第二章 常見急癥急救處理

第二章常見急癥急救處理頭痛發(fā)熱呼吸困難昏迷頭痛頭痛是常見的病癥之一，其病因多種多樣，重者往往威脅到病人的生命，應(yīng)及時(shí)作出診斷和治療。頭痛的解剖生理頭痛的特點(diǎn)處理頭痛的解剖生理對(duì)痛覺敏感的顱內(nèi)組織有血管大靜脈竇、皮質(zhì)靜脈、硬膜動(dòng)脈及腦底動(dòng)脈；腦膜腦底部分硬膜；部分顱神經(jīng)第五、九、十腦神經(jīng)（、舌咽、）、第一、二、三頸神經(jīng)。顱外組織、頭部無痛覺組織

顱外組織皮膚、肌肉、韌帶、動(dòng)脈、帽狀腱膜及骨膜，具有程度不同的痛覺，尤以動(dòng)脈血管最為敏感。頭部無痛覺組織頭顱、腦主質(zhì)（除頂葉部分）、硬膜大部分、蜘蛛膜（軟膜）、室管膜、脈絡(luò)叢等均無痛覺。引起頭痛的各種刺激內(nèi)血管受牽引或被伸展如各種原因致腦水腫、顱內(nèi)腫瘤均可牽引血管致頭痛。血管擴(kuò)張如感染、乙醇中毒、CO中毒和藥物所致血管擴(kuò)張。腦膜刺激炎性滲出物、出血等所致。頭顱部肌肉收縮主要致慢性頭痛。顱內(nèi)壓的改變牽涉性頭痛眼、耳、鼻竇及牙齒疼痛均可致頭痛。神經(jīng)刺激如腫瘤對(duì)含有痛覺神經(jīng)的刺激和壓迫。頭痛的特點(diǎn)起病的緩急復(fù)發(fā)性慢性頭痛多是偏頭痛；急性頭痛伴有發(fā)熱，常提示為感染性頭痛；突發(fā)頭痛伴有惡心、嘔吐、意識(shí)障礙者則提示急性腦血管的可能；頭痛是進(jìn)行性加重且伴顱內(nèi)高壓表現(xiàn)者，則可能是顱內(nèi)占位性病變；不伴顱內(nèi)高壓表現(xiàn)的慢性頭痛，多為肌收縮性頭痛和鼻源性頭痛。頭痛的部位急性感染性疾病頭痛多為全頭痛；顱內(nèi)某部位的頭痛，其部位與病變部位不一定吻合，但多向同側(cè)額部與顳部放射；頸部劇烈疼痛見于流行性腦膜炎，蛛網(wǎng)膜下腔出血等；一側(cè)性頭痛見于偏頭痛和顱神經(jīng)痛。頭痛的時(shí)間與持續(xù)時(shí)間叢集性頭痛多在夜間發(fā)作；鼻竇炎致頭痛多發(fā)作在凌晨；顱內(nèi)占位性頭痛在早晨加重；眼源性頭痛往往在長(zhǎng)時(shí)間閱讀后發(fā)生；原發(fā)性三叉神經(jīng)痛持續(xù)數(shù)十秒；偏頭痛呈周期性發(fā)作，持續(xù)數(shù)小時(shí)或1-2d；腦瘤引起的頭痛呈慢性進(jìn)行性加重；神經(jīng)官能性頭痛多為長(zhǎng)年累月，有明顯的易變性。頭痛的程度

頭痛的程度與疾病的性質(zhì)不一定平行，與病人對(duì)疼痛的敏感性及疾病累及的部位有關(guān)；三叉神經(jīng)痛、偏頭痛、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)感染性疾病的頭痛最劇烈。頭痛的性質(zhì)

大多數(shù)頭痛無特異性，對(duì)診斷無大幫助，特殊性質(zhì)頭痛有：三叉神經(jīng)痛呈面部陣發(fā)性電擊樣短促劇烈頭痛；吞咽神經(jīng)痛可被吞咽動(dòng)作誘發(fā)和加劇。頭痛的伴隨癥狀

頭痛伴劇烈嘔吐多為顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)；嘔吐后疼痛明顯減輕者見于偏頭痛；頭痛伴劇烈眩暈者見于小腦、小腦腦橋角腫瘤、推基底動(dòng)脈供血不足等；頭痛伴有精神癥狀者多見于額葉腫瘤。頭痛的誘因、加重和緩解因素

