等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中總務(wù)科存在問題

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檢查方式：實(shí)地查看

檢查內(nèi)容：

1.污水處理站運(yùn)行臺(tái)賬

2.醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)交接、暫存點(diǎn)布局

存在問題：

1.污水處理站運(yùn)行臺(tái)賬不規(guī)范，只有余氯量檢測(cè)，且每次檢測(cè)數(shù)值一樣，沒有ph值檢測(cè)項(xiàng)目。

2.醫(yī)療廢物運(yùn)輸方式個(gè)別科室未實(shí)現(xiàn)密閉運(yùn)輸。

3.醫(yī)療廢物標(biāo)簽填寫內(nèi)容不完整（應(yīng)注明科室、廢物種類、收集人員姓名、收集時(shí)間），粘貼方式也欠規(guī)范。

4.醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)沒有標(biāo)識(shí)，室內(nèi)醫(yī)療廢物存放點(diǎn)分區(qū)不明顯，沒有標(biāo)識(shí)。

整改措施

1.因本院污水管理人員無污水處理資格證，未具備相關(guān)污水處理資質(zhì)，因此考慮將污水處理工作站承包給有資質(zhì)的環(huán)保公司進(jìn)行處理，由其負(fù)責(zé)規(guī)定的必檢項(xiàng)目，污水處理關(guān)乎多部門，待向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)后再行商議。

2.感控科、總務(wù)科需加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢物處理人員的培訓(xùn)，醫(yī)療廢物的運(yùn)輸與保潔員的身體健康緊密相關(guān)，密閉式運(yùn)輸既是遵守醫(yī)療廢物處理相關(guān)規(guī)定，也是對(duì)運(yùn)送人員自身的一種保護(hù)。

3.指導(dǎo)科室保潔員將標(biāo)簽填寫完整，規(guī)范廢物的溯源管理，正確分類及封口，避免醫(yī)療廢物泄露遺撒。

4.制作醫(yī)療廢物分類標(biāo)識(shí)牌，將醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)的區(qū)域劃分清晰，實(shí)現(xiàn)五大醫(yī)療廢物按區(qū)域存放。

第二篇：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審存在問題改進(jìn)措施醫(yī)院等級(jí)評(píng)審整改計(jì)劃及措施

一、等級(jí)評(píng)審中存在問題

（一）科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)較少

（二）責(zé)任護(hù)士對(duì)病人缺乏整體護(hù)理觀念

二、整改計(jì)劃

（一）結(jié)合科室情況積極增加中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，建立中醫(yī)技術(shù)開展激勵(lì)機(jī)制

（二）加強(qiáng)全院護(hù)士責(zé)任制整體護(hù)理培訓(xùn)

三、整改措施

（一）結(jié)合科室情況積極增加中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，建立中醫(yī)技術(shù)開展激勵(lì)機(jī)制

1.各科室根據(jù)本科情況積極與醫(yī)生協(xié)調(diào)，增設(shè)中醫(yī)護(hù)理操作項(xiàng)目；

2.各科每月上報(bào)中醫(yī)護(hù)理工作量，護(hù)理部將上報(bào)情況納入績效考核；

3.護(hù)理部對(duì)各科上報(bào)中醫(yī)操作的項(xiàng)目、數(shù)量以及收入情況進(jìn)行匯總排名，在每月護(hù)士長會(huì)議中進(jìn)行張榜公示，從而激發(fā)各科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的積極性；

（二）加強(qiáng)全院護(hù)士責(zé)任制整體護(hù)理培訓(xùn)

1.護(hù)理部采取講座、座談等方式對(duì)全員護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)2.各科室利用晨會(huì)、科會(huì)時(shí)間組織人員學(xué)習(xí)，對(duì)整體護(hù)理觀念進(jìn)行強(qiáng)化，轉(zhuǎn)變護(hù)理人員傳統(tǒng)的護(hù)理觀念，

3.各科室護(hù)士結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施“以病人為中心”的護(hù)理；

4.體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制，護(hù)士要充分考慮患者的生理、心理、社會(huì)、文化等因素，運(yùn)用整體護(hù)理的相關(guān)知識(shí)，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)，提高臨床服務(wù)質(zhì)量。

第三篇：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中應(yīng)注意的問題二甲評(píng)審中應(yīng)注意的問題

一、如何應(yīng)對(duì)檢查者的提問：

1.保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請(qǐng)保持微笑。

2.只回答被問到的問題，并說你知道的。不要提供額外的信息，尤其當(dāng)你不是100%確定時(shí)。因?yàn)闄z查者會(huì)因此而利用線索詢問更多問題。

3.在回答問題前應(yīng)謹(jǐn)慎思考，如不清楚檢查者提出的問題可請(qǐng)檢查者再解說一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，應(yīng)該說“我去查一下再回復(fù)您”。

