2021中醫(yī)藥治療原發(fā)性肝癌的切入點(diǎn)與難點(diǎn)

2021中醫(yī)藥治療原發(fā)性肝癌的切入點(diǎn)與難點(diǎn)(全文)

原發(fā)性肝癌(PLC)是指肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤，是全球

第5大常見的惡性腫瘤，占腫瘤致死原因的第3位，全球每年患有肝癌的

人數(shù)超過(guò)70萬(wàn)，其中半數(shù)以上在中國(guó)[1-2]0PLC起病隱匿且發(fā)病迅速，

常見癥狀有惡心、乏力、腹脹、腹水及黃疸等，嚴(yán)重威脅著我國(guó)人民的生

活質(zhì)量。在肝癌的治療方面，西醫(yī)的首選治療是手術(shù)切除，其他還有介入、

射頻消融的局部治療和化療、靶向免疫、中醫(yī)藥等綜合全身治療方法。目

前中醫(yī)藥治療PLC有了長(zhǎng)足的進(jìn)展，成為臨床不可或缺的方法之一，現(xiàn)將

有關(guān)進(jìn)展及治療切入點(diǎn)暨難點(diǎn)綜述如下。

1PLC的研究現(xiàn)狀

1.1西醫(yī)對(duì)PLC的認(rèn)識(shí)

PLC可以分為膽管細(xì)胞癌、混合型肝癌及肝細(xì)胞癌三種，其中最常見的是

肝細(xì)胞癌，在臨床上肝細(xì)胞癌可占PLC的85%~90%[3]o西醫(yī)認(rèn)為PLC

有多種病因，在我國(guó)常見的有HBV和/或HCV感染、過(guò)度飲酒、肥胖與

黃曲霉素等其中肝炎病毒感染人體后可通過(guò)將自身的基因與宿主的DNA

相互整合，使得機(jī)體的DNA受損而無(wú)法修復(fù)缺陷，進(jìn)而發(fā)展為肝癌[4]。

在臨床癥狀明確的基礎(chǔ)上，西醫(yī)診斷PLC的實(shí)驗(yàn)室檢查主要為AFP、

CA19-9.巖藻糖苔酶等腫瘤標(biāo)志物，其中AFP的運(yùn)用最廣泛⑸。但是

Singal等⑹研究發(fā)現(xiàn)AFP在PLC的早期并不敏感，需要將多種標(biāo)志物組

合使用，才能增加PLC診斷的準(zhǔn)確率。西醫(yī)常用于篩杳與診斷PLC的影

像學(xué)檢杳有超聲、CT及MRI等，其中超聲檢杳費(fèi)用低且方便快捷，有研

究證明肝癌腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合超聲檢杳對(duì)早期PLC的篩杳具有重要意義［7］。

CT和MRI對(duì)于PLC的診斷具有極高的可信度，其中MRI較優(yōu)于CT,可

以發(fā)現(xiàn)CT無(wú)法顯示的肝臟病變。

1.2中醫(yī)對(duì)PLC的認(rèn)識(shí)

"原發(fā)性肝癌”這一病名屬于西醫(yī)稱謂，中醫(yī)并無(wú)肝癌一說(shuō)，而臨床上多根

據(jù)肝癌患者表現(xiàn)出來(lái)的癥狀，將其歸屬于中醫(yī)學(xué)"肝積""黃疸""積聚""脅痛"

"殿脹""瘤痕"等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為PLC是由于六淫邪毒、七情怫郁、飲食

失調(diào)、宿有舊疾、臟腑受損等原因?qū)е屡K腑功能失調(diào)，氣血津液運(yùn)行失常,

產(chǎn)生氣滯、血瘀、痰結(jié)、濕聚、熱毒等病理變化，相互糾結(jié)，蘊(yùn)結(jié)于臟腑,

日久積滯而成的一類惡性疾病。

在臨床實(shí)踐中，眾醫(yī)家對(duì)肝癌的病因病機(jī)有著自己獨(dú)到的見解。名老中醫(yī)

