等級醫(yī)院評審及持續(xù)改進實踐經(jīng)驗交流學習班體會

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一、主要內(nèi)容：

1.醫(yī)院評審評價的茍合管理思路與技巧

2.醫(yī)院領(lǐng)導在等級評審工作中的作用

3.醫(yī)院評審的若干問題

4.醫(yī)院等級評審與感染管理質(zhì)量持續(xù)改進

5.三甲辦在創(chuàng)建等級醫(yī)院的作用及迎檢策略

6.醫(yī)務(wù)部管理工作重點及評審工作體會

7.醫(yī)療質(zhì)量精細化管理實踐經(jīng)驗介紹

8.充分挖掘潛力發(fā)揮醫(yī)技科室在三甲復審中的作用

9.科室主任在醫(yī)院等級評審中的作用

10.科室三甲聯(lián)絡(luò)員在醫(yī)院等等級評審中的準備。

二、體會

醫(yī)院等級評審工作是一個龐大的“工程”，須理清思路、前引后推、上下連通、分塊進行、注意難點與重點，才能圓滿完成。

（一）迎評工作的要點

1、評審等級醫(yī)院不注重規(guī)模，關(guān)鍵是管理；體現(xiàn)以患者為中心，關(guān)注質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效；持續(xù)改進

理念深入人心；系統(tǒng)化的管理；數(shù)據(jù)應(yīng)用平臺的建設(shè)；符合全面質(zhì)控的要求。

2、評審重點：質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效

3、評審關(guān)鍵內(nèi)容：“持續(xù)改進”。持續(xù)改進涵蓋了四大管理體系：即大培訓、大運行、大質(zhì)控、大應(yīng)急。

⑴、大培訓。全員培訓—轉(zhuǎn)變理念；科室學習培訓—提升管理專業(yè)化水平；自我學習發(fā)展（人—人才—人物）。

⑵、大運行。職能部門加強溝通，共同向一個目標前進；多部門協(xié)調(diào)；建立機制、明確牽頭部門和牽頭人（院務(wù)公開、投訴）。

⑶、大質(zhì)控。全面質(zhì)控（組織、制度、職責、標準）質(zhì)控方法（統(tǒng)計學分析、追蹤檢查法、滿意度調(diào)查等）。

⑷、大應(yīng)急。如科室急救設(shè)備不夠用了怎么辦。醫(yī)院突然停電了怎么辦。網(wǎng)絡(luò)突然癱瘓了怎么辦等，建立相關(guān)預案，細化到科室，定期演練。

4、監(jiān)管到位

5、一種理念貫穿始終——持續(xù)改進（指導日常管理：突出重點、脆弱分析、制度計劃）

6、架構(gòu)清晰、職責分明、分工合理、多部門協(xié)作。

7、全覆蓋無縫服務(wù)（不同人群：正常人、殘疾人；不同階段：轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、出院）

8、規(guī)范統(tǒng)

一、標準化（護理搶救車、病區(qū)布局、時間、

治療指南、操作規(guī)范）

（二）迎評工作的五個維度

1、評審辦法：文檔資料—現(xiàn)場追蹤（重點是追蹤檢查，針對個案或系統(tǒng)進行追蹤）

2、評審焦點。醫(yī)院管理、職能科室管理、科室管理（包括醫(yī)院的公益性；醫(yī)院服務(wù)即門診流程、急診流程等；患者安全；醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進；醫(yī)院管理等方面的內(nèi)容。

3、迎評工作準備的基本原則。兩個凡事。

一是，凡事應(yīng)有制度、流程、培訓、執(zhí)行、監(jiān)管、反饋、整改及持續(xù)改進。二是，凡事要明確責任部門、責任人，協(xié)作協(xié)調(diào)，建立機制。