4.必要時(shí)，可以利用你的筆記、文件夾等方式來幫忙回答問題，不必記憶所有的東西，但必須正確地說出相關(guān)資料的查閱位置和方法。

5.回答問題時(shí)可以參照政策。盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。

6.在回答檢查者的問題時(shí)，避免使用含糊詞語，要有自信，且回答“這是我們遵守的標(biāo)準(zhǔn)”。

7.在評(píng)審專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強(qiáng)調(diào)你個(gè)人的不同意見或工作方式。

8.要有正面的態(tài)度。即認(rèn)為評(píng)審專家是來幫我們改進(jìn)的，要將他們的意見或建議用在改進(jìn)上。

9.科主任在非必要時(shí)不可搶先回答問題，應(yīng)引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員向正確的方向回答問題，這樣有機(jī)會(huì)使他們有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無層層落實(shí)。

二、模擬案例的檢查應(yīng)對(duì)：

1.要熟悉危重病搶救程序及搶救人員的站位，特別要明確指揮者和記錄者。

2.模擬案例考核是一種全新的考核方式，各相關(guān)部門必需進(jìn)行多次相互配合的演練，讓各個(gè)部門都知道有可能都要

參與到案例考核中。案例模擬不是速度比賽，而是在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行規(guī)范化的診療和操作。

3.模擬人與真病人感覺不一樣，但在考核過程中一定要把模擬人當(dāng)成真病人來對(duì)待，嚴(yán)格遵循診療規(guī)范和院感的相關(guān)規(guī)定。

4.被考者需要對(duì)被抽到的疾病進(jìn)行診斷與鑒別診斷、并發(fā)癥、治療措施及相關(guān)的檢查結(jié)果有全面的深入的了解。

5.被考者對(duì)評(píng)審專家任何提示均要作出反應(yīng)，例如。評(píng)審專家說“呼吸機(jī)故障”時(shí)絕對(duì)不能答說“呼吸機(jī)正?！?，而應(yīng)該演示呼吸機(jī)故障的時(shí)候應(yīng)該采取的措施。又如檢查出“患者血壓異?！币欢ㄒ兴磻?yīng)，采取積極的措施。

6.時(shí)刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情權(quán)，在做任何需要知情同意的地方需要簽署知情同意書。

7.案例中還會(huì)涉及到與病人家屬的糾紛，員工需要學(xué)會(huì)如何處理。

8.會(huì)診醫(yī)務(wù)人員到場(chǎng)，要大聲說“我是ⅹⅹ科會(huì)診醫(yī)生，我已到達(dá)”，并迅速與急診科醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療搶救信息對(duì)接，投入搶救工作。

9.案例可能還會(huì)牽涉到院總值班，相關(guān)人員也需要有所準(zhǔn)備。

10.口頭醫(yī)囑要復(fù)述，操作完成要報(bào)告“ⅹⅹ醫(yī)生，護(hù)士ⅹⅹ已完成”。

11.各個(gè)后勤保障部門包括設(shè)備科、總務(wù)科、數(shù)建辦等相關(guān)部門都要在檢查的當(dāng)天做好準(zhǔn)備，檢查當(dāng)天被抽到的人必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)到達(dá)。

三、如何應(yīng)對(duì)評(píng)審專家的文件審查：

1.科室內(nèi)的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。

2.全科室人員均要掌握備查文件夾中的內(nèi)容。

3.檢查時(shí)要快速、準(zhǔn)確地向檢查人員提供相關(guān)文件，并

通知文件資料的解釋人到場(chǎng)。

4.在文件審查時(shí)會(huì)有很多申辯的機(jī)會(huì)，當(dāng)檢查人員遇到疑惑詢問你時(shí)，此時(shí)回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時(shí)間和空間補(bǔ)充說明。當(dāng)檢查者有不同意見時(shí)，要虛心請(qǐng)教，并當(dāng)面將其意見記錄在筆記本上，同時(shí)表示謝意。

四、迎檢準(zhǔn)備中對(duì)全院職工的要求1.牢記本人崗位職責(zé)。

2.牢記本人崗位相關(guān)制度及核心制度。

3.熟知本崗位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和改進(jìn)的方法。

4.知曉等級(jí)醫(yī)院評(píng)審本崗位的主要內(nèi)容和要求。

5.參加值班者（含醫(yī)院總值班）做好應(yīng)急考核和處理問題能力考核的準(zhǔn)備。

6.接受對(duì)領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調(diào)查，保證滿意度≥95%。