郁仁存［8］認(rèn)為肝癌發(fā)病主要是由于正氣虧虛、外感疫毒，引發(fā)機(jī)體陰陽(yáng)失

衡，氣血不和，加之情志失調(diào)，肝失疏泄，氣滯血瘀，積聚于脅下，從而

最終發(fā)為癌毒。吳玉生［9］認(rèn)為肝癌發(fā)病的主要病機(jī)為肝郁脾虛，痰瘀熱毒

之癥也是在此基礎(chǔ)上逐漸形成的。邵夢(mèng)揚(yáng)教授［10］認(rèn)為肝癌為病，虛實(shí)錯(cuò)

綜；肝癌早期氣滯、血瘀、濕阻屬實(shí)，而后期肝陰虧虛，甚則累及脾腎屬

虛?？盗际淌冢?1］提出肝癌的核心病理因素主要是毒、疲、虛，他認(rèn)為

HBV屬于外來(lái)病邪中的濕熱疫毒，在此基礎(chǔ)上常有下劫腎陰、中傷脾胃、

木火自播及沖任等病機(jī)演變，導(dǎo)致臟器受到損傷、瘀血熱毒痰濕膠著，諸

邪蘊(yùn)煉化毒，進(jìn)而阻滯氣血經(jīng)絡(luò)，加重病理變化最后形成惡性循環(huán)，真氣

進(jìn)一步削減。錢英教授［12］認(rèn)為肝癌的病因病機(jī)多因脾虛失于運(yùn)化導(dǎo)致久

病正虛，元?dú)馓澨?，絡(luò)脈不通，痰濁瘀血邪毒結(jié)聚不散，進(jìn)一步阻塞經(jīng)絡(luò)

氣血運(yùn)行，影響臟腑運(yùn)化。概括其病機(jī)特點(diǎn)為"肝郁脾腎氣血虧，痰濕疫毒

殘未盡"。綜上所述，肝癌的病因病機(jī)，總屬正氣虧虛，氣滯、血瘀、濕熱、

痰濁等凝結(jié)所成，與肝、腎、脾等臟腑密切相關(guān)，各醫(yī)家論述側(cè)重點(diǎn)不同，

但不外乎正虛邪實(shí)、內(nèi)外交爭(zhēng)。

2PLC的治療

2.1PLC的西醫(yī)治療

目前PLC的治療方法主要有肝移植術(shù)、手術(shù)切除、動(dòng)脈介入、射頻消融、

放射療法等局部治療與全身化療、靶向治療、免疫治療及中藥的全身治療。

肝移植是西醫(yī)用于治療PLC較為徹底的方法，但是由于患者身體狀況、經(jīng)

濟(jì)條件、配型選擇等問(wèn)題，實(shí)施難度較大，因此在臨床上常用的治療措施

主要為手術(shù)切除、動(dòng)脈介入、射頻消融、放射療法、全身化療、靶向藥物、

免疫及中醫(yī)藥等。

肝臟切除術(shù)在臨床上的應(yīng)用非常廣泛，能夠有效的控制早期PLC的進(jìn)程，

避免癌細(xì)胞的擴(kuò)散。經(jīng)典的肝臟切除術(shù)運(yùn)用的是開腹切除法，技術(shù)成熟且

操作較簡(jiǎn)單，但由于需要大面積暴露腹腔，對(duì)肝臟周圍的神經(jīng)與韌帶會(huì)造

成一定的破壞，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，近年來(lái)腹腔鏡肝臟切除術(shù)逐漸成熟,

已經(jīng)成為PLC治療的常規(guī)方法。肝臟切除術(shù)應(yīng)將腫瘤最大限度的完整切

除，如果無(wú)法將腫瘤完全切除，則肝癌細(xì)胞仍有復(fù)發(fā)的可能［13］。

動(dòng)脈介入及射頻消融均屬于微創(chuàng)手術(shù)，可以直接作用于患處，見效快，是

近年來(lái)PLC治療領(lǐng)域的重大改變。經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)可以通過(guò)阻

