衛(wèi)生院家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)組建方案

第第頁衛(wèi)生院家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)組建方案（詳細(xì)版）目錄TOC\o"1-2"\h\u21892衛(wèi)生院家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)組建方案 130573（詳細(xì)版） 17051一、工作目標(biāo) 14373二、人員配備 219575（一）團(tuán)隊(duì)組建方式 216700（二）團(tuán)隊(duì)數(shù)量 215711（三）團(tuán)隊(duì)成員遴選標(biāo)準(zhǔn) 33088（四）團(tuán)隊(duì)成員遴選方式 48031（五）團(tuán)隊(duì)層級(jí)架構(gòu) 419775三、團(tuán)隊(duì)人員職責(zé) 56757（一）團(tuán)隊(duì)長 517425（二）家庭醫(yī)生 54968（三）護(hù)士 6320（四）公共衛(wèi)生人員 68529（五）其他人員 719655四、服務(wù)內(nèi)容 83606（一）基本醫(yī)療服務(wù)（原則：小病當(dāng)醫(yī)生、大病當(dāng)參謀） 82819（二）公共衛(wèi)生服務(wù) 828129（三）健康管理服務(wù) 89161（四）個(gè)性化服務(wù) 925654五、組隊(duì)原則 1017264六、團(tuán)隊(duì)評(píng)估 10為為貫徹落實(shí)家庭醫(yī)生簽約工作，完善居民簽約健康檔案管理，提供優(yōu)質(zhì)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和中醫(yī)藥預(yù)防健康服務(wù)，并深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，順應(yīng)居民健康新需求，充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)家庭醫(yī)生簽約綜合服務(wù)體質(zhì)，規(guī)范團(tuán)隊(duì)家庭醫(yī)生簽約、履約、續(xù)約服務(wù)模式，確保家庭醫(yī)生簽約工作“關(guān)口前移、重心下沉”，不斷提高工作效率和效果。經(jīng)院辦研究決定，我院成立7支家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，具體方案如下：一、工作目標(biāo)以衛(wèi)生院為中心，以衛(wèi)生室服務(wù)區(qū)域?yàn)閱挝?，組建一支強(qiáng)有力的家庭醫(yī)生隊(duì)伍。通過社區(qū)健康教育、健康管理、社區(qū)健康調(diào)查社區(qū)健康體檢、慢病管理等形式，為社區(qū)居民提供全面，便捷的基層醫(yī)療保健服務(wù)，從而切實(shí)提高社區(qū)居民的健康水平和生活質(zhì)量。二、人員配備（一）團(tuán)隊(duì)組建方式衛(wèi)生院根據(jù)本院的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量和能力，結(jié)合實(shí)際，采取由家庭醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師（含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師）組成的“3＋X”的模式?！癤”為其他跨團(tuán)隊(duì)服務(wù)的支持人員。共組建了7支家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)?？鐖F(tuán)隊(duì)服務(wù)的支持人員具體包括：（1）二級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)師、退休返聘、臨聘專家、醫(yī)院對(duì)口支援專家和機(jī)構(gòu)內(nèi)其他衛(wèi)技人員。（2）具有資質(zhì)的藥師、健康管理師、心理咨詢師、社（義）工。（3）非衛(wèi)生技術(shù)人員（計(jì)生衛(wèi)生專干、居委會(huì)人員、志愿者等）。（二）團(tuán)隊(duì)數(shù)量1.根據(jù)轄區(qū)居民和重點(diǎn)人群數(shù)量，結(jié)合行政區(qū)劃、地理?xiàng)l件和責(zé)任網(wǎng)格劃分，我院成立了7支家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)。2.原則上每個(gè)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)600戶家庭，不超過800戶；人數(shù)在2000人左右。每名家庭醫(yī)生服務(wù)不超過600戶，人數(shù)2000人左右。（三）團(tuán)隊(duì)成員遴選標(biāo)準(zhǔn)1.團(tuán)隊(duì)長可由家庭醫(yī)生、年資較高的社區(qū)護(hù)士或具有行政管理經(jīng)驗(yàn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分管負(fù)責(zé)人擔(dān)任。