7.儀表端正、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語、準(zhǔn)時(shí)上班。

8.做好應(yīng)急傳呼、電話考核和模擬案例檢查的準(zhǔn)備。

9.全員正確掌握滅火器的使用方法。

10.全員正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。

11.院感知識(shí)、全員正確掌握六步洗手法。

12.醫(yī)院文化理念。

13.患者安全目標(biāo)。

14.重要應(yīng)急處理。

15.工作環(huán)境及衛(wèi)生。

16.樹立團(tuán)隊(duì)觀念及集體榮譽(yù)感。

第四篇：縣中醫(yī)院等級(jí)評(píng)審縣中醫(yī)醫(yī)院

2021年醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作實(shí)施方案

醫(yī)院等級(jí)是醫(yī)院功能、任務(wù)、規(guī)模和管理水平、質(zhì)量水平、技術(shù)水平的綜合標(biāo)志，是醫(yī)院綜合競(jìng)爭(zhēng)力的體現(xiàn)。2021年5月衛(wèi)生部出臺(tái)了《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》，正式啟動(dòng)了新一輪醫(yī)院評(píng)審工作。2021年我省將進(jìn)行二級(jí)中醫(yī)院評(píng)審工作，為順利通過此輪醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，爭(zhēng)創(chuàng)二甲中醫(yī)院，醫(yī)院要求全院職工積極行動(dòng)起來，圍繞“創(chuàng)二甲”這個(gè)中心目標(biāo)，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)、統(tǒng)一行動(dòng)，認(rèn)真踐行“堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，突出?？铺厣?，增強(qiáng)綜合實(shí)力”的辦院宗旨，發(fā)揚(yáng)“誠信、敬業(yè)、求精、務(wù)實(shí)”的醫(yī)院精神，團(tuán)結(jié)一心，把各項(xiàng)工作做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)。根據(jù)《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》，結(jié)合醫(yī)院具體情況，制定如下實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

堅(jiān)持以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2021年版）》和省中醫(yī)藥管理局的要求，從細(xì)、從實(shí)、從嚴(yán)加強(qiáng)管理，提高工作質(zhì)量，增強(qiáng)服務(wù)功能，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，全面達(dá)到二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院目標(biāo)。

二、工作目的

全面推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保公立醫(yī)院春夏秋冬走健康之路看四季養(yǎng)生網(wǎng)健康飲食養(yǎng)生問題母嬰保健養(yǎng)生小常識(shí)的公益性，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會(huì)職責(zé)和義務(wù)，提高我院整體服務(wù)水平和服務(wù)能力；充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，強(qiáng)化以中醫(yī)為主的發(fā)展方向，注重突出中醫(yī)藥特色；以病人為中心，為人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)藥服務(wù)。實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，建立有效的醫(yī)院管理持續(xù)改進(jìn)體系。爭(zhēng)取2021年底通過二級(jí)甲等中醫(yī)院評(píng)審。

三、領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)與工作體系

為更好地組織、領(lǐng)導(dǎo)和指揮醫(yī)院等級(jí)評(píng)審準(zhǔn)備活動(dòng)，保障迎評(píng)工作嚴(yán)密有序進(jìn)行，醫(yī)院建立“二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審”領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)與工作體系：

（一）、成立“縣中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審”工作領(lǐng)導(dǎo)小組。組長：

副組長：

成員：

（二）、成立“縣中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審”工作辦公室。

設(shè)立醫(yī)院等級(jí)評(píng)審專門辦公室，該辦工作人員全脫產(chǎn)開展工作，各成員在領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，密切配合，積極參與，各司其職，確保人員到位，責(zé)任到位，工作到位。

主任：副主任：成員：

秘書：

（三）、評(píng)審辦職責(zé)

（1）、負(fù)責(zé)制定迎評(píng)工作實(shí)施方案和具體工作計(jì)劃，解讀《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》指標(biāo)內(nèi)涵，明確和細(xì)化迎評(píng)工作內(nèi)容和目標(biāo)任務(wù)，以及全院各項(xiàng)迎評(píng)任務(wù)的安排工作；

（2）、為院領(lǐng)導(dǎo)小組決策提供信息服務(wù)以及迎評(píng)需要的對(duì)外聯(lián)絡(luò)工作；

（3）、負(fù)責(zé)組織、推動(dòng)評(píng)審工作按計(jì)劃、分步驟進(jìn)行；（4）、負(fù)責(zé)組織迎評(píng)工作全院性的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考試工作；（5）、組織召開迎評(píng)領(lǐng)導(dǎo)工作小組會(huì)議；

（6）、組織部門及科室迎評(píng)工作的督查活動(dòng)，并及時(shí)提出反饋及整改建義；

（7）、督促各單位（部門）各項(xiàng)迎評(píng)工作的落實(shí)；

（8）、定期向評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)迎評(píng)工作的進(jìn)展情況，并就特殊性問題提交討論；

（9）、負(fù)責(zé)迎評(píng)資料的收集、整理、匯編、建檔工作；（10）、完成迎評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組交辦的有關(guān)工作；（11）、負(fù)責(zé)專家評(píng)審工作的陪檢人員安排。

四、實(shí)施步驟根據(jù)驗(yàn)收時(shí)限和醫(yī)院工作具體情況，整個(gè)迎評(píng)工作分六個(gè)階段完成。

第一階段：制定方案、動(dòng)員部署（2021年4月1日—4月30日）

1、制定方案，成立“醫(yī)院等級(jí)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組”，設(shè)立“醫(yī)院等級(jí)評(píng)審辦公室”。

2、召開動(dòng)員（誓師）大會(huì)，層層動(dòng)員，深入進(jìn)行思想發(fā)動(dòng)，廣泛宣傳創(chuàng)二級(jí)甲等中醫(yī)院工作重要性，對(duì)二級(jí)甲等中醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作進(jìn)行全面部署，營造良好工作氛圍。