斷肝臟腫瘤的血供抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，對(duì)于不能進(jìn)行手術(shù)的中晚期肝癌

是非常有效的治療手段，但其會(huì)對(duì)患者的肝功能造成一定的影響且需要反

復(fù)進(jìn)行，容易形成側(cè)支循環(huán)或引起血管閉塞［14］。射頻消融術(shù)是將射頻針

在超聲的引導(dǎo)下穿刺到肝臟的腫瘤內(nèi)，通過(guò)射頻波使腫瘤細(xì)胞凝固壞死，

創(chuàng)傷小且痛苦少,適用于腫瘤婁攵量較少且腫瘤小的患者。但消融會(huì)導(dǎo)致局

部組織充血，容易引起炎癥反應(yīng)且留有殘余病灶［15］。臨床上常采用TACE

與射頻消融術(shù)聯(lián)合的方案治療PLC,有研究證明TACE能夠找出射頻消融

術(shù)后衛(wèi)星病灶，極大地提升PLC的治療效果，使病情緩解率提高。

放射治療在我國(guó)主要由介入科醫(yī)生進(jìn)行操作，可根據(jù)患者的具體情況及肝

癌的不同程度,通過(guò)內(nèi)外兩種方式讓腫瘤接受射線，抑制腫瘤細(xì)胞，使患

者由不可切除狀態(tài)轉(zhuǎn)為可進(jìn)行肝臟手術(shù)切除或移植的狀態(tài)，減輕患者痛苦

［16］0PLC的常規(guī)放射治療目前包括全肝照射、全肝移動(dòng)條照射、局部照

射以及局部超分割照射等。

全身化療及分子靶向藥物均屬于肝癌的全身治療，所用藥物主要包括可作

用于DNA結(jié)構(gòu)的細(xì)胞毒性化療藥物及靶向藥物，在晚期PLC的治療中有

著明顯成效。利用分子靶向藥物治療PLC的概念是從20世紀(jì)后期開始提

出的，靶向藥物主要用于進(jìn)展期肝癌，治療效果顯著，能夠有效延長(zhǎng)進(jìn)展

期肝癌患者的生命［17］0分子靶向藥物根據(jù)不同的作用靶點(diǎn)可分為腫瘤靶

向藥物及免疫靶向藥物兩大類，腫瘤靶向藥物可以直接抑制癌基因和促癌

信號(hào)，而免疫靶向藥物則通過(guò)封鎖免疫檢查點(diǎn)來(lái)調(diào)控人體的免疫應(yīng)答功能

以對(duì)抗腫瘤。

程序性細(xì)胞死亡蛋白-1(PD-1)是一類廣泛表達(dá)于間質(zhì)細(xì)胞及免疫細(xì)胞的

調(diào)控蛋白，與其配體PDL-1結(jié)合后可抑制T淋巴細(xì)胞的免疫反應(yīng)［18］。免

疫治療作為一種新興的抗腫瘤治療方案，現(xiàn)階段的研究熱點(diǎn)主要集中在以

PD-1抑制劑為主的免疫靶向藥物上，通過(guò)藥物作用增強(qiáng)人體T淋巴細(xì)胞

的腫瘤免疫活性，重新激活自身免疫功能來(lái)清除體內(nèi)的癌細(xì)胞［19］。

西醫(yī)常用治療方法中，除肝移植及肝臟切除外，均面臨著腫瘤復(fù)發(fā)及擴(kuò)散

的難題，并伴有不同程度的肝功能損傷。因此，中醫(yī)藥辨證論治的特點(diǎn)對(duì)

