簡(jiǎn)單易記的職業(yè)醫(yī)師考點(diǎn)

簡(jiǎn)單易記的職業(yè)醫(yī)師考點(diǎn)（精神神經(jīng)系統(tǒng)

第1節(jié)：神精病學(xué)概論

一、常見癥狀、體征及其臨床意義

1、感覺障礙：最常見的臨床表現(xiàn)是疼逋。

（1）疼痛

局部疼痛：局限于病變部位的疼痛

放射痛：如椎間盤突出，病變?cè)谧甸g盤，卻放射到坐骨神經(jīng)

擴(kuò)散性疼痛：從一個(gè)神經(jīng)擴(kuò)散到另一個(gè)神經(jīng)

<2）感覺過敏

（3）感覺異常

2,感覺系統(tǒng)損害的定位意義

（1）周圍神經(jīng):損傷后表現(xiàn)為手套和襪子感

（2）脊神經(jīng)后根:劇然的根性疼痛

注：脊髓前根管運(yùn)動(dòng),后根管感覺（記憶：男人在前面運(yùn)動(dòng)，女人在家里睡覺）,后根損害就會(huì)感覺

障礙，表現(xiàn)為劇然的根性疼痛。

（3）脊髓：受損平面以下感覺障礙，伴有肢體癱瘓（運(yùn)動(dòng)、感覺全沒了）。

（4）''交叉癱"：同側(cè)面部，對(duì)側(cè)軀體的感覺障礙

（5）內(nèi)囊：對(duì)側(cè)三偏:偏癱、偏盲、偏身感覺障礙（深淺感覺都障礙）

（6）皮質(zhì)：這里講感覺障礙，就是指中央后回管（管感覺）損害

①如果受到刺激就表現(xiàn)為感覺性性癇;

②如果受到破坯，就會(huì)表現(xiàn)為對(duì)側(cè)單個(gè)肢體感覺障礙，即單癱

3、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損害：

（1）上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害時(shí)的癱瘓為中樞性癱瘓；（老子強(qiáng)硬，硬癱）

（2）下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害時(shí)的癱瘓為周圍性癱瘓；（兒子軟弱，軟癱）

典型疾?。盒郝楸园Y（出現(xiàn)肌肉萎縮，但這是運(yùn)動(dòng)障礙，感覺沒有障礙）

中樞性癱瘓與周圍性癱瘓的鑒別

體征中樞性癱瘓（上神經(jīng)元，老子）周圍性癱瘓（下神經(jīng)元，兒子）

癱瘓分布以整個(gè)肢體為主（硬癱）以幾個(gè)肌群為主（軟癱）

肌萎縮無明顯（小兒麻痹癥）

肌張力增高減低

腱反射亢進(jìn)（老子強(qiáng)硬）減弱或消失（兒子軟弱）

病理反射有（老子力氣大）無（兒子力氣?。?/p>

二、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)

分為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，之間靠脊髓皮質(zhì)束連接。

周圍性癱瘓的典型?。盒郝楸园Y。

.注意：老子的根據(jù)地在中央前回，兒子的根據(jù)地在脊髓前角細(xì)胞。

與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的都是在前的。

（-）上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓解剖生理、臨床表現(xiàn)、定位診斷

1.解剖生理

2.臨床表現(xiàn)：

?上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓引起的是硬癱（老子強(qiáng)硬）o特點(diǎn)：病灶對(duì)側(cè)癱瘓?；贾埩υ龈摺㈦旆瓷淇哼M(jìn)、

淺反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射，無肌萎縮和肌束震顫，但長(zhǎng)期癱瘓后可見失用性肌萎縮，肌電圖正常:

神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，無失神經(jīng)電位。

3.定位診斷：注意與感覺障礙相聯(lián)系。

（1）皮屋：病變部位在?中央前回，

①皮層受損:對(duì)側(cè)單癱:表現(xiàn)為對(duì)側(cè)的一邊上肢、下肢或面部癱瘓。②皮層刺激:杰克遜癲癇:刺激性病

灶還可以引起對(duì)側(cè)軀體相應(yīng)部位局灶性抽動(dòng)發(fā)作.

（2）rtM：對(duì)側(cè)三偏征

（3）腦王：交叉癱:同側(cè)面部，對(duì)側(cè)軀體,還有個(gè)Weber綜合征:同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)面神經(jīng)、舌

下神經(jīng)及肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓。

<4）置髓：病變部位在前根。脊髓有兩個(gè)膨大：頸膨大和腰膨大

①頸膨大以上頸脊髓（是指頸1到頸4的脊髓）損傷：四肢中樞性癱瘓;

②頸膨大（是指頸5到胸1的脊髓）病變：上肢周圍性癱瘓、下肢中樞性癱瘓;

③胸段脊髓病變：雙下肢中樞性癱瘓

④腰膨大（是指腰1到舐2的脊髓）病變：雙下肢周圍性癱瘓。

（5）脊髓半切綜合征:對(duì)側(cè)淺，同側(cè)深,脊髓半側(cè)損害會(huì)引起:對(duì)側(cè)淺感覺（痛溫、粗觸覺）和同側(cè)深

感覺（位置、運(yùn)動(dòng)、震動(dòng)覺）障礙。

?記憶歌訣:

皮層受損是單癱;

內(nèi)囊總是三偏見:

腦干受損交叉癱;

上（肢）軟下（肢）硬頸膨大;

頸大以上是硬癱:

對(duì)淺同深脊半切。（同學(xué)情深）

（-）下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓解剖生理、臨床表現(xiàn)、定位診斷

1.臨床表現(xiàn)：

?下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓引起的是軟癱（兒子）。表現(xiàn)為肌肉的肌張力降低，腱反射減弱或消失，肌萎縮早期

出現(xiàn)，可見肌束震顫，無病理反射。肌電圖明顯異常:神經(jīng)傳導(dǎo)速度減低和失神經(jīng)電位。

2.定位診斷：管運(yùn)動(dòng)的都是前面的（男人在前面運(yùn)動(dòng)）

1.?脊髓前角細(xì)胞:局限于前角的病變引起的弛緩性癱瘓，而無感覺障礙，癱瘓呈節(jié)段性分布，慢性起者因

部分損傷的前角細(xì)胞受病變刺激出現(xiàn)肉眼可識(shí)別的肌束震顫（小兒麻痹）

2.前根:呈節(jié)段性分布，不伴感覺障礙。

3.神經(jīng)叢:引起單肢多數(shù)周圍神經(jīng)癱瘓、感覺及白主神經(jīng)功能障礙。

4.周圍神經(jīng)：手套和襪子感

（三）錐體外系損害的臨床表現(xiàn)（信訪辦）

主要有兩種表現(xiàn)，肌張力的變化和不自主的運(yùn)動(dòng)

1.錐體外系統(tǒng)肌張力增強(qiáng):鉛管樣強(qiáng)直、齒輪樣強(qiáng)直,

2.靜止性震顫:鉛管樣強(qiáng)直、齒輪樣強(qiáng)直和震顫就是帕金森病,它的病變部位在黑質(zhì)（怕黑的女人）

3.舞蹈樣動(dòng)作:它的病變?cè)诩y狀體（能文能武的女人）

4,肌張力障礙:是由促動(dòng)肌和拮抗肌不協(xié)調(diào)收縮造成的不自主運(yùn)動(dòng)和異常扭轉(zhuǎn)姿勢(shì)。

（1）頸部肌張力障礙稱為痙攣性斜頸（和落枕差不多）；

<2）全身性肌張力障礙稱為扭轉(zhuǎn)痙攣“

（四）小腦損害的臨床表現(xiàn)：?同舟共濟(jì)+喝醉酒

1、Romberq征陽(yáng)性:?同側(cè)軀干共濟(jì)失調(diào),即平衡障礙，表現(xiàn)為站立不穩(wěn)，搖晃欲倒，像喝醉酒的人。

2、指鼻試驗(yàn)陽(yáng)性:

三、感覺系統(tǒng)

1.一般感覺：

①淺感覺:痛覺、溫度覺和粗觸覺:

②?深感覺=本體感覺:來自肌肉、肌腱、骨膜和關(guān)節(jié)的本體感覺:如運(yùn)動(dòng)覺、位置覺、振動(dòng)覺和精細(xì)覺;

