衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理控制方案

衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理控制方案一、目的：通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理與控制，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平不斷發(fā)展。二、目標(biāo)：逐步推行全面質(zhì)量管理與控制，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過(guò)全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量水平進(jìn)一步提高。三、健全質(zhì)量管理及考核組織：1.院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織：醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理小組，由院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，主要臨床、醫(yī)技、藥劑、防保等科室負(fù)責(zé)人組成。在院長(zhǎng)及分管副院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作。負(fù)責(zé)審議、制定、修訂醫(yī)療質(zhì)控方案。督促檢查醫(yī)療質(zhì)量管理工作的執(zhí)行情況。定期召開(kāi)全體委員會(huì)會(huì)議，評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，調(diào)查分析醫(yī)療缺陷的原因及性質(zhì)，并提出改進(jìn)措施。各臨床、醫(yī)技、藥劑、防保科室設(shè)立質(zhì)控員。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)技、藥房、防保等負(fù)責(zé)人擔(dān)任。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。2.質(zhì)量監(jiān)督考核：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量具體由分管副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，科主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)技、藥房、防保負(fù)責(zé)人組成考核小組進(jìn)行監(jiān)督考核。各科室的醫(yī)療質(zhì)控人員對(duì)本科室的醫(yī)療質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。3.醫(yī)院病案管理小組、藥事小組、醫(yī)院感染管理小組、防保管理小組分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。四、健全規(guī)章制度：1.執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。2.重點(diǎn)對(duì)以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查：⑴首診負(fù)責(zé)制度。⑵三級(jí)醫(yī)師查房制度。⑶分級(jí)護(hù)理制度。⑷會(huì)診制度。⑸查對(duì)制度。⑹疑難病例討論制度。⑺危重病人搶救制度。⑻手術(shù)分級(jí)管理制度。⑼術(shù)前病例討論制度。⑽死亡病例討論制度。⑾醫(yī)師值班與交接班制度。⑿病歷書寫基本規(guī)范與管理制度。（13）新項(xiàng)目和新技術(shù)準(zhǔn)入制度（14）危急值報(bào)告制度（15）抗菌藥物分級(jí)管理制度（16）臨床用血審核制度（17）手術(shù)安全核查制度（18）信息安全管理制度3.健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)程。五、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)：1.實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。2.院務(wù)會(huì)必須對(duì)新進(jìn)人員進(jìn)行崗前教育。進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。3.對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。4.各科室醫(yī)療質(zhì)控員應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過(guò)關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系：1.分級(jí)管理及考核：⑴各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理人員定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理、防保等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。⑵院班子要定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。⑶分管院長(zhǎng)應(yīng)組織各科質(zhì)控員，進(jìn)行查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。⑷醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期或不定期組織科室檢查、考核。⑸各科室醫(yī)療質(zhì)控員應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)。2.各臨床、醫(yī)技、藥劑、防保質(zhì)控員要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理控制措施。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。3.建立質(zhì)量管理控制反饋機(jī)制：（1）科室醫(yī)療質(zhì)控員每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每季度向院方上報(bào)科室當(dāng)季的質(zhì)控工作總結(jié)。（2）醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的分析。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組應(yīng)將醫(yī)療質(zhì)量檢查考核結(jié)果、存在問(wèn)題分析后提出的整改意見(jiàn)，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋?？剖屹|(zhì)控員應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，醫(yī)療質(zhì)量管理小組應(yīng)定期召開(kāi)會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，制定整改計(jì)劃及措施。七、醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣：1.環(huán)節(jié)質(zhì)量：⑴每月一次門診病歷檢查中，被評(píng)為乙級(jí)的則責(zé)任醫(yī)師扣10元，被評(píng)為丙級(jí)的則扣20元，無(wú)寫病歷視為丙級(jí)病歷。⑵住院病歷超過(guò)24小時(shí)未寫及首程記錄超過(guò)8小時(shí)未寫各扣10元，超過(guò)3天未寫各扣100元。⑶未按時(shí)和按要求完成軟件材料每項(xiàng)扣工作量化考核分5分。⑷未按要求做好