這方面有一定的益處。

2.2PLC的中醫(yī)治療

辨證論治是中醫(yī)治病的基本特點(diǎn)，也是中醫(yī)治病的精髓所在。潘敏求［20］

認(rèn)為脾虛是肝癌發(fā)病的根本原因，基本病因病機(jī)是"瘀、毒、虛"，治法上

主要采用"健脾理氣、化瘀軟堅(jiān)、清熱解毒法"。張瑞明教授［21］認(rèn)為中醫(yī)

藥在肝癌治療中以解毒散結(jié)、活血化瘀、調(diào)暢情志、扶正祛邪為基本治療

法則，并配合西醫(yī)治療（肝臟切除、介入治療、免疫療法等），能夠充分發(fā)

揮中醫(yī)藥的扶正固本、增效減毒、抗瘤抑瘤作用。章永紅教授［22］認(rèn)為PLC

病機(jī)之本是脾胃虧虛，主要致病因素則為濕熱、氣滯、痰瘀，因此治療上

以健運(yùn)脾胃為根本，兼以清熱利濕、疏肝理氣、化痰祛瘀，佐以滋養(yǎng)肝腎

陰液，并配伍解毒抗癌類中藥。孫桂芝［23］認(rèn)為治肝癌重脾胃，臨證以益

氣活血軟堅(jiān)為治療大法，臨床多用補(bǔ)中益氣湯、黃茜建中湯、歸脾湯、四

君子湯、六君子湯等方藥加減補(bǔ)益脾胃。邱佳信教授［24］認(rèn)為肝癌的發(fā)生

與外感邪毒、情志郁怒、酒食不節(jié)、先天稟賦不足等因素有關(guān)。脾虛是肝

癌發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)病變，根據(jù)病情的進(jìn)展出現(xiàn)不同程度的本虛標(biāo)實(shí)的狀

況。治療上尤其注意健脾藥物的應(yīng)用，另外注意在健脾益氣扶正的同時(shí)，

注重清熱瀉火、解毒祛瘀、軟堅(jiān)散結(jié)等祛邪藥物的運(yùn)用，使邪去則正安。

同時(shí)還注重疏肝理氣藥物的運(yùn)用。劉亞嫻教授［25］根據(jù)長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)，將

肝癌辨證分為四型：肝郁脾虛證、氣郁血瘀證、濕熱瘀毒證、肝腎陰虛證。

其中對(duì)于肝^脾虛證治療以疏肝解郁、健脾理氣為大法，方藥以逍遙散合

六君子湯化裁；對(duì)于氣郁血瘀證治療以行氣止痛、活血化瘀為大法，方藥

以膈下逐瘀合旋覆花湯化裁；對(duì)于濕熱瘀毒證治療以清熱利濕、解毒逐瘀

為大法，方擬茵陳蒿湯合鱉甲煎丸化裁；而對(duì)于肝腎陰虛證治療以養(yǎng)陰散

結(jié)、軟堅(jiān)消結(jié)為大法，方選一貫煎化裁。

3中醫(yī)藥治療PLC的切入點(diǎn)

由于中醫(yī)藥辨證論治的特點(diǎn)，對(duì)于PLC的治療可分為單純中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)

合兩種模式，中西醫(yī)結(jié)合模式中因西醫(yī)治療手段不同切入點(diǎn)可能有異，體

現(xiàn)出中醫(yī)治療的靈活性。

3.1單純中醫(yī)藥治療

明代醫(yī)家李中梓在《醫(yī)宗必讀》指出："初者，病邪初起，正氣尚強(qiáng)，邪氣

尚淺，則任受攻；中者，受病漸久,邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補(bǔ)；

末者，病魔經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補(bǔ)。"單純中醫(yī)藥治療PLC

時(shí)，常從傳變的角度出發(fā)，以臨床表現(xiàn)及病機(jī)為切入點(diǎn)，將其分為早、中、

晚三個(gè)不同時(shí)期，然后根據(jù)各時(shí)期的特點(diǎn)辨證論治。

早期為肝癌發(fā)病初期，患者無(wú)明顯表現(xiàn)或僅有輕度不適，正氣盛，多實(shí)多

瘀；中期病情進(jìn)一步發(fā)展，患者有明顯的腹部不適、惡心、乏力或輕度黃

疸等癥狀，有手術(shù)或介入指征或肝癌術(shù)后，此期患者體內(nèi)邪氣漸盛，正氣

逐漸虧虛；晚期病情危重，患者出現(xiàn)嚴(yán)重黃疸、腹水甚則發(fā)生轉(zhuǎn)移，機(jī)體

極度虛弱，邪氣盛、正氣大虛［26］。

熊焰教授［27］根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出"消補(bǔ)合用”的思想治療PLC,根