2.家庭醫(yī)生（1）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注冊(cè)的全科醫(yī)師（含助理全科醫(yī)師、中醫(yī)類別全科醫(yī)師和注冊(cè)第二執(zhí)業(yè)地點(diǎn)全科醫(yī)師）。（2）具備能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生等。（3）城市以在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注冊(cè)的全科醫(yī)師為主，農(nóng)村以全科（助理）醫(yī)師或具備簽約服務(wù)能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生為主。對(duì)無鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)或鄉(xiāng)村醫(yī)生不具備簽約服務(wù)能力的行政村，由所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)調(diào)配家庭醫(yī)生。（4）隨著全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，家庭醫(yī)生逐步過渡到主要由全科醫(yī)師承擔(dān)。（5）符合條件的二級(jí)以上公立醫(yī)院醫(yī)師或中級(jí)以上職稱的退休臨床醫(yī)師，特別是內(nèi)科、婦科、兒科、中醫(yī)醫(yī)師。3.護(hù)士經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書，具有三年以上社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床工作經(jīng)驗(yàn)。4.公共衛(wèi)生醫(yī)師從事預(yù)防保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)的公共衛(wèi)生醫(yī)師（含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師）；公共衛(wèi)生醫(yī)師不足的機(jī)構(gòu)可暫由實(shí)際從事公共衛(wèi)生服務(wù)人員承擔(dān)。5.其他技術(shù)人員（1）衛(wèi)生技術(shù)人員應(yīng)具備相關(guān)專業(yè)資質(zhì)。（2）非衛(wèi)生技術(shù)人員了解基本醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)，熟悉并熱愛基層衛(wèi)生工作。（四）團(tuán)隊(duì)成員遴選方式1.根據(jù)崗位性質(zhì)及專業(yè)，經(jīng)個(gè)人自愿申請(qǐng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核，優(yōu)先遴選業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、有一定群眾基礎(chǔ)的全科醫(yī)生、護(hù)士等衛(wèi)生技術(shù)人員承擔(dān)簽約服務(wù)工作。2.通過公開競聘等方式，選拔工作能力強(qiáng)，并具有一定管理水平、組織指揮能力和溝通協(xié)調(diào)能力，愛崗敬業(yè)、積極主動(dòng)、敢于擔(dān)當(dāng)、有較好的群眾基礎(chǔ)的衛(wèi)生技術(shù)人員擔(dān)任或兼任團(tuán)隊(duì)長。（五）團(tuán)隊(duì)層級(jí)架構(gòu)根據(jù)團(tuán)隊(duì)成員的資質(zhì)情況，以實(shí)現(xiàn)專全結(jié)合、分級(jí)管理為原則和目標(biāo)，將家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)分為一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)團(tuán)隊(duì)。一級(jí)團(tuán)隊(duì)是由全科醫(yī)師或鄉(xiāng)村醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公衛(wèi)人員組成的全科核心團(tuán)隊(duì)。二級(jí)團(tuán)隊(duì)是由一級(jí)團(tuán)隊(duì)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)?？茍?zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師組成的橫向?qū)ＨY(jié)合團(tuán)隊(duì)。三級(jí)團(tuán)隊(duì)由二級(jí)團(tuán)隊(duì)和二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)聯(lián)體）專科醫(yī)生組成的縱向?qū)ＨY(jié)合團(tuán)隊(duì)。三、團(tuán)隊(duì)人員職責(zé)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)實(shí)行隊(duì)長負(fù)責(zé)制，團(tuán)隊(duì)成員明確分工，緊密合作，相互支撐，共同做好簽約居民服務(wù)工作。