③復(fù)合感覺:如定位覺、兩點(diǎn)辨別覺、圖形覺和實(shí)體覺等。

2.特殊感覺:如視覺、聽覺、嗅覺和味覺等。

3.感覺的形成：三元二換一交叉

?記憶歌訣:淺感脊髓丘腦束、脊神后角丘腦團(tuán)、灰質(zhì)聯(lián)合交叉前。

深感薄楔內(nèi)側(cè)系、脊神薄楔丘腦團(tuán)、內(nèi)側(cè)丘系為交叉。

淺深感覺傳導(dǎo)束比較

淺感覺傳導(dǎo)束深感覺傳導(dǎo)束

感覺類型溫度、痛覺、粗觸覺位置、運(yùn)動(dòng)、震動(dòng)、精細(xì)覺

傳導(dǎo)束脊髓丘腦束薄楔束、內(nèi)側(cè)丘系

IO脊神經(jīng)節(jié)脊神經(jīng)節(jié)

110后角細(xì)胞薄楔束核

交叉灰質(zhì)前聯(lián)合交叉內(nèi)側(cè)丘系交叉

IIIO丘腦核團(tuán)丘腦核團(tuán)

<1）軀體皮膚粘膜痛溫覺周圍感受器-?脊神經(jīng)節(jié)假單極神經(jīng)元（I）~脊神經(jīng)后根f確內(nèi)上升1-2個(gè)節(jié)段

―后角細(xì)胞（II）-前連合交又一脊髓丘腦側(cè)束一腦干-*丘腦腹后外側(cè)核（01）一丘腦皮質(zhì)束-?經(jīng)內(nèi)囊后

肢一大腦皮層中央后回中上部。

<2）深部感受器和精細(xì)觸覺感受器一脊神經(jīng)節(jié)假單極神經(jīng)元（D一脊神經(jīng)后根一脊髓后索薄束/楔束一延

髓薄束核和楔束核（11）~丘系交又形成內(nèi)側(cè)丘系一丘腦腹后外側(cè)核（H1）一丘腦皮質(zhì)束一內(nèi)囊后肢~大

腦皮層中央后回中上部。

3.感覺障礙的定位

（1）周圍神經(jīng)：手套襪子感

（2）后根：根性疼痛

（3）脊髓:

①脊髓后角：分離性感覺障礙，出現(xiàn)病變側(cè)痛溫覺障礙，而觸覺和深感覺保存

②脊髓半切綜合征：同深對(duì)淺

③脊髓橫貫性損害：病變平面以下完全沒有感覺

?注：脊髓前角管運(yùn)動(dòng)，后角管感覺，側(cè)角管交感

（4）腦干：交叉癱:同側(cè)面部、對(duì)側(cè)軀體痛溫覺減退或缺失

（5）內(nèi)囊：對(duì)側(cè)三偏

（6）皮質(zhì)

四、腦神經(jīng)（12對(duì)）

1、腦神經(jīng)按功能不同分為運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)（第HI、iv、叫、xi、xn對(duì)）、感覺性神經(jīng)（第I、n、訓(xùn)1對(duì)）和混

合性神經(jīng)（第V、VII、IX、X對(duì)）。

歌決：一嗅二視三動(dòng)眼，四滑五叉六外展七聽八面九舌咽，迷走副神舌下全

2、紋狀體由3部分組成:殼核、尾狀核以及蒼白球;

殼核、尾狀核組成核團(tuán)。

（1）新紋狀體:核團(tuán)（殼核+尾狀核）；

（2）舊紋狀體:蒼白球

3、動(dòng)眼神經(jīng)副核（又稱E-W氏核）：它支配睡孔括約肌,能使瞳孔縮小,屬于副交感核團(tuán)。

4、特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)核團(tuán)包括：三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核、面神經(jīng)核、疑核和副神經(jīng)核

（-）視神經(jīng)

1、解剖生理

視網(wǎng)膜~視神經(jīng)一視交叉（就會(huì)出現(xiàn)在對(duì)側(cè)）一視束一外側(cè)膝狀體（換神經(jīng)元）~內(nèi)囊后肢~形成視輻射

~枕葉視中樞皮質(zhì)。

2.臨床表現(xiàn)請(qǐng)結(jié)合上面的圖看

①視神經(jīng)：患眼全盲（瞳孔直接對(duì)光反射消失，間接對(duì)光反射存在）

②視交叉:兩眼顆側(cè)偏盲（?考點(diǎn)：記住奧特曼）

③視束：雙眼對(duì)側(cè)同向偏盲

④視輻射：下部受損,雙眼對(duì)側(cè)同向上1/4象限盲,如顆葉病變；

上部受損,雙眼對(duì)側(cè)同向下1/4象限盲,

（-）動(dòng)眼神經(jīng)，滑車神經(jīng)，外展神經(jīng)：

1、動(dòng)眼神經(jīng):分布于上瞼提肌、上直肌、內(nèi)直肌、下斜肌、下直肌

?記憶歌訣:上提下斜無外直

（1）動(dòng)眼神經(jīng)支配瞳孔括約肌，使瞳孔縮小,受副交感神經(jīng)支配；

（2）動(dòng)眼神經(jīng)麻痹:瞳孔散大、對(duì)光反射及調(diào)節(jié)反射消失，眼球不能向上、向內(nèi)、向下運(yùn)動(dòng)。

2、滑車神經(jīng):分布于上斜肌，使眼球向外下運(yùn)動(dòng)

?記憶歌訣:小偷推滑車

滑車神經(jīng)麻痹:眼球向外卜.方運(yùn)動(dòng)受限。

3、外展神經(jīng):分布于外直肌

?記憶歌訣:外展外直肌

外展神經(jīng)麻痹:內(nèi)斜視，眼球不能向外轉(zhuǎn)動(dòng)。

（三）三叉神經(jīng)

1.解剖生理

三個(gè)分支:眼支、上頜支、下頜支。

2.臨床表現(xiàn)

三叉神經(jīng)損害：同側(cè)面部感覺障礙和角膜反射消失，咀嚼肌癱瘓，張口時(shí)下頜向病側(cè)偏斜,

（四）面神經(jīng)

1.解剖生理

（1）運(yùn)動(dòng)：支配面上部肌肉的神經(jīng)元接受雙側(cè)皮質(zhì)腦干束控制，支配面下部肌肉的神經(jīng)元僅接受對(duì)側(cè)皮質(zhì)

腦干束控制。（僅接受對(duì)側(cè)皮質(zhì)腦干束控制的神經(jīng)元只有舌下神經(jīng)核和面神經(jīng)核下部）記住兩個(gè)下就是面

神經(jīng)控制

（2）感覺：舌前2/3味覺

2.臨床表現(xiàn)：沒有表情。

（五）舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)

1.解剖生理

（1）舌咽神經(jīng):舌后1/3味覺

?記憶歌訣:舌前面，舌后咽，三叉神經(jīng)管一般

（2）迷走神經(jīng)

2.臨床表現(xiàn)：舌咽、迷走神經(jīng)損傷表現(xiàn)為聲音嘶啞、吞咽困難、飲水反嗆、咽反射消失。

一側(cè)損害不出現(xiàn)球麻痹癥狀，雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損傷才出現(xiàn)構(gòu)音障礙和吞咽困難，而咽反射存在，稱假性

球麻痹。

3.各腦神經(jīng)核腦內(nèi)分布位置（考點(diǎn)）

中腦:III、IV（動(dòng)眼、滑車）

橋腦:V、VI、VILVIII（展神經(jīng)核、面神經(jīng)核、三叉神經(jīng)核、上泌涎核、三叉神經(jīng)感覺主核、耳蝸神經(jīng)

核、前庭神經(jīng)核）

延腦:IX、X、XII（三叉神經(jīng)脊束核、孤束核、下泌涎核、疑核、迷走神經(jīng)背核、副神經(jīng)核、舌下神經(jīng)核）

?記憶歌訣:34中、58橋、910+2變延髓

（六）神經(jīng)系統(tǒng)的檢查

1.反射

（1）淺反射包括:①角膜反射;②咽反射;③軟腭反射;④上、中、下腹壁反射（胸7?8、9?10、11?

