī)：WBC15×109/L，N80%；大便鏡檢有大量膿細(xì)胞、紅細(xì)胞及巨噬細(xì)胞?！敬痤}要求】1.根據(jù)上述病歷摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2．鑒別診斷：請與潰瘍性結(jié)腸炎相鑒別（中西醫(yī)結(jié)合），請與泄瀉相鑒別（中醫(yī)）。12.神門、四神沖主治病癥。13.楊某，女，36歲，農(nóng)民，已婚，于2002年6月18日就診。半年前曾因外傷，間斷出現(xiàn)右側(cè)脅肋部疼痛，曾外搽“萬應(yīng)止痛膏”，稍有些緩解，但近半個月癥狀加重，里刺痛，痛處固定拒按，入夜尤甚，納食正常，二便如常。皮膚鞏膜無黃染，心肺（－），右下胸部局部有壓痛點，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無水腫。舌質(zhì)紫暗，脈沉弦。血常規(guī)：WBC5．6×109／L，N0．60，L0．40。胸部X線片：正常。肝、膽B(tài)超無異常發(fā)現(xiàn)。14.演示心臟左界叩診的檢查方法。15.請敘述傷口換藥的目的。16.簡述痹證17.簡述陽痿的中醫(yī)治療大法。18.倪某，男，34歲?；颊邚?年前感到左下肢疼痛，間歇性跛行，經(jīng)治療效果不佳，2年前病情加重夜間劇痛難忍，徹夜不眠，就診于北京某三甲醫(yī)院，治療一個月療效甚微，醫(yī)師建議高位截肢，患者未同意。四月前出現(xiàn)左足腫痛，左大趾發(fā)黑潰爛，劇痛難忍。身熱口干，便秘溲赤。查體：T36.5℃，P98次／分，R19次／分，BP110/80mmHg。痛苦表情，面色蒼白。左足腫痛，膚色青紫，趾爪甲脫落，趾尖潰破腐爛，肉色不鮮；行走艱難，抬腿試驗劇痛難忍。切診：脛后動脈、足背動脈搏動均消失。舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。輔助檢查：B型超聲檢查單提示左小腿脛后及足背動脈閉塞。作出中醫(yī)病證診斷及西醫(yī)疾病診斷。19.謝某，女，48歲，月經(jīng)紊亂4個月。答題要求：病史采集題要求根據(jù)簡要病史口述應(yīng)如何采集病史。20.敘述并演示走罐法。21.簡述慢性心力衰竭陽虛水泛證主癥、病機、治法、方藥。22.高血壓病如何預(yù)防？23.簡述心力衰竭24.按肌膚的主要內(nèi)容有哪些？25.請演示貼棉法拔罐的操作。第2卷一.參考題庫(共25題)1.治療頭痛如何選擇引經(jīng)藥？2.試述腸癰瘀證的癥狀、治法與代表方劑3.試述風(fēng)濕熱的主要表現(xiàn)。4.痔瘡的概念是什么？5.肝硬化腹水的特性。6.請回答針灸治療痛經(jīng)實證的主穴，敘述并演示其操作。7.呼吸功能檢查的方法有哪些？8.簡要病史：女性，19歲，經(jīng)血淋漓不盡半個月。9.簡述心律失常10.簡述肺癌的臨床表現(xiàn)。11.簡述類風(fēng)濕因子（RF）檢查12.簡述肺脹痰濁壅肺證的臨床表現(xiàn)、病機、治法、代表方。13.演示左頜下淋巴結(jié)的檢查方法。14.【病例摘要】黃某，女，38歲。患者近4年來多在進(jìn)食或腹部受涼后出現(xiàn)上腹部疼痛，熱敷或用手按揉后疼痛減輕，平時畏寒肢冷，大便溏瀉。查體：T37℃，P60次／分，R20次／分，BP116／78mmHg，腹軟，劍突下輕度壓痛，無反跳痛。舌淡胖邊有齒痕，苔薄白，脈遲緩。輔助檢查：上消化道鋇餐檢查示胃小彎處龕影，位于胃輪廓之外?！敬痤}要求】（1）根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。（2）請與慢性胃炎相鑒別。15.請回答關(guān)元、少商的定位、歸經(jīng)及操作。16.簡述西醫(yī)病因及發(fā)病機制。17.李某，男，5歲，左面部腫大、厭食兩天。答題要求：病史采集題要求根據(jù)簡要病史口述應(yīng)如何采集病史。18.簡述肺炎與肺癆的中醫(yī)鑒別診斷。19.簡述按步驟演示外科洗手。20.試述肺癌由原發(fā)癌腫引起的癥狀。21.簡述哮病與喘證的鑒別。22.請回答針灸治療嘔吐的主穴及寒吐者的配穴。23.簡述腦出血常用輔助檢查的方法和意義。24.試述左心衰竭的臨床表現(xiàn)。25.演示膝反射的檢查方法。第3卷一.參考題庫(共25題)1.請回答內(nèi)關(guān)的主治，敘述并演示內(nèi)關(guān)、中脘的定位及中脘的操作。2.簡述血清葡萄糖增高的臨床意義？3.劉某，女，49歲，與鄰居吵架后出現(xiàn)胸痛。答題要求：病史采集題要求根據(jù)簡要病史口述應(yīng)如何采集病史。4.患者三次腹痛來就診不能緩解，第四次來看你的門診，情緒激動，你該怎么辦？5.請回答針灸治療暈厥的治法，敘述并演示其實證配穴的毫針操作。6.演示腋窩淋巴結(jié)的檢查。7.急性心衰查體時應(yīng)注意什么？。8.簡述"合谷"穴、"十宣"穴的定位。9.患者男性，67歲，血鉀6.3mmol/L。分析其臨床意義。10.曾某，女，22歲，大學(xué)生，未婚，于2003年8月17日入院。半個月前病起于惡寒發(fā)熱，繼而頭身困重，嘔惡乏力，經(jīng)服用“藿香正氣丸”等，惡寒發(fā)熱消失，但其他癥狀未見緩解?，F(xiàn)癥見：頭重身困，嗜臥乏力，胸脘痞悶，納呆嘔惡，厭食油膩，口黏不渴，小便不利，大便不爽。T37．2℃，P86次／分，R20次／分，BP120／70mmHg。皮膚鞏膜黃染，無出血點，胸廓正常，心肺（－），腹平軟，無壓痛，肝脅下1．5cm，質(zhì)軟，輕觸痛，肝區(qū)叩擊痛，脾未捫及，墨菲征（－）。舌苔厚膩微黃，脈弦滑。血常規(guī)：WBC8．0×109／L，N0．56．L0．44。血清總膽紅素：26．8p，mol／L，ALT：52U／L。11.心電圖表現(xiàn)為：①提早出現(xiàn)的房性P’波，形態(tài)與竇性P波不同；②P’-R間期≥0.12秒；③房性P’波后有正常形態(tài)的QRS波群；④房性早搏后的代償間歇不完全。分析其臨床意義。12.演示振水音的檢查方法。13.請回答合谷、大椎的定位、歸經(jīng)及操作。14."醫(yī)德"、"醫(yī)德規(guī)范"的概念是什么？15.請演示骨髓穿刺術(shù)。16.患者男性，59歲，血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AMS）120U/L。分析其臨床意義。17.【病例摘要】患者，男，39歲?；颊哂?0天前因勞作突然腰部疼痛．次日晨起感覺腰痛更甚，活動不便，5天前復(fù)因勞作，疼痛加重，腰痛如刺?，F(xiàn)癥：腰痛如刺，痛有定處，按壓痛甚，晝輕夜重，得熱則舒，二便正常。查體：T36.5℃，P70次／分，R16次／分，BP130/76mmHg。腎區(qū)無叩擊痛，直腿抬高試驗陰性，腰椎3、4旁腰肌壓痛，右側(cè)明顯，舌暗紫，苔薄白，脈澀。輔助檢查：血尿便常規(guī)未見異常，血沉8mm/h；抗溶血性鏈球菌"O"陰性；類風(fēng)濕因子陰性；腰椎X線片正側(cè)位提示骨質(zhì)未見異常；雙腎、輸尿管B超未見異常?！敬痤}要求】（1）根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。（2）請與腰椎間盤突出相鑒別。18.回答風(fēng)池、曲池、照海的主治病證。19.試述原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)。20.病例摘要：宋某，男，42歲，農(nóng)民。2012年7月28日就診。昨日夜間感寒后突發(fā)腹瀉，色黃如水，腹痛腸鳴，至上午已十余次，周身酸痛，肢體沉困，胸脘痞悶，不能納食，微惡風(fēng)寒。舌苔白，脈濡緩。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與痢疾相鑒別。21.張某，女，52歲，已婚，教師。2003年3月14日就診。胸部悶痛反復(fù)發(fā)作半年，加劇3天。現(xiàn)前胸刺痛，每次持續(xù)2～3分鐘，范圍如拳頭大小，可經(jīng)休息或含服麝香保心丸后緩解，胸痛夜間發(fā)作較甚，疼痛位置固定不移，時有心悸不寧，曾做心電圖提示"竇性心律，Ⅴ3、Ⅴ6、Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)的ST段下移為0.1mV，T波低平"。1999年絕經(jīng)。查體：T36.5℃，P76次／分，R16次／分，BP120/80mmHg。神志清，體態(tài)適中，唇暗，舌質(zhì)紫暗，脈沉澀。輔助檢查：血膽固醇：6.2mmol/L，三酰甘油4.76mmol/L，血黏度增高?！敬痤}要求】1．根據(jù)上述病歷摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2．鑒別診斷。請與急性心肌梗死相鑒別（中西醫(yī)結(jié)合），請與懸飲相鑒別（中醫(yī)）。22.簡述虛勞23.請演示腎臟觸診的檢查方法。24.簡述跟膝脛試驗。25."天樞"、"四神聰"、"地機"穴的定位。第1卷參考答案一.參考題庫1.參考答案: 心臟各瓣膜開放與關(guān)閉時所產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表最易聽清的部位稱心臟瓣膜聽診區(qū)，與其解剖部位不完全一致。傳統(tǒng)的有5個聽診區(qū)（圖2-1-25），它們分別為： 1.二尖瓣區(qū)位于心尖搏動最強點，又稱心尖區(qū)。 2.肺動脈瓣區(qū)在胸骨左緣第2肋間。 3.主動脈瓣區(qū)位于胸骨右緣第2肋間。 4.主動脈瓣第二聽診區(qū)在胸骨左緣第3肋間。 5.三尖瓣區(qū)在胸骨下端近劍突，稍偏右或稍偏在處，兩側(cè)均可。 聽診順序一般從心尖區(qū)開始，逆時針方向依次聽診：心尖區(qū)、肺動脈瓣區(qū)、主動脈瓣區(qū)、主動脈瓣第二聽診區(qū)、三尖瓣區(qū)。也可以先從心底部開始聽診。 主要內(nèi)容應(yīng)包括心率、心律、正常心音、心音改變、心臟雜音、心包摩擦音等。2.參考答案: 一、西醫(yī)診斷依據(jù) （1）排尿困難1年。 （2）前列腺檢查：白細(xì)胞>10個/HP，卵磷脂小體少量，上皮細(xì)胞（+++），細(xì)菌培養(yǎng)有白色葡萄球菌生長，凝固酶陽性。 