4、迎評工作準備的重難點。重點一是資料，二是人員培訓。難點是人員培訓、持續(xù)改進。

5、如何著手準備：

理清思路、明確目標、落實項目責任人及項目結(jié)點、明確項目監(jiān)管人、提前準備。

第二篇：等級醫(yī)院評審持續(xù)改進細則（大全）等級醫(yī)院評審推進會

一、評審專家分組評審流程：

1、綜合管理組

2、醫(yī)療1組

3、醫(yī)療2組

4、護理感控組

5、社會評價組（安排6名非醫(yī)務(wù)人員完成門診100份、住院部100份滿意度調(diào)查，本院20-30名職工滿意度調(diào)查）

二、評審流程：

1、30%查閱資料，70%現(xiàn)場檢查。

2、開展個案追蹤、系統(tǒng)追蹤。

3、人員訪談（重點：科主任、護士長）

4、現(xiàn)場檢查，包括病歷質(zhì)量、交接班內(nèi)容、?？圃\療指南急危重癥處置流程，專科技術(shù)操作規(guī)范、手術(shù)安全核查內(nèi)容、醫(yī)療質(zhì)量控制內(nèi)容及患者十大安全目標等。

二、迎接評審注意事項、策略：

1、通過宣傳欄、標語、電子大屏等宣傳方式營造創(chuàng)建等級醫(yī)院氛圍。

2、全院職工儀容儀表整齊、簡潔、大方、干凈，文明禮貌用語

3、科室主任、護士長及信息員全程陪同專家檢查

4、任何人不得打斷專家點評

5、積極現(xiàn)場整改

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6、有意向性引導專家進行檢查

7、科主任、護士長做好訪談準備工作

8、其他人員幫助補充

三、臨床科室檢查內(nèi)容

1.早交班：（1）站立式交班、交班程序（科主任宣布交班開始-護士交班-醫(yī)師交班-護士長講話-科主任講話總結(jié)）（必須普通話交班）;（2）交班要完整，交本班有無危急值、有無醫(yī)療安全（不良）事件、有無多重耐藥菌病例、有無死亡病例、有無非計劃再次手術(shù)、有無住院超30天、有無投訴、有無輸血、有無急會診、急救儀器是否完好等（科主任、護士長要注意重點病人的重點治療及護理要點）;（3）交班結(jié)束時科主任組織段時間業(yè)務(wù)學習或結(jié)合目前病區(qū)患者情況學習;2.抽查與?？朴嘘P(guān)的疾病診療指南：常見疾病概念、病因、診斷、輔助檢查及治療、并發(fā)癥等（按診療指南回答）；

3.臨床路徑、單病種登記：入組率、符合率、臨床路徑效果評價表

4.手術(shù)安全核查表的簽名：三次簽名應(yīng)有主次

麻醉開始前---麻醉師為主

手術(shù)開始前---手術(shù)醫(yī)師為主

患者離開手術(shù)室前---手術(shù)室護士為主。

5.危急值定義、報告、處置流程、時限，范圍要動態(tài)管理，適當加減。危急值報告單要具體到分鐘，加蓋危急值紅色印章。無論復查幾次只要是危急值必須每次都報告、記錄，

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危急值記錄要規(guī)范。

6.出院病人隨訪記錄、預約登記完成情況。出院病人隨訪：醫(yī)院隨訪，由行風紀檢辦公室隨機抽查出院病人做相關(guān)醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療服務(wù)、患者滿意度等調(diào)查?？剖译S訪，由科室抽查出院病人做相關(guān)醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)質(zhì)量、滿意度等調(diào)查，同時可以提供預約診療服務(wù)等。

7.7.非計劃重返入院（管理分析、討論）

8.出院小結(jié)要詳細記錄住院經(jīng)過、手術(shù)經(jīng)過包括非計劃二次手術(shù)經(jīng)過，治療經(jīng)過，出院醫(yī)囑要具體（如異煙肼片

0.3qd）

9.病案首頁填寫完整無漏項，（身份證號碼必須填寫）。

10.醫(yī)院內(nèi)會診單要詳細寫明。

11.授權(quán)委托書上委托人與受委托人必須一致，原受委托人不在時重新下委托書。

12.手術(shù)同意書中要有手術(shù)替代方案

13..病程記錄要詳細，重要時間位點、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的的病程要詳細、溝通記錄要詳細、重要輔助檢查要詳細分析、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及重要治療手段要詳細記錄。

14.不識字病人直接按手印，醫(yī)師注明xxxx手指?。ㄈ纾豪顇x，右手大拇指手?。?/p>

四、醫(yī)務(wù)人員重點掌握內(nèi)容：

（1）基本急救技能如：心肺復蘇培訓，急救設(shè)備使用培訓；

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（2）患者十大安全目標及十五項核心制度；

（3）掌握應(yīng)知應(yīng)會手冊內(nèi)容，（院訓、宗旨、三重一大、三好一滿意、各類應(yīng)急預案等內(nèi)容）；（4）手衛(wèi)生概念、內(nèi)容及正確率；（5）各類人員崗位職責；