12）；⑤提睪反射（腰1?2）

?記憶歌訣:上中下，七八、九十、~1—h二

（2）深反射包括:①肱二頭肌反射（頸5?6）；②桃骨膜反射（頸5?6）；③肱三頭肌反射（頸6?7）；

④膝反射（腰2?4）；

?記憶歌訣:肱二樓骨頸五六，肱三六七腰二四

臨床意義：

深反射減弱或消失是下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的一個(gè)重要體征;

深反射增強(qiáng)為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的重要體征。

（3）病理反射：①巴彬斯基（Babinski）征;2ChaddockJE,3OppenheimtiE.⑷Gordon征

（4）腦膜刺激征：①屈頸試驗(yàn);②克密格征;③布魯津斯基征。

2.腰椎穿刺術(shù)：

（1）腰椎穿刺的常規(guī)部位首選第3~4腰椎間隙

（2）禁忌證：包括顱內(nèi)壓增高和明顯視盤水腫、懷疑后顱窩腫瘤、穿刺部位化膿性感染或脊椎結(jié)核、脊髓

壓迫癥，休克狀態(tài)。

.記?。河酗B內(nèi)壓增高形成腦疝危險(xiǎn)的時(shí)候禁用。

3.腦脊液常規(guī)檢查

糖CSF糖含量受血糖水平影響。正常值2.5?4.4mmol/L

氯化物正常值120-130mmol/L

第2節(jié)：周圍神經(jīng)疾?。ㄜ洶c）

一、特發(fā)性面神經(jīng)麻痹

其實(shí)就是面神經(jīng)炎,又稱貝爾（Bell）麻痹

一、病因

面神經(jīng)炎的病因未完全闡明?？赡苡捎诠切悦嫔窠?jīng)管內(nèi)狹窄，一旦發(fā)生炎性水腫，導(dǎo)致面神經(jīng)受壓。風(fēng)

寒、病毒感染和自主神經(jīng)功能紊亂等可引起局部神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管痙攣，導(dǎo)致神經(jīng)缺血水腫。

二、臨床表現(xiàn)

?患側(cè)表情肌癱瘓，伸舌向健側(cè)偏斜（考點(diǎn)）。

（1）患側(cè)面部表情肌癱瘓，不能皺眉，不能閉眼，眼球轉(zhuǎn)向外上方，露出白色鞏膜，稱為貝爾現(xiàn)象。

（2）患側(cè)鼻唇溝變淺、口角下垂、鼓氣或吹口哨是漏氣。

三、診斷及鑒別診斷

本病通常根據(jù)急性起病的周圍性面癱即可診斷。

四、治療

1.急性期可口服糖皮質(zhì)激素;

2.如果是帶狀皰疹感染引起的可口服無環(huán)鳥背；

3.維生素B族類。

4.眼瞼不能閉合，注意保護(hù)角膜

二、三叉神經(jīng)痛

?記憶歌訣:觸發(fā)點(diǎn)、扳機(jī)點(diǎn)，卡馬西林是首選。

一、臨床表現(xiàn)

?典型表現(xiàn)：觸發(fā)點(diǎn)、板機(jī)點(diǎn)、痛性抽搐（只要題目里出現(xiàn)這個(gè)三個(gè)詞就是三叉神經(jīng)痛）伸舌向患側(cè)

偏

二、診斷和鑒別診斷

1、診斷：根據(jù)疼痛的部位、性質(zhì)、扳機(jī)點(diǎn)，以及神經(jīng)系統(tǒng)無陽(yáng)性體征，診斷不難。

2、鑒別診斷:

繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛:三叉神經(jīng)的感覺運(yùn)動(dòng)障礙（表現(xiàn)為角膜反射遲鈍）,還合并其他腦神經(jīng)麻痹（表現(xiàn)為

患側(cè)咬肌無力，張口下頜向患側(cè)偏斜）.就是繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。

三、治療

（-）藥物治療：首選卡馬西平（癲癇也用它），它的副作用是過敏性皮炎;

（-）射頻熱凝術(shù):老年人首選。破壞三叉神經(jīng)的痛覺纖維，不損害觸覺纖維。.

三、急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病

一、病因

急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病，乂稱吉蘭-巴雷（Guillain-Barre）綜合征（格林-巴利綜合征）。是

迅速進(jìn)展而大多可恢復(fù)的運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)病，主要病變是周圍神經(jīng)廣泛的炎癥性節(jié)段性脫髓鞘（神經(jīng)末稍、神

經(jīng)節(jié)及腦神經(jīng)），部分病例伴有運(yùn)段軸索變性。

二、臨床表現(xiàn)：軟癱

1、運(yùn)動(dòng)障礙：四肢對(duì)稱性無力,癱瘓為弛緩性。運(yùn)動(dòng)障礙比感覺障礙重（可以和小兒麻痹癥鑒別）

2、感覺障礙：手套感襪子感

3、腦神經(jīng)損害：腓腸肌壓痛

4、腦脊液蛋白細(xì)胞分離（蛋白高，細(xì)胞正常）這是特征性表現(xiàn)

三、診斷與鑒別診斷

1,診斷：

?記憶歌訣:

四肢對(duì)稱性無力+手套感襪子感+腓腸肌壓痛=格林-巴利綜合征

腦脊液蛋白細(xì)胞分離（蛋白高，細(xì)胞正常）=格林-巴利綜合征

2、鑒別診斷：

（1）急性脊髓灰質(zhì)炎（小兒麻痹）：無感覺障礙,腦脊液蛋白細(xì)胞都增多

（2）周期性麻痹：無感覺障礙，血鉀低,腦脊液正常。

四、治療原則

1.用不用激素有爭(zhēng)議

2.最主要是：?血漿交換

3.免疫球蛋白靜脈滴注

4.呼吸肌麻痹:是本病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，需及早氣氣管內(nèi)插管，上呼吸機(jī)。

第3節(jié)：脊髓病變

一、脊髓壓迫癥

一、常見病因：?最常見的病因是轉(zhuǎn)移瘤。

1、脊柱病變：如外傷，椎間盤突出和腫瘤等。

2、硬脊膜病：

3、脊髓和神經(jīng)根的病變：常見的是腫瘤，以轉(zhuǎn)移瘤多見。

二、臨床表現(xiàn)

急性脊髓壓迫癥多表現(xiàn)為脊髓橫貫性損害、常伴有脊髓休克。

1.刺激期:神經(jīng)根痛（背后疼痛）

2.脊髓部分受壓期:?脊髓半切（Brown-Sequard）綜合征（對(duì)淺同深）

3.脊髓癱瘓期:全橫貫性損害（壓迫部位以下所有感覺都沒有了）

三、診斷與鑒別診斷

脊髓壓迫癥橫向定位鑒別要點(diǎn)（?重點(diǎn)，必考點(diǎn)）

髓外髓內(nèi)

肌肉、感覺障礙順序多自遠(yuǎn)端開始向心發(fā)展,常有脊髓半橫斷表現(xiàn)（脊多自壓迫水平向遠(yuǎn)端發(fā)展，可有感

髓半切綜合征）覺分離

脊髓碘劑造影阻塞面光滑呈杯口狀方髓呈梭形膨大

MRI髓外腫塊，脊髓移位脊髓呈梭形膨大

?記憶歌訣:杯口半切外移位,梭形膨大內(nèi)分離

二、急性脊髓炎

?、病因:病毒感染或疫苗接種后誘發(fā)的自身免疫性疾病。

1、病毒感染:多數(shù)患者病前1?4周有上呼吸道感染、發(fā)熱、腹瀉等病毒感染癥狀,

2、疫苗接種:有疫苗接種史。

二、臨床表現(xiàn)：?軟癱+尿儲(chǔ)留=急性脊髓炎

1、運(yùn)動(dòng)障礙：出現(xiàn)脊髓休克（脊髓休克就是脊髓橫貫性損害）。

2、感覺障礙：病變以下所有感覺減退或消失，痛溫覺消失明顯'

三、輔助檢查

腦脊液檢查基本正常,以淋巴細(xì)胞為主。

四、診斷及鑒別診斷

1、螃：腦脊液常規(guī)、生化

2、鑒別診斷：格林巴利綜合癥

相同點(diǎn)：都是軟癱

不同點(diǎn)：是否尿儲(chǔ)留

（注：題目中出現(xiàn)軟癱并提到尿儲(chǔ)留就是指急性脊髓炎）

五、治療：

1、治療目的：減輕脊髓損害、防治并發(fā)癥及促進(jìn)功能恢復(fù)。

2、藥物治療：糖皮質(zhì)激素；

第4節(jié)：顱腦損傷

一、頭皮損傷

（―）頭皮血腫

1.頭皮下血腫:腦袋起大包,疼痛明顯，但不需要處理。

2.帽狀腱膜下血腫:頭皮下波動(dòng)感

穿刺抽血+局部加壓包扎

3.骨膜下血腫：頭皮腫脹僅限一塊顱骨范圍，邊界不跨越骨縫。

禁忌加壓包扎，容易形成腦疝（由于骨膜下離顱內(nèi)很近,一旦加壓包扎血有可能滲到顱內(nèi)）。

注：不管頭部什么血腫，處理的時(shí)候都要注意有沒有顱骨或顱內(nèi)損傷

（-）頭皮裂傷

頭皮裂傷處理時(shí)，由于頭皮血供豐富，清創(chuàng)縫合的時(shí)限可以放寬到24小時(shí)（一般的清創(chuàng)時(shí)間是6-8小

