美國NCCN分化型甲狀腺癌診治指南

美國NCCN分化型甲狀腺癌診治指南目錄contents引言分化型甲狀腺癌的診斷分化型甲狀腺癌的分期分化型甲狀腺癌的治療分化型甲狀腺癌的隨訪與監(jiān)測(cè)NCCN指南更新與爭議結(jié)論與展望01引言010204目的和背景提供全面的、基于證據(jù)的分化型甲狀腺癌診治建議指導(dǎo)臨床醫(yī)生制定個(gè)體化的治療方案改善患者的生存質(zhì)量和預(yù)后應(yīng)對(duì)甲狀腺癌發(fā)病率上升的挑戰(zhàn)，提高診治水平03

NCCN指南簡介NCCN（NationalComprehensiveCancerNetwork）是一個(gè)非營利性聯(lián)盟組織，由美國27家頂尖癌癥中心組成致力于定義和推進(jìn)高質(zhì)量、高效率、高價(jià)值的癌癥照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)NCCN指南是全球最權(quán)威、最具影響力的癌癥診治指南之一甲狀腺癌是最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤之一DTC通常生長緩慢，預(yù)后較好，但部分患者可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移分化型甲狀腺癌（DTC）包括乳頭狀癌和濾泡狀癌，占所有甲狀腺癌的90%以上早期診斷和規(guī)范化治療是提高DTC患者生存率和生活質(zhì)量的關(guān)鍵甲狀腺癌概述02分化型甲狀腺癌的診斷頸部腫塊或結(jié)節(jié)聲音嘶啞呼吸困難或吞咽困難頸部淋巴結(jié)腫大臨床表現(xiàn)與體征常為首發(fā)癥狀，多位于甲狀腺內(nèi)，可隨吞咽上下移動(dòng)。腫瘤壓迫氣管或食管時(shí)可引起。腫瘤侵犯喉返神經(jīng)時(shí)可導(dǎo)致聲音嘶啞。腫瘤轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié)時(shí)可觸及腫大淋巴結(jié)。03降鈣素（Calcitonin）測(cè)定用于甲狀腺髓樣癌的診斷和術(shù)后監(jiān)測(cè)。01甲狀腺功能檢測(cè)包括TSH、T3、T4等，了解甲狀腺功能狀態(tài)。02甲狀腺球蛋白（Tg）測(cè)定用于監(jiān)測(cè)分化型甲狀腺癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。實(shí)驗(yàn)室檢查首選檢查方法，可顯示甲狀腺腫塊的部位、大小、數(shù)目和與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系。超聲檢查CT或MRI檢查放射性核素掃描了解腫瘤侵犯范圍和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。用于甲狀腺癌的定位診斷和術(shù)后隨訪。030201影像學(xué)檢查細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）01術(shù)前明確診斷的重要手段，可明確腫瘤類型和分化程度。術(shù)中冰凍切片檢查02用于術(shù)中快速診斷，指導(dǎo)手術(shù)方式選擇。術(shù)后石蠟切片檢查03最準(zhǔn)確的診斷方法，可明確腫瘤大小、侵犯范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等。病理學(xué)診斷03分化型甲狀腺癌的分期根據(jù)腫瘤大小及是否侵犯周圍組織分為T1、T2、T3、T4。原發(fā)腫瘤（T）區(qū)域淋巴結(jié)（N）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）TNM分期組合根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況分為N0、N1，其中N1又分為N1a和N1b，分別代表轉(zhuǎn)移至不同區(qū)域的淋巴結(jié)。根據(jù)是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分為M0和M1。將T、N、M分期組合起來，形成不同的TNM分期，如T1N0M0、T2N1aM0等，代表不同的疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后。TNM分期系統(tǒng)年齡因素AJCC分期系統(tǒng)考慮了年齡因素，將患者分為55歲以下和55歲以上兩組，因?yàn)槟挲g是影響分化型甲狀腺癌預(yù)后的重要因素之一。TNM分期與AJCC分期的對(duì)應(yīng)關(guān)系A(chǔ)JCC分期系統(tǒng)基于TNM分期，但進(jìn)行了更為細(xì)致的劃分，將疾病分為I期、II期、III期和IV期，其中IV期又分為IVA、IVB和IVC。