二、西醫(yī)鑒別診斷 良性前列腺增生癥多見于老年人，多見尿頻，排尿困難，尿潴留，合并感染可有尿急，尿痛，鏡下血尿，直腸指診示前列腺體積增大，中央溝變淺或消失，表面光滑，質(zhì)韌或中等硬度，B超可見形態(tài)、結(jié)構(gòu)、大小的變化。而本病多見于青壯年，雖有排尿困難，但有不盡之感，并伴有性功能的減退，前列腺液檢查有助于確診，二者不難鑒別。 三、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機分析 1.中醫(yī)辨證依據(jù) 患者平素嗜食肥甘厚味，嗜煙酒、辛辣之品，濕熱下注膀胱，膀胱氣化不利，故排尿困難、小腹脹滿，熱灼尿道則尿道灼熱癢痛；濕熱阻滯中焦，故口干苦、不思飲食；熱擾心神則睡眠欠佳；舌淡紅、苔白膩、脈弦細(xì)均為濕熱之象。 2.病因病機分析 濕熱內(nèi)盛，下注膀胱，膀胱氣化不利，阻滯中焦。 四、入院診斷 1.西醫(yī)診斷 慢性前列腺炎。 2.中醫(yī)疾病診斷 癃閉。 3.中醫(yī)辨證診斷 膀胱濕熱。 五、中醫(yī)治療 1.中醫(yī)治法清熱利濕，通利小便。 2.所選方劑名稱 八正散加減。 3.藥物組成、劑量及煎服法黃柏12g、山梔12g、大黃9g、滑石20g、瞿麥15g、萹蓄15g、茯苓12g、澤瀉12g、車前子20g；3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。 六、西醫(yī)治療原則與方法 1.一般治療 忌煙酒、咖啡及酸辣食物，做前列腺按摩等。 2.藥物治療 可選紅霉素、復(fù)方新諾明等。3.參考答案:行間：足背，當(dāng)?shù)?、2趾間的趾蹼緣上方紋頭處。期門：乳頭直下，第6肋間隙，前正中線旁開4寸。環(huán)跳：側(cè)臥屈股，當(dāng)股骨大轉(zhuǎn)子高點與骶管裂孔連線的外1/3與內(nèi)2/3交點處。4.參考答案: 1.雙手觸診法患者仰臥位，雙腿稍屈曲，醫(yī)生左手繞過患者腹前方，手掌置于其左胸下部9～11肋處，向上托起，右手掌平放于臍部，與左肋弓大致垂直，配合呼吸，逐漸向上迎觸脾緣。當(dāng)脾臟輕度腫大，平臥位觸診不到時，囑被檢查者取右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此時用雙手觸診法更易觸到。 2.單手觸診法適用于脾臟明顯腫大且位置表淺時，用右手單手觸診即可查到。 3.觸診內(nèi)容觸及脾臟時注意其大小、質(zhì)地、邊緣、表面情況，有無壓痛等（圖2-1-38）。5.參考答案: 檢查脈搏時，必須選擇淺表的動脈，一般多用橈動脈。在特殊情況下，也可檢查顳動脈、頸動脈、肱動脈、股動脈和足背動脈。檢查者手指并攏，以示指、中指和環(huán)指指腹平放于橈動脈近手腕處，仔細(xì)感覺脈搏搏動情況。兩側(cè)均需觸診，以作對比。正常脈率60～100/min。6.參考答案: 妊娠期間，陰道不時有少量出血，時出時止，或淋瀝不斷，而無腰酸、腹痛、小腹下墜者，稱為"胎漏"，亦稱"胞漏"或"漏胎"。 妊娠期間出現(xiàn)腰酸、腹痛、小腹下墜，或伴有少量陰道出血者，稱為"胎動不安"。 胎漏、胎動不安是墮胎、小產(chǎn)的先兆，西醫(yī)稱之為"先兆流產(chǎn)"。流產(chǎn)是一個動態(tài)變化的過程，若先兆流產(chǎn)安胎成功，可繼續(xù)正常妊娠。若病情發(fā)展可成為"難免流產(chǎn)"、"完全流產(chǎn)"、"不全流產(chǎn)"，或"過期流產(chǎn)"、"感染性流產(chǎn)"、"習(xí)慣性流產(chǎn)"。 胎漏、胎動不安病名雖不同，但臨床表現(xiàn)難以截然分開。更由于兩者的病因病機、辨證論治、轉(zhuǎn)歸預(yù)后、預(yù)防調(diào)攝等基本相同，故一并討論。 【病因病機】 導(dǎo)致胎漏、胎動不安的主要病機是沖任損傷、胎元不固。妊娠是胚胎寄生于母體子宮內(nèi)生長發(fā)育和成熟的過程。母體和胎兒必須互相適應(yīng)，否則發(fā)生流產(chǎn)。中醫(yī)把母、胎之間的微妙關(guān)系以"胎元"來涵蓋。胎元包括胎氣、胎兒、胎盤三個方面。胎氣、胎兒、胎盤任何一方有問題，均可發(fā)生胎漏、胎動不安。臨床影響沖任損傷、胎元不固的常見病因病機有腎虛、血熱、氣血虛弱和血瘀。 1.腎虛父母先天稟賦不足，或房勞多產(chǎn)，大病久病及腎，或孕后房事不節(jié)，傷腎耗精，腎虛沖任損傷，胎元不固，發(fā)為胎漏、胎動不安。 2.血熱素體陽盛血熱或陰虛內(nèi)熱，或孕后過食辛熱，或感受熱邪，熱傷沖任，擾動胎元，致胎元不固。 3.氣血虛弱母體氣血素虛，或久病大病耗傷氣血，或孕后思慮過度，勞倦傷脾，氣血生化不足，氣血虛弱，沖任匱乏，不能固攝滋養(yǎng)胎元，致胎元不固。 4.血瘀宿有癥瘕瘀血蘊踞子宮，或孕后不慎跌仆閃挫，或孕期手術(shù)創(chuàng)傷，均可致氣血不和，瘀阻子宮、沖任，使胎元失養(yǎng)而不固，發(fā)為胎漏、胎動不安。 胎漏、胎動不安既有單一的病機，又常有臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)同病，虛實錯雜的復(fù)合病機，如腎脾虛弱或腎虛血瘀，臨證中必須動態(tài)觀察病機的兼夾及其變化。 【診斷要點】 1.病史常有孕后不節(jié)房事史，人工流產(chǎn)、自然流產(chǎn)史，或宿有癥瘕史。 2.臨床表現(xiàn)妊娠期間出現(xiàn)少量陰道出血，而無明顯的腰酸、腹痛，脈滑，可診斷為胎漏；若妊娠期出現(xiàn)腰酸、腹痛、下墜，或伴有少量陰道出血，脈滑，可診斷為胎動不安。 3.檢查 （1）婦科檢查：子宮頸口未開，子宮增大與孕月相符。 （2）輔助檢查：尿妊娠試驗陽性。B超提示宮內(nèi)妊娠、活胎。 【類證鑒別】 胎漏、胎動不安屬西醫(yī)先兆流產(chǎn)，應(yīng)與各種流產(chǎn)鑒別以辨胚胎已殞未殞或存活與否，并與妊娠期間有陰道出血或腹痛的疾病相鑒別。 1.難免流產(chǎn)（胎墮難留）陰道出血增多，色鮮紅，腹痛加劇，無組織物排出；婦科檢查宮頸口已擴張，或已破膜，子宮大小與孕周相符；尿妊娠試驗陽性或弱陽性；B超見宮內(nèi)胎囊，可有胎動或胎動弱。 2.不全流產(chǎn)（墮胎、小產(chǎn)）陰道出血少量淋瀝或大出血，腹痛加劇或減輕，有部分組織物排出；婦科檢查宮頸口已擴張，或有組織物堵塞，子宮較孕周小，如宮腔內(nèi)充滿血塊時，子宮仍可增大如停經(jīng)月份。B超見宮內(nèi)有異常回聲。 3.完全流產(chǎn)（暗產(chǎn)、墮胎、小產(chǎn)）陰道出血少或停止，腹痛消失，組織物全部排出；婦科檢查宮頸口已關(guān)閉，子宮正?；蚵源蟆超檢查宮內(nèi)無異?；芈暋?4.過期流產(chǎn)（胚死不下）陰道無出血或少量咖啡色血，無腹痛，無組織物排出；婦科檢查宮頸口閉或松，子宮較孕周??；B超見胎囊變形，無胎心、胎動。 5.異位妊娠陰道點滴狀褐色出血，少腹隱痛或突發(fā)劇痛，無組織物排出或有蛻膜排出；婦科檢查宮口閉、搖舉痛，子宮較孕周小，附件可及小包塊，觸痛明顯；尿妊娠試驗陽性；B超檢查宮內(nèi)無胚胎，宮外有包塊或孕囊。 6.葡萄胎陰道少量不規(guī)則出血或大出血，腹痛不顯或脹痛，無組織物排出或有葡萄狀胎塊排出；婦科檢查見宮口松或有葡萄狀胎塊堵塞，子宮大于孕周，附件可及囊腫，不痛；B超見宮內(nèi)有葡萄狀胎塊。 此外，還要注意經(jīng)保胎治療仍出血難止者，要排除宮頸息肉所致的陰道出血，必要時在消毒下進(jìn)行陰道內(nèi)窺檢查以明確診斷。 【辨證論治】 胎漏、胎動不安的辨證要點是陰道下血、腰酸、腹痛、下墜四大癥狀的性質(zhì)、輕重程度及全身表現(xiàn)，以辨其虛、熱、瘀及轉(zhuǎn)歸。四大癥較輕而妊娠滑脈明顯，經(jīng)檢查尿妊娠試驗陽性或B超見胚胎存活者，治療以補腎安胎為大法，根據(jù)不同的證型輔以清熱涼血、益氣養(yǎng)血或化瘀固沖。當(dāng)病情發(fā)展，四大癥加重而滑脈不明顯，早孕反應(yīng)消失，尿妊娠試驗轉(zhuǎn)陰，出現(xiàn)胎墮難留或胚胎停止發(fā)育時，又當(dāng)下胎益母。 1.腎虛證 主癥：妊娠期陰道少量出血，色淡暗，腰酸，腹痛，下墜，或曾屢孕屢墮，頭暈耳鳴，夜尿多，眼眶黯黑或有面部暗斑，舌淡暗，苔白，脈沉細(xì)滑，尺脈弱。 病機概要：腎主系胞，為沖任之本，腎虛沖任失固，蓄以養(yǎng)胎之血下泄，故陰道少量出血；腎失溫煦，血失陽化，故色淡暗；腎虛胎元不固，有欲墮之勢，故腰酸腹痛下墜；腎虛胎失所系，故屢孕屢墮；頭暈耳鳴、眼眶黯黑、舌淡暗、脈沉細(xì)滑、尺脈弱均為腎虛之征。 治法：補腎健脾，益氣安胎。 代表方劑：壽胎丸或安奠二天湯或滋腎育胎丸。 常用藥物：菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、阿膠、人參、熟地、白術(shù)、山藥、山萸肉、炙甘草、杜仲、枸杞子、扁豆等。 2.血熱證 主癥：妊娠期陰道少量下血，色鮮紅或深紅，質(zhì)稠，或腰酸，口苦咽干，心煩不安，便結(jié)溺黃，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。 病機概要：熱邪直犯沖任，內(nèi)擾胎元，胎元不固，熱迫血行，故妊娠期陰道下血；血為熱灼，故色鮮紅或深紅；熱邪內(nèi)擾，胎氣不安，胎系于腎，故見腰酸；心煩不安，口苦咽干，舌紅苔黃，脈滑數(shù)，均為血熱之征。 治法：清熱涼血，養(yǎng)血安胎。 代表方劑：保陰煎或清熱安胎飲或當(dāng)歸散加減。 常用藥物：生地、熟地、黃芩、黃柏、白芍、山藥、續(xù)斷、甘草、椿根白皮、側(cè)柏炭、阿膠等。 3.氣血虛弱證 主癥：妊娠期少量陰道出血，色淡紅，質(zhì)清稀，或小腹空墜而痛，腰酸，面色白，心悸氣短，神疲肢倦，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱略滑。 病機概要：氣血虛弱，沖任匱乏，不能載胎養(yǎng)胎，胎元不固，氣不攝血，故見陰道出血；氣血虛弱，本源不足，故色淡質(zhì)??；小腹空墜而痛，正是氣虛系胞無力，血虛胞失濡養(yǎng)所致；氣血虛弱不能化精滋腎，故腰酸；神疲肢倦、舌淡、苔白、脈細(xì)弱均為氣血虛弱之征。 治法：補氣養(yǎng)血，固腎安胎。 代表方劑：胎元飲加減。 常用藥物：人參、白術(shù)、炙甘草、當(dāng)歸、白芍、熟地、杜仲、陳皮等。 4.血瘀證 主癥：宿有癥積，孕后常有腰酸，腹痛下墜，陰道不時下血，色暗紅，或妊娠期跌仆閃挫，繼之腹痛，或少量陰道出血，舌暗紅，或有瘀斑，脈弦滑或沉弦。 