叢集性頭痛在立位時(shí)減輕；腰穿后頭痛直立時(shí)加重；頸肌急性炎癥性頭痛可因頸部運(yùn)動(dòng)而加?。活^痛病人長(zhǎng)期服用麥角和咖啡因制劑，突然停藥可產(chǎn)生“撤停性頭痛”等。頭痛的處理藥物去痛片：鎮(zhèn)靜劑（安定、眠爾通）、阿司匹林600mg（2-3次/d）、潑尼松30-40mg（1次/d）。按摩太陽、百會(huì)、印堂、風(fēng)池、風(fēng)府、上星穴等。對(duì)因治療有腦血管引起的頭痛多用藥物；顱內(nèi)占位性疾病的頭痛進(jìn)行顱內(nèi)脫水治療，并根據(jù)病情進(jìn)行手術(shù)；其他疾病引起的頭痛針對(duì)其他疾病進(jìn)行治療。發(fā)熱診斷標(biāo)準(zhǔn)病因分類臨床表現(xiàn)治療

診斷標(biāo)準(zhǔn)正常體溫（36.3oC-37.2

oC，平均體溫=37

oC），當(dāng)口溫＞37.3

oC，或肛溫＞37.5

oC時(shí)，可視為確有病態(tài)發(fā)熱。體溫超過39

oC為高熱，超過2周為長(zhǎng)期高熱。病因分類感染(占40%)無菌性組織壞死和破壞產(chǎn)熱和散熱異常大量失血失水生物制劑或藥物反應(yīng)中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)失調(diào)其他不明原因感染急性局部感染中耳炎、淋巴結(jié)炎、副鼻竇炎慢性局部感染慢性傳染病結(jié)核、梅毒等急性傳染病細(xì)菌類（流腦、菌痢等）、病毒類（天花、肝炎等）、原蟲?。ò⒚装?、瘧疾等）、立克次氏體（斑、傷寒等）。無菌性組織壞死和破壞機(jī)械或物理性損傷大手術(shù)后、骨折、灼燒腫瘤或變性癌、白血病、肝硬化、何杰金氏病血管阻塞心、肺、脾等內(nèi)臟梗塞（心肌梗塞、心包炎）、肢體壞死組織壞死貧血、深度X射線治療之后產(chǎn)熱和散熱異常產(chǎn)熱量過多甲狀腺體機(jī)能亢進(jìn)、驚厥、癲癇連續(xù)狀態(tài)癲癇：病，由腦部疾患或腦外傷等引起，發(fā)作時(shí)突然暈倒，全身抽搐，意識(shí)喪失，有的口吐泡沫。散熱力減退魚鱗癬、廣泛性皮炎大量失水與失血血胸肺出血血腹胃出血生物制劑或藥物反應(yīng)過敏現(xiàn)象血清、異體蛋白、藥物注射劑及抗原的輸入輸液反應(yīng)熱、預(yù)防接種反應(yīng)熱中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)失調(diào)生物的病毒直接侵犯中樞神經(jīng)者物理的中暑化學(xué)的后期安眠藥中毒機(jī)械的腦震蕩、腦溢血、顱骨骨折、硬腦膜下出血臨床表現(xiàn)熱型稽留熱體溫恒定地維持在39-40

oC以上的高水平達(dá)數(shù)周，24h體溫波動(dòng)范圍不超過1

oC。此種熱型常見于嚴(yán)重感染，如傷寒、大葉性肺炎，以及中樞性發(fā)熱如中暑、腦出血等。弛張熱體溫常在39

oC以上，波動(dòng)幅度大，24h內(nèi)波動(dòng)范圍超過2

oC，見于敗血癥、化膿性炎癥、風(fēng)濕熱、惡性組織細(xì)胞病等。間歇熱體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常，高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。常見于間日瘧或三日瘧、局灶感染等。波狀熱體溫逐漸上升達(dá)39

oC以上，數(shù)天后又逐漸降至正常水平，如此反復(fù)多次，常見于布氏桿菌感染、惡性淋巴瘤。周期熱體溫升高呈一定周期，或間隔數(shù)日、數(shù)周。常見于惡性腫瘤伴隨癥狀