二、顱骨骨折

按部位分為顱蓋骨骨折和顱底骨折，按形狀分為線形骨折、凹陷性骨折、粉碎性骨折。

一、顱蓋骨骨折：

1.顱骨線狀骨折診斷:顱蓋部的線形骨折發(fā)生率最高，主要靠顱骨X線片確診。

2.凹陷性骨折的手術(shù)指征:只要傷到大血管、傷到神經(jīng)、有功能障礙、開放性的,都需要手術(shù)。

二、顱底骨折：

（―）顱底結(jié)構(gòu)：

1＞摩：嗅神經(jīng)

2,破裂孔:頸內(nèi)動(dòng)脈（最大的供血?jiǎng)用}）

3,腰孔：腦膜中動(dòng)脈

（-）顱前窩骨折

熊貓眼征（眼眶發(fā)青）+鼻漏

（三）顱中窩骨折

耳朵在顱中窩，所以顱中窩骨折就會(huì)出現(xiàn)耳遍

（四）顱后窩骨折

Battle征:乳突部（耳后）皮下瘀血、瘀斑

皮膚於斑腦脊液（血）漏顱神經(jīng)損傷腦損傷

順內(nèi)積氣腦血管損傷

前顱底骨折眼眶部"熊貓眼征〃鼻漏I,II額底

vn,vm,in,iv,v,

中顱底骨折顏部，耳后鼻漏，耳漏顆底,垂體

VI海綿竇，頸內(nèi)動(dòng)脈

''Battle征〃枕下部，咽后ix,x,xi,xn眄r

后顱底骨折枕頸部腦脊液積液

壁

（五）顱底骨折的處理原則

顱底骨折合并腦脊液漏屬于開放性損傷，開放性顱腦骨折最重要的處理原則就是止血清創(chuàng)。

（1）頭高位臥床休息

（2）避免用力咳嗽打噴嚏及便秘

（3）預(yù)防感染

（4）不能阻塞及沖洗耳道、鼻腔

（5）腦脊液漏停止前不作腰穿

（6）治了一個(gè)月，腦脊液還有漏需要手術(shù)

（7）合并視神經(jīng)損傷，應(yīng)爭(zhēng)取在12小時(shí)內(nèi)行視神經(jīng)探查減壓術(shù)。

三、腦損傷

一、閉合性顱腦損傷

是開放性還是閉合性就看有沒有腦脊液漏

造成腦損傷有兩種力：

1.接觸力：（屬于加速力性損傷,沖擊點(diǎn)傷），物體與頭部直接碰撞，導(dǎo)致?lián)p害部位的損傷

2.慣性力：（屬于減速性損傷,乂稱對(duì)沖傷）,頭部在運(yùn)動(dòng)中，腦組織大塊移位與顱骨或硬腦膜褶皺碰撞

造成的損傷，對(duì)沖傷常見部位是額顆葉（枕部著力）.

二、腦震蕩

1.傷后短暫意識(shí)障礙，持續(xù)時(shí)間不超過30分鐘（發(fā)作時(shí)間短）。

2.有逆行性遺忘。

3.有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀。

4.三無:神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽(yáng)性體征、腦脊液無紅細(xì)胞、CT檢查無異常。

5.留診24小時(shí),防止惡化。

三、彌漫性軸索損傷的臨床特點(diǎn)

1.受傷后立即昏迷，昏迷時(shí)間較長(zhǎng)（超過30分鐘）；

2.CT檢查腦內(nèi)多個(gè)點(diǎn)狀或小片狀出血。

四、腦挫裂傷

1.意識(shí)障礙：受傷當(dāng)時(shí)出現(xiàn)，超過半個(gè)小時(shí)。

2.局灶癥狀與體征

3.可以引起顱內(nèi)壓增高與腦疝

4.頭痛與惡心嘔吐：對(duì)顱內(nèi)壓增高的病人不能行腰穿放液，易引發(fā)腦疝,皮下血腫在急性期也不能穿刺放

液，易導(dǎo)致出血。

五、腦干損傷

1.意識(shí)障礙：立即昏迷，程度深時(shí)間長(zhǎng)：

2.瞳孔改變:瞳孔不等、大小多變或雙側(cè)極度縮小或散大，對(duì)光反射消失;

3.眼球位置不正或同向凝視

4.去大腦強(qiáng)直

5.生命體征紊亂

6.椎體束:損害：病理征陽(yáng)性

六、開放性顱腦損傷（考點(diǎn)）

1、重型顱腦損傷最常見的死亡原因是腦疝;

2、重型顱腦損傷最常見的并發(fā)癥是肺部感染;

3、重型顱腦損傷最常見的致命性并發(fā)癥是消化道出血（庫(kù)欣潰瘍）。

四、顱內(nèi)血腫（必考）

1、按時(shí)間分為：

（1）急性血腫：3天內(nèi)出現(xiàn)癥狀;

（2）亞急性血腫：3天?3周出現(xiàn)癥狀:

（3）慢性血腫：3周以上才出現(xiàn)癥狀:

2、按血腫部位分為：

（1）硬膜外血腫

（2）硬膜下血腫

（3）腦內(nèi)血腫

（4）腦室內(nèi)血腫

（5）遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫

一、硬膜外血腫

1、顱內(nèi)出血：?小腦幕上20ml,小腦幕下10ml,可以引起腦疝

2、最常見的出血來源是腦膜中動(dòng)脈

3、典型臨床表現(xiàn):中間清醒期?只要有中間清醒期就是硬腦膜外血腫（考點(diǎn)）

注：兩次昏迷的原因不一樣：第一次是腦震蕩引起，第二次是顱內(nèi)血腫壓迫造成（小腦幕切跡疝）

4、瞳孔改變:先縮小后散大

5、首選CT：發(fā)現(xiàn)顱骨內(nèi)析與腦表面之間有梭形、弓形、雙凸鏡形高密度影

記憶：雷鋒被木樁砸到顆部，硬膜外血腫致死。

二、硬膜下血腫

L急性硬膜下血腫

（1）出血來源:皮層動(dòng)脈或靜脈破裂

（2）臨床特點(diǎn):持續(xù)昏迷，沒有中間清醒期

（3）CT檢查:新月形或半月形高密度影

2.慢性硬膜下血腫

（1）傷后3周以上出現(xiàn)癥狀的硬膜下血腫（出血不嚴(yán)重）

（2）出血來源:腦表面小靜脈（?橋靜脈）

（3）CT檢查:低密度新月形、半月形影

三、顱內(nèi)血腫的手術(shù)指征

（1）進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高;

（2）出現(xiàn)腦疝者；

（3）顱內(nèi)壓＞270mmH2。；

（4）?小腦幕上血腫＞40ml,小腦幕下血腫或中線結(jié)構(gòu)移位＞10mm。

第5節(jié)：腦血管疾病

1、腦血管疾病最常見的病因是腦動(dòng)脈粥樣硬化，其次是高血壓伴動(dòng)脈病變。

2、分急性和慢性兩種：

＜1）急性最多見:如短暫性腦缺血發(fā)作、腦血栓形成、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血（要么堵了要么漏）；

（2）慢性腦血管病發(fā)病隱襲、逐漸進(jìn)展，如血管性癡呆。

一、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）

~"、概念

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：局灶性腦缺血導(dǎo)致突發(fā)短暫的腦組織缺血發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，通常在?24小

時(shí)內(nèi)完全恢復(fù),不留后遺癥,可以反復(fù)發(fā)作（特征性表現(xiàn)）

二、臨床表現(xiàn)：大腦供血靠頸內(nèi)動(dòng)脈和椎基底動(dòng)脈

1.頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：運(yùn)動(dòng)癱（?運(yùn)動(dòng)性失語）和感覺癱（?一過性黑朦）

2.椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：?眩暈、吞咽困難，飲水嗆咳、共濟(jì)失調(diào)。

三、診斷與鑒別診斷

鑒別：

1.局限性癲癇：腦電圖有異常：

2.Meniere?。喊l(fā)作性的眩暈伴聽力障礙。

四、治療：TIA提示要發(fā)生腦梗，如果不及時(shí)治療，就會(huì)發(fā)展為永久性腦缺血。

預(yù)防性藥物治療：

①抗血小板聚集藥物:首選阿斯匹林50mg/d。

②抗凝藥物:肝素、華法林。

腦血栓和腦栓塞共同構(gòu)成腦梗死:

二、腦血栓形成

一、常見病因

最常見的病因是動(dòng)脈粥樣硬化，且常伴有高血壓(導(dǎo)致血管狹窄閉塞).