據(jù)早中晚不同時(shí)期的特點(diǎn)在選方用藥時(shí)處理好"消法"與"補(bǔ)法”之間的關(guān)

系。PLC早期，患者以實(shí)證居多，應(yīng)以‘消法"為主，多用通利散結(jié)之品；

中期病邪入里、虛實(shí)夾雜，治以"消補(bǔ)兼施"；晚期正氣損耗嚴(yán)重，因此以"補(bǔ)

法"為主，扶助正氣。王靈臺(tái)［28］以"消、平、補(bǔ)"三法治療PLC早、中、晚

三期，早期患者多為熱毒內(nèi)結(jié)，治療應(yīng)以‘消"為重點(diǎn)；中期則見脾虛瘀阻,

治療以‘平"為指導(dǎo)思想；晚期多見脾腎兩虛，治療應(yīng)以"補(bǔ)"為重點(diǎn)。周岱

翰教授［29］臨證時(shí)總結(jié)出了PLC分早中晚三期常見證型與治療思路，早期

多見肝熱血瘀證，治以清肝解毒、祛瘀消瘤為重，清肝解毒藥用半枝蓮、

白花蛇舌草、重樓、桅子、大黃、羚羊角、牛黃等，祛瘀消瘤用土鱉蟲、

桃仁、莪術(shù)、丹參、娛蚣、全蝎等；中期多為肝盛脾虛證，治以清肝健脾

為主，常選黨參、生曬參、白術(shù)、茯苓、意政仁等；晚期常為肝腎陰虛證,

著重滋養(yǎng)肝腎，育陰培本，常選女貞子、山萸肉、墨旱蓮、生地黃、白芍、

西洋參、麥冬等。

雖側(cè)重點(diǎn)不同，但各醫(yī)家均認(rèn)為在分期辨證治療PLC時(shí)早期應(yīng)以祛邪為

主、兼顧扶助正氣，中期祛邪扶正并用，晚期以扶正為主、兼以祛邪。

3.2與西醫(yī)聯(lián)合治療

在PLC的治療上，中醫(yī)與西醫(yī)各自都有一定的優(yōu)勢(shì)，但單純一種方法無(wú)法

有效的抑制腫瘤的發(fā)展，因此與西醫(yī)聯(lián)合治療成為中醫(yī)治療PLC的又一切

入點(diǎn)。

在臨床上，西醫(yī)能夠直觀的針對(duì)腫瘤本身進(jìn)行切除或抑制與消滅腫瘤細(xì)

胞，但副作用多、易復(fù)發(fā)。中醫(yī)治療能夠扶正祛邪，提高患者身體素質(zhì)，

在不同程度上增強(qiáng)西醫(yī)局部治療及手術(shù)后的療效，降低不良反應(yīng)，提高遠(yuǎn)

期療效。

3.2.1中醫(yī)聯(lián)合手術(shù)治療

手術(shù)切除是西醫(yī)治療PLC的主要手段，但是對(duì)患者自身狀況要求較高且對(duì)

人體正氣的損傷較大。PLC患者在手術(shù)前采用中醫(yī)治療，能夠有效提高患

者身體素質(zhì)，改善患者的肝功能。中醫(yī)認(rèn)為手術(shù)會(huì)使患者津液耗傷、正氣

虛弱，因此在肝癌切除術(shù)后聯(lián)合中醫(yī)治療，補(bǔ)充患者元?dú)猓瑴p少機(jī)體損耗,

能夠明顯減少手術(shù)并發(fā)癥，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)［30］?；仡櫺躁?duì)列研究證實(shí)［31］,