預(yù)后評(píng)估AJCC分期系統(tǒng)提供了更為準(zhǔn)確的預(yù)后評(píng)估，幫助醫(yī)生制定更為合理的治療方案。AJCC分期系統(tǒng)MACIS評(píng)分系統(tǒng)基于患者的年齡、腫瘤大小、是否侵犯甲狀腺外組織、是否遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和病理類型等因素進(jìn)行評(píng)分，將患者分為低危、中危和高危三組。AMES評(píng)分系統(tǒng)與MACIS評(píng)分系統(tǒng)類似，但考慮了更多的病理因素，如腫瘤分化程度、血管侵犯等。其他評(píng)分系統(tǒng)還有一些其他的評(píng)分系統(tǒng)，如EORTC評(píng)分系統(tǒng)、AGES評(píng)分系統(tǒng)等，也用于評(píng)估分化型甲狀腺癌的預(yù)后和制定治療方案。這些評(píng)分系統(tǒng)各有特點(diǎn)，但目的都是為了更準(zhǔn)確地評(píng)估患者的病情和預(yù)后。其他分期方法04分化型甲狀腺癌的治療甲狀腺全切或近全切對(duì)于腫瘤較大、多灶性、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)進(jìn)行甲狀腺全切或近全切。淋巴結(jié)清掃根據(jù)術(shù)前檢查和術(shù)中探查結(jié)果，對(duì)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者進(jìn)行相應(yīng)區(qū)域的淋巴結(jié)清掃。術(shù)后并發(fā)癥處理包括喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減退等，需采取相應(yīng)治療措施。手術(shù)治療主要用于未分化型甲狀腺癌的輔助治療，或術(shù)后有殘留、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移灶的患者。外部放射治療利用甲狀腺組織對(duì)碘的特異性攝取，達(dá)到治療目的。主要用于清除術(shù)后殘留甲狀腺組織和治療轉(zhuǎn)移灶。放射性碘治療放射治療TSH抑制治療通過服用甲狀腺素片，將TSH抑制在正常低限或低于正常下限，以減少腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。甲狀腺素替代治療對(duì)于甲狀腺全切或近全切的患者，需終身服用甲狀腺素片進(jìn)行替代治療。內(nèi)分泌治療如索拉非尼、樂伐替尼等，通過抑制血管內(nèi)皮生長因子受體等靶點(diǎn)，達(dá)到抑制腫瘤生長和轉(zhuǎn)移的目的。包括針對(duì)其他信號(hào)通路的靶向藥物，如MEK抑制劑等，目前仍在研究階段。靶向治療其他靶向藥物酪氨酸激酶抑制劑通過激活患者自身的免疫系統(tǒng)來攻擊腫瘤細(xì)胞，目前仍在臨床試驗(yàn)階段。免疫檢查點(diǎn)抑制劑通過刺激患者自身的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生針對(duì)腫瘤的特異性免疫反應(yīng)，目前也在研究階段。腫瘤疫苗免疫治療05分化型甲狀腺癌的隨訪與監(jiān)測(cè)隨訪頻率術(shù)后第1年每3-6個(gè)月隨訪1次，之后每6-12個(gè)月隨訪1次，5年后每年隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括體格檢查、甲狀腺功能和TSH抑制治療監(jiān)測(cè)、甲狀腺球蛋白（Tg）和甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）檢測(cè)、頸部超聲檢查等。隨訪計(jì)劃包括TSH、FT4、FT3等指標(biāo)，用于評(píng)估甲狀腺功能狀態(tài)和TSH抑制治療效果。甲狀腺功能用于監(jiān)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，若Tg升高或TgAb陽性，需進(jìn)一步檢查明確原因。Tg和TgAb用于評(píng)估頸部淋巴結(jié)和甲狀腺床區(qū)情況，發(fā)現(xiàn)可疑病灶時(shí)需進(jìn)一步檢查。頸部超聲檢查監(jiān)測(cè)指標(biāo)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估復(fù)發(fā)危險(xiǎn)分層根據(jù)病理類型、腫瘤大小、侵犯范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等因素，將患者分為低、中、高危組，以便進(jìn)行個(gè)體化治療和隨訪。