團(tuán)隊(duì)成員職責(zé)分工參照如下：（一）團(tuán)隊(duì)長1.在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理下，全面負(fù)責(zé)本團(tuán)隊(duì)的管理及運(yùn)行。2.負(fù)責(zé)組建團(tuán)隊(duì)，并合理安排成員分工。3.制定團(tuán)隊(duì)年度工作計(jì)劃，組織實(shí)施，監(jiān)督追蹤效果。4.制定團(tuán)隊(duì)年度學(xué)習(xí)計(jì)劃，定期培訓(xùn)與交流。5.收集居民反饋意見，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。6.對(duì)服務(wù)過程進(jìn)行質(zhì)控，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。7.加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)文化建設(shè)，打造特色服務(wù)團(tuán)隊(duì)。8.協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)內(nèi)外部關(guān)系，負(fù)責(zé)與其他組織的溝通聯(lián)絡(luò)。9.負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)成員工作量統(tǒng)計(jì)匯總上報(bào)及績效獎(jiǎng)勵(lì)分配。（二）家庭醫(yī)生1.掌握每個(gè)簽約居民基本健康狀況及家庭情況、經(jīng)濟(jì)情況，制定個(gè)性化健康管理方案。2.為居民提供常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)和電話咨詢，優(yōu)先預(yù)約和診治，開展日常合理用藥指導(dǎo)。3.診療過程中建立更新完善簽約居民健康檔案，開展診間隨訪和健康管理。4.根據(jù)簽約居民健康或疾病情況，提供會(huì)診、轉(zhuǎn)診服務(wù)。5.按約定為有需求的特殊人群提供上門服務(wù)。6.組織并指導(dǎo)本團(tuán)隊(duì)開展護(hù)理、康復(fù)、健康教育、服務(wù)效果評(píng)估。7.服從團(tuán)隊(duì)長管理，完成團(tuán)隊(duì)長安排的其他工作。（三）護(hù)士1.掌握每個(gè)簽約居民基本健康狀況及家庭情況、經(jīng)濟(jì)情況，協(xié)助家庭醫(yī)生建立更新維護(hù)居民健康檔案、診間開展隨訪及健康管理。2.協(xié)助家庭醫(yī)生開展日常診療預(yù)約、會(huì)診和轉(zhuǎn)診的協(xié)調(diào)安排、轉(zhuǎn)診到位情況的追蹤。3.在家庭醫(yī)生指導(dǎo)下，開展簽約居民個(gè)性化健康教育、不良生活方式干預(yù)等工作。4.根據(jù)家庭醫(yī)生醫(yī)囑，為簽約居民提供臨床護(hù)理及上門護(hù)理服務(wù)。5.服從團(tuán)隊(duì)長管理，協(xié)助團(tuán)隊(duì)成員完成其他工作。（四）公共衛(wèi)生人員1.監(jiān)測(cè)、收集和分析網(wǎng)格內(nèi)居民健康狀況相關(guān)數(shù)據(jù)，開展社區(qū)診斷。2.掌握每個(gè)簽約居民基本健康狀況及家庭情況、經(jīng)濟(jì)情況，協(xié)助家庭醫(yī)生評(píng)估居民個(gè)體健康狀況、提出管理措施建議、建立更新維護(hù)居民健康檔案。3.協(xié)助家庭醫(yī)生做好簽約居民診間隨訪的預(yù)約；根據(jù)簽約居民健康狀況，協(xié)助家庭醫(yī)生做好需上門隨訪居民的上門時(shí)間和日程安排。4.在家庭醫(yī)生指導(dǎo)下，開展網(wǎng)格內(nèi)居民健康教育和促進(jìn)，實(shí)施健康行為和危險(xiǎn)因素干預(yù)，開展健康知識(shí)和衛(wèi)生政策宣傳。5.協(xié)助團(tuán)隊(duì)長定期開展簽約居民服務(wù)進(jìn)展監(jiān)測(cè)和服務(wù)效果評(píng)價(jià)。6.服從團(tuán)隊(duì)長管理，協(xié)助團(tuán)隊(duì)成員完成工作。（五）其他人員1.二級(jí)及以上醫(yī)院專家為團(tuán)隊(duì)提供技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)、開展人員培訓(xùn)帶教、雙向轉(zhuǎn)診銜接等；參與病情較為復(fù)雜、需求較高患者的簽約服務(wù)。2.本機(jī)構(gòu)其他衛(wèi)生技術(shù)人員作為團(tuán)隊(duì)運(yùn)行和服務(wù)的有力支持，在機(jī)構(gòu)整體安排下協(xié)助、參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作。3.非醫(yī)療技術(shù)人員在團(tuán)隊(duì)長統(tǒng)一安排下，主要負(fù)責(zé)居民溝通聯(lián)絡(luò)工作，培訓(xùn)后協(xié)助團(tuán)隊(duì)提供社區(qū)宣傳、信息收集等相關(guān)非醫(yī)療服務(wù)。