3、學(xué)習(xí)掌握標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)照本工作實(shí)施方案和中醫(yī)管理局下發(fā)的《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》，各科室要組織全體職工認(rèn)真學(xué)習(xí)，并按要求研究如何開展工作。

第二階段。組織實(shí)施（2021年5月1日—6月30日）本階段在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審辦公室的指導(dǎo)下，各科室根據(jù)下發(fā)的任務(wù)和責(zé)任目標(biāo)，按要求開展工作，臨床科室盡量完成《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》中要求的技術(shù)項(xiàng)目，尤其重點(diǎn)科室要?jiǎng)?chuàng)造條件開展未開展的項(xiàng)目。其他科室要認(rèn)真對(duì)照評(píng)審細(xì)則，按醫(yī)院統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)備相關(guān)材料。缺少的小型設(shè)備及物品及時(shí)向醫(yī)院等級(jí)評(píng)審辦公室匯報(bào)，醫(yī)院等級(jí)評(píng)審辦公室及時(shí)報(bào)告醫(yī)院等級(jí)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組予以研究解決。深入探討《細(xì)則》，考究細(xì)節(jié)，針對(duì)重點(diǎn)、難點(diǎn)問題加強(qiáng)梳理，狠抓落實(shí)。

第三階段。自查自糾（2021年7月1日—8月31日）醫(yī)院等級(jí)評(píng)審辦公室組織院內(nèi)專家對(duì)全院各科室迎審工作進(jìn)行逐項(xiàng)檢查初評(píng)，檢查時(shí)任何科室不得以任何理由和借口推脫和應(yīng)付。同時(shí)將評(píng)定結(jié)果如實(shí)反饋全院，為下一步“整改提高”

奠定基石。

第四階段。整改提高（9月1日—11月31日）主要任務(wù)是全面查缺補(bǔ)漏，整章建制，進(jìn)一步完善及落實(shí)整改措施，在整改中進(jìn)步，進(jìn)一步鞏固成績。院內(nèi)驗(yàn)收組查出的問題要在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)進(jìn)行整改，確保按時(shí)迎接省中醫(yī)管理局二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審專家組檢查驗(yàn)收。

第五階段。迎接省中醫(yī)管理局二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審專家組檢查驗(yàn)收（時(shí)間待定）。

第六階段。總結(jié)表彰（時(shí)間待定）醫(yī)院等級(jí)評(píng)審辦公室將按省中醫(yī)管理局二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審專家組檢查結(jié)果及整個(gè)迎評(píng)工作過程中的考核情況進(jìn)行總結(jié)，對(duì)在迎評(píng)工作中表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)影響評(píng)審成績和在平時(shí)工作中拖沓應(yīng)付的科室和個(gè)人進(jìn)行全院通報(bào)批評(píng)，并予以相應(yīng)處罰。對(duì)影響等級(jí)評(píng)審工作的科室負(fù)責(zé)人實(shí)行一票否決制。

五、工作方法

1.全面自查。各職能部門及科室，根據(jù)本部門、科室的工作情況，按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求，逐條對(duì)照檢查，對(duì)沒有做到位的工作及時(shí)完善，對(duì)自己確實(shí)難以完成、需要醫(yī)院支持的以書面形式報(bào)評(píng)審辦，由評(píng)審辦與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)解決。各職能部門及科室工作要銜接，各種資料要相互對(duì)應(yīng)。

2.醫(yī)院評(píng)審督查專家組檢查。評(píng)審辦定期組織醫(yī)院評(píng)審督查專家組進(jìn)行檢查，對(duì)存在的普遍問題、薄弱環(huán)節(jié)，重點(diǎn)突破。

3.邀請(qǐng)菏澤市專家督查。邀請(qǐng)市衛(wèi)生局中醫(yī)科領(lǐng)導(dǎo)以及市中醫(yī)院專家進(jìn)行指導(dǎo)和督查。

4.持續(xù)改進(jìn)。各科室部門要根據(jù)每次檢查、督查的結(jié)果提出具體的整改措施，并認(rèn)真落實(shí)整改。

5.所有評(píng)審過程的自查、檢查、整改都要保留原始記錄。

六、具體措施

（一）針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)重點(diǎn)突破。以學(xué)習(xí)、創(chuàng)建、建立、實(shí)踐、完善、提高為主線，以質(zhì)量、安全、服務(wù)為主題。

1、學(xué)習(xí)和掌握二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。自學(xué)和組織集中學(xué)習(xí)兩種方式，醫(yī)院和科室或部門兩個(gè)層次，管理人員和非管理人員兩種要求。

2、學(xué)習(xí)管理知識(shí)。全院職工統(tǒng)一思想，把握評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的主題和內(nèi)涵，以管理人員為主體，結(jié)合自身崗位，刻苦鉆研和學(xué)習(xí)管理知識(shí)。