急發(fā)熱的伴隨癥狀有利于診斷或鑒別診斷。寒戰(zhàn)見于敗血癥、急性肺炎、急性腎盂腎炎、輸血反應(yīng)、瘧疾等。皮疹根據(jù)皮疹性質(zhì)、分布、出現(xiàn)日期協(xié)助診斷，常見于麻疹、風(fēng)疹等。出血發(fā)熱伴皮膚、黏膜出血可見于重癥感染以及某些急性傳染病，如流行性出血熱、敗血癥；血液?。喝缂毙园籽〉?。淋巴結(jié)腫大可見于淋巴結(jié)核、局限性化膿性感染、白血病、淋巴瘤等。肝臟腫大常見瘧疾、急性血吸蟲病、白血病、淋巴瘤等。黃疸見于肝膽疾病、溶血性記性或中毒性肝損害。昏迷先高熱的昏迷常見于流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等，先昏迷后發(fā)熱見于腦出血等處理病因治療盡早找出病因，及時(shí)治療。對(duì)癥治療

臥床休息，補(bǔ)充能量；物理降溫用冰水敷前額及腹股溝、腋窩等處，或頭下置冰袋、冰水灌腸，50%乙醇溶液擦??；藥物降溫口服阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚或肌注復(fù)方氨基比林、使用退熱栓等，注意出汗、虛脫、低血壓及其他不良反應(yīng)。呼吸困難概念

指患者主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸，并可有呼吸頻率、深度和節(jié)律的異常。常是呼吸功能不全的一個(gè)重要癥狀特點(diǎn)

呼吸需要用力輔助呼吸肌和固有呼吸機(jī)構(gòu)參加運(yùn)動(dòng)；換氣作用增強(qiáng)呼吸頻率及呼吸深度增加；主觀上有呼吸急促或空氣不夠的感覺。病因呼吸器官疾病肺炎、肺淤血、肺水腫、廣泛性肺纖維化等肺疾??；喉、氣管、氣道炎癥、水腫、腫瘤、異物所致狹窄和梗阻；脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無力等神經(jīng)肌肉疾??；胸廓畸形、自發(fā)性氣胸、大量胸腔積液等胸肺運(yùn)動(dòng)障礙性疾??；高度鼓腸、大量腹水、巨大腹腔腫瘤等膈肌運(yùn)動(dòng)受限疾病。各種原因心臟病的中重度心功能不全尿毒癥、糖尿病酮癥酸中度及藥物、CO中毒等重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥等缺氧、CO2滯留、出血、腫瘤壓迫、外傷等所致呼吸中樞功能障礙，癔病等神經(jīng)精神因素疾病。診斷病史發(fā)病急緩及以往有無類似發(fā)作、與季節(jié)、活動(dòng)的關(guān)系、發(fā)作持續(xù)時(shí)間等。有否咽痛、咳嗽、咳痰、咯血，有否發(fā)熱、胸痛或心悸。有無支氣管哮喘、心臟病、腎病、糖尿病等病史；有無過敏及吸煙史等。以往治療緩解方法。

呼吸困難的類型吸氣性呼吸困難多見于大氣道狹窄和阻塞，典型有吸氣時(shí)胸骨上凹、肋間肌下陷（三凹征）及吸氣性哮鳴音。呼吸性呼吸困難多見于慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、支氣管哮喘、痙攣性支氣管炎等。表現(xiàn)呼氣延長(zhǎng)且費(fèi)力，并常有哮鳴音?；旌闲院粑щy常見于肺胸疾病，也見于重度貧血、休克等?；颊呶鼩夂魵饩M(fèi)力，呼吸頻率增快。心功能不全的呼吸困難與活動(dòng)及勞累有關(guān)，即勞力性呼吸困難。嚴(yán)重時(shí)患者常取端坐位。急性左心衰時(shí)，夜間多發(fā)陣發(fā)性呼吸困難。重癥者有發(fā)紺、肺部哮鳴音、肺底濕鑼音、咳粉紅色泡沫痰，即心性哮喘。見于高血壓心臟病、冠心病等。酸中毒時(shí)為深大呼吸，可伴鼾聲。見于尿毒癥、糖尿病酮癥。呼吸中樞抑制多為呼吸緩慢，并有呼吸節(jié)律改變。見于鎮(zhèn)靜催眠藥、CO急性中毒等，腦溢血顱腦創(chuàng)傷、腦腫瘤等顱內(nèi)高壓時(shí)。癔病者發(fā)作呼吸困難多前、快，并可因過度通氣致呼吸性堿中毒而手搐搦。神經(jīng)官能癥者多述胸悶，需嘆息樣呼氣暫減輕。伴隨癥狀突發(fā)呼吸困難伴胸痛可見于肺梗死、自發(fā)性氣胸或急性心肌梗死；呼吸困難伴有胸痛發(fā)熱，多見于肺炎、胸膜炎、心包炎、心肌梗死等；呼吸困難伴昏迷多見于中毒、腦溢血、腦腫瘤等；深大呼吸并呼氣有臭味見于酸中毒或尿毒癥；端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰、肺部干、濕鑼音，多為急性肺水腫、左心衰。處理主要是病因治療并酌情氧療?；杳?/p>