在肝癌術(shù)后堅(jiān)持服用具有扶正軟堅(jiān)散結(jié)效果中藥的患者，術(shù)后并發(fā)癥明顯

少于較未服用者，腫瘤復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率也大幅降低，術(shù)后生存時(shí)間長(zhǎng)，生

活質(zhì)量高。

3.2.2中醫(yī)聯(lián)合介入治療

TACE是臨床上最常用的介入治療手段，雖然能夠有效治療PLC,但容易

出現(xiàn)介入栓塞綜合征等副作用。中醫(yī)治療能夠有效減輕TACE術(shù)后患者的

痛苦，降低副作用的發(fā)生率，并且能夠提高患者對(duì)TACE所使用藥物的敏

感度，使介入達(dá)到更好的效果［32］。介入治療中醫(yī)上可視為一種攻伐手段,

易造成患者肝氣不舒、脾胃受損、局部有邪毒瘀滯，因此臨床上常以疏肝

解郁、健脾養(yǎng)胃和化瘀解毒的中藥與TACE聯(lián)合的方法治療PLC。有研究

［33］證明，具有健脾養(yǎng)胃、補(bǔ)腎益氣等效果的中藥能夠明顯減少TACE術(shù)

后并發(fā)癥的產(chǎn)生，提高治療效果。陳楊等［34］在其回顧性隊(duì)列研究中用中

醫(yī)藥治療作為暴露因素，將TACE術(shù)后的患者分為高、中、低三個(gè)暴露組,

結(jié)果顯示暴露程度越高即接受中醫(yī)藥治療程度越高，患者的生存率越高，

中醫(yī)藥治療明顯提高了TACE術(shù)后患者的生存時(shí)間和生活質(zhì)量。

3.2.3中醫(yī)聯(lián)合射頻消融術(shù)

射頻消融術(shù)是PLC患者無(wú)法進(jìn)行手術(shù)時(shí)常用的治療方法之一，能夠有效縮

小腫瘤的體積，效果顯著。但部分臨床病例［35］證明，射頻消融術(shù)會(huì)對(duì)部

分肝臟組織造成損害并影響肝功能。有醫(yī)家認(rèn)為射頻消融術(shù)后的中醫(yī)病理

變化主要是因?yàn)楦闻K及膽道受到了熱損傷，肝氣不舒，膽汁排泄不暢，患

者體內(nèi)瘀熱火毒聚集，應(yīng)使用利膽湯清熱解毒、疏肝利膽，可取得較好的

臨床療效。射頻消融術(shù)在臨床上普遍適用于小肝癌，對(duì)于大于7cm的肝

癌則會(huì)面臨腫瘤殘余及復(fù)發(fā)的問(wèn)題。臨床研究［36］證明，加味四君子湯聯(lián)

合射頻消融術(shù)能夠使患者的免疫力得到明顯提高，有效減少殘存的瘤體并

降低肝癌復(fù)發(fā)率。

3.2.4中醫(yī)聯(lián)合放射療法

放射療法在有效治療PLC的同時(shí)也會(huì)對(duì)正常的細(xì)胞造成一定的損傷，導(dǎo)致

皮膚灼傷、放射性肝損傷、放射性胃腸損傷等［37］。中醫(yī)藥與放射療法聯(lián)

合治療，能夠減少放療對(duì)患者造成的副作用，增強(qiáng)肝臟對(duì)放療的敏感性，

改善患者的身體狀況。安鵬等［38］通過(guò)細(xì)胞實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)了黃苓素可以通過(guò)上