（6）急診綠色通道患者處理流程；

（7）臨床科室加強處方、病歷書寫規(guī)范；科室加大病歷質(zhì)控力度，（重點是輸血病歷、死亡病歷、臨床路徑及單病種、非計劃二次手術(shù)、預防性使用抗生素、手術(shù)病歷、超30天病歷、危重病歷），關(guān)注上級醫(yī)師查房記錄和病程記錄、出院小結(jié)和各種知情同意制度落實和醫(yī)患溝通記錄的落實（時間位點要高度關(guān)注）。

（8）各科室醫(yī)師熟練掌握相應(yīng)急危重癥及八大重點疾病急救處置流程，排前五位疾病診療指南。（9）危急值內(nèi)容、報告制度與處置流程；（10）多重耐藥菌管理、防控措施；

（11）手術(shù)科室重點。落實手術(shù)安全核查、手術(shù)部位標識、手術(shù)風險評估及院感風險評估、手術(shù)前準備、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄、術(shù)后病情觀察、非計劃二次手術(shù)、手術(shù)知情同意書（特別是手術(shù)替代方案）、委托授權(quán)書、醫(yī)患溝通記錄、術(shù)后并發(fā)癥預防措施。（13）醫(yī)務(wù)人員掌握各科室疾病診療指南及技術(shù)操作規(guī)范的

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規(guī)范使用（科室內(nèi)要統(tǒng)

一、同病同治）

（14）臨床醫(yī)生掌握抗菌藥物專項整治內(nèi)容（如?？咕幬锸褂寐?、使用強度、微生物送檢率、抗菌藥物分級管理制度、術(shù)前預防用藥及特殊類抗菌藥物的申請、審批，激素的管理等），杜絕超說明書用藥。

（15）要規(guī)范使用：病情告知書、住院告知書、特別聲明書、授權(quán)委托書、醫(yī)患溝通記錄等

（16）醫(yī)技人員每月一次大型設(shè)備陽性率分析結(jié)果。（17）醫(yī)療廢物處置流程。

五、病歷檢查

選擇20份歸檔病歷，涵蓋。疑難危重病歷、死亡病歷、輸血病歷、臨床路徑、單病種病歷、非計劃再次手術(shù)病歷、住院超30天病歷等。

1、手術(shù)患者病歷。部位標識、手術(shù)安全核查、術(shù)前準備、術(shù)后2小時必須有病程記錄、手術(shù)授權(quán)委托書、術(shù)后醫(yī)囑要詳細寫明觀察項目及注意事項，手術(shù)同意書中要有替代方案并交代可能發(fā)生的并發(fā)癥。

2、輸血患者病歷。（1）要有輸血前評估、輸血后評價、輸血病程記錄、無指征輸血要特別注明；（2）輸血同意書每次輸血必須簽；（3）輸血前檢查必須做（4）要及時填寫不良反應(yīng)回報單。

3、非計劃再次手術(shù)的，填報非計劃再次手術(shù)上報表，必須

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有科室或醫(yī)務(wù)部對原因的分析、討論、評價，明確是否為醫(yī)源性或非醫(yī)源性所導致，做好總結(jié)及下一步整改措施等，分析原因及內(nèi)容不附在病歷中，非計劃二次手術(shù)患者，必須上報醫(yī)療安全（不良）事件、再次簽手術(shù)知情同意書。

4、住院超30天的患者，科室必須有大查房記錄或階段小結(jié)，全科查房記錄及討論（分析客觀原因），評價分析表上交（分析主觀原因）。

5、死亡病歷必須有（1）搶救記錄（2）死亡討論（另立專頁）（3）死亡記錄（4）死亡證明（死亡證明必須蓋醫(yī)務(wù)部章）（5）尸檢建議書，死亡原因不能填寫：xx呼吸循環(huán)衰竭，要填寫導致患者死亡的診斷，如感染中毒性休克、急性壞死性胰腺炎、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性廣泛前壁心肌梗死等。