動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在隨訪過程中，根據(jù)患者病情變化和監(jiān)測(cè)指標(biāo)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層和治療方案。生活質(zhì)量調(diào)查通過問卷調(diào)查等方式，了解患者的身體狀況、心理狀況、社會(huì)功能等方面的情況，評(píng)估患者的生活質(zhì)量。干預(yù)措施針對(duì)患者存在的問題和需求，采取相應(yīng)的干預(yù)措施，如心理疏導(dǎo)、康復(fù)鍛煉、營養(yǎng)支持等，以提高患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。生活質(zhì)量評(píng)估06NCCN指南更新與爭議近年來，對(duì)分化型甲狀腺癌（DTC）的分子生物學(xué)標(biāo)志物研究取得了重要進(jìn)展，包括BRAF、RAS、RET/PTC等基因突變的檢測(cè)和分析。分子生物學(xué)標(biāo)志物針對(duì)DTC的新型治療藥物不斷涌現(xiàn)，如靶向治療藥物、免疫治療藥物等，為DTC患者提供了更多的治療選擇。新型治療藥物基于大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)的預(yù)后評(píng)估體系不斷完善，能夠更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)DTC患者的生存期和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)后評(píng)估體系最新研究進(jìn)展治療策略根據(jù)最新研究進(jìn)展和臨床實(shí)踐，NCCN指南對(duì)DTC的治療策略進(jìn)行了調(diào)整，包括手術(shù)、放療、化療、靶向治療等方面的內(nèi)容。診斷標(biāo)準(zhǔn)NCCN指南對(duì)DTC的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了更新，包括細(xì)針穿刺活檢、影像學(xué)檢查等方面的內(nèi)容。隨訪監(jiān)測(cè)NCCN指南強(qiáng)調(diào)了DTC患者的隨訪監(jiān)測(cè)重要性，包括定期進(jìn)行頸部超聲檢查、甲狀腺功能檢查等方面的內(nèi)容。指南更新內(nèi)容123對(duì)于DTC手術(shù)中淋巴結(jié)清掃的范圍，不同學(xué)者和臨床醫(yī)生存在爭議，需要進(jìn)一步研究和探討。淋巴結(jié)清掃范圍放射性碘治療是DTC的重要治療手段之一，但關(guān)于治療劑量的選擇仍存在爭議，需要個(gè)體化決策。放射性碘治療劑量針對(duì)DTC的靶向治療藥物眾多，但不同藥物之間的療效和安全性存在差異，需要根據(jù)患者具體情況進(jìn)行選擇。靶向治療藥物選擇爭議與討論精準(zhǔn)醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用利用基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)等精準(zhǔn)醫(yī)療技術(shù)，為DTC患者提供個(gè)體化治療方案。多學(xué)科協(xié)作診療模式建立多學(xué)科協(xié)作診療模式，整合各學(xué)科優(yōu)勢(shì)資源，提高DTC的診治水平。新型治療藥物的研發(fā)繼續(xù)探索和研究新型治療藥物，提高DTC患者的生存率和生活質(zhì)量。未來研究方向07結(jié)論與展望NCCN指南為分化型甲狀腺癌提供了全面的診療建議，包括診斷、評(píng)估、治療及隨訪等各個(gè)環(huán)節(jié)。強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作的重要性，建議由外科醫(yī)生、內(nèi)分泌科醫(yī)生、核醫(yī)學(xué)醫(yī)生、放射科醫(yī)生及病理科醫(yī)生等共同組成診療團(tuán)隊(duì)。指南根據(jù)腫瘤分期、患者年齡及合并癥等因素，制定了個(gè)性化的治療方案，旨在提高患者的生存率和生活質(zhì)量?？偨Y(jié)臨床醫(yī)生應(yīng)熟悉并掌握NCCN指南的診療建議，以便為患者提供更加規(guī)范、專業(yè)的診療服務(wù)。在實(shí)際診療過程中，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，靈活應(yīng)用指南