調(diào)抑癌基因P53并下調(diào)促癌基因VEGF,增強(qiáng)肝癌細(xì)胞對(duì)放療的敏感性。

中醫(yī)認(rèn)為放療的射線屬于外來(lái)的熱毒邪氣，會(huì)導(dǎo)致患者體內(nèi)的正氣虧虛、

津液耗傷、陰虧血滯。在石相如等［39］臨床研究中，放療后使用益氣活血

中藥治療的患者與未使用者進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果表明益氣活血的中藥可有效

改善患者肝臟微循環(huán)，中西醫(yī)聯(lián)合治療效果顯著優(yōu)于單純放療。

3.2.5中醫(yī)聯(lián)合全身化療方法

化療屬于全身治療，雖然能有效控制肝癌細(xì)胞，但是會(huì)引起惡心嘔吐、腹

瀉、貧血、全身不適等多種副作用。中醫(yī)治療可在化療前增強(qiáng)患者體質(zhì)，

扶助正氣，如八珍湯等補(bǔ)益劑可以減少化療對(duì)患者身體的損傷。在化療期

間聯(lián)合中藥治療，能夠減少化療后的不良反應(yīng)，中西醫(yī)協(xié)同抑制癌細(xì)胞。

膈下逐淤湯［40］與龍膽瀉肝湯［41］均已經(jīng)通過(guò)臨床試驗(yàn)證明了與

FOLFOX4化療方案聯(lián)合后可以有效減輕患者的化療副作用，改善肝功能。

趙華［42］在研究中將采用雷替曲塞和奧沙利粕治療的患者作為對(duì)照組，觀

察組的患者在此基礎(chǔ)上增加了四君子湯治療，兩個(gè)化療周期后，觀察組患

者的NK細(xì)胞、CD3+T淋巴細(xì)胞、CD4+T淋巴細(xì)胞等指標(biāo)以及化療后不

良反應(yīng)的緩解率均明顯高于對(duì)照組，證明了四君子湯可有效改善患者的免

疫功能，可與化療藥物協(xié)同增效治療肝癌。

3.2.6中醫(yī)聯(lián)合靶向、免疫療法

靶向藥物可有效抑制腫瘤細(xì)胞的生成，索拉非尼是臨床上用于治療晚期

PLC的主要分子靶向藥物。唐亦非等［43］在臨床研究中將113例晚期PLC

患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組采用口服甲苯磺酸索拉非尼片治

療，治療組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合口服槐耳顆粒治療，兩個(gè)月后，治療組患者的

AFP、VEGF和Alb水平及不良反應(yīng)發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于對(duì)照組，證明了槐耳

顆粒能夠有效增強(qiáng)索拉非尼的療效。劉姣萍等［44］依據(jù)腫瘤血管學(xué)理論與

中醫(yī)"象思維”聯(lián)合創(chuàng)立的"清火通絡(luò)方"能夠有效減輕索拉非尼在臨床應(yīng)用

時(shí)產(chǎn)生的不良反應(yīng)，改善患者的肝功能。中藥聯(lián)合免疫療法能夠有效增強(qiáng)

機(jī)體的免疫應(yīng)答，延長(zhǎng)患者生命。有研究證明［45］健脾理氣抑瘤方與細(xì)胞

因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞聯(lián)合療法可以通過(guò)下調(diào)Bcl-xL表達(dá)并上調(diào)P53表達(dá)

來(lái)發(fā)揮協(xié)同作用，延緩PLC的進(jìn)展。

3.3常用于治療的PLC中成藥（包括靜脈注射劑藥物）

中成藥是以中藥材為原料加工制成的中藥制劑，包含顆粒劑、丸劑、注射

劑等多種形式，在保留中藥有效成分的同時(shí)增加了藥物攜帶的便捷性及使

用的多樣性，在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。通過(guò)中成藥的顆粒劑、注射劑

等形式治療PLC拓寬了中醫(yī)藥的使用途徑及作用方式是中醫(yī)藥治療PLC

極具創(chuàng)新的切入點(diǎn)。

槐耳顆粒具有扶正固本，活血消瘤的功效，是治療PLC的常用藥，有回顧

性研究［46］分析了801例乙型肝炎相關(guān)PLC患者，其中服用槐耳顆粒的患

者在生存時(shí)長(zhǎng)、生活質(zhì)量等方面遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于未服用患者。同時(shí)槐耳顆粒還可

