中醫(yī)內科學喘證

喘證中醫(yī)內科學喘證全文共40頁，當前為第1頁。掌握實喘、虛喘的鑒別和各型論治了解喘證的病理機制，實喘在肺，虛喘在肺、腎兩臟目的與要求熟悉寒熱互見，虛實夾雜理論和喘脫的治療中醫(yī)內科學喘證全文共40頁，當前為第2頁。教材含義:“喘證是以呼吸困難,甚至張口抬肩,鼻翼煽動,不能平臥為特征的病證。概述中醫(yī)內科學喘證全文共40頁，當前為第3頁。呼吸困難主觀上：病人感覺呼吸費力，或空氣不足?？陀^上：表現呼吸頻率、節(jié)律、深度異常。中醫(yī)內科學喘證全文共40頁，當前為第4頁。呼吸困難為喘證的特征性證候，臨床表現輕重不一。輕者僅見呼吸迫促，呼氣吸氣深長，一般尚能平臥。重者可見鼻翼煽動，張口抬肩，搖身擷肚，端坐呼吸，面唇發(fā)紺。急發(fā)者多表現呼吸深長費力，以呼出為快，胸滿悶塞，甚則胸盈仰息，聲高痰涌，氣喘與勞動及體位無關。緩發(fā)者多表現呼吸微弱而淺表乏力，以深吸為快，聲低息短，動則加重，氣喘與勞動及體位明顯相關。若病情危篤，喘促持續(xù)不已，可見肢冷汗出，體溫、血壓驟降，心悸心慌，面青唇紫等喘脫危象。中醫(yī)內科學喘證全文共40頁，當前為第5頁?！胺螢闅庵鳎I為氣之根”肺主氣，司呼吸，為氣機升降出入之樞紐；腎為先天之本，主攝納，有助于肺氣的肅降。中醫(yī)內科學喘證全文共40頁，當前為第6頁。肺氣上逆失于宣降，或腎失攝納所引起的喘證的癥狀，呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥等，為喘證的各種證候所共有，是喘證的證候特征。中醫(yī)內科學喘證全文共40頁，當前為第7頁。

"喘證"的確切含義:喘證是指以呼吸急促費力，呼吸次數、節(jié)律、深度異常，表現面青、唇紫、鼻翼煽動、煩躁不安為特征的病證。中醫(yī)內科學喘證全文共40頁，當前為第8頁。源流黃帝內經--東漢--金元--明清中醫(yī)內科學喘證全文共40頁，當前為第9頁?！秲冉洝穼ΥC的癥狀、病因病位有詳細論述《靈樞·五閱五使》說：“故肺病者，喘息鼻張。”《靈樞·本臟》曰：“肺高則上氣肩息咳。”《靈樞·五邪》：“邪在肺，則病皮膚痛，寒熱，上氣喘，汗出，喘動肩背?！薄端貑枴づe痛論》說：“勞則喘息汗出?！薄端貑枴け哉摗吩疲骸靶谋哉撸}不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘。”《素問·經脈別論》云：“有所墜恐，喘出于肝?！敝嗅t(yī)內科學喘證全文共40頁，當前為第10頁?！督饏T要略》總結了外感喘證治療的經驗《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》中，“上氣”即指喘息不能平臥的癥候，其中包括“喉中作水雞聲”的哮病和“咳而上氣”的肺脹等病，并列方治療。中醫(yī)內科學喘證全文共40頁，當前為第11頁。金元醫(yī)家充實了內傷致喘的證治劉河間說：“病寒則氣衰而息微，病熱則氣甚而息粗，故寒則息遲氣微，熱則息數氣粗而為喘也。”《丹溪心法·喘》說：“六淫七情之所感傷，飽食動作，臟氣不和，呼吸之息，不得宣暢而為喘急。亦有脾腎俱虛體弱之人，皆能發(fā)喘?！闭J識到六淫、七情、飲食所傷、體質虛弱皆為喘證的病因。中醫(yī)內科學喘證全文共40頁，當前為第12頁。明代明確提出了虛喘、實喘的辨證綱領《景岳全書·喘促》說：“實喘者有邪，邪氣實也；虛喘者無邪，元氣虛也?！敝嗅t(yī)內科學喘證全文共40頁，當前為第13頁?！霸诜螢閷?，在腎為虛”的理論