每個(gè)團(tuán)隊(duì)設(shè)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人一名，負(fù)責(zé)日常管理工作。四、服務(wù)內(nèi)容為居民提供綜合、連續(xù)、全程、全方位的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生及健康管理服務(wù)。為居民提供綜合、連續(xù)、全程、全方位的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、中醫(yī)藥預(yù)防及健康管理服務(wù)。（一）基本醫(yī)療服務(wù)（原則：小病當(dāng)醫(yī)生、大病當(dāng)參謀）1.開展預(yù)約就診，提供社區(qū)常見病、多發(fā)病、慢性病的中西醫(yī)診治。2.二級(jí)以上醫(yī)院優(yōu)先轉(zhuǎn)診、會(huì)診。3.為簽約慢性病患者開具“慢病長處方”，享受醫(yī)保差異化政策。4.在約定時(shí)間提供及時(shí)有效的醫(yī)藥咨詢及指導(dǎo)。5.享受“互聯(lián)網(wǎng)+”和健康信息化相關(guān)服務(wù)。（二）公共衛(wèi)生服務(wù)1.建立和完善居民健康檔案，動(dòng)態(tài)管理更新，定期復(fù)核維護(hù)。2.根據(jù)居民實(shí)際情況，按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范提供針對(duì)性的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。3.其他針對(duì)居民個(gè)體的重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。（三）健康管理服務(wù)1.為簽約居民進(jìn)行身體健康狀況評(píng)估。2.根據(jù)健康評(píng)估狀況，為簽約居民提出切實(shí)可行的健康指導(dǎo)和危險(xiǎn)因素防控措施，制定個(gè)性化健康管理方案。3.結(jié)合基本公共衛(wèi)生服務(wù)，提供個(gè)體健康教育、隨訪和健康管理指導(dǎo)、定期健康管理效果評(píng)估、健康管理工具使用和自我健康監(jiān)測(cè)指導(dǎo)。（四）個(gè)性化服務(wù)依據(jù)有關(guān)規(guī)定并保障醫(yī)療安全的前提下，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在工作時(shí)間和能力范圍內(nèi)可提供的家庭病床、上門服務(wù)；根據(jù)居民個(gè)體差異化需求，提供個(gè)性化醫(yī)療服務(wù)。1.家庭病床服務(wù)包：對(duì)適宜在家庭或社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中進(jìn)行連續(xù)治療、又需依靠醫(yī)護(hù)人員上門服務(wù)的患者，如腦血栓后遺癥患者等，經(jīng)社保部門審批通過，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可為其建床，由團(tuán)隊(duì)定期提供上門查床、治療、用藥、護(hù)理、定期巡診等服務(wù)，并記錄診療過程，雙方簽字確認(rèn)。2.特需上門服務(wù)包：對(duì)于居民提出訴求，經(jīng)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)評(píng)估后適宜上門服務(wù)的，如空巢老人、殘疾人等，在簽訂臨時(shí)協(xié)議后，可提供治療、用藥及康復(fù)指導(dǎo)、護(hù)理服務(wù)，同時(shí)做好記錄，雙方簽字確認(rèn)。3.康復(fù)服務(wù)包：對(duì)疾病恢復(fù)期的居民或殘疾人，每年進(jìn)行一次身體評(píng)估，制定個(gè)性化康復(fù)指導(dǎo)方案，為居民及家屬提供針對(duì)性的康復(fù)治療、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)及心理支持。有條件的機(jī)構(gòu)可攜帶康復(fù)器械為居民提供上門康復(fù)訓(xùn)練。4.口腔保健服務(wù)包：對(duì)重點(diǎn)人群尤其是老年人、孕產(chǎn)婦、兒童等每半年進(jìn)行一次口腔檢查，提供口腔保健指導(dǎo)，教授口腔衛(wèi)生保健知識(shí)和技能；開展窩溝封閉，每年兩次局部涂氟。5.中醫(yī)藥服務(wù)包：為簽約居民開展體質(zhì)辨識(shí)，提供中醫(yī)藥養(yǎng)生保健知識(shí)和指導(dǎo)，根據(jù)居民的不同需求可制定多個(gè)中醫(yī)藥特色服務(wù)包，提供相應(yīng)的中醫(yī)適宜技術(shù)。（五）當(dāng)?shù)爻雠_(tái)的簽約服務(wù)相關(guān)的醫(yī)保、藥物、醫(yī)療、信息化等便民、惠民的引導(dǎo)性政策，也可以納入簽約服務(wù)包，豐富簽約服務(wù)包內(nèi)容。各市可結(jié)合本地實(shí)際對(duì)服務(wù)包內(nèi)容進(jìn)行擴(kuò)展或借鑒其他兄弟省份簽約服務(wù)包制定本地服務(wù)