3、學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員基本理論、基本知識(shí)、基本技能的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)和考核，夯實(shí)醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)，以高于二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院要求的業(yè)務(wù)能力迎接等級(jí)醫(yī)院的評(píng)審。

4、建立院科兩級(jí)的質(zhì)量安全管理體系。各科室及部門，總結(jié)和組織學(xué)習(xí)本專業(yè)或部門的標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)范，建立各專業(yè)或部門的質(zhì)量安全管理規(guī)范，按照本專業(yè)或部門的標(biāo)準(zhǔn)和要求建立院科兩級(jí)管理組織，通過實(shí)踐、督查、改正即“pdca”循環(huán)，不斷豐富和完善質(zhì)量安全管理體系。

5、分析和總結(jié)普遍性、薄弱性、重點(diǎn)性、關(guān)鍵性問題（如臨床技能、病歷書寫等），成立機(jī)構(gòu)或指派專人按時(shí)間和要求完成任務(wù)。

（二）實(shí)行責(zé)任追究制度，嚴(yán)格有關(guān)評(píng)審工作組織、管理、實(shí)施獎(jiǎng)懲辦法。

1、每次督察出來的問題凡是在以前的規(guī)章制度中規(guī)定了的，均按規(guī)章制度處理；

2、對(duì)查找出來的問題醫(yī)院已明令整改而科室拒不整改的，除對(duì)科室負(fù)責(zé)人提出書面警告批評(píng)外，降當(dāng)月該科績效工資10個(gè)百分點(diǎn)；

3、對(duì)查找出來的問題，醫(yī)院明令個(gè)人整改而未在規(guī)定期限內(nèi)整改的，除按相關(guān)規(guī)定處理外，當(dāng)年不能提職、調(diào)資、評(píng)優(yōu)、評(píng)先；

4、在評(píng)審工作中明顯影響了醫(yī)院評(píng)審工作的科室在年終綜合目標(biāo)考核中視為不合格科室。

七、工作要求

（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作，是醫(yī)院管理年活動(dòng)的深化，是建立醫(yī)院管理評(píng)價(jià)制度的長效機(jī)制，具有很強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。各科室要高度重視，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工；要繼續(xù)發(fā)揚(yáng)在“醫(yī)院管理年”活動(dòng)中的優(yōu)良傳統(tǒng)，以飽滿的熱情、堅(jiān)決的態(tài)度、扎實(shí)的工作，推動(dòng)醫(yī)院綜合實(shí)力上一個(gè)新的臺(tái)階，確保二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審順利通過。

（二）合理分工、明確責(zé)任根據(jù)中醫(yī)管理局二級(jí)甲等中醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況成立相關(guān)工作組，各組負(fù)責(zé)完成細(xì)則中要求的各項(xiàng)任務(wù)。各科室要將工作任務(wù)落實(shí)到具體責(zé)任人，做好本科室二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審活動(dòng)的組織、實(shí)施、檢查和評(píng)價(jià)工作。各科主任為本科室二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審活動(dòng)的第一責(zé)任人，要親自抓本科室該項(xiàng)活動(dòng)的組織實(shí)施，切實(shí)負(fù)起責(zé)任。

（三）廣泛宣傳，及時(shí)交流總結(jié)。醫(yī)院將運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)、院報(bào)、宣傳欄等宣傳形式，廣泛發(fā)動(dòng)，層層動(dòng)員，營造“人人參與創(chuàng)評(píng)，事事關(guān)系評(píng)審”的濃厚創(chuàng)評(píng)氛圍，使廣大職工充分認(rèn)識(shí)評(píng)審工作的重要意義。及時(shí)報(bào)道迎評(píng)工作的進(jìn)展、取得的成績，提煉好的工作思路和做法，加強(qiáng)經(jīng)驗(yàn)交流，保證創(chuàng)建工作科學(xué)有序地進(jìn)行。

（四）督促檢查，鞏固自評(píng)成果。要圍繞各項(xiàng)重點(diǎn)工作和要求，切實(shí)抓好各階段工作的落實(shí)，對(duì)工作實(shí)施的每一階段都要認(rèn)真進(jìn)行部署和總結(jié)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，加以改進(jìn)。要加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理和全過程管理，確保評(píng)審工作順利進(jìn)行。定期組織專家對(duì)二甲迎檢工作進(jìn)行督查，及時(shí)掌握工作進(jìn)展情況，指導(dǎo)幫助各科室研究解決迎評(píng)工作中出現(xiàn)的問題。鞏固醫(yī)院評(píng)審工作成果，逐步完善醫(yī)院管理評(píng)價(jià)制度和指標(biāo)體系，建立醫(yī)院管理長效機(jī)制。

縣中醫(yī)醫(yī)院

2021-03-09

第五篇：二級(jí)醫(yī)院評(píng)審中涉及總務(wù)科的內(nèi)容常寧市人民醫(yī)院總務(wù)科二甲復(fù)審自查內(nèi)容

一、6.9.5.1評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，保衛(wèi)科人員配備合理，崗位職責(zé)明確。評(píng)審要點(diǎn)：【c】