清《臨證指南醫(yī)案·喘》說：“在肺為實，在腎為虛?！薄额愖C治裁·喘癥》則明確指出“喘由外感者治肺，由內傷者治腎”的治療原則。這些觀點對指導臨床實踐具有重要意義。

中醫(yī)內科學喘證全文共40頁，當前為第14頁。范圍風寒襲肺(喘息性支氣管炎)表寒肺熱(喘息性支氣管炎)實喘痰熱壅肺(肺炎)痰濁阻肺(慢支肺氣腫)喘證肺氣郁痹(癔病性喘息)肺虛(慢支肺氣腫)虛喘腎虛(肺氣腫.肺心病)

喘脫(呼吸衰竭、心衰)中醫(yī)內科學喘證全文共40頁，當前為第15頁。病因病機

外感風寒肺氣外邪襲肺風熱壅肺氣逆不而飲食不當--脾胃受損痰濕上干于肺--宣喘情志失調--肝氣逆乘于肺-------

肺虛氣失所主---氣短而喘肺腎虛弱

腎虛氣失攝納---出多入少，氣逆上奔而喘

中醫(yī)內科學喘證全文共40頁，當前為第16頁。歸納起來，喘證的病因總不離外邪、痰濁、情志、肺腎虛弱等。實喘在肺，虛喘在肺腎，嚴重階段心陽亦受累。外邪、痰濁、肝郁氣逆，邪壅肺氣，皆可使肺失宣降，肺氣上逆致喘。所以實喘主要與肺氣不利有關，故曰實喘在肺。肺主氣司呼吸，肺氣虛，氣失所主則少氣不足以息。腎為氣之根，司氣之攝，若腎元不固，攝納失常則氣不歸元逆于肺而喘，所以虛喘責在肺腎。心脈上貫于肺，腎脈上絡于心，心陽的盛衰與先天腎氣及后天呼吸之氣有密切關系。因此，喘證到嚴重階段，不僅肺腎俱虛，心陽亦受累。心陽虛則鼓動血脈無力，血行瘀滯，面色、唇舌、指甲青紫，甚則喘汗致脫。中醫(yī)內科學喘證全文共40頁，當前為第17頁。1、呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼扇動，不能平臥，口唇紫紺為特征。2、多有慢性咳嗽、哮病、肺癆、心悸等病史，每遇外感或勞累而誘發(fā)。3、體征：兩肺可聞及干濕羅音。4、實驗室檢查：血分析白細胞總數、中性粒細胞比例升高，x-ray，EKG等協(xié)診。診斷中醫(yī)內科學喘證全文共40頁，當前為第18頁。鑒別診斷喘證是指多種急、慢性疾病中有呼吸困難的癥狀。哮證哮指聲響言，為喉中有哮鳴音，是一種有宿根，反復發(fā)作的一個獨立病證。一般來說，哮必兼喘，喘未必兼哮中醫(yī)內科學喘證全文共40頁，當前為第19頁。辨證論治一、辨證要點1、辨病位在肺--因外邪、痰濁、七情等致邪壅肺氣，宣降不利而喘者。在肺腎--因久病勞欲，肺腎出納失常而致喘者。中醫(yī)內科學喘證全文共40頁，當前為第20頁。2、辨虛實實喘--呼吸深長有余，呼出為快，氣粗聲高，伴有痰鳴咳嗽，脈象有力者。年少或新病之人常多實證。虛喘--呼吸短促難續(xù)，深吸為快，氣怯聲低，少有痰鳴咳嗽，脈象微弱者。年老或久病之人常多虛證。中醫(yī)內科學喘證全文共40頁，當前為第21頁。3、實喘辨外感內傷外感多有表證，起病急，病程短，多風寒或風熱所致內傷病程較長，反復發(fā)作，無表證，痰濁、肝郁等癥狀中醫(yī)內科學喘證全文共40頁，當前為第22頁。4、虛喘辨病變臟器肺虛可見勞作后氣短，伴自汗、易感冒腎虛可見靜息氣喘，動則更甚，伴有怕冷、顴紅、腰膝酸軟心陽虛衰可見喘息持續(xù)，伴有紫紺、心悸、浮腫等中醫(yī)內科學喘證全文共40頁，當前為第23頁。5、辨寒熱屬寒--咯痰清稀，色白有沫，面色青灰，伴形寒肢冷，口不渴或渴喜熱飲，舌苔薄白脈浮緊或沉遲而弦。屬熱--咯痰粘稠，色黃或白，口渴欲飲，尿黃便結，舌紅苔黃膩或黃燥，脈滑數。中醫(yī)內科學喘證全文共40頁，當前為第24頁。二、治療原則發(fā)病時治標、治肺；平時治本、治腎；實喘--重在治肺，祛邪利氣。因寒熱痰不同