病機概要：胎居子宮，癥積瘀血礙其長養(yǎng)，胎元不固，故見腰酸，腹痛下墜，陰道不時下血；跌仆閃挫，氣血失和，沖任子宮瘀滯，故腹痛，或少量陰道出血，血色暗紅；舌暗有瘀斑，脈沉弦，均為血瘀之征。 治法：活血消癥，補腎安胎。 代表方劑：桂枝茯苓丸合壽胎丸加減。 常用藥物：桂枝、茯苓、芍藥、丹皮、桃仁、菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、阿膠等。 【臨證參考】 胎漏、胎動不安是常見妊娠病，臨床應(yīng)首辨胚胎是否存活，在整個治療過程中都要動態(tài)觀察病情的變化。除細(xì)心診查陰道出血、腰酸、腹痛、下墜四大癥狀外，還須辨妊娠滑脈是否存在及其強弱，同時做尿妊娠試驗及B超輔助診斷。要與流產(chǎn)各病及相似病證作鑒別，避免盲目安胎。安胎重視補。腎，并按不同的證型辨證論治。安胎一般在妊娠3個月后開始較為穩(wěn)妥。若有條件，盡量做圍產(chǎn)期保健，確保母子平安。若安胎失敗，要查找流產(chǎn)的原因，避孕半年至一年再孕，孕后及早安胎。 【預(yù)防與調(diào)護(hù)】 流產(chǎn)大多是可以預(yù)防的。應(yīng)提倡婚前、孕前檢查，在夫婦雙方身體最佳狀態(tài)下妊娠，未病先防。孕后首忌交合，以靜養(yǎng)胎。調(diào)暢情懷，生活有節(jié)。已病防變，及早安胎。重視圍產(chǎn)保健，確保母子平安。7.參考答案:1.大小用右鎖骨中線肋弓下××cm，劍突下××cm記錄法。2.質(zhì)地分三級：質(zhì)軟、質(zhì)韌、質(zhì)硬。正常肝臟柔軟，如觸嘴唇。急性肝炎和脂肪肝時肝質(zhì)地稍韌；慢性肝炎和肝瘀血時如觸鼻尖；肝硬化質(zhì)硬；肝癌時最堅硬，如觸前額。3.邊緣和表面狀態(tài)邊緣的厚薄，是否整齊，表面是否光滑，有無結(jié)節(jié)。4.有無壓痛及叩擊痛。5.有無搏動。6.肝區(qū)摩擦感。7.肝震顫。8.參考答案: 1.百會 后發(fā)際正中直上7寸，或當(dāng)頭部正中線與兩耳尖連線的交點處。 2.中脘 前正中線上，臍上4寸，或臍與胸劍聯(lián)合連線的中點處。 3.大椎 后正中線上，第7頸椎棘突下凹陷中。9.參考答案:1.按壓必須要與人工呼吸同步進(jìn)行。2.按壓不宜過重、過猛，以免造成肋骨骨折，也不宜過輕，會導(dǎo)致效果不好。3.按壓放松時手掌不要離開原部位。4.因搶救需要（如心內(nèi)注射，做心電圖），停止按壓不要超過15秒。5.嬰幼兒心臟位置較高，應(yīng)按壓胸骨中部，頻率100次／分。10.參考答案: 本病潛伏期為12～21天左右。起病急、輕、中度發(fā)熱且出現(xiàn)皮疹，皮疹先發(fā)于頭皮、軀干受壓部分，呈向心性分布。在為期1～6天的出疹期內(nèi)皮疹相繼分批出現(xiàn)。皮損呈現(xiàn)由細(xì)小的紅色斑丘疹→皰疹→痘疹→脫痂的演變過程，脫痂后不留瘢痕。水皰期痛癢明顯，若因搔抓繼發(fā)感染時可留下輕度凹痕。體弱者可出現(xiàn)高熱，約4%的成年人可發(fā)生播散性水痘、水痘性肺炎。大多見于1～10歲的兒童，潛伏期2～3周。起病較急，可有發(fā)熱、頭痛、全身倦怠等前驅(qū)癥狀。在發(fā)病24小時內(nèi)出現(xiàn)皮疹，迅即變?yōu)槊琢Ｖ镣愣勾蟮膱A形緊張水皰，周圍明顯紅暈，水皰的中央呈臍窩狀。約經(jīng)2～3天水皰干涸結(jié)痂，痂脫而愈，不留疤痕。皮損呈向心性分布，先自前顏部始，后見于軀干、四肢。數(shù)目多少不定以軀干為多，次于顏面、頭部，四肢較少，掌跖更少。黏膜亦常受侵，見于口腔、咽部、眼結(jié)膜、外陰、肛門等處。皮損常分批發(fā)生，因而丘疹、水皰和結(jié)痂往往同時存在，病程經(jīng)過2～3周。若患兒抵抗力低下時，皮損可進(jìn)行性全身性播散，形成播散性水痘。11.參考答案: 患者姓名：孫某某性別：女年齡：62歲職業(yè)：退休婚況：已婚 主訴：腹痛腹瀉伴赤白膿血便2日。 現(xiàn)病史：患者二天前因誤食變質(zhì)不潔食物，而致腹痛陣作，里急后重，下痢赤白膿血，黏稠如胨，腥臭難聞，肛門灼熱，小便短赤。遂來就診?，F(xiàn)癥見：腹痛、腹瀉，大便黏胨樣，伴赤白膿血便，肛門灼熱感。 既往史、個人史、過敏史、婚育史、家族史：無異常 體格檢查：T38.1℃，P95次／分，R16次／分，BP120/80mmHg 一般情況：神色：面色略紅；形態(tài)：無異常；語聲：無異常；氣息：無異常；舌象：舌質(zhì)紅，苔黃膩。脈象：脈滑數(shù)。 皮膚、黏膜、全身淺表淋結(jié)：無異常 頭部及其器官：無異常 頸項：無異常 胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）：無異常 腹部（肝、脾）：無異常 二陰、脊柱四肢：無異常 神經(jīng)系統(tǒng)：無異常 輔助檢查：血常規(guī)：WBC15×109/L，N80%；大便鏡檢有大量膿細(xì)胞、紅細(xì)胞及巨噬細(xì)胞。 中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析）：有不潔飲食史，腹痛，里急后重，大便次數(shù)多，瀉下赤白膿血便屬痢疾病。糞便黏稠如胨，腥臭難聞，肛門灼熱，小便短赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)為濕熱痢。飲食不潔，釀成濕熱，濕熱蘊結(jié)，熏灼腸道，氣血壅滯，脂絡(luò)損傷。病位在腸。病性屬實屬熱。 中醫(yī)病證鑒別：本病需與泄瀉鑒別，二者都有腹痛，大便次數(shù)多。但泄瀉無里急后重，無膿血便可資鑒別。 西醫(yī)診斷依據(jù)： 1.有不潔飲食史。 2.腹痛腹瀉伴赤白膿血便2日。 3.血常規(guī)：WBC15×109/L，N80%；大便鏡檢有大量膿細(xì)胞、紅細(xì)胞及巨噬細(xì)胞。 西醫(yī)鑒別診斷：本病當(dāng)與潰瘍性結(jié)腸炎相鑒別，后者亦可表現(xiàn)為腹瀉、黏液膿血便、腹痛，但可伴外周關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、口腔復(fù)發(fā)性潰瘍等多種腸外表現(xiàn)，糞便檢查無痢疾桿菌，X線鋇灌腸、結(jié)腸鏡檢查可協(xié)助診斷。 診斷： 中醫(yī)疾病診斷：痢疾中醫(yī)證型診斷：濕熱痢 西醫(yī)診斷：急性細(xì)菌性痢疾 治療方案： 中醫(yī)治法：清腸化濕，調(diào)氣和血 方劑：芍藥湯加減 藥物組成、劑量及煎煮法： 黃芩12g黃連9g芍藥15g甘草9g 當(dāng)歸12g木香10g檳榔15g大黃9g 三劑，水煎服，每日一劑，早晚分服 西醫(yī)治療原則及方法： 1.抗痢疾桿菌治療。 2.對癥治療，維持水、電解質(zhì)平衡。12.參考答案: 神門：①心痛、心煩、驚悸、怔忡、健忘、失眠、癡呆、癲狂癇等心與神志病證；②高血壓；③胸脅痛。四神聰：頭痛、眩暈、失眠、健忘、癲癇等神志病證。 本組考核題重點是圍繞郁證的問診和知識問答，注意許多病癥尤其一些神經(jīng)癥如焦慮證、抑郁證開始有這些表現(xiàn)，注意鑒別。13.參考答案:辨病辨證依據(jù)：患者以脅肋部疼痛為主癥，故診斷為脅痛。本病因外傷閃挫，脅絡(luò)受傷，瘀血停留，致使脅痛。因瘀血停著，痹阻脅絡(luò)，故脅痛如刺，痛處不移，入夜痛甚；舌質(zhì)紫暗、脈象沉澀均屬瘀血內(nèi)停之征。西醫(yī)診斷依據(jù)：①有外傷病史；②脅肋部疼痛呈針刺樣，部位固定，拒按；③肝膽B(tài)超檢查無異常。入院診斷：中醫(yī)診斷：脅痛（瘀血阻絡(luò)證）。西醫(yī)診斷：脅肋部陳舊性外傷。治法：祛瘀通絡(luò)。方藥：血府逐瘀湯加減。桃仁10g紅花6g當(dāng)歸10g生地黃10g川芎10g赤芍10g柴胡10g桔梗10g枳殼10g牛膝10g水煎，每日1劑，分2次服。14.參考答案: 檢查時，患者仰臥位，平靜呼吸。檢查者用間接叩診法沿肋間隙從外向內(nèi)、自下而上叩診；用力要均勻，并應(yīng)使用輕叩法。板指與肋間隙平行并緊貼胸壁（其余手指則離開胸壁），以叩打的正下方定濁音界；坐位時板指也可與肋間隙垂直或與心緣平行。叩診心臟左界時，自心尖搏動所在的肋間隙開始，從心尖搏動外2～3cm處由外向內(nèi)進(jìn)行叩診；如心尖搏動不明顯，則自第6肋間隙左鎖骨中線外的清音區(qū)開始。由外向內(nèi)輕叩時，叩診音由清音變?yōu)闈嵋舯硎疽堰_(dá)被肺遮蓋的心臟左緣，即為心臟相對濁音界。然后按肋間隙逐一上移，至第2肋間隙為止。對各肋間隙叩得的濁音界逐一作出標(biāo)記，并測量其與前正中線的垂直距離。15.參考答案: 1.觀察傷口變化，便于進(jìn)一步處理。 2.改善傷口環(huán)境，保持引流通暢，控制局部感染。 3.保護(hù)并促進(jìn)新生上皮和肉芽組織的生長，減少瘢痕生成。 4.保護(hù)創(chuàng)面，預(yù)防附加損傷和污染。16.參考答案: 痹證是由于風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣閉阻經(jīng)絡(luò)，影響氣血運行，導(dǎo)致肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛、重著、酸楚、麻木，或關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大、變形等癥狀的一種疾病。 【病因病機】 1.病因 （1）外因：①感受風(fēng)寒濕邪：久居潮濕之地、嚴(yán)寒凍傷、貪涼露宿、睡臥當(dāng)風(fēng)、暴雨澆淋、水中作業(yè)或汗出入水等，外邪注于肌腠經(jīng)絡(luò)，滯留于關(guān)節(jié)筋骨，導(dǎo)致氣血痹阻而發(fā)為風(fēng)寒濕痹。由于感受風(fēng)寒濕邪各有所偏盛，而有行痹、痛痹、著痹之別。若素體陽氣偏盛，內(nèi)有蓄熱，復(fù)感風(fēng)寒濕邪，可從陽化熱；或風(fēng)寒濕痹經(jīng)久不愈，亦可蘊而化熱。②感受風(fēng)濕熱邪：久居炎熱潮濕之地，外感風(fēng)濕熱邪，襲于肌腠，壅于經(jīng)絡(luò)，痹阻氣血經(jīng)脈，滯留于關(guān)節(jié)筋骨，發(fā)為風(fēng)濕熱痹。 （2）內(nèi)因：①勞逸不當(dāng)：勞欲過度，將息失宜，精氣虧損，衛(wèi)外不固；或激烈活動后體力下降，防御機能降低，汗出肌疏，外邪乘襲。