4、臨床路徑、單病種病歷管理

六、新生兒科、icu建設(shè)

1、流程布局要按標準設(shè)置

2、要有相關(guān)科室制度、崗位職責，發(fā)展規(guī)劃等

3、設(shè)備配置：無創(chuàng)呼吸機等

4、科室發(fā)展規(guī)劃和人才培養(yǎng)規(guī)劃

七、要求臨床科室使用各類知情同意書

1、內(nèi)科系統(tǒng)：病情告知書、談話記錄（即醫(yī)患溝通記錄）、住院告知書、各種知情同意書（輸血前評估表及輸血后評價

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表、有創(chuàng)檢查、病危通知單、特殊治療告知書、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院知情同意書）、授權(quán)委托書或特別聲明書

2、外科系統(tǒng)：病情告知書、談話記錄（即醫(yī)患溝通記錄）、住院告知書、各種知情同意書（輸血、有創(chuàng)檢查、病危通知單、特殊治療告知書、手術(shù)同意書、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院知情同意書）、手術(shù)安全核查表、手術(shù)部位標識、手術(shù)風險評估、院感風險評估、授權(quán)委托書或特別聲明書

八、科主任、護士長科室管理工作要點

（1）科室質(zhì)量與安全指標。每月統(tǒng)計并進行分析，在科室質(zhì)量與安全小組活動記錄本中詳細記錄（醫(yī)護一起），對存在問題進行分析，并制定出整改措施，落到實處。

（2）科室各種登記本要每月進行檢查，督促醫(yī)師及時記錄。（3）認真組織科室內(nèi)學習，并做好學習記錄，培訓要有簽到、照片。

（4）科主任要掌握科室內(nèi)重點病人，并認真組織查房。（5）組織好科室內(nèi)例會，認真?zhèn)鬟_醫(yī)院會議精神，將工作落到實處。

（6）科室內(nèi)制定出內(nèi)部管理辦法，規(guī)范科室內(nèi)管理。（7）及時上報工作質(zhì)控數(shù)據(jù)。

（8）加強科室內(nèi)診療指南的培訓，以指南為準，規(guī)范科室內(nèi)疾病的治療。

（9）與護士長一起做好科室內(nèi)安全隱患的排查并做好記

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錄。

（10）與護士長一起做好科室內(nèi)感染控制工作，并做好感控工作記錄。

八、各職能部門

1.定期對相關(guān)部門進行督導檢查，并進行質(zhì)控分析，提出整改。

2.對醫(yī)療技術(shù)實行動態(tài)管理（分級、準入、終止）、分級分類管理。

3.建立醫(yī)療技術(shù)分類目錄，包括高風險診療技術(shù)目錄，進行應(yīng)用追蹤管理

4.做好各類醫(yī)療技術(shù)的相應(yīng)授權(quán)，要有培訓、有考核、有授權(quán)（包括：所有輔助檢查、有創(chuàng)診療技術(shù)開展，各類醫(yī)療技術(shù)、抗菌藥物、毒麻藥品使用等）。

5.醫(yī)療隊醫(yī)務(wù)人員、有資質(zhì)進修人員或臨時到我院依法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，必須有我院的審核、授權(quán)、備案。

九、總務(wù)科

1、加強院內(nèi)設(shè)備、水電、消防、安保等日常巡查，并做好記錄

2、監(jiān)控區(qū)域警示標示張貼

3、應(yīng)急儲備物資存放、管理等

滄源縣人民醫(yī)院2021年10月15日

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第三篇：等級醫(yī)院評審與護理質(zhì)量持續(xù)改進學習體會等級醫(yī)院評審與護理質(zhì)量持續(xù)改進學習體會

衛(wèi)生部等級醫(yī)院評審的號角剛剛吹響，護理部為了更好地幫助全體護理人員理清思路，學習、理解其精神和內(nèi)涵，掌握其要點和方法，做好相關(guān)的準備工作，護理部特邀請了河北省人們醫(yī)院護理部張衛(wèi)紅主任于2021年11月16日在我院進行了題為“等級醫(yī)院評審與護理質(zhì)量持續(xù)改進”的講座，對全院護士長及各科室護理骨干進行了專題培訓。迎接等級醫(yī)院評審，創(chuàng)建國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院，是我們每一個第一醫(yī)院人責無旁貸的光榮使命，通過聆聽張主任的這次講課我深深地感受到，也有了更深的理解和體會。