病因，宜采用溫宣、清肅、化痰等法。虛喘--重在肺腎，以腎為主，宜補氣攝納。虛實夾雜--分清主次，權衡標本，適當處理。

中醫(yī)內科學喘證全文共40頁，當前為第25頁。實喘風寒犯肺癥狀：主證+咳嗽痰稀白，表寒證，口不渴，無汗舌脈：舌苔薄白而滑，脈浮緊治法：散寒宣肺平喘方藥：麻黃湯加味加減：喘重者加半夏、前胡、蘇子、陳皮化痰降氣平喘；若得汗而喘不平，用桂枝加厚樸杏仁湯和營衛(wèi)、利肺氣。中醫(yī)內科學喘證全文共40頁，當前為第26頁。表寒肺熱癥狀：

主證+咳痰黏稠，形寒身熱，無汗或有汗，口渴。舌脈：舌邊紅，苔薄白或帶黃，脈浮數或滑治法：解表寒，清肺熱，化痰平喘方藥：麻杏石甘湯加味加減：表寒較重者，加蘇葉、荊芥、

防風、生姜解表散寒。肺熱較甚者，加桑白皮、杷枇葉、

瓜蔞皮、黃芩以清熱化痰中醫(yī)內科學喘證全文共40頁，當前為第27頁。痰熱郁肺癥狀：主證+咳嗽痰黃稠，咽干，口渴喜冷飲，尿赤，便結或發(fā)熱。舌脈：舌紅苔黃膩，脈滑數治法：清泄痰熱，宣肺定喘方藥：桑白皮湯，千金葦莖湯加減：痰多粘稠加瓜蔞、海蛤粉清化痰熱；痰涌便秘，喘不能臥加葶藶子，大黃滌痰通腑。中醫(yī)內科學喘證全文共40頁，當前為第28頁。癥狀：主癥+痰多粘膩而色白，咯吐不利，嘔惡納呆，口粘不渴。舌脈：舌質淡，舌苔白厚膩，脈滑。治法：化痰降逆平喘方藥：二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減：臨床應用時可加蒼術，厚樸等，燥濕理脾行氣，以增強化痰降濁之功。

痰濁壅盛，氣喘難平者，加皂莢，葶藶子，

滌痰除壅以平喘。

痰濁挾瘀者，癥見喘促氣逆，喉中痰鳴，

面唇瘀暗，舌紫暗，苔濁膩，可用滌痰

湯加桃仁，紅花，赤芍、水蛭或配桂枝

茯苓丸以滌痰祛瘀。痰濁阻肺中醫(yī)內科學喘證全文共40頁，當前為第29頁。肺氣郁閉癥狀：主證+情志誘發(fā)，咽中如塞，失眠心悸舌脈：苔薄，脈弦治法：開郁降氣平喘方藥：五磨飲子或甘麥大棗湯加減：若咽中窒塞明顯者，可合用半夏厚樸湯以開郁行氣，化痰散結。