②久病體虛：老年體虛，肝腎不足，肢體筋脈失養(yǎng)；或病后、產(chǎn)后氣血不足，腠理空疏，外邪乘虛而入。此外，恣食甘肥厚膩或酒熱海腥發(fā)物，導(dǎo)致脾運失健，濕熱痰濁內(nèi)生；或跌仆外傷，損及肢體筋脈，氣血經(jīng)脈痹阻，亦與痹證發(fā)生有關(guān)。 2.病機 風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀等邪氣滯留肢體筋脈、關(guān)節(jié)、肌肉，經(jīng)脈閉阻，不通則痛，是痹證的基本病機。患者平素體虛，陽氣不足，衛(wèi)外不固，腠理空虛，易為風(fēng)、寒、濕、熱之邪乘虛侵襲，痹阻筋脈、肌肉、骨節(jié)，而致營衛(wèi)行澀，經(jīng)絡(luò)不通，發(fā)生疼痛、腫脹、酸楚、麻木，或肢體活動不靈。外邪侵襲機體，又可因人的稟賦素質(zhì)不同而有寒熱轉(zhuǎn)化。素體陽氣偏盛，內(nèi)有蓄熱者，感受風(fēng)寒濕邪，易從陽化熱，而成為風(fēng)濕熱痹。陽氣虛衰者，寒自內(nèi)生，復(fù)感風(fēng)寒濕邪，多從陰化寒，而成為風(fēng)寒濕痹。痰濁、瘀血、水濕在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中起著重要作用。邪痹經(jīng)脈，脈道阻滯，遷延不愈，影響氣血津液運行輸布。血滯而為瘀，津停而為痰，釀成痰濁瘀血，痰濁瘀血阻痹經(jīng)絡(luò)，可出現(xiàn)皮膚瘀斑、關(guān)節(jié)周圍結(jié)節(jié)、屈伸不利等癥；痰濁瘀血與外邪相合，阻閉經(jīng)絡(luò)，深入骨骱，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、變形。痹證日久，影響臟腑功能，津液失于輸布，水濕停聚局部，可致關(guān)節(jié)肢體腫脹。痰瘀水濕可相互影響，兼夾轉(zhuǎn)化，如濕聚為痰，血滯為瘀，痰可礙血，瘀能化水，痰瘀水濕互結(jié)，舊病新邪膠著，而致病程纏綿，頑固不愈。病初邪在經(jīng)脈，累及筋骨、肌肉、關(guān)節(jié)，日久耗傷氣血，損及肝腎，虛實相兼；痹證日久，也可由經(jīng)絡(luò)累及臟腑，出現(xiàn)相應(yīng)的臟腑病變，其中以心痹較為多見。 【診斷要點】 1.臨床表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)、肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚則關(guān)節(jié)劇痛、腫大、強硬、變形。 2.發(fā)病及病情的輕重常與勞累以及季節(jié)、氣候的寒冷、潮濕等天氣變化有關(guān)，某些痹證的發(fā)生和加重可與飲食不當(dāng)有關(guān)。 3.本病可發(fā)生于任何年齡，但不同年齡的發(fā)病與疾病的類型有一定的關(guān)系。 【類證鑒別】 痹證與痿證的鑒別：痹證是由風(fēng)、寒、濕、熱之邪流注肌腠經(jīng)絡(luò)，痹阻筋脈關(guān)節(jié)而致。鑒別要點首先在于痛與不痛，痹證以關(guān)節(jié)疼痛為主，而痿證則為肢體力弱，無疼痛癥狀；其次要觀察肢體的活動障礙，痿證是無力運動，痹證是因痛而影響活動；再者，部分痿證病初即有肌肉萎縮，而痹證則是由于疼痛甚或關(guān)節(jié)僵直不能活動，日久廢而不用導(dǎo)致肌肉萎縮。 【辨證論治】 1.風(fēng)寒濕痹 （1）行痹主癥：肢體關(guān)節(jié)、肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，可涉及肢體多個關(guān)節(jié)，疼痛呈游走性，初起可見有惡風(fēng)、發(fā)熱等表證。舌苔薄白，脈浮或浮緩。病機概要：風(fēng)邪兼夾寒濕，留滯經(jīng)脈，閉阻氣血。治法：祛風(fēng)通絡(luò)，散寒除濕。代表方劑：防風(fēng)湯加減。常用藥物：防風(fēng)、麻黃、桂枝、葛根、當(dāng)歸、茯苓、生姜、大棗、甘草等。 （2）痛痹主癥：肢體關(guān)節(jié)疼痛，痛勢較劇，部位固定，遇寒則痛甚，得熱則痛緩，關(guān)節(jié)屈伸不利，局部皮膚或有寒冷感。舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈弦緊。病機概要：寒邪兼夾風(fēng)濕，留滯經(jīng)脈，閉阻氣血。治法：散寒通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。代表方劑：烏頭湯加減。常用藥物：制川烏、麻黃、芍藥、甘草、蜂蜜、黃芪等。（3）著痹主癥：肢體關(guān)節(jié)、肌肉酸楚、重著、疼痛，腫脹散漫，關(guān)節(jié)活動不利，肌膚麻木不仁。舌質(zhì)淡，舌苔白膩，脈濡緩。病機概要：濕邪兼夾風(fēng)寒，留滯經(jīng)脈，閉阻氣血。治法：除濕通絡(luò)，祛風(fēng)散寒。代表方劑：薏苡仁湯加減。常用藥物：薏苡仁、蒼術(shù)、甘草、羌活、獨活、防風(fēng)、麻黃、桂枝、制川烏、當(dāng)歸、川芎等。 2.風(fēng)濕熱痹主癥：游走性關(guān)節(jié)疼痛，可涉及一個或多個關(guān)節(jié)，活動不便，局部灼熱紅腫，痛不可觸，得冷則舒，可有皮下結(jié)節(jié)或紅斑，常伴有發(fā)熱、惡風(fēng)、汗出、口渴、煩躁不安等全身癥狀。舌質(zhì)紅，舌苔黃或黃膩，脈滑數(shù)或浮數(shù)。病機概要：風(fēng)濕熱邪壅滯經(jīng)脈，氣血閉阻不通。治法：清熱通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。代表方劑：白虎加桂枝湯合官痹湯加減。常用藥物：生石膏、知母、黃柏、連翹、桂枝、防己、杏仁、薏苡仁、滑石、赤小豆、蠶砂等。 3.痰瘀痹阻證主癥：痹證日久，肌肉關(guān)節(jié)刺痛，固定不移，或關(guān)節(jié)肌膚紫暗、腫脹，按之較硬，肢體頑麻或重著，或關(guān)節(jié)僵硬變形，屈伸不利，有硬結(jié)、瘀斑，面色暗黧，眼瞼浮腫，或胸悶痰多。舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，舌苔白膩，脈弦澀。病機概要：痰瘀互結(jié)，留滯肌膚，閉阻經(jīng)脈。治法：化痰行瘀，蠲痹通絡(luò)。代表方劑：雙合湯加減。常用藥物：桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、白芍、茯苓、半夏、陳皮、白芥子、竹瀝、姜汁等。 4.肝腎兩虛證主癥：痹證日久不愈，關(guān)節(jié)屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸軟，或畏寒肢冷，陽痿，遺精，或骨蒸勞熱，心煩口干。舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白或少津，脈沉細(xì)弱或細(xì)數(shù)。病機概要：肝腎不足，筋脈失于濡養(yǎng)、溫煦。治法：培補肝腎，舒筋止痛。代表方劑：補血榮筋丸加減。常用藥物：熟地黃、肉蓯蓉、五味子、鹿茸、菟絲子、牛膝、杜仲、桑寄生、天麻、木瓜等。 【預(yù)防與調(diào)護(hù)】 1.本病發(fā)生多與氣候和生活環(huán)境有關(guān)，平素應(yīng)注意防風(fēng)、防寒、防潮，避免居暑濕之地。特別是居住寒冷地區(qū)或氣候驟變季節(jié)，應(yīng)注意保暖，免受風(fēng)寒濕邪侵襲。勞作運動汗出肌疏之時，切勿當(dāng)風(fēng)貪涼，乘熱浴冷。內(nèi)衣汗?jié)駪?yīng)及時更換，墊褥、被子應(yīng)勤洗勤曬。居住和作業(yè)地方保持清潔和干燥。平時應(yīng)注意生活調(diào)攝，加強體育鍛煉，增強體質(zhì)，有助于提高機體對病邪的抵御能力。 2.痹證初發(fā)，應(yīng)積極治療，防止病邪傳變。病邪入臟，病情較重者應(yīng)臥床休息。行走不便者，應(yīng)防止跌仆，以免發(fā)生骨折。長期臥床者，既要保持病人肢體的功能位，有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，還要經(jīng)常變換體位，防止褥瘡發(fā)生。久病患者，往往情緒低落，容易產(chǎn)生焦慮心理和消化機能低下，因此，保持病人樂觀心境和攝入富于營養(yǎng)、易于消化的飲食，有利于疾病的康復(fù)。17.參考答案: 歷代醫(yī)家對陽痿的治療提出補虛為主的原則。即虛者當(dāng)補，實者當(dāng)泄，無火者當(dāng)溫，有火者當(dāng)清，但多以補為主，兼顧清利；用藥以潤為主，兼以燥濕。18.參考答案: 中醫(yī)病證診斷：脫疽，濕熱毒盛證西醫(yī)疾病診斷：血栓閉塞性脈管炎（Ⅲ期）19.參考答案: 采集要點 （1）現(xiàn)病史：根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問。 ①有無發(fā)病誘因（情志因素、勞累）。 ②平時月經(jīng)情況（周期、經(jīng)量、經(jīng)色、是否夾有血塊），月經(jīng)初潮年齡，是否規(guī)律？經(jīng)期、經(jīng)量、經(jīng)色是否正常？ ③有無烘熱汗出、煩躁易怒、潮熱面紅、眩暈耳鳴、心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢腫、皮膚蟻行感、情志不寧等癥狀。 ④飲食、二便、睡眠情況。 ⑤診療經(jīng)過：是否到醫(yī)院診治？做過哪些檢查？結(jié)果如何？（包括婦科檢查、查血雌激素E2、LH、FSH、婦科超聲等檢查），應(yīng)用過何種藥物或治療方法？病情有無變化？ （2）相關(guān)病史 ①藥物、食物過敏史。 ②妊娠與生育情況，有無子宮肌瘤或其他婦科慢性病史，有無手術(shù)病史。 本組考核題重點是圍繞絕經(jīng)前后諸證的問診和知識問答，應(yīng)掌握絕經(jīng)前后諸證女性特點。20.參考答案: 1.先在施術(shù)部位涂上潤滑劑，如凡士林。 2.將罐吸附上后，以手握住罐底，稍傾斜。 3.