首先，《新版標準》引入現(xiàn)代化管理理念和方法，的在制定時突出“以人為本，以病人為中心”，更加關(guān)注患者就醫(yī)的感受。比如，在醫(yī)院服務(wù)一章中，增加了開展預約診療服務(wù)；優(yōu)化門診流程，根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，減少就醫(yī)等待；加強急診綠色通道管理，及時救治急危重癥患者；改善住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程，加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)，加強出院患者的健康教育和隨訪預約管理等，把“以病人為中心”的理念真正落實到醫(yī)院服務(wù)的各個細節(jié)中。維護患者的權(quán)利，保護患者的隱私。關(guān)注“三安”，即病人安全，設(shè)備安全，環(huán)境安全。所有的診療護理服務(wù)工作均圍繞患者的安全出發(fā)。

其次，要求我們以持續(xù)質(zhì)量改進的思維方式審核對問題持續(xù)改進的能力和動能。為我們指出新護理質(zhì)量管理模式，包括調(diào)整質(zhì)控評價指標，建立核心制度、崗位職責，操作規(guī)程與質(zhì)量安全指標為基礎(chǔ)的護理質(zhì)量評價標準；用合格率計算總分；有質(zhì)量可追溯機制，運用pdca、qcc等工具達到護理質(zhì)量持續(xù)改進。運用追蹤方法學，個案、系統(tǒng)的追蹤方式評價整個醫(yī)療流程和服務(wù)體系的運行情況，尤其是嚴重影響病人安全和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的流程。以病人的體驗來檢視患者在院的就醫(yī)經(jīng)歷，規(guī)定與執(zhí)行的一致性。在質(zhì)控中運用pdca的管理工具，質(zhì)控檢查實際工作中標準的落實情況，發(fā)現(xiàn)問題后認真調(diào)查分析，分析真因，制定出改進措施并應(yīng)用，之后進行問題的追蹤，當達到目標標準后，要進行鞏固，并且標準化。強調(diào)一致性，比如急救車的布局，急救藥械放置位置，甚至各科室垃圾桶的型號位置均要全院統(tǒng)一。

在護理人力資源管理上，過去強調(diào)醫(yī)護比、護床比，《新版標準》則是強調(diào)護患比，著重于考核每名護士負責的患者數(shù)量，以患者的實際需求能否被滿足為核心去配置護理人力，要求以臨床護理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配，這也將促使護理人力資源的使用效率得到極大的提升。

“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位”、“實施‘以病人為中心’的整體護理，為患者提供適宜的護理服務(wù)是護理方面的核心條款，需要我們每一位護士將優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)貫穿在每一分一秘的工作中，真正實現(xiàn)患者滿意、社會滿意、政府滿意、護士滿意、醫(yī)生滿意、同行滿意的最高目標。

最后，張主任為我們講解了自身參加評審的經(jīng)驗體會。我們要在評審中尋求可以改善的機會。檢查的思路就是醫(yī)療活動的執(zhí)行品質(zhì)如何，包括怎么規(guī)定的。怎么做的。怎么持續(xù)改進的。效果如何。以及紀錄。評審要求我們做到多維度的正視問題，多層面的關(guān)注問題，多視覺的觀察問題，多群體查看，一個問題反復尋求佐證。在追蹤病人中，強調(diào)跨單位、跨部門的聯(lián)系交接，追蹤重點環(huán)節(jié)，確認服務(wù)中存在的潛在問題。關(guān)注患者住院過程中的體驗。

張主任圖文并茂的一堂課令我們受益匪淺，授課內(nèi)容從河北省人民醫(yī)院接受臺灣長庚醫(yī)院的品鑒體會到自身參加評審的經(jīng)驗體會，細致到現(xiàn)場評審的基本方法以及現(xiàn)代化科學的管理工具的應(yīng)用，深入淺出，用自身的經(jīng)驗幫助我們開闊了思維，受益匪淺，直至課后很多人仍感到意猶未盡。我們將以張主任所講授的評審經(jīng)驗為切入點，繼續(xù)按照衛(wèi)生部要求，打造醫(yī)院護理精細化管理模式，構(gòu)建護理質(zhì)量常態(tài)化監(jiān)控體系，提升護理工作效率，全面推進醫(yī)院護理管理水平和醫(yī)院護理服務(wù)質(zhì)量持續(xù)提高。最后以三句話來誡勉大家，用力做事只能把事情做完；認真做事只能把事情做對；用心做事才能把事情做好。希望我們大家積極行動，統(tǒng)一思想，全力以赴，按要求做好等級醫(yī)院復審準備工作，力爭高分通過評審。