最危險(xiǎn)因素是短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)。

二、臨床表現(xiàn)

1.大腦中動(dòng)脈閉塞：大腦中動(dòng)脈的血液供應(yīng)內(nèi)囊

(1)主干閉塞:對(duì)側(cè)三偏,優(yōu)勢(shì)半球受累可出現(xiàn)失語；

(2)深穿支閉塞:對(duì)側(cè)偏癱，無感覺障礙、無偏盲,優(yōu)勢(shì)半球受累可出現(xiàn)失語。

2.大腦后動(dòng)脈閉塞：

丘腦綜合征:對(duì)側(cè)偏身感覺障礙(偏身麻木)

3.椎基底動(dòng)脈閉塞：

(1)基底動(dòng)脈或雙側(cè)椎動(dòng)脈閉塞:眩暈、嘔吐、四肢癱、共濟(jì)失調(diào)，昏迷和高熱等；

(2)小腦后下或雙側(cè)椎動(dòng)脈閉塞:也稱延髓背外側(cè)(Wallenberg歪了脖)綜合征，?是腦干梗死最常見

的類型。

?臨床表現(xiàn):前庭共濟(jì)交火球

前庭：眩暈、嘔吐；

共濟(jì)：同側(cè)共濟(jì)失調(diào)；

交：交叉性感覺障礙

火：霍納綜合征：孔小球陷同垂無汗(壓迫頸交感神經(jīng))

球：球麻痹：吞咽困難、聲音嘶??；

(3)腦橋基底部梗死:閉鎖綜合征:只能眼動(dòng)其它部位都不能動(dòng)

三、診斷

CT檢查:梗死區(qū)低密度灶

四、急性期治療方法

1.超早期溶栓治療：目的是溶解血栓、恢復(fù)血流灌注。

<1）靜脈溶栓治療:

<2）動(dòng)脈溶栓療法：尿激酶或rt-PA（重組組織型纖溶酶原激活劑）3個(gè)小時(shí)內(nèi)治療最好

2.早期溶栓治療：在起病6小時(shí)間內(nèi)進(jìn)行溶栓。

3.抗凝治療：

4.血液稀釋法：分水嶺梗死者首選本法。

三、腦栓塞

一、病因

1、栓子來源:主要來自左心房、左心耳

2、最常見病因:心房藤動(dòng)

二、臨床表現(xiàn)

1、起病急，無前驅(qū)癥狀,說堵就堵；

2、意識(shí)清楚或短暫意識(shí)障礙（腦出血有意識(shí)障礙）

3、有頸動(dòng)脈系統(tǒng)和椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的癥狀和體征：

（1）頸動(dòng)脈系統(tǒng)：大腦中動(dòng)脈最常見,出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語和一過性黑朦;

（2）椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)：眩暈

4、無腦膜刺激征;

5、腦脊液里沒有紅細(xì)胞

三、治療原則

1、改善腦循環(huán)，減輕腦水腫、減少梗死范圍。

2、最主要的治療方法：渣栓：心源性腦栓塞3小時(shí)內(nèi)首選的藥物治療是尿激酶

?腦血栓和腦栓塞的區(qū)別：

腦血栓腦栓塞

栓子來源腦內(nèi)形成（本地人）左心房、左心耳（外地人）

病因動(dòng)脈粥樣硬化心瓣膜疾病，特別是房顫

起病發(fā)病緩慢發(fā)病急，說堵就堵

發(fā)病年齡老年人，60歲以上中壯年

四、腦出血

一、常見病因

最常見病因：?高血壓合并動(dòng)脈粥樣硬化

二、病理

1、最常見的部位：?基底節(jié)的殼核及內(nèi)囊區(qū)

2、最主要受累的血管：?大腦中動(dòng)脈的豆紋動(dòng)脈

三、臨床表現(xiàn)

1、基底節(jié)區(qū)出血:是腦血出最常見的類型,其中最常見部位殼核，其次是丘腦?？梢猿霈F(xiàn)''三偏征"（典型

表現(xiàn)）。

2,腦橋出血:?交叉癱+針尖樣瞳孔=腦橋出血

3、小腦出血:共濟(jì)失調(diào)

4、腦室出血:由腦室內(nèi)脈絡(luò)從支脈或室管膜下動(dòng)脈破裂出血，流入腦室所致。

?去大腦強(qiáng)直發(fā)作+針尖樣瞳孔+腦膜刺激征=腦室出血

四、輔助檢查

CT：急性期可見?高密度血腫（腦血栓和栓塞是低密度）

五、診斷與鑒別診斷

中老年高血壓病患者在活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病,迅速出現(xiàn)偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀，

加上CT顯示高密度影，那就可以確診。

六、急性期治療方法

1、對(duì)癥治療：

（1）盡可能就近治療，不宜長(zhǎng)途搬運(yùn)

（2）保持呼吸道通暢

（3）高血壓處理：不能使用強(qiáng)力降壓藥（利血平），防止腦缺血,可以使用速尿和硫酸鎂

（4）降顱壓治療：甘露醇

2、高血壓顱內(nèi)血腫手術(shù)適應(yīng)證：

（1）小腦出血血腫直徑＞3cm；

（2）殼核出血血腫＞50ml,顱內(nèi)壓增高可能形成腦疝者；

（3）丘腦出血血腫＞10mL病情繼續(xù)惡化者；

（4）外側(cè)型及小腦型出血血腫，病情加重。

?總結(jié)：

短暫性腦缺血:安靜起病，癥狀在30分鐘內(nèi)緩解，不超過24小時(shí)

腦血栓:安靜起病，癥狀進(jìn)展相對(duì)緩慢，CT低密度影

腦栓塞:活動(dòng)起病，癥狀急，無意識(shí)障礙，CT低密度影

腦出血:活動(dòng)起病，癥狀急，有意識(shí)障礙，CT高密度影

五、蛛網(wǎng)膜下腔出血（脖子硬）

一、病因

1、最常見的病因:?顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和腦（脊髓）血管畸形

2、動(dòng)脈瘤好發(fā)部位:腦底Willis動(dòng)脈環(huán)

二、臨床表現(xiàn)：?''脖子硬"+玻璃體膜下片塊狀出血=蛛網(wǎng)膜下腔出血

1.出血癥狀：

（1）發(fā)病前有誘因,如：情緒激動(dòng)、用力、排便、咳嗽等。

（2）發(fā)病突然、劇烈頭痛,惡心嘔吐、面色蒼白。

＜3）?腦膜刺激征（特異性表現(xiàn)）：頸部抵抗、克氏征、布氏征、拉賽格征都陽(yáng)性。

2.腦神經(jīng)損害：一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹

3.偏癱

4.眼底檢查：?玻璃體膜下片塊狀出血（特異性表現(xiàn)）

三、診斷和鑒別診斷

(1)頭部CT：顯示腦溝、腦池密度增高。

?只要CT顯示什么溝、什么池=蛛網(wǎng)膜下腔出血

(2)?腦血管數(shù)字減影血管造影(DSA)：確診''金標(biāo)準(zhǔn)"

四、治療原則

1.一般治療：急性期絕對(duì)臥床，可用止血?jiǎng)雇磩┘懊撍畡?/p>

2.病因治療：開顱動(dòng)脈瘤夾閉

第6節(jié)：顱內(nèi)感染

單純皰疹病毒性腦炎：

1、首發(fā)癥狀是癲癇,病情發(fā)展快，容易發(fā)生腦水腫。

2、輔助檢查：

(1)腦脊液壓力增高，蛋白輕度增高。白細(xì)胞增多(50?500)X106/L,其中以淋巴細(xì)胞為主,

(2)腦脊液中單純皰疹病毒IgM抗體每2周以上測(cè)定一次，2次以上其抗體滴度增高4倍以上者有診斷

意義。

3,治療：首選阿昔洛韋

第7節(jié)：顱內(nèi)腫瘤

一、顱內(nèi)腫瘤的分類

?最常見的顱內(nèi)腫瘤是神經(jīng)上皮性腫瘤,其中神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞瘤最常見,占所有顱內(nèi)腫瘤的40%?--5?！?gt;