1、安全保衛(wèi)組織健全。

2、有全院安全保衛(wèi)部署方案和管理制度。

3、保衛(wèi)人員配備結(jié)構(gòu)合理，崗位職責(zé)明確。

4、保衛(wèi)人員知曉相關(guān)制度和崗位職責(zé)。

【b】

符合“c”，并安全保衛(wèi)人員經(jīng)過相應(yīng)的技能培訓(xùn)。

【a】

符合“b”，并有職能部門對(duì)安全保衛(wèi)工作進(jìn)行監(jiān)督，并有持續(xù)改進(jìn)成效。

考評(píng)辦法：【查閱資料】

（時(shí)限為一個(gè)年度）

1、醫(yī)院制定的相關(guān)安全管理制度，包括安全防范系統(tǒng)日常管理制度、醫(yī)務(wù)人員安全防范制度、門衛(wèi)值守制度、安保值班巡查制度和財(cái)務(wù)、藥品、危險(xiǎn)品存放等安全管理制度。

2、醫(yī)院安全保衛(wèi)組織領(lǐng)導(dǎo)架構(gòu)圖，明確院長為總負(fù)責(zé)人，分管院長為具體負(fù)責(zé)人，專職安保部門具體負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)、護(hù)理等職能部門協(xié)同配合。

3、醫(yī)院安全保衛(wèi)人員配置名單（含醫(yī)院保衛(wèi)科管理人員、專職保衛(wèi)人員、保安員，保安員配置的數(shù)量遵循“就高不就低”原則）。

4、醫(yī)院制定的安保人員崗位職責(zé)，明確緊急情況應(yīng)急處置的權(quán)限、方式以及安保方案。

5、安全保衛(wèi)人員錄用上崗管理辦法（保安員就來自正規(guī)的保安公司）。

6、醫(yī)院組織的對(duì)安全保衛(wèi)人員技能培訓(xùn)、考核資料，原則上每年至少開展2次專門培訓(xùn)和考核，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括必要的法律基礎(chǔ)知識(shí)和一定的應(yīng)急處置能力，并根據(jù)崗位實(shí)際需要，要求掌握安全防范系統(tǒng)操作和維護(hù)技能。

7、醫(yī)院組織安保人員開展的應(yīng)急演練的資料。

8、外包單位相關(guān)的資質(zhì)文件、從業(yè)人員健康證明和簽署的協(xié)議、合同（如安保工作外包給正規(guī)的安保公司）。

【訪談?wù){(diào)查】

詢問十名保安人員，了解其對(duì)工作職責(zé)、制度、安保應(yīng)急方案的知曉度，知曉率為100﹪.【現(xiàn)場(chǎng)核查】

核查對(duì)安保人員進(jìn)行法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)院文化和技能培訓(xùn)的課件，簽到冊(cè)和考核結(jié)果。b【跟蹤核實(shí)】

從職能部門的檢查記錄中，抽取檢查所提出的整改意見（1條），評(píng)價(jià)整改措施落實(shí)與整改效果，符合相關(guān)規(guī)定要求，符合率100﹪.a考評(píng)意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。

二、6.9.5.2評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：有應(yīng)急預(yù)案，定期組織演練。評(píng)審要點(diǎn)：【c】

1、有安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案。

2、相關(guān)人員知曉安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案的相關(guān)內(nèi)容和要求。

【b】

符合“c”，并定期（至少每年一次）組織演練。

【a】

符合“b”，并有根據(jù)演練評(píng)價(jià)提出的整改措施并得到落實(shí)。

考評(píng)辦法：【查閱資料】

（時(shí)限為一個(gè)年度）

1、醫(yī)院制定的重大醫(yī)療安全突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。

2、醫(yī)院建立的警醫(yī)聯(lián)動(dòng)的工作方案。

3、醫(yī)院組織應(yīng)急演練的資料（文本、圖片、音像等），相關(guān)總結(jié)和整改效果評(píng)估。

4、醫(yī)院組織相關(guān)人員培訓(xùn)的資料。

【現(xiàn)場(chǎng)核查】

詢問十名安保人員，了解其對(duì)應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容和要求的知曉度，知曉率100﹪.c【模擬演練】

結(jié)合醫(yī)院定期（至少每年一次）組織演練的方案，抽取其中的環(huán)節(jié)進(jìn)行摸擬演練，其摸擬演練的效果達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)，符合率100﹪。b【跟蹤核實(shí)】

醫(yī)院提供案例說明，通過醫(yī)院平時(shí)組織的應(yīng)急演練，找出醫(yī)療安全突發(fā)事件應(yīng)急處置工作中存在的問題與安全隱患，持續(xù)改進(jìn)相關(guān)環(huán)節(jié)近安保工作，防止惡性突發(fā)事件升級(jí)，確保惡性突發(fā)事件及時(shí)、有效處置。a考評(píng)意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。

三、6.10.4.3評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：加強(qiáng)特殊裝備技術(shù)安全管理評(píng)審要點(diǎn)：【c】