消化科：王紫薇

第四篇：醫(yī)院等級評審中病歷質(zhì)控重點與持續(xù)改進醫(yī)院等級評審中病歷質(zhì)控重點與持續(xù)改進

醫(yī)院等級評審是對各級醫(yī)院功能任務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、服務(wù)能力和管理水平的綜合評價。是衡量醫(yī)院綜合實力與整體水平的有效手段。通過等級評審，可極大地促進醫(yī)院的規(guī)范化建設(shè)和內(nèi)涵建設(shè).全面提升診療、服務(wù)和管理水平，保障醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。病歷文書是醫(yī)療工作的集中體現(xiàn)，總結(jié)等級評審中病歷管理，可以深入認識醫(yī)療工作質(zhì)控重點，促進醫(yī)院建設(shè)全面發(fā)展?。

1病歷質(zhì)量指標體系的意義與內(nèi)涵

病歷客觀記錄了患者診療全程在評審中.通過審查大量病歷獲得評價和驗證各項指標的客觀依據(jù)。

1.1病歷基本標準

共八個項目，其中五項涉及病歷內(nèi)容與病案質(zhì)量，實行單項一票否決，是進入三級醫(yī)院的基準線。

1.1.1依法執(zhí)業(yè)

要求各類衛(wèi)生技術(shù)人員必須注冊和具有執(zhí)業(yè)資格證書，執(zhí)業(yè)人員姓名與病歷文書簽名應(yīng)對應(yīng)。

1.1.2學科技術(shù)與人才隊伍建設(shè)

要求臨床醫(yī)師專業(yè)技術(shù)結(jié)構(gòu)滿足“三級檢診”，這不僅是保障醫(yī)療技術(shù)水平與安全行醫(yī)的基礎(chǔ).也是人力資源合理配置的根本要求。

1.1.3醫(yī)院運營效率

包括持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程.平均住院日不高于14d。

1.1.4信息化建設(shè)要求醫(yī)院必須有醫(yī)生工作站、護士工作站、his系統(tǒng)、lis系統(tǒng)等，運行正常，相關(guān)數(shù)據(jù)、統(tǒng)計報表自動生成。數(shù)據(jù)來源與統(tǒng)計結(jié)果一致。調(diào)取現(xiàn)架病歷與歸檔病案進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。

1.1.5社會公益性

規(guī)范醫(yī)師處方行為、確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用、嚴格控制醫(yī)藥費用不合理增長，開展健康教育并落實到位等。

1.2病歷評價標準評價標準中，涉及病歷與病案有4個方面48個條目，其中36項核心指標中20項涉及病歷與病案。

1.2.1醫(yī)院管理

通過檢查出院病歷及結(jié)算清單，核對化驗單是否完整，評價醫(yī)院衛(wèi)生經(jīng)濟管理是否規(guī)范。通過檢查三級以上手術(shù)病歷.看操作人員是否與授權(quán)對應(yīng)。通過查科間會診病歷，核實會診人員資質(zhì)是否符合要求。通過隨機抽查出院病歷，看合理檢查、用藥、用血、診療知情同意情況，考核醫(yī)療技術(shù)管理是否符合規(guī)范。通過查手術(shù)和介入診療病歷，看圍手術(shù)期抗菌藥使用情況。評價醫(yī)院感染管理是否到位。