(二)一般表現(xiàn)

1.顱內(nèi)壓增高癥狀:顱內(nèi)腫瘤都會(huì)出現(xiàn)

2.定位癥狀

(1)額葉腫瘤:?人格改變、記憶力減退

(2)潁葉腫瘤:精神運(yùn)動(dòng)性癲癇發(fā)作

(3)枕葉腫瘤:視野改變

三、診斷：首選CT

四、治療：手術(shù)切掉

第8節(jié)：顱內(nèi)壓增高癥

一、病因

1、顱內(nèi)壓正常值：

成人：70?200mmH?O(4.5~15mmHg)；

兒童：50?lOOmmH2。

2、顱內(nèi)壓增高3大原因：

(1)顱內(nèi)正常的內(nèi)容物增加：如腦體積增加、腦脊液增加、腦血容量增加

(2)顱內(nèi)占位性病變：如腦內(nèi)腫瘤

(3)顱內(nèi)容積減少：狹顱癥、顱底凹陷。

二、臨床表現(xiàn)：

］、顱內(nèi)壓增高三大臨床表現(xiàn):頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫。

2、顱內(nèi)壓增高還可出現(xiàn)庫(kù)欣三聯(lián)征2兩高一慢”)：血壓高、脈壓增大、呼吸深慢。

三、診斷和一般處理

1、診斷：

(1)首選CT

(2)X線片可以看到骨縫分離

(3)腰穿(LP)

?禁忌癥:(考點(diǎn))

1.穿刺部位感染;

2.出血性疾病;

3.顱內(nèi)腫瘤,尤其是后顱窩腫瘤；

4.可導(dǎo)致腦血者；

5.休克,

6.視盤水腫。

除了以上禁忌癥，其它的都可以腰穿

2、處理:

（1）降低顱內(nèi)壓：首選20%）甘露醇,一般持續(xù)云（不能長(zhǎng)時(shí)間用，容易導(dǎo)致腎衰）

（2）速尿

（3）腎上腺皮質(zhì)激素

（4）降溫治療：復(fù)溫時(shí)應(yīng)先逐步撤除冰袋，待體溫恢復(fù)1-2天后再停降溫藥（注意，不能馬上停藥）

（6）腦脊液分流術(shù)：腦室外引流、腦室-腹腔分流目前最為常用。引流瓶的高度應(yīng)該在穿刺部位以上15cm

處。

第9節(jié)：腦疝

就是腦組織從高壓的地方往低壓的地方擠。

一、病因和分類

（一）病因

1.外傷性顱內(nèi)血腫

2.腦膿腫

3.顱內(nèi)腫瘤,尤其是顱后窩、中線部位及大腦半球的腫瘤

4.顱內(nèi)寄生蟲

5.醫(yī)源性因素

（-）分類

1.小腦幕切跡疝（潁葉鉤回疝、海馬鉤回疝）、

2.枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）

3.大腦鐮下疝（拐帶回疝）

二、小腦幕切跡疝（又稱顆葉溝回疝）

（-）解剖學(xué)基礎(chǔ)：（3樓與2樓的故事）3樓（左右大腦半球）進(jìn)水后，壓力增大，會(huì)使藏葉溝回向小

腦幕突出，形成小腦幕切跡疝。當(dāng)向下突出的疝壓迫到動(dòng)眼神經(jīng)時(shí)，引起患側(cè)瞳孔散大；當(dāng)疝壓迫中腦時(shí),

引起對(duì)側(cè)肢體偏癱。

（二）臨床表現(xiàn)

1.顱內(nèi)壓增高:劇然頭痛、嘔吐。

2.意識(shí)障礙:意識(shí)進(jìn)行性加重，晚期出現(xiàn)昏迷。

3.典型體征:?患側(cè)瞳孔散大（壓迫到動(dòng)眼神經(jīng)），因?yàn)樵缙谑莿?dòng)眼神經(jīng)受刺激，所以瞳孔反射性的縮小，

晚期受動(dòng)眼神經(jīng)而麻痹，所以散大。

4.肢體運(yùn)動(dòng)障礙:?對(duì)側(cè)肢體偏癱（壓迫到中腦）。

三、小腦幕切跡上疝

解剖學(xué)基礎(chǔ)：（2樓與3樓的故事）3樓（左右大腦半球）進(jìn)水時(shí)，要做側(cè)腦室體外引流術(shù),引流過快時(shí),

會(huì)造成3樓壓力減小，2樓（小腦）壓力比3樓大，會(huì)向上突出，形成小腦幕切跡上疝。

四、枕骨大孔疝（又稱小腦扁桃體疝）

（-）解剖學(xué)基礎(chǔ)：（2樓與1樓的故事）當(dāng)腰穿或后顱窩腫瘤時(shí),小腦扁桃體受擠壓進(jìn)入枕骨大孔，形

成枕骨大孔疝。由于枕骨大孔內(nèi)通過延髓，當(dāng)疝形成時(shí)會(huì)壓迫延髓，引起生命體征紊亂，甚至死亡。

（-）臨床表現(xiàn)：

1.病人劇烈頭痛，頻繁嘔吐，頸項(xiàng)強(qiáng)直；

2.體征紊亂出現(xiàn)較早,意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚;

3.病人早期可突發(fā)呼吸驟停而死亡:

4.典型體征:?瞳孔大小多變（小腦幕切跡疝是患側(cè)散大）

5.后顱窩腫瘤易引起枕骨大孔疝。

五、腦疝的處理原則及方法

處理原則：快速靜脈輸注高滲降顱內(nèi)壓藥物，以緩解病情。確診后，盡快手術(shù)去除病因，如清除顱內(nèi)血腫

或切除腦腫瘤。

1.脫水劑降顱內(nèi)壓:首選甘露醇

2.?側(cè)腦室體外引流術(shù)（最有效的措施）：引流過快會(huì)引起小腦切跡上疝（給3樓放水引起的）

第10節(jié)：帕金森?。ㄕ痤澛楸裕?/p>

帕金森病又名震顫麻痹，是一種黑質(zhì)紋狀體為主的中樞性疾病，以運(yùn)動(dòng)減少、肌張力強(qiáng)直、靜止性震顫

和體位不穩(wěn)為主要表現(xiàn)。

（-）生化改變

1、MPTP：?種海洛因類衍生物，注射或長(zhǎng)期接觸后也能產(chǎn)生跟帕金森?樣的癥狀

2、生化改變：主要是黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)多巴胺能通路損害（簡(jiǎn)稱多巴胺受損）：

左旋酪氨酸一（酪氨酸羥化酶）一左旋多巴一（多巴胺脫蝮酶）一多巴胺一（殼核尾狀核）一調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)

（2）臨床表現(xiàn)：

1、震顫：表現(xiàn)是靜止性震顫

2、運(yùn)動(dòng)減少：表現(xiàn)為隨意動(dòng)作減少，包括始動(dòng)困難和運(yùn)動(dòng)遲緩,手指作精細(xì)動(dòng)作如扣鈕、系鞋帶等困難:

書寫時(shí)字越寫越小，叫小寫征。

3、強(qiáng)直：面肌強(qiáng)直呈面具臉,肢體強(qiáng)直呈現(xiàn)鉛管樣、齒輪樣強(qiáng)直

4,體位不穩(wěn)：以極小的步伐向前沖，越走越快，不能停步或轉(zhuǎn)彎，稱''慌張步態(tài)"

三、診斷與鑒別診斷

?記住三大主征:靜止性震顫、肌張力強(qiáng)直（鉛管樣、齒輪樣強(qiáng)直）、運(yùn)動(dòng)減少

四、藥物治療原則

用藥原則：

癥狀輕、年輕者：先不用左旋多巴，多巴胺受體激動(dòng)劑和單胺氧化酶抑制劑

癥狀重，老紀(jì)大（65歲以上）者：首選左旋多巴（心寧美），從小劑量開始，緩慢遞增，盡量以較小劑

量取得較滿意療效

1、抗膽堿能藥物：?最常用藥物苯海索（安坦），青光眼和前列腺肥大禁用（阿托品副作用一樣）

2、金剛烷胺：腎功能不全、癲癇者禁用

3、單胺氧化酶抑制劑

4、左旋多巴（又叫心寧美）：?適用于65歲以上患者

5、多巴胺受體激動(dòng)劑：浪隱亭

6、兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑

第11節(jié)：偏頭痛

偏頭痛是一組常見的頭痛類型，為發(fā)作性神經(jīng)-血管功能障礙

（一）臨床表現(xiàn)