若肝郁化熱，癥見心煩易怒，面紅目赤，舌質紅，舌苔薄黃，脈弦數，加龍膽草、黃芩、梔子、夏枯草等以清肝瀉火。

中醫(yī)內科學喘證全文共40頁，當前為第30頁。水凌心肺癥狀：主證+咳嗽痰稀白，心悸，面目肢體浮腫，尿少。舌脈：舌胖暗，苔白滑，脈沉細。治法：溫陽利水，瀉壅平喘。方藥：真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減：可酌加澤蘭、桂枝、益母草、黃芪、防已等益氣溫陽、活血行水之品。若唇舌紫暗，瘀血內阻，加丹參、當歸、紅花等以活血化瘀。中醫(yī)內科學喘證全文共40頁，當前為第31頁。虛喘肺虛癥狀：主證+肺氣虛（氣短聲低，畏風自汗，易感冒）或氣陰兩虛（煩熱口干，面色潮紅）舌脈：舌淡脈弱，或舌紅苔剝脈細弱治法：補肺益氣養(yǎng)陰方藥：補肺湯或生脈散加減：若見氣陰兩虛表現者，可用生脈散合補肺湯加減。若見中氣下陷者，可用補中益氣湯加減。若肺陰虛甚者沙參、玉竹、百合以加強養(yǎng)肺陰。中醫(yī)內科學喘證全文共40頁，當前為第32頁。腎虛癥狀：主證+動則喘甚，呼多吸少，氣不得續(xù)，咳甚，腰酸腿軟，尿失禁，面紅足冷。舌脈：舌淡苔白或舌紅少津，脈沉細弱或細數。治法：補腎納氣方藥：金匱腎氣丸合參蛤散加減：可加仙靈脾、紫石英，胡桃肉

以加強溫腎納氣平喘。若腎陰虛，癥見喘咳、顴紅面赤、舌紅少苔、脈細數，用七味都氣

丸合生脈散加減。中醫(yī)內科學喘證全文共40頁，當前為第33頁。喘脫癥狀：主證+喘劇欲絕，心悸煩躁，紫紺明顯，汗

出如油，四肢厥冷舌脈：舌淡苔薄，脈微欲絕治法：回陽固脫方藥：參附湯合黑錫丹加減：上方可加紫石英、磁石、沉香、肉桂、補骨脂

以加強溫腎納氣定喘。若氣陰兩竭之證，可用生脈散加生地、山萸肉、枸

杞子以益氣救陰防脫。汗多不斂者加龍骨、牡蠣以斂汗固脫。中醫(yī)內科學喘證全文共40頁，當前為第34頁。預防調攝避風寒調飲食戒煙酒加強體育鍛煉中醫(yī)內科學喘證全文共40頁，當前為第35頁。病案分析李某某，男，78歲，就診日期：2010年1月8日。主訴：反復咳喘20年，加重1月。現病史：患者慢性咳喘20余年，長期吸煙史，每年秋冬發(fā)作加劇，咳嗽氣喘痰多。近2年來病情逐漸加重，患者自覺體能下降，初起表現為走樓梯就氣喘吁吁，需休息良久方可緩解；漸而在快走時，就出現上述情況。白天常感倦怠、乏力、嗜睡，平日怕冷，容易汗出，易感冒。近一月來因感冒后咳嗽遷延不愈，氣喘不得臥，動則喘甚，呼氣時喉中絲絲作鳴，胸中滿悶，咳吐大量白色泡沫樣粘痰，曾用大量抗生素及止咳平喘藥未效?？滔拢簹獯坏门P，喉中哮鳴，口中粘膩，神疲乏力，手足欠溫，腰膝酸軟，胃納差，夜寐不安，二便尚可。舌質暗紅，舌底脈絡瘀滯，舌苔白膩，脈沉而濡。PE：形體偏痩，半臥位，口唇紫紺，雙下肺聞及濕性羅音，雙肺散在哮鳴音，叩心界不大，心率96次/分，律齊，雜音未聞及。律齊，無雜音。腹部（－），雙下肢浮腫（－），NS（－）。中醫(yī)內科學喘證全文共40頁，當前為第36頁。1、為明確西醫(yī)診斷應做哪些進一步輔助檢查？2、中醫(yī)診斷及類證鑒別3、通過中醫(yī)