慢慢向前推動，如此上下左右來回推拉移動數(shù)十次。 4.至皮膚潮紅或瘀血為止。21.參考答案: 慢性心力衰竭陽虛水泛證以心悸、氣短或不得平臥，咳吐泡沫痰，面浮肢腫，尿少腹脹，舌暗淡或暗紅，苔白滑，脈細(xì)促或結(jié)代為辨證要點。證機概要：陽虛水泛，上凌于心。治法：溫陽利水。代表方：真武湯（茯苓、芍藥、白術(shù)、生姜、炮附子）合五苓散（茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)、桂枝）。22.參考答案: 改善生活行為 ①減輕體重：盡量將體重指數(shù)（BMI）控制在<25。體重降低對改善胰島素抵抗、糖尿病、高脂血癥和左心室肥厚均有益。 ②減少鈉鹽攝入：膳食中約80%鈉鹽來自烹調(diào)用鹽和各種腌制品，所以應(yīng)減少烹調(diào)用鹽，每人每日食鹽量以不超過6g為宜。 ③補充鈣和鉀鹽：每人每日吃新鮮蔬菜400～500g，喝牛奶500ml，可以補充鉀1000mg和鈣400mg。 ④減少脂肪攝入：膳食中脂肪量應(yīng)控制在總熱量的25%以下。 ⑤戒煙、限制飲酒：飲酒量每日不可超過相當(dāng)于50g乙醇的量。 ⑥增加運動：運動有利于減輕體重和改善胰島素抵抗，提高心血管適應(yīng)調(diào)節(jié)能力，穩(wěn)定血壓水平。較好的運動方式是低或中等強度的等張運動，可根據(jù)年齡及身體狀況選擇慢跑或步行，一般每周3～5次，每次20～60分鐘。23.參考答案: 心力衰竭又稱充血性心力衰竭，是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征。 心功能不全的概念含義更廣，它包括有臨床表現(xiàn)的心力衰竭和僅有心排血量減少但尚未出現(xiàn)臨床癥狀的心功能不全代償期。 【病因】 1.基本病因 （1）原發(fā)性心肌損害 1）缺血性心肌損害：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心肌缺血和（或）心肌梗死是引起心力衰竭的最常見的原因之一。 2）心肌炎和心肌?。焊鞣N類型的心肌炎及心肌病均可導(dǎo)致心力衰竭，以病毒性心肌炎及原發(fā)性擴張型心肌病最常見。 3）心肌代謝障礙性疾病：如糖尿病性心肌病、維生素B缺乏及心肌淀粉樣變性等。 （2）心臟負(fù)荷異常 1）壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重：如由于高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等左、右心室收縮期射血阻抗增高，心室肌代償性肥厚以保證射血量，持久的負(fù)荷過重，心肌必然發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能的改變而終致失代償，心排血量下降。 2）容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重：主要有以下三種情況：①心臟瓣膜關(guān)閉不全，血液反流，如主動脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全等；②左、右心或動靜脈分流性先天性心血管病，如房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等；③伴有全身血容量增多或循環(huán)血量增多的疾病，如長期貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。 3）前負(fù)荷不足：見于二尖瓣狹窄、三尖瓣狹窄、限制型心肌病、心包疾病所致的急性心包填塞或慢性心包縮窄等，引起左心室和（或）右心室充盈不足，心排血量下降；心房擴大，體、肺循環(huán)淤血。 2.誘因有基礎(chǔ)心臟病的患者，增加心臟負(fù)荷的因素可誘發(fā)心力衰竭。常見的誘因有： （1）感染呼吸道感染是最常見、最重要的誘因。 （2）心律失常各種類型的快速性心律失常以及嚴(yán)重的緩慢性心律失常均可誘發(fā)心力衰竭，其中以心房顫動最為常見。 （3）血容量增加如攝入過多鈉鹽，靜脈輸液過多、過快等。 （4）過度勞累或情緒激動如妊娠后期及分娩過程、暴怒等。 （5）藥物治療不當(dāng)如洋地黃類藥物用量不足或過量，不恰當(dāng)?shù)厥褂眯募∫种扑幬锶绂率荏w阻滯劑、鈣拮抗劑、奎尼丁、普魯卡因胺等。 【臨床類型】 1.按心力衰竭發(fā)展速度的快慢分類分為急性和慢性心力衰竭。 2.按心力衰竭發(fā)生的部位分類分為左心、右心和全心衰竭。 3.按收縮及舒張功能障礙分類分為收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭。前者臨床特點為心臟擴大、收縮末期容積增加和射血分?jǐn)?shù)下降；后者則因舒張期心室主動松弛能力受損和心室順應(yīng)性下降以致心室充盈受限，其特點為左室舒張末壓升高，射血分?jǐn)?shù)正常。 【心功能分級】 目前通用的是美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA.1928年提出的分級方法，其主要是根據(jù)心臟病患者自覺的活動能力劃分為四級。 Ⅰ級：患者有心臟病但活動不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。 Ⅱ級：心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。 Ⅲ級：心臟病患者的體力活動明顯受限，小于平時一般活動即可引起上述的癥狀。 Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下也可出現(xiàn)心力衰竭的癥狀，體力活動后加重。 鑒于主觀與客觀及個體間的差異較大，1994年美國心臟病學(xué)會（AHA.對NYHA的心功能分級方案再次修訂，采用并行的兩種分級方案，即增加客觀的評估，根據(jù)心電圖、負(fù)荷試驗、X線及超聲心動圖等客觀的檢查手段來評估心臟病變的程度，將其分為A、B、C、D四級。 A級：無心血管疾病的客觀證據(jù)。 B級：客觀檢查示有輕度心血管疾病。 c級：有中度心血管疾病的客觀證據(jù)。 D級：有嚴(yán)重心血管疾病的客觀證據(jù)。 例如患者患有二尖瓣狹窄，體力活動明顯受限，檢查見二尖瓣口呈中等度狹窄，則判為Ⅲ級C；又如患者無主觀癥狀，但客觀檢查主動脈瓣中度反流，心臟擴大，則判為Ⅰ級C。 Ⅰ慢性心力衰竭 【臨床表現(xiàn)】 臨床上以左心衰竭較常見，多見于高血壓性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、二尖瓣及主動脈瓣關(guān)閉不全等。單純右心衰竭較少見，可見于肺源性心臟病、肺動脈瓣狹窄、房間隔缺損等。右心衰竭常繼發(fā)于左心衰竭后的肺動脈高壓，而致全心衰竭。嚴(yán)重而廣泛的心肌病可發(fā)生全心衰竭。 1.左心衰竭以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主。 （1）癥狀 1）呼吸困難：①勞力性呼吸困難：是左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀，因運動使回心血量增加，肺淤血加重。②端坐呼吸：肺淤血達(dá)到一定程度時，患者臥位時呼吸困難加重，坐位時減輕。③夜間陣發(fā)性呼吸困難：熟睡后突然憋醒，可伴陣咳，呼吸急促，咳泡沫樣痰或呈哮喘狀態(tài)，又稱為"心源性哮喘"。輕者坐起數(shù)分鐘即緩解。其發(fā)生與睡眠平臥回心血量增加，膈肌上升，肺活量減少及夜間迷走神經(jīng)張力增加，支氣管易痙攣而影響呼吸等有關(guān)。 2）咳嗽、咳痰、咯血：系因肺泡和支氣管黏膜淤血和（或）支氣管黏膜下擴張的血管破裂所致，痰常呈白色漿液性泡沫樣，有時痰中帶血絲，重癥出現(xiàn)大咯血。 3）其他：乏力、疲倦、頭昏、心慌是心排血量減少，器官、組織灌注不足所致。 （2）體征 1）肺部體征：濕性啰音多見于兩肺底，與體位變化有關(guān)。因肺毛細(xì)血管壓增高，液體滲到肺泡所致。心源性哮喘時兩肺可聞及哮鳴音，胸腔積液時有相應(yīng)體征。 2）心臟體征：除原有心臟病體征外，慢性左心衰一般均心臟擴大、心率加快、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律和（或）收縮期雜音、交替脈等。 2.右心衰竭以體循環(huán)淤血的表現(xiàn)為主。 （1）癥狀由于內(nèi)臟淤血可有腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐、肝區(qū)脹痛、少尿等。 （2）體征①心臟體征：除原有心臟病體征外，右心衰竭時若右心室顯著擴大形成功能性三尖瓣關(guān)閉不全，可有收縮期雜音。②頸靜脈怒張和（或）肝-頸靜脈反流征陽性。③肝大、有壓痛。④下垂部位凹陷性水腫。⑤胸水和（或）腹水。⑥紫紺。 3.全心衰竭左、右心衰竭均存在，有肺淤血、心排血量降低和體循環(huán)淤血的相關(guān)癥狀和體征。右心衰竭時，因右心排血量減少，呼吸困難等肺淤血表現(xiàn)有不同程度的減輕。 【診斷與鑒別診斷】 1.診斷有明確器質(zhì)性心臟病的診斷，結(jié)合癥狀、體征、實驗室及其他檢查可做出診斷。左心衰竭以呼吸困難，右心衰竭以頸靜脈怒張、肝大、下垂性水腫為診斷的重要依據(jù)。 2.鑒別診斷心力衰竭主要應(yīng)與以下疾病鑒別。 （1）心源性哮喘與支氣管哮喘的鑒別心源性哮喘有心臟病史，多見于老年人，有心臟病癥狀及體征，發(fā)作時強迫端坐位，兩肺以濕性啰音為主，可伴有干性啰音，甚至咳粉紅色泡沫痰；而支氣管哮喘多見于青少年，有過敏史，咳白色黏痰，肺部聽診兩肺滿布哮鳴音。采用支氣管擴張劑治療有效則支持診斷支氣管哮喘，對強心、利尿及擴血管藥有效則支持診斷心源性哮喘。 （2）右心衰竭與心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化等引起的水腫和腹水的鑒別心包積液、縮窄性心包炎可引起頸靜脈充盈，靜脈壓增高，肝大，腹水；但心尖搏動弱，心音低，并有奇脈，超聲心動圖有助于鑒別。腹水也可由肝硬化引起，但肝硬化無頸靜脈充盈和肝-頸靜脈反流征陽性。 【治療】 1.