一、?普通性偏頭痛:最常見的類型,沒有前驅(qū)癥狀。

二、典型偏頭痛

（1）前驅(qū)癥狀：在先兆發(fā)生數(shù)小時(shí)至一日前，患者感到頭部不適、嗜睡、煩躁、抑郁或小便減少。

（2）先兆期：常先有?視覺先兆（典型偏頭痛最常見的表現(xiàn)）：視野缺損、閃光、暗點(diǎn)、亮點(diǎn)等，持續(xù)

10~40分鐘。

（3）頭痛期：出現(xiàn)?搏動(dòng)性頭痛,常伴惡心、嘔吐。

（-）診斷要點(diǎn)

試用麥角胺鎮(zhèn)痛有效

（三）治療方法

（1）發(fā)作時(shí)頭痛不是很強(qiáng)烈者:口引嗥美辛（消炎痛）

（2）發(fā)作時(shí)頭痛很強(qiáng)烈者:麥角胺

（3）對(duì)麥角胺無效者:舒馬普坦（英明格）

（4）預(yù)防治療:普4洛爾（心得安）、硝苯地平、苯4咤、丙戊酸鈉

?記憶歌訣：我心本己平靜

我（丙戊酸鈉）心（心得安）本（苯睡碇）已平（硝苯地平）靜

第12節(jié)：癲癇

（-）概念

癲癇的本質(zhì)是一種由于神經(jīng)元突然異常放電所引起的反復(fù)發(fā)作的短暫的大腦功能失調(diào)的慢性疾病。

（二）分類：1、癥狀性癲癇：由各種明確的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變所引起的，也就是說這種癲癇是某種病的一

個(gè)癥狀。如顱腦損傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、中毒、腦腫瘤、遺傳代謝疾病等等

2、特發(fā)性癲癇：無明顯病因，具有特征性的臨床表現(xiàn)及腦電圖表現(xiàn)

3,隱源性癲癇

（=）臨床表現(xiàn)

1、部分發(fā)作：起源于一側(cè)

（1）單純部分發(fā)作:記?。航芸诉d是個(gè)單純的人

①運(yùn)動(dòng)發(fā)作：?杰克遜癲癇（病變部位：對(duì)側(cè)中央前回）從對(duì)側(cè)面部~上肢一下肢，依次緩慢抽動(dòng)。

②特殊感覺或如體感覺發(fā)作如視聽嗅味感覺障礙，病灶在對(duì)側(cè)鉤回前部。眩暈發(fā)作，病灶在頻葉部

③自主神經(jīng)發(fā)作

④精神性發(fā)作

（2）復(fù)雜部分發(fā)作=單純部分發(fā)作+意識(shí)改變:?潁葉癲癇（病變部位：穎葉）

有自動(dòng)癥：作出無意識(shí)動(dòng)作，例如機(jī)械重復(fù)原來的動(dòng)作，或出現(xiàn)其他動(dòng)作如吸吮、咀嚼，舔舌、消喉、或

是搓手、撫面、解扣、脫衣，甚至游走、奔跑、乘車、上船等。病灶多在潁葉，故又稱題葉癲痛。

2.全面發(fā)作：起源于兩側(cè)

（1）全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作:也叫大發(fā)作（羊癲瘋）.

?特點(diǎn):咬破舌尖、角弓反張、頭往上啟、口吐白沫

?癲癇發(fā)作持續(xù)狀態(tài):大發(fā)作持續(xù)30分鐘以上

（2）失神發(fā)作:突發(fā)短暫的意識(shí)喪失和正在進(jìn)行的動(dòng)作中斷，手中持物可掉落，呼之不應(yīng)，兩眼直視前

方，感覺像愣住一樣，事后立即清醒，繼續(xù)原先活動(dòng)，對(duì)發(fā)作無記憶。

?特點(diǎn):①突發(fā)突止，不能回憶;②腦電圖3周/秒棘-慢波組合;

（四）診斷與鑒別診斷

1、?病史和臨床表現(xiàn):是診斷癲癇的主要依據(jù)

2、腦電圖：首選

3、影像學(xué)檢查：CT、MRL可以確定腦結(jié)構(gòu)異?；虿∽?，對(duì)繼發(fā)的癲癇有幫助

4、癲癇發(fā)作與假性癲癇發(fā)作的區(qū)別：（考點(diǎn)）

臨床特點(diǎn)癲癇發(fā)作假性癲癇發(fā)作（瘡癥）

有精神誘因及有人在場(chǎng)時(shí)，發(fā)作形

發(fā)作場(chǎng)合和形式任何情況下，突然及刻板式發(fā)作

式多樣

眼部表現(xiàn)上瞼抬起，眼球上串或轉(zhuǎn)向一側(cè)眼瞼緊閉，眼球亂動(dòng)

面色發(fā)州蒼白或發(fā)紅

瞳孔散大，對(duì)光反射消失正常，對(duì)光反射存在

摔傷，舌咬傷，尿失禁可有無

Babinski征常為陽(yáng)性陰性

持續(xù)時(shí)間及終止方式約1?2分鐘，自行停止可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)

暗示治療無效有效

發(fā)作時(shí)腦電圖癇樣放電無癇樣放電

5、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯像（SPECT）和正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯像（PET）：主要用于癲癇病灶的

準(zhǔn)確定位。

（五）對(duì)癥治療方法：

1、藥物選擇：?記憶歌訣:全馬失胺廣丙酸

（1）全身發(fā)作:首選卡馬西平（還可用于治療三叉神經(jīng)痛）

（2）失神發(fā)作:首選乙琥胺

（3）全身發(fā)作和失神發(fā)作都有效（廣譜）：丙戊酸鈉

2、藥物劑量：從小劑量開始，逐漸增加劑量到控制發(fā)作，又無毒副反應(yīng)。

3、?癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療:治療關(guān)鍵是從速控制發(fā)作，并保持24小時(shí)不再?gòu)?fù)發(fā).

（1）?首選地西洋（安定）：10-20mg,lmg/分鐘緩慢靜注；

<2）苯妥英鈉每1-2分鐘注射50mg?

第13節(jié)：神經(jīng)”肌肉接頭與肌肉疾病

重癥肌無力

一、概念

重癥肌無力是一種神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞障礙（乙酰膽堿無法和乙酰膽堿受體結(jié)合）的獲得性自身免疫

性疾病。

二、臨床表現(xiàn)

1、典型臨床表現(xiàn):?晨輕暮重,活動(dòng)后加重、休息后減輕

2、首發(fā)癥狀:眼外肌無力，表現(xiàn)為上瞼下垂,斜視和復(fù)視眼球運(yùn)動(dòng)明顯受限，瞳孔括約肌不受累，瞳孔

等大等圓。

3、重癥肌無力?般都伴有胸腺瘤

三、診斷與鑒別診斷（?特異性試驗(yàn)）

1、抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)

2、騰喜龍?jiān)囼?yàn)

3、新斯的明試驗(yàn)

4、疲勞試驗(yàn)

四、治療原則

1.提高神經(jīng)-肌肉接頭處傳導(dǎo)的興奮性：首選新斯的明

2.免疫抑制劑

3.有胸腺瘤的要切除

4.血漿交換（還有）

5.危象的處理

周期性癱瘓

周期性癱瘓是以反復(fù)發(fā)作的骨骼肌癱瘓為特征的一組疾病，發(fā)作時(shí)大都伴有血清鉀含量的改變。分為三

種類型：低血鉀型、高血鉀型和正常血鉀型周期性癱瘓，臨床上以低鉀型最為常見

一、臨床表現(xiàn)

1.多在青少年發(fā)病，男性多于女性。

2.肌無力常由雙下肢開始，后延及雙上肢、雙側(cè)對(duì)稱、精志清楚（對(duì)稱性遲緩性癱瘓，無意識(shí)障礙）

3.血清鉀低于3.5mmol/L,最低時(shí)可僅1?2mmol/L

4.心電圖可呈典型的低鉀改變，U波出現(xiàn),P-R間期、QT間期延長(zhǎng)，S-T段下降。

:、診斷和鑒別診斷

1.反復(fù)發(fā)作的四肢近端無力

2.低血鉀

3.特征性心電圖U波出現(xiàn)