1、特殊裝備（如高壓容器、放射裝置等）具有生產(chǎn)、安裝合格證明以及根據(jù)規(guī)定必備的許可證明。

2、特殊裝備操作人員經(jīng)過培訓(xùn)，具有相應(yīng)的上崗資格。

【b】

符合“Ｃ”并裝備管理部門定期自查和監(jiān)測(cè)，有完善的和自查監(jiān)測(cè)資料。

【a】

符合“Ｂ”并有根據(jù)自查和監(jiān)測(cè)情況改進(jìn)特殊裝備安全的措施并得到落實(shí)。

考評(píng)辦法：【查閱資料】

（時(shí)限為一個(gè)年度）

1、查看特殊裝備的生產(chǎn)、安裝合格證明與使用許可證明。

2、查看操作人員培訓(xùn)考核的資料。

3、查看職能部門定期檢查、檢測(cè)的資料。

4、政府主管部門的定期檢查、檢測(cè)的資料。【現(xiàn)場(chǎng)核查】

1、核查上崗人員的上崗證（全部人員）。

2、核查特殊裝備的檢測(cè)、維護(hù)和運(yùn)行紀(jì)錄。【跟蹤核實(shí)】

（Ｂ）

從職能部門定期對(duì)特殊裝備進(jìn)行檢查、檢測(cè)資料中，抽取1個(gè)事例作為案例，追蹤檢查是否發(fā)現(xiàn)實(shí)際存在的問題，是否及時(shí)采取相應(yīng)的措施，整改是否達(dá)到預(yù)期效果，符合率100﹪.

【跟蹤核實(shí)】

（Ａ）

醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院根據(jù)自查和監(jiān)測(cè)情況，改進(jìn)管理，落實(shí)安全措施，評(píng)審周期內(nèi)沒有發(fā)生一起特殊裝備安全事件。

考評(píng)意見。達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。

四、1.4.4.2評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院臨時(shí)停電的應(yīng)急對(duì)策評(píng)審要點(diǎn)：【c】

1、醫(yī)院有臨時(shí)停電的總體應(yīng)急預(yù)案和相關(guān)部門的應(yīng)急預(yù)案。

2、明確醫(yī)院自備電源應(yīng)急供電的范圍（手術(shù)室、ＩＣＵ、ＭＲＩ、實(shí)驗(yàn)室菌種貯存與冷凍冰箱等），并定期進(jìn)行應(yīng)急供電的演練，確保主要用電場(chǎng)所應(yīng)急用電。

3、配備充分的應(yīng)急照明燈，并保持隨時(shí)可用狀態(tài)。

4、員工應(yīng)知曉突發(fā)停電是時(shí)各崗位的職責(zé)和應(yīng)急措施、程序。

5、后勤電力部門實(shí)行24小時(shí)值班制，有完善的交接班紀(jì)錄。

6、至少自備1套應(yīng)急發(fā)電裝置與供電線路，設(shè)備與供電線路定期進(jìn)行檢查維護(hù)和帶負(fù)荷運(yùn)行檢測(cè)，并有完善的記錄。

【b】

符合“Ｃ”并

1、至少自備2套應(yīng)急發(fā)電裝置（或2種形式）與供電線路，設(shè)備與線路每月進(jìn)行檢查維護(hù)和帶負(fù)荷運(yùn)行檢測(cè)，并有完整的記錄。

2、對(duì)因火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)等造成的突發(fā)停電有應(yīng)急預(yù)案。

3、對(duì)手術(shù)室、ＩＣＵ、大型設(shè)備、信息中心機(jī)房等重點(diǎn)部門的接地系統(tǒng)有定期檢查和常規(guī)維護(hù)，并有完整的記錄。

【a】

符合“Ｂ”并

1、有近3年突發(fā)停電及應(yīng)急處置的完整記錄，要求時(shí)間記錄到分鐘，并有相關(guān)人員的規(guī)范簽名。

2、職能部門定期督導(dǎo)檢查。

3、突發(fā)停電應(yīng)急管理工作持續(xù)改進(jìn)。

考評(píng)辦法：【查閱資料】

（時(shí)限為一個(gè)年度）

1、醫(yī)院制定的突發(fā)臨時(shí)停叫總體應(yīng)急預(yù)案和相關(guān)部門（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、手術(shù)室、檢驗(yàn)科、影像科等）應(yīng)急預(yù)案（含火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)造成的突發(fā)停電）。

2、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、后勤部門對(duì)相關(guān)應(yīng)急設(shè)施設(shè)備的檢查記錄。

3、醫(yī)院組織對(duì)突發(fā)臨時(shí)停電事件應(yīng)急預(yù)案演練的資料（圖片、影像）。

【現(xiàn)場(chǎng)核查】

1、核查醫(yī)院自備應(yīng)急供電設(shè)施設(shè)備（如自備發(fā)電機(jī)）。

2、核查手術(shù)室、病區(qū)和相關(guān)重要場(chǎng)所（如門診大廳、掛號(hào)室、收費(fèi)室）的應(yīng)急照明設(shè)施（如應(yīng)急照明燈）。

3、核查后勤電力部門的值班表，并核對(duì)在崗人員與應(yīng)急工具準(zhǔn)備情況。

【訪談?wù){(diào)查】

1、隨機(jī)詢問門診部、手術(shù)室、ＩＣＵ、檢驗(yàn)科、影像科和病區(qū)的管理人員、醫(yī)生、護(hù)士、（各1名），了解對(duì)突發(fā)停電時(shí)應(yīng)急預(yù)案與措施、程序的知曉度，知曉率100﹪.