病因治療 （1）基本病因的治療有明確病因的采取針對性措施，如：積極控制高血壓；藥物、介入及手術(shù)治療改善冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心肌缺血；慢性瓣膜病之換瓣手術(shù)及先天畸形的糾治等。 （2）消除誘因積極控制感染，特別是呼吸道感染，及時治療心律失常等。 2.減輕心臟負(fù)荷 （1）休息是減輕心臟負(fù)荷的主要方法，應(yīng)根據(jù)心功能狀態(tài)，控制體力活動，避免精神刺激，有利于心功能的恢復(fù)。 （2）控制鈉鹽攝入根據(jù)心力衰竭程度適當(dāng)限制鈉鹽的攝入，有利于減輕水腫。 （3）利尿劑的應(yīng)用使體內(nèi)潴留的鈉鹽和水分排出，減輕周圍和內(nèi)臟水腫，減少血容量，減輕心臟前負(fù)荷。使用利尿劑應(yīng)掌握以下原則：①間歇使用；②排鉀與保鉀利尿劑合用；③單用排鉀利尿劑時應(yīng)及時補鉀；④輕癥用噻嗪類口服，中、重度多用袢利尿劑及聯(lián)合使用；⑤腎功能不全時用袢利尿劑；⑥根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整劑量：⑦避免出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。 （4）血管擴張藥的應(yīng)用擴張周圍小動脈，減輕心臟排血的阻抗，從而減輕心臟后負(fù)荷；擴張周圍靜脈，減少回心血量，從而減輕心臟前負(fù)荷。擴血管藥的長期有益效應(yīng)可能與其抗心肌和血管壁重構(gòu)作用有關(guān)，適用于中、重度慢性心力衰竭，尤其是瓣膜反流性心臟病、高血壓性心臟病導(dǎo)致的心力衰竭。不適用于瓣膜梗阻性心臟病、梗阻性心肌病。血容量不足、低血壓、腎衰竭者禁用。按作用部位的不同可分為三類：①小靜脈擴張劑，如硝酸異山梨酯、硝酸甘油；②小動脈擴張劑，如芐胺唑啉、肼苯達(dá)嗪；③同時作用于動、靜脈者，如硝普鈉、哌唑嗪。 3.增加心排血量 （1）洋地黃類藥物 1）適應(yīng)證：適用于中、重度收縮性心力衰竭，快速房顫等。 2）禁忌證：①洋地黃中毒時；②預(yù)激綜合征合并房顫；③Ⅱ度及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；④病態(tài)竇房結(jié)綜合征；⑤單純舒張性心力衰竭如肥厚型心肌病，增加心肌收縮力可能使原有的血流動力學(xué)障礙加重。 3）慎用：①單純重度二尖瓣狹窄伴竇性心律失常出現(xiàn)急性肺水腫者；②急性心肌梗死24小時內(nèi)出現(xiàn)心力衰竭者；③肺源性心臟病伴急性呼吸衰竭者。 4）常用制劑的選用：①地高辛：目前多用維持量法，即每天0.25mg，約經(jīng)5個半衰期即6～8天可達(dá)到穩(wěn)態(tài)治療血濃度，適用于中度心力衰竭的治療。②毛花苷C://注射后10分鐘起效，1～2小時達(dá)高峰，每次0.2～0.4mg，稀釋后靜脈注射，24小時總量0.8～1.2mg，適用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重時，特別適用于心力衰竭伴快速房顫者。③毒毛花苷K：注射后10分鐘起效，1～2小時達(dá)高峰，每次0.25mg，稀釋后靜脈注射，24小時總量0.5～0.75mg，適用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重時。 5）洋地黃中毒的反應(yīng)：①消化道反應(yīng)：食欲減退、惡心、嘔吐等最早出現(xiàn)；②神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：可出現(xiàn)頭痛、失眠，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識障礙；③視覺癥狀：可出現(xiàn)視力模糊、黃視、綠視、盲點等；④心臟反應(yīng)：為心力衰竭的加重和各類心律失常，由心肌興奮性過強及傳導(dǎo)系統(tǒng)的傳導(dǎo)阻滯造成，常見室性期前收縮，多為二聯(lián)律、三聯(lián)律或多型性者，非陣發(fā)性交界區(qū)心動過速，房性期前收縮，房性陣發(fā)性心動過速，房顫，室性心動過速，也可有緩慢性心律失常，如竇房傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏、竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等。 6）洋地黃中毒的處理：應(yīng)立即停藥，胃腸道癥狀及神經(jīng)、視覺癥狀，單發(fā)性室性期前收縮，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯等停藥數(shù)天后常自行消失。嚴(yán)重的心律失常必須予以積極處理，以免危及生命，快速性心律失常者可用利多卡因或苯妥英鈉。血鉀濃度低可靜脈補鉀。有傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常者可用阿托品皮下或靜脈注射，一般不需臨時心臟起搏。電復(fù)律易致心室顫動，故一般禁用。 （2）環(huán)磷酸腺苷（cAMP）依賴性正性肌力藥主要有β受體激動劑和磷酸二酯酶抑制劑。 1）β受體激動劑：用于慢性心衰加重時，但只能短期靜脈應(yīng)用。①多巴胺。②多巴酚丁胺。 2）磷酸二酯酶抑制劑：其作用機制是抑制磷酸二酯酶活性，使細(xì)胞內(nèi)的cAMP濃度升高，促進(jìn)Ca內(nèi)流增加，心肌收縮力增強。臨床應(yīng)用的制劑有氨力農(nóng)（amrinonE.和米力農(nóng)（milrinonE.，兩者均能改善心衰癥狀及血流動力學(xué)各參數(shù)，后者作用較前者強10～20倍。 4.抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)相關(guān)藥物的應(yīng)用 （1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑臨床應(yīng)用ACEI時主要根據(jù)其半衰期長短而確定用藥劑量及每天用藥次數(shù)?？ㄍ衅绽ㄩ_博通）用量為12.5～25mg，每天2次；貝那普利（洛汀新）半衰期較長，1／3經(jīng)過肝臟排泄，早期腎功損害者較適用，用量為5～10mg，每天1次；培哚普利半衰期長，用量為2～4mg，每天1次。 （2）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB.如氯沙坦（losartan）、纈沙坦（valsartan）等，其長期療效尚待評估。 （3）抗醛固酮制劑螺內(nèi)酯等抗醛固酮制劑小劑量（螺內(nèi)酯20mg，每天1～2次）對抑制心血管的重構(gòu)、改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后有很好的作用。 5.β受體阻滯劑的應(yīng)用過去因其負(fù)性肌力作用而禁用于心力衰竭?，F(xiàn)在更重視交感神經(jīng)激活可使心力衰竭惡化，而β受體阻滯劑能對抗這一效應(yīng)，有利于治療心力衰竭。應(yīng)用時需十分謹(jǐn)慎，從小劑量開始，逐漸增加劑量，并嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，如低血壓、心功能惡化、緩慢性心律失常等。常用藥物為美托洛爾（metoprolol），從6.25mg開始，每日1次，每周調(diào)整一次劑量，逐步遞增。 6.舒張性心力衰竭的治療多見于高血壓和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，主要側(cè)重于病因治療。長期治療是應(yīng)用β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、ACEI。盡量維持竇性心律，保持房室順序傳導(dǎo)，保證心室舒張期充分的容量。對肺淤血癥狀較明顯者，可適量應(yīng)用靜脈擴張劑（硝酸鹽制劑）或利尿劑降低前負(fù)荷；無收縮功能障礙者禁用正性肌力藥物。 7."頑固性心力衰竭"的治療頑固性心力衰竭又稱難治性心力衰竭。 （1）積極尋找并糾正潛在的原因如風(fēng)濕活動、感染性心內(nèi)膜炎、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、電解質(zhì)紊亂、洋地黃過量、反復(fù)發(fā)生的小面積的肺栓塞及其他疾病如腫瘤等。 （2）調(diào)整心力衰竭用藥強效利尿劑、血管擴張劑、正性肌力藥物等聯(lián)合應(yīng)用。 （3）可血液超濾，減少血容量。 （4）對不可逆心力衰竭者可考慮心臟移植。 Ⅱ急性心力衰竭 急性心力衰竭是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血的綜合征。臨床上以急性左心衰竭較常見，主要表現(xiàn)為急性肺水腫，重者伴心源性休克。急性右心衰竭較少見，可發(fā)生于急性右室心肌梗死及大塊肺栓塞等。 【病因及發(fā)病機制】 任何心臟解剖或功能的突發(fā)異常，使心排血量急劇而顯著地降低和肺靜脈壓突然升高，均可發(fā)生急性左心衰竭。常見的病因有： 1.急性彌漫性心肌損害如急性心肌炎、廣泛性前壁心肌梗死等。 2.急起的機械性阻塞如嚴(yán)重的瓣膜狹窄、心室流出道梗阻、心房內(nèi)球瓣樣血栓或黏液瘤嵌頓二尖瓣口、肺動脈總干或大分支栓塞等。 3.心臟容量負(fù)荷突然加重急性心肌梗死或感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致的瓣膜性急性反流，室間隔破裂穿孔而使心室容量負(fù)荷突然劇增。另外有輸液、輸血過多或過快等。 4.急劇的心臟后負(fù)荷增加如高血壓心臟病血壓急劇升高。 5.嚴(yán)重的心律失常如快速性心律失常。 【臨床表現(xiàn)】 急性左心衰竭發(fā)病急驟，主要表現(xiàn)為急性肺水腫。突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率為30～40次／分，強迫端坐位，頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰，面色灰白，發(fā)紺，大汗，煩躁。極重者可因腦缺氧而神志模糊。急性肺水腫早期可因交感神經(jīng)激活，血壓一過性升高。