4.補(bǔ)鉀治療效果好。

（四）治療

低血鉀型發(fā)作時(shí)：補(bǔ)鉀

煙霧病

腦底異常血管網(wǎng)病，是頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄引起大腦供血不足，軟腦膜動(dòng)脈、穿通動(dòng)脈等小血管代償性增生形成

腦底異常血管網(wǎng)為特征的一種腦血管疾病。

一、病因：

1、Willis環(huán)及其分支動(dòng)脈發(fā)生狹窄、閉塞;

2、腦底異常血管網(wǎng)形成后可發(fā)生動(dòng)脈瘤，破裂出血可導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。

二、臨床表現(xiàn)：

1、好發(fā)于兒童及青年,10歲以前發(fā)??；

2,兒童以缺血性卒中或TIA為主；

3、成人以出血性卒中為主。

三、診斷

1、首選腦血管數(shù)字減影血管造影（DSA）

2、顯示煙霧狀顱底血管狹窄和顱底異常血管網(wǎng);

第14節(jié)：精神疾病

一、精神病學(xué)概述

精神障礙是多因索的病因，遺傳因素是重要的致病因素，但不是唯一因索，還有社會(huì)心理因素。

一、整體醫(yī)學(xué)模式：生物—心理一社會(huì)一醫(yī)學(xué)模式

二、明顯與心理因素有關(guān)的疾?。盒纳砑膊?/p>

心身疾病包括兩個(gè)方面:心和身

1.心是心理的疾病，起主導(dǎo)地位；

2.身是軀體的疾病。

治療原則包括：心身同治和心理干預(yù)目標(biāo)

二、精神障礙癥狀學(xué)

一、認(rèn)識(shí)障礙

1.感覺：是客觀刺激作用于感覺器官所產(chǎn)生對(duì)事物個(gè)別屬性的反映，如形狀、顏色、大小、重量和氣味等

2.知覺：是?事物的各種不同屬性反映到腦中進(jìn)行綜合，并結(jié)合以往經(jīng)驗(yàn)，在腦中形成的整體的印象“比

如你在街上看到?個(gè)女孩，你認(rèn)為她非常漂亮，這就是知覺。

（-）感覺障礙

（1）感覺過敏:對(duì)一般強(qiáng)度的刺激感受性增高，如神經(jīng)癥、更年期綜合征等。

比如：踩一腳就說把自己踩死了。

（2）感覺減退:無論多么高興悲傷的事對(duì)他來說都無動(dòng)于衷，多見于疲癥；

比如：重要的事情（執(zhí)業(yè)考沒過）無動(dòng)于衷。

（3）內(nèi)感性不適（體感異常）：軀體內(nèi)部產(chǎn)生各種不舒適的或難以忍受的異律感覺。如牽拉、擠壓、游走

蟻爬、扭轉(zhuǎn)等感覺。沒有明確的局部定位，多見于神經(jīng)癥、精神分裂癥、抑郁癥和軀體障礙。

核心：無定位，具體疼痛部位說不出。

鑒別：內(nèi)臟幻覺（有定位，如我的心被偷走了）

（二）知覺障礙

1、蟄覺：對(duì)客觀事物歪曲的知覺。杯弓蛇影、草木皆兵等，有這個(gè)東西，只是弄錯(cuò)了。

?核心：對(duì)存在的東西,看錯(cuò)了，如一朝被蛇咬十年怕井繩、杯弓蛇影；

2、遮：

?核心：對(duì)不存在的東西,無中生有，確認(rèn)為有這個(gè)東西。

3、05：?最常見的知覺障礙

4、幻視：生動(dòng)鮮明、，常見于澹妄狀態(tài)，意識(shí)清醒時(shí)出現(xiàn)見于精神分裂。

.核心：帶有恐怖性質(zhì)的為幻視（看到鬼了）

5、幻嗅：聞到一些難聞的氣味，見于精神分裂；見于被害幻想；其他不是吃的就是幻嗅！！

6、幻味：嘗到食物內(nèi)有特殊的怪味道，見于精神分裂；

?核心：一定指吃飯,食物里面的異常味道。

7、內(nèi)臟幻覺:對(duì)軀體內(nèi)某一部位或器官的一種異常知覺體驗(yàn)

?核心：有明確的定位。比如患者說昨晚我的心被人家偷走了；想你想到肝疼。

需與內(nèi)感性不適鑒別

8、功能性幻覺:是一種伴隨現(xiàn)實(shí)刺激而出現(xiàn)的幻覺。即當(dāng)某種感覺器官處于功能活動(dòng)狀態(tài)同時(shí)出現(xiàn)涉及

該器官的幻覺，是?種伴隨現(xiàn)實(shí)刺激而出現(xiàn)的幻覺。即當(dāng)某種感覺器官處于功能活動(dòng)狀態(tài)同時(shí)出現(xiàn)涉及該

器官的幻覺?；糜X產(chǎn)生在同一感官

9、反射性幻覺:當(dāng)某一感官處于功能活動(dòng)狀態(tài)時(shí)，產(chǎn)生某種感覺體驗(yàn)時(shí)，另一感官即出現(xiàn)幻覺。

記憶：面前有，但后面無中生有；如聽到廣播聲音的同時(shí)就看到播音員的人像站在面前，幻覺產(chǎn)生于另外

一個(gè)感官；

二、思維障礙

思維障礙主要分為思維形式障礙和內(nèi)容障礙兩大類。

（-）思維形式障礙

L思維奔逸:表現(xiàn)為語流增快，口若懸河，滔滔不絕,多見于躁狂癥。

如周立波脫口秀。

2.思維遲緩:患者白覺腦子變笨，反應(yīng)慢,多見于抑郁癥,思考問題遲緩。

如問患者''吃了沒有？“，等了20分鐘才回答''吃了"

3.強(qiáng)迫觀念（強(qiáng)迫癥）：感覺痛苦，明知思考這些問題毫無必要，但又控制不住自己要去思考。如"世界為

什么存在"、“樹木為什么向上生長(zhǎng)"等。

需與強(qiáng)制性思維鑒別：強(qiáng)迫是自己針對(duì)自己，感覺很痛苦

強(qiáng)制性思維是別人讓自己想，自己不痛苦

?下面的全屬于精神分裂癥:

精神分裂癥的核心癥狀：被動(dòng)

1.思維貧乏:我現(xiàn)為沉默少語，談話言語空洞單調(diào)或詞窮句短，見于精神分裂癥、腦器質(zhì)性精神障礙及精

神發(fā)育遲滯。

?核心：沉默寡言

2.思維散漫:說話東拉西扯

.核心：答非所問

3.思維破裂:言語支離破碎，語詞雜拌；

?核心：一定沒有完整的詞

4.病理性贅述:做不必要的過分詳盡的累贅的描述。

?核心：前面的回答文不對(duì)題，最后一句才是答案；

5.思維中斷:又稱思維阻滯。

?核心：暫停鍵后換磁帶；暫停后換了另外的內(nèi)容，前后內(nèi)容不一樣

6.強(qiáng)制性思維:

?核心：受外界被動(dòng)影響，別人讓自己想，自己不痛苦；如傳銷洗腦

7.思維插入和強(qiáng)制性思維:

（1）思維插入指患者感到有某種思想不是屬于自己的，不受他的意志所支配，是外力強(qiáng)行塞入其腦中。

（2）患者體驗(yàn)到強(qiáng)制性地涌現(xiàn)大量無現(xiàn)實(shí)意義的聯(lián)想，稱為強(qiáng)制性思維。兩癥狀往往突然出現(xiàn)，迅速消失。

8.思維化聲:患者覺得自己的思想同時(shí)變成了聲音，別人可以聽得到，它是特殊的知覺障礙，見于精神分

裂癥。

?核心：思維變成了聲音，其實(shí)沒說話；

9.思維擴(kuò)散和思維被廣播:

（1）患者體驗(yàn)到自己的思想一出現(xiàn)，即為盡人皆知，感到自己的思想與人共享，毫無隱私而言，稱為思

維擴(kuò)散。

（2）患者認(rèn)為自己的思想通過廣播擴(kuò)散出去，稱為思維被廣播。

（-）思維內(nèi)容障礙

1、妄想：?核心：癩蛤蟆想吃天鵝肉

按妄想的主要內(nèi)容歸類：

（1）被害妄想:最常見的一種妄想,總是覺得有人要害他，多見于精神分裂癥,偏執(zhí)型精神病。

?核心：被跟蹤被監(jiān)