1.2.2醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進以下內(nèi)容必須與實際對應(yīng)，在病歷中有相應(yīng)記載。（1）住院診療管理：術(shù)前或介入操作前討論.主任或上級醫(yī)生必須參加并起到把關(guān)作用：對出院病人的“出院醫(yī)囑”及指導意見必須規(guī)范。（2）手術(shù)管理：重點是查“手術(shù)知情同意書”和“冰凍病理知情同意書”簽署情況.手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估落實情況;術(shù)后病程、醫(yī)囑、特殊藥品使用、生命體征監(jiān)測和康復計劃完善情況：骨關(guān)節(jié)脊柱等大型高危手術(shù)患者，還要重點看深靜脈血栓、肺栓塞風險評估與預防情況。（3）麻醉管理：麻醉病歷必須有術(shù)前訪視、風險評估、麻醉方案、知情同意、麻醉前討論，還要核對麻醉記錄單與麻醉計劃的一致性。麻醉效果評定記錄，術(shù)后訪視、鎮(zhèn)痛治療過程及療效均應(yīng)記錄在病歷中。（4）臨床路徑病歷：各種表單及知情同意簽署和變異退出路徑記錄要完整.以此評價臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進情況。（5）重癥醫(yī)學管理：人住傷病員應(yīng)符合收治標準，實行apache評分，病歷中要有評分表，15分以上的應(yīng)在30%以上：重癥疑難傷病員病歷應(yīng)有多學科聯(lián)合查房、病例討論，?？圃\療支持記錄。（6）中醫(yī)管理：中醫(yī)現(xiàn)架病歷應(yīng)有辨證分析、辨證2407?醫(yī)院管理?施治記錄。（7）康復治療管理：現(xiàn)架病歷應(yīng)有康復評估和針對性指導意見：腦卒中和骨傷患者病歷中應(yīng)有康復計劃、對訓練過程與效果的連續(xù)評估：康復會診病歷應(yīng)有康復醫(yī)師會診意見及共同商定的治療醫(yī)囑。（8）疼痛治療管理：住院病歷應(yīng)有治療后追蹤管理記錄，止痛或鎮(zhèn)痛前應(yīng)簽署知情同意書;術(shù)后鎮(zhèn)痛護理記錄中應(yīng)有相關(guān)內(nèi)容。（9）藥事和藥物使用管理：通過查看在院病歷看抗菌藥合理使用情況。（10）輸血管理：輸血病例有輸血前指征和效果評估：住院患者輸血指征應(yīng)高于90%;輸血病歷首頁應(yīng)該填寫完整，知情同意書、病程記錄、輸血相關(guān)資料齊全規(guī)范[3]。（11）介入診療管理：要有介入方案、知情同意書和器材識別標志記錄等。（12）臨床營養(yǎng)管理：危重、大手術(shù)患者病歷應(yīng)有營養(yǎng)評估記錄、會診記錄及營養(yǎng)支持方案。（13）放射治療管理：重點是把握診斷依據(jù)和適應(yīng)證，在院病歷要根據(jù)病情放療計劃及時調(diào)整、簽署知情情意書。

1.2.3傷病員安全管理

包括手術(shù)與有創(chuàng)操作安全核查制度、傷病員身份識別制度、特殊情況下傷病員與醫(yī)務(wù)人員有效溝通機制等，都需要通過抽查病歷來進行考核，如：手術(shù)及麻醉“知情同意書”，“安全核查表”，“手術(shù)部位標示記錄”等。另外。還通過查在院病歷的臨時醫(yī)囑時間和落實時間。以及死亡病歷搶救醫(yī)囑補記時限.評價核心醫(yī)療制度落實情況。通過查病歷記錄了解醫(yī)生接獲危急值報告后是否核對、處理，這是評價臨床危急值報告制度及安全管理制度落實情況的重要依據(jù)。

1.2.4醫(yī)院服務(wù)

包括醫(yī)保管理、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科、收費核算及服務(wù)流程、健康管理等，都需要通過抽查病歷來考核。如：通過查醫(yī)保病歷目錄外用藥、診療項目《知情同意書》簽署情況評價醫(yī)院基本醫(yī)療服務(wù)保障水平。通過查轉(zhuǎn)科病歷中“轉(zhuǎn)科記錄”是否規(guī)范，出院病歷“出院小結(jié)”中是否有健康教育內(nèi)萬方數(shù)據(jù)2408容.了解住院轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理情況。通過查病案中各種特殊情況的《知情同意書》是否齊全了解傷病員的合法權(quán)益是否得到保障。

2促進病歷質(zhì)量持續(xù)改進的方法

針對病歷質(zhì)控重點與難點，以“pdca循環(huán)”管理方法，