隨病情持續(xù)，血管反應(yīng)減弱，血壓下降。急性肺水腫如不能及時糾正，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克。聽診兩肺滿布濕性啰音和哮鳴音，心率增快，心尖區(qū)第一心音減弱，可有舒張早期奔馬律，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。由于患者激動，血壓常升高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克或窒息。 【診斷與鑒別診斷】 根據(jù)典型癥狀與體征，不難做出診斷。急性呼吸困難應(yīng)與支氣管哮喘鑒別；與肺水腫并存的心源性休克，因有急性肺水腫的特征，而有別于其他原因的休克。 【治療】 急性左心衰竭是急危重癥，應(yīng)積極迅速搶救，主要針對急性肺水腫治療。治療措施有： 1.患者取坐位，雙腿下垂，減少靜脈回流。 2.吸氧立即用鼻導(dǎo)管高流量給氧，流量4～6L／min。氧氣可通過加入適量50％～75％乙醇的濕化瓶或使用有機硅消泡劑，改善肺泡通氣。對病情特別嚴(yán)重者給予面罩加壓給氧，使肺泡內(nèi)壓在吸氣時增加，加強氣體交換，也可對抗組織液向肺泡內(nèi)滲透。 3.嗎啡5～10mg皮下或肌肉注射，可迅速擴張外周靜脈及小動脈，減輕心臟的前、后負(fù)荷。還可鎮(zhèn)靜，使呼吸深度減小，頻率減慢，從而改善通氣和換氣。必要時每隔15分鐘重復(fù)1次，共2～3次。年老體弱者減量。由于有抑制呼吸等不良反應(yīng)，伴有顱內(nèi)出血、意識障礙、慢性肺部疾病時禁用。 4.快速利尿呋塞米20～40mg靜脈注射，4小時后可重復(fù)1次。除利尿作用外，還有擴張靜脈作用，有利于肺水腫的緩解。 5.血管擴張劑能降低心室負(fù)荷，從而緩解肺淤血。以硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明靜脈滴注。 （1）硝普鈉擴張動、靜脈，靜脈注射后2～5分鐘起效，一般劑量為12.5～25μg／min靜脈滴注，根據(jù)血壓調(diào)整用量，維持收縮壓在100mmHg左右；對原有高血壓者降壓幅度（絕對值）不超過80mmHg，維持量50～100μg／min。因其含有氰化物，用藥時間不宜連續(xù)超過24小時。 （2）硝酸甘油擴張小靜脈，降低回心血量，使LVEDP和肺毛細(xì)血管壓降低。先以10μg／min開始，每10分鐘調(diào)整一次，每次增加5～10μg／min，以血壓達(dá)上述水平為宜。本藥的耐受量個體差異很大。 （3）酚妥拉明為α受體阻斷劑，以擴張小動脈為主。靜脈用藥以0.1mg／min開始，每5～10分鐘調(diào)整一次，最大可至1.5～2.0mg／min，監(jiān)測血壓同前。 6.洋地黃類藥物毛花苷C，最適于房顫伴快速心室率，并已知有心室擴大伴左室收縮功能不全者，首劑0.4～0.6mg靜脈注射，2小時后可酌情再給0.2～0.4mg。 7.氨茶堿0.25g稀釋后靜脈注射，10分鐘推注完，繼以0.5mg／（kg·h）維持。12小時后減至0.1mg／（kg·h）?？蓴U張支氣管，有一定的正性肌力及擴血管、利尿作用。 8.其他四肢輪流三肢結(jié)扎法，可減少靜脈回心血量。結(jié)扎壓力大小在收縮壓和舒張壓之間，以阻斷靜脈回流，而不影響肢體遠(yuǎn)端灌注。 急性癥狀緩解后，應(yīng)對誘因及基本病因進(jìn)行治療。24.參考答案: 1.寒熱了解人體陰陽的盛衰，表里虛實和邪氣輕重。 2.潤燥滑澀了解人體汗出，氣血津液盈虧情況。 3.疼痛虛實。 4.腫脹水腫及氣腫。 5.瘡瘍判斷證之陰陽寒熱。25.參考答案:1.用1cm見方的棉花，不要過厚，略浸酒精。2.貼于罐內(nèi)壁中下段，點燃后，罩于選定的部位上。3.吸于施術(shù)部位。第2卷參考答案一.參考題庫1.參考答案: 1.太陽頭痛，選用羌活、蔓荊子、川芎。 2.陽明頭痛，選用葛根、白芷、知母。 3.少陽頭痛，選用柴胡、黃芩、川芎。 4.厥陰頭痛，選用吳茱萸、藁本。2.參考答案: （1）癥狀轉(zhuǎn)移性右下腹痛，呈持續(xù)性、進(jìn)行性加劇，右下腹局限性壓痛或拒按，伴惡心納差，可有輕度發(fā)熱，舌苔白膩，脈弦滑或弦緊。 （2）治法行氣活血，通腑泄熱。 （3）代表方劑大黃牡丹湯合紅藤煎劑加減。3.參考答案: （1）心臟炎：為風(fēng)濕熱最重要的臨床表現(xiàn)，包括心肌炎、心內(nèi)膜炎和心包炎。 （2）多發(fā)性關(guān)節(jié)炎：①多發(fā)性：以膝、踝、肩、腕、髖、肘等大關(guān)節(jié)為主，典型表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)和運動功能障礙；②對稱性；③游走性；④炎癥消退后，關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)而不留畸形。 （3）皮膚病變：環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)。 （4）舞蹈癥。4.參考答案: 人體直腸末端黏膜下和肛管皮膚下靜脈叢發(fā)生擴張和屈曲所形成的柔軟靜脈團(tuán)，稱為痔，又名痔瘡、痔核、痔病、痔疾等。醫(yī)學(xué)所指痔瘡包括內(nèi)痔、外痔、混合痔，是肛門直腸底部及肛門黏膜的靜脈叢發(fā)生曲張而形成的一個或多個柔軟的靜脈團(tuán)的一種慢性疾病。5.參考答案: 腹水一般發(fā)展緩慢，出現(xiàn)腹水前常有腹脹、上消化道大出血、感染等原因，則可促使腹水迅速增長。中等以上腹水常伴下肢水腫。大量腹水使腹部膨隆，狀如蛙腹，有時抬高橫膈引起呼吸困難，出現(xiàn)端坐呼吸和臍疝。腹水形成的最基本始動因素是門靜脈高壓和肝功能減退，與門靜脈壓力增高、低白蛋白血癥、肝淋巴液生成過多有關(guān)。繼發(fā)醛固酮增多、抗利尿激素增多與有效循環(huán)血容量不足，導(dǎo)致鈉、水潴留。6.參考答案:1.主穴三陰交、中極、次髎。2.操作毫針瀉法，可加灸法7.參考答案: 通氣功能檢查（肺功能檢查）、支氣管激發(fā)試驗、支氣管舒張試驗等8.參考答案: （一）現(xiàn)病史 1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 （1）發(fā)病緩急，月經(jīng)來潮及持續(xù)時間，經(jīng)量、經(jīng)色，是否夾有血塊？ （2）有無發(fā)病誘因（情志因素、勞累）？ （3）月經(jīng)初潮年齡，是否規(guī)律？經(jīng)期、經(jīng)量、經(jīng)色是否正常？ （4）有無小腹疼痛及其性質(zhì)？有無手足心熱，口燥咽干？有無腰膝酸軟、畏寒肢冷？有無頭暈?zāi)垦?，神疲乏力?（5）飲食、二便、睡眠情況。 2.診療經(jīng)過 （1）是否到醫(yī)院診治？做過哪些檢查？結(jié)果如何？ （2）治療情況如何？ （二）相關(guān)病史 1.藥物過敏史。 2.既往有無類似發(fā)作，有無其他內(nèi)分泌功能紊亂等表現(xiàn)。9.參考答案: Ⅰ過早搏動 過早搏動又稱期前收縮、期外收縮或額外收縮，簡稱早搏，是指起源于竇房結(jié)以外的異位起搏點過早發(fā)出的激動引起的心臟搏動，是臨床上最常見的心律失常。 一、房性過早搏動 起源于竇房結(jié)以外心房的任何部位，簡稱房早。 【病因】 可發(fā)生于正常人和各種器質(zhì)性心臟病患者；某些藥、煙、酒、咖啡可誘發(fā)。但大多數(shù)房性早搏發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病，如冠心病、心肌炎、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變、房間隔缺損等。 【臨床表現(xiàn)】 輕者可無癥狀或僅有心悸或心跳暫停感。頻發(fā)的或連續(xù)的早搏可因心排血量減少而引起無力、頭痛等癥狀，原有心臟病可因此誘發(fā)或加重，出現(xiàn)心絞痛和心力衰竭。聽診可發(fā)現(xiàn)一次心跳忽然提早而其后有較長的間歇。未下傳的房性早搏易被誤診為心跳脫漏。形成二聯(lián)律的規(guī)律性未下傳的房性早搏，臨床上易誤診為心動過緩。 【心電圖檢查】 心電圖特征為：①提前出現(xiàn)的P’波與竇性P波形態(tài)各異；P’-R≥0.12s。②提前出現(xiàn)的QRS波群形態(tài)通常正常。有時亦可出現(xiàn)寬闊畸形的QRs波群，稱為室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。有時P’波發(fā)生過早，P’波后無QRs波，稱房早未下傳。③代償間歇常不完全。 【治療】 多數(shù)房早常無明顯癥狀，故無需治療。當(dāng)癥狀明顯或能觸發(fā)室上速時，應(yīng)給予治療。應(yīng)注意勞逸結(jié)合，避免過度緊張的腦力勞動或情緒激動；適當(dāng)休息，宜進(jìn)易消化的清淡飲食；避免過度飲酒、吸煙、喝濃茶或咖啡。治療藥物包括鎮(zhèn)靜劑、β受體阻滯劑等，也可選用洋地黃，鈣拮抗劑，Ⅰa、Ⅰc類抗心律失常藥。 二、房室交界性過早搏動 亦稱交界性期前收縮，簡稱交界性早搏。 【病因】 交界性早搏可發(fā)生于正常人，但心臟神經(jīng)官能癥與器質(zhì)性心臟病患者更易發(fā)生。情緒激動、精神緊張、疲勞、吸煙、飲酒等均可誘發(fā)，亦可無明顯誘因。此外，某些藥物如洋地黃、奎尼丁等以及心臟手術(shù)或心導(dǎo)管檢查均可誘發(fā)。 【臨床表現(xiàn)】 輕者可無癥狀或僅有心悸或心跳暫停感。頻發(fā)的或連續(xù)的早搏可因心排血量減少而引起無力、頭痛等癥狀，原有心臟病可因此誘發(fā)或加重，出現(xiàn)心絞痛和心力衰竭。聽診可發(fā)現(xiàn)一次心跳忽然提早而其后有較長的間歇。 【心電圖檢查】 心電圖特征為：①提前出現(xiàn)的室上性QRs波群，其前面無相關(guān)的P波。②有逆行P波，可在QRs波群之前（P-R間期0.12s，T波方向與QRS波群主波方向相反；④P、QRS間無固定關(guān)系，形成房室分離；⑤心室奪獲與室性融合波是確診室速的主要依據(jù)。 