昏迷是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)完全消失，對(duì)外界刺激無意識(shí)反應(yīng)，隨意運(yùn)動(dòng)消失，生理反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射。是臨床上常見的急癥之一，死亡率高，應(yīng)及時(shí)判斷和處理。病因分為顱內(nèi)病變和全身性疾病顱內(nèi)病變

顱內(nèi)感染性疾病；腦血管瘤：腦出血，大面積腦梗死等；顱內(nèi)占位性病變；閉合性顱腦外傷：腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫；顱內(nèi)壓增高綜合癥；癲癇。全身性疾病急性感染性疾病流行性乙型腦炎、散發(fā)性腦炎、流行性出血熱等病毒性感染以及細(xì)菌、寄生蟲感染等。內(nèi)分泌及代謝障礙性疾病尿毒癥性腦病、肝性腦病、肺性腦病、糖尿病、低血糖等病因所致的昏迷。水電解質(zhì)平衡紊亂低氯血壓性堿中毒、高氯血癥性酸中毒。中毒性疾病

CO、急性苯中毒、急性硫化氫、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、乙醇中毒、急性磷化鋅中毒。物理因素及缺氧性損害所致昏迷熱射病、日射病、觸電、高壓缺氧等。發(fā)病機(jī)制

能量代謝障礙、缺氧、缺血、神經(jīng)遞質(zhì)代謝紊亂等→腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)及大腦皮質(zhì)遭受廣泛損害→不能維持大腦皮質(zhì)的興奮狀態(tài)→昏迷昏迷分級(jí)

根據(jù)意識(shí)障礙的程度嗜睡為早期表現(xiàn)?；颊叱掷m(xù)處于睡眠狀態(tài)，但能被喚醒，能基本正確回答問題，檢查也能配合，停止刺激后即又入睡?；杷荒鼙惠^重的痛覺或較響的言語刺激喚醒，回答問題模糊、不完全，刺激停止后又入睡。淺昏迷意識(shí)喪失，對(duì)強(qiáng)烈刺激（如壓迫眼眶上緣）有痛苦表情及躲避發(fā)應(yīng)。不能答問。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射及生命體征無明顯異常。深昏迷自發(fā)性動(dòng)作完全消失，對(duì)任何外界刺激均無反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射及腱反射均消失，生命體征也常有改變。診斷與鑒別病史收集昏迷起病的緩急

急性：腦血管病、外傷和中毒性疾病；亞急性：各種腦炎、腦膜炎、肝性腦病、尿毒癥性腦病等；逐漸發(fā)生：多見于顱內(nèi)腫瘤和慢性硬膜外血腫；陣發(fā)性：肝昏迷。注意昏迷是突然出現(xiàn)還是在病程中出現(xiàn)以眩暈等為首發(fā)癥狀者，應(yīng)考慮椎基底動(dòng)脈供血不足；以劇烈頭痛、惡心、嘔吐為首發(fā)癥狀者多為急性腦血管病；昏迷前多先有發(fā)熱等，是急性顱內(nèi)或顱外感染性疾病所致。有無外傷、毒物接觸史及病人所處的環(huán)境

CO中毒、中暑、電擊傷等有無引起昏迷的內(nèi)科疾病糖尿病、肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥性腦病；短暫昏迷者應(yīng)詢問癲癇病史體格檢查皮膚皮膚灼熱、干燥見于熱射?。黄つw濕潤見于低血糖、嗎啡等藥物中毒等；CO中毒口唇常為櫻桃紅色；皮膚蒼白見于尿毒癥；皮膚有出血點(diǎn)者應(yīng)懷疑流行性腦脊髓膜炎；頭部外傷者可能為腦外傷昏迷等。呼吸呼吸的節(jié)律改變和呼出特殊氣味的氣體可提示昏迷的病因。如出現(xiàn)潮式呼吸提示間腦受損；延髓病變時(shí)則可出現(xiàn)深大和節(jié)律不規(guī)則的共濟(jì)失調(diào)呼吸；酸中毒者呼吸深大；呼出氣體帶氨味見于尿毒癥昏迷；糖尿病昏迷呼出氣體則帶爛蘋果味；有大蒜味者見于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒；肝性昏迷者呼出氣體和尿液帶有“肝臭”味等。體溫昏