2、詢問后勤職能部門管理人員與后勤電力維護(hù)人員（各1名），了解其對(duì)相關(guān)應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急措施、處置程序的知曉度，知曉率100﹪.

考評(píng)意見。達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。

五、2.8.3.1評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)審要點(diǎn)：【c】

【b】

符合“Ｃ”并【a】

符合“Ｂ”并

考評(píng)辦法：【查閱資料】

（時(shí)限為一個(gè)年度）【訪談?wù){(diào)查】

【現(xiàn)場(chǎng)核查】

【跟蹤核實(shí)】

考評(píng)意見。達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。

六、2.8.5.1評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)審要點(diǎn)：【c】

【b】

符合“Ｃ”并【a】

符合“Ｂ”并

考評(píng)辦法：【查閱資料】

（時(shí)限為一個(gè)年度）【訪談?wù){(diào)查】

【現(xiàn)場(chǎng)核查】

【跟蹤核實(shí)】

考評(píng)意見。達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。

七、6.3.3.1評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)審要點(diǎn)：【c】

【b】

符合“Ｃ”并【a】

符合“Ｂ”并

考評(píng)辦法：【查閱資料】

（時(shí)限為一個(gè)年度）【訪談?wù){(diào)查】

【現(xiàn)場(chǎng)核查】

【跟蹤核實(shí)】

考評(píng)意見。達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。

八、6.3.3.2評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)審要點(diǎn)：【c】

【b】

符合“Ｃ”并【a】

符合“Ｂ”并

考評(píng)辦法：【查閱資料】

（時(shí)限為一個(gè)年度）【訪談?wù){(diào)查】

【現(xiàn)場(chǎng)核查】

【跟蹤核實(shí)】

考評(píng)意見。達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。

九、6.9.1.1評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)審要點(diǎn)：【c】

【b】

符合“Ｃ”并【a】

符合“Ｂ”并

考評(píng)辦法：【查閱資料】

（時(shí)限為一個(gè)年度）【訪談?wù){(diào)查】

【現(xiàn)場(chǎng)核查】

【跟蹤核實(shí)】

考評(píng)意見。達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。

十、6.9.2.1★評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)審要點(diǎn)：【c】

【b】

符合“Ｃ”并【a】

符合“Ｂ”并

考評(píng)辦法：【查閱資料】

（時(shí)限為一個(gè)年度）【訪談?wù){(diào)查】

【現(xiàn)場(chǎng)核查】

【跟蹤核實(shí)】

考評(píng)意見。達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。

十一、6.9.2.2評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)審要點(diǎn)：【c】

【b】

符合“Ｃ”并【a】

符合“Ｂ”并

考評(píng)辦法：【查閱資料】

（時(shí)限為一個(gè)年度）【訪談?wù){(diào)查】

【現(xiàn)場(chǎng)核查】

【跟蹤核實(shí)】

考評(píng)意見。達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。

十二、6.9.3.1評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)審要點(diǎn)：【c】

【b】

符合“Ｃ”并【a】

符合“Ｂ”并

考評(píng)辦法：【查閱資料】

（時(shí)限為一個(gè)年度）【訪談?wù){(diào)查】

【現(xiàn)場(chǎng)核查】

【跟蹤核實(shí)】

考評(píng)意見。達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。

十三、6.9.3.2評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)審要點(diǎn)：【c】

【b】

符合“Ｃ”并【a】

符合“Ｂ”并

考評(píng)辦法：【查閱資料】

（時(shí)限為一個(gè)年度）【訪談?wù){(diào)查】

【現(xiàn)場(chǎng)核查】

【跟蹤核實(shí)】

考評(píng)意見。達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。

十四、6.9.3.3評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)審要點(diǎn)：【c】

【b】

符合“Ｃ”并【a】

符合“Ｂ”并

考評(píng)辦法：【查閱資料】

（時(shí)限為一個(gè)年度）【訪談?wù){(diào)查】

【現(xiàn)場(chǎng)核查】

【跟蹤核實(shí)】

考評(píng)意見。達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。

十五、6.9.4.1評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)審要點(diǎn)：【c】

【b】

符合“Ｃ”并【a】

符合“Ｂ”并

考評(píng)辦法：【查閱資料】

（時(shí)限為一個(gè)年度）【訪談?wù){(diào)查】

【現(xiàn)場(chǎng)核查】

【跟蹤核實(shí)】

考評(píng)意見。達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。

十六、6.9.4.2評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)審要點(diǎn)：【c】

【b】

符合“Ｃ”并【a】

符合“Ｂ”并

考