【治療】 無器質(zhì)性心臟病患者發(fā)生非持續(xù)性室速，如無癥狀及暈厥發(fā)作，無需治療；有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速應(yīng)考慮治療；持續(xù)性室速無論有無器質(zhì)性心臟病均應(yīng)給予治療。 1.終止發(fā)作 （1）藥物治療發(fā)作時無顯著血流動力學(xué)障礙，首選利多卡因50～100mg靜脈注射，如無效，隔5～10分鐘重復(fù)注射1次，總量不超過300mg，有效后以1～4mg／min靜脈滴注維持。靜脈注射索他洛爾與普羅帕酮亦十分有效。以上藥物無效可選用胺碘酮靜脈注射。洋地黃中毒者宜用苯妥英鈉和鉀鹽治療。 （2）同步直流電復(fù)律若伴血流動力學(xué)障礙（低血壓、休克、心絞痛、充血性心力衰竭等）或藥物治療無效時，應(yīng)迅速電復(fù)律。洋地黃中毒引起的室速，不宜電復(fù)律，應(yīng)藥物復(fù)律。 （3）超速起搏復(fù)發(fā)性室速患者，如病情穩(wěn)定，可試行超速起搏，終止心動過速。 2.預(yù)防復(fù)發(fā) （1）去除病因及誘因治療缺血及低鉀、低血壓、充血性心力衰竭；心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯的心室率過慢可給予阿托品或應(yīng)用人工心臟起搏。 （2）抗心律失常藥物的應(yīng)用胺碘酮和索他洛爾，可顯著減少心肌梗死后或充血性心力衰竭患者的心律失?；蜮赖陌l(fā)生率，輕度降低心肌梗死的總死亡率。此外，β受體阻滯劑能降低心肌梗死后的猝死率。Q-T間期延長的患者可優(yōu)先選用Ⅰb類藥（美西律）。維拉帕米可應(yīng)用于"維拉帕米敏感性室速"患者（無器質(zhì)性心臟病，QRS波群呈右束支傳導(dǎo)阻滯伴有電軸左偏）；單一藥物無效時，可考慮選擇作用機制不同的藥物聯(lián)合應(yīng)用，但各自的用量應(yīng)減少，有條件時可根據(jù)心電生理檢查結(jié)果選擇有效藥物。 （3）心臟起搏器的安置、植入式心臟自動復(fù)律除顫器、外科手術(shù)、射頻消融術(shù)等。 （4）冠狀動脈旁路移植手術(shù)可用于某些冠心病合并室速的患者。 Ⅳ心房撲動與顫動 一、心房撲動 【病因】 心房撲動可見于：①無器質(zhì)性心臟病者；②風(fēng)濕性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓心臟病、心肌??；③肺栓塞、慢性充血性心力衰竭、二尖瓣和三尖瓣狹窄與反流導(dǎo)致的心房肥大；④甲狀腺功能亢進(jìn)、乙醇中毒、心包炎等。 【臨床表現(xiàn)】 房撲伴有極快的心室率時，可有心悸、胸悶、頭暈等，并可誘發(fā)心絞痛與心力衰竭。體格檢查時，心律一般規(guī)則，當(dāng)房室傳導(dǎo)不固定時，心律則不規(guī)則。有時心率可突然減半或加倍。第一心音強度常有變化，心室率慢時可能聽到心房音?？梢娍焖俚念i靜脈撲動。 【心電圖檢查】 心電圖特征為：①P波消失，代之以規(guī)律的（波形、振幅、方向、間隔相同）鋸齒狀撲動波（F波），F(xiàn)波間等電位線消失；②心房率250～350次／分；③心室率規(guī)則或不規(guī)則，房室傳導(dǎo)比例常為2：1、4：1；④QRS波群形態(tài)正常呈室上型，也可伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)。 【治療】 1.原發(fā)病的治療。 2.同步直流電復(fù)律（電能100次／分稱快室率房顫，0.20s，每個P波后均有QRS波。一般P-R間期超過按年齡和心率矯正的P-R間期上限為延長；或前后兩次測定結(jié)果比較，心率相同時的P-R間期延長≥0.04s。 2.二度房室傳導(dǎo)阻滯 （1）二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯又稱文氏阻滯或莫氏Ⅰ型。心電圖特點為：①P-R間期進(jìn)行性延長，直至一個P波后脫漏QRs波；②相鄰R-R間期進(jìn)行性縮短，直至P波不能下傳心室，發(fā)生心室脫漏；③包含P波在內(nèi)的R-R間期小于正常竇性P-P間期的兩倍。最常見的房室傳導(dǎo)比例為3：2或5：4。 （2）二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏Ⅱ型）P-R間期恒定不變（可正?；蜓娱L），部分P波后無QRS波群。如每隔1、2個或3個P波后有一次QRS波群脫漏，因而分別稱之為2：1、3：2、4：3房室傳導(dǎo)阻滯。2：1房室傳導(dǎo)阻滯可能屬于Ⅰ型或Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，因此無法判斷P-R間期的變化。 3.三度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特征為：①P-P與R-R間隔各有其固定的規(guī)律，兩者之間毫無關(guān)系；②心房率>心室率；③心室率慢而規(guī)則，心室起搏點如在房室束分叉以上，心室率約40～60次／分，QRS波群正常；如在房室束分叉以下（室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)端），心室率常在40次／分以下，QRS波群增寬。 【治療】 1.病因治療風(fēng)濕熱引起的應(yīng)進(jìn)行抗風(fēng)濕治療（青霉素、阿司匹林、糖皮質(zhì)激素）；急性感染引起者應(yīng)予抗生素治療；洋地黃中毒者應(yīng)立即停藥；各種原因所致的心肌炎或急性心肌梗死所致者給予糖皮質(zhì)激素治療。 2.房室傳導(dǎo)阻滯的治療 （1）一度與二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯心室率不太慢者，無需特殊治療。 （2）二度Ⅱ型與三度房室傳導(dǎo)阻滯心室率過慢，出現(xiàn)血流動力學(xué)障礙甚至?xí)炟驶虬l(fā)生Adams-Stokes綜合征者應(yīng)予阿托品或異丙。腎腺素提高心室率。異丙腎上腺素1～4μg／min靜脈滴注（5％葡萄糖液500ml加入異丙腎上腺素1mg靜脈滴注）或5～10mg舌下含服，每4小時1次，使心率維持在60～70次／分。異丙腎上腺素易引起嚴(yán)重室性心律失常，應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用，尤其是急性心肌梗死時，應(yīng)用需十分慎重。糖皮質(zhì)激素適用于急性心肌炎、急性心肌梗死、心臟直視手術(shù)損傷所致的房室阻滯，常用氫化可的松或地塞米松。高血鉀或酸中毒所致者可予5％碳酸氫鈉100～200ml靜脈滴注。 藥物療效不佳，癥狀明顯，心率緩慢者，應(yīng)及早給予臨時性或永久性心臟起搏治療。10.參考答案: 肺癌的臨床表現(xiàn)與其部位、大小、類型、發(fā)展的階段、有無并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移有密切關(guān)系。有5%～15%的患者于發(fā)現(xiàn)肺癌時無癥狀，主要癥狀包括以下幾方面。 （1）由原發(fā)腫瘤引起的癥狀：咳嗽、咯血、喘鳴、胸悶、氣急、體重下降、發(fā)熱。 （2）腫瘤局部擴展引起的癥狀：胸痛、呼吸困難、咽下困難、聲音嘶啞、上腔靜脈壓迫綜合征、Horner綜合征。 （3）由癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀：可轉(zhuǎn)移至腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)，至骨骼、肝、淋巴結(jié)。 （4）癌作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)：肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病，分泌促性激素，分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物，分泌抗利尿激素，神經(jīng)肌肉綜合征，高鈣血癥等。11.參考答案: 1.參考值乳膠凝集試驗正常人為陰性；血清稀釋度1：160。臨床上動態(tài)觀察滴定度變化，可作為病變活動及藥物治療后療效的評價。系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、皮肌炎等風(fēng)濕性疾病，及感染性疾病如傳染性單核細(xì)胞增多癥、感染性心內(nèi)膜炎、結(jié)核病等，RF也可陽性，但其滴度均較低。有1％～4％的正常人可呈弱陽性反應(yīng)，尤以75歲以上的老年人多見。12.參考答案: 痰濁壅肺證以胸膺滿悶，短氣喘息，稍勞即著，咳嗽痰多，色白黏膩或呈泡沫，畏風(fēng)易汗，脘痞納少，倦怠乏力，舌暗，苔薄膩或濁膩，脈小滑為主癥。證機概要：肺脾虛弱，痰濁內(nèi)生，上逆干肺，肺失宣降；治法：化痰降氣，健脾益肺；代表方：蘇子降氣湯合三子養(yǎng)親湯加減（蘇子、前胡、白芥子、半夏、厚樸、陳皮、萊菔子、白術(shù)、茯苓、甘草、杏仁、冬花、葶藶子）。13.參考答案: 1.將左手置于被檢查者頭頂，以便能隨時改變其頭位而配合檢查，使頭微向前傾斜。 2.右手四指并攏，屈曲掌指及指間關(guān)節(jié)，沿下頜骨內(nèi)緣向上滑動觸摸。14.參考答案: 一、西醫(yī)診斷依據(jù) （1）上腹部疼痛4年。 （2）劍突下輕度壓痛，無反跳痛。 （3）上消化道鋇餐檢查：胃小彎處龕影，位于胃輪廓之外。 二、西醫(yī)鑒別診斷 慢性胃炎表現(xiàn)為上腹部飽脹、噯氣、進(jìn)食后脹痛、無消化性潰瘍節(jié)律性疼痛特點，但消化性潰瘍常合并慢性胃炎，使癥狀不典型，鑒別困難時可行胃鏡檢查確診。此外，本病還須與功能性消化不良、胃癌等鑒別。三、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機分析 1.中醫(yī)辨證依據(jù) 脾胃陽虛故見受涼后上腹部疼痛，熱敷或用手按揉后疼痛減輕，脾陽不足則畏寒肢冷、大便溏瀉；舌淡胖邊有齒痕、苔薄白、脈遲緩均為脾胃虛寒之象。 2.病因病機分析 素體陽虛，復(fù)感外邪，運化失常，氣機阻滯。四、入院診斷1.西醫(yī)診斷消化性潰瘍（胃潰瘍）。2.中醫(yī)疾病診斷胃痛。 3.中醫(yī)辨證診斷 脾胃虛寒。 五、中醫(yī)治療 1.中