以用于PLC局部手術(shù)后的序貫治療，能夠明顯減低患者的術(shù)后不良反應(yīng)

［47］o華蟾素膠囊是以蟾衣為原料制成的中成藥，已被證實(shí)具有抗腫瘤、

調(diào)節(jié)免疫力等功效［48-49］。沈天白等［50］在研究中對(duì)比了華蟾素膠囊與水

飛薊賓甲胺片用于治療PLC的效果，結(jié)果顯示患者在服用了華蟾素膠囊

后，ALT、AST等指標(biāo)較治療前有明顯下降，且卡氏評(píng)分及細(xì)胞免疫功能

均優(yōu)于服用水飛薊賓甲胺片的患者。由此證明華蟾素膠囊能夠有效地保護(hù)

肝臟細(xì)胞，抑制肝癌發(fā)展。

中藥注射劑是中醫(yī)藥治療的一大創(chuàng)新，打破了傳統(tǒng)中醫(yī)治病的形式，通過(guò)

注射、灌注等形式直接將中藥注射進(jìn)患者體內(nèi)，藥物起效更加迅速且避免

了對(duì)患者腸胃的刺激。臨床上常用于治療PLC的中藥注射劑有鴉膽子油乳

注射液、康艾注射液、復(fù)方苦參注射液等。鴉膽子油乳注射液以鴉膽子油

為主要成分，可以通過(guò)破壞腫瘤細(xì)胞的線粒體和細(xì)胞膜來(lái)發(fā)揮抗腫瘤的作

用。李欣依等［51］在臨床上將鴉膽子油乳注射液聯(lián)合碘油用于肝動(dòng)脈介入

栓塞治療晚期PLC患者，安全可靠、副作用小，取得了理想的臨床效果。

康艾注射液由人參、黃黃、苦參組成，具有益氣扶正、增強(qiáng)機(jī)體免疫力的

功效。李琳慧等［52］在臨床試驗(yàn)中將80例PLC患者均分為兩組，對(duì)照組

采用常規(guī)TACE治療，觀察組采用TACE聯(lián)合康艾注射液治療，對(duì)比兩組

患者TACE手術(shù)前后NK細(xì)胞及CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞等指標(biāo)的變化,

結(jié)果顯示觀察組術(shù)后免疫指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，康艾注射液能夠有效地保

護(hù)PLC患者的免疫功能，增強(qiáng)體質(zhì)。復(fù)方苦參注射液由苦參、白土苓組成,

具有散結(jié)止痛、清熱解毒的功效，在臨床上廣泛用于PLC早中期的輔助性

治療，具有很好的減輕癌痛及抑制腫瘤轉(zhuǎn)移的功效。有臨床試驗(yàn)［53］對(duì)比

證明，復(fù)方苦參注射液聯(lián)合還原型谷胱甘肽的方案在緩解PLC患者癌性疼

痛及改善肝功能等方面優(yōu)于單純使用還原型谷胱甘肽。

4中醫(yī)藥治療PLC的難點(diǎn)

4.1臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一

中醫(yī)藥治療PLC有著費(fèi)用低、副作用小、患者生存期長(zhǎng)等特點(diǎn)，但是目前

中醫(yī)藥治療PLC的臨床療效仍然未能被國(guó)內(nèi)外所接受和認(rèn)可，其大部分的

原因在于中醫(yī)藥治療PLC的臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)難以達(dá)到統(tǒng)一。

目前中醫(yī)治療PLC臨床療效評(píng)價(jià)方法依舊沿用2012年發(fā)布的《肝癌中醫(yī)

臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（草案）》［54］中的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，其中將PLC治療后的近期

療效與遠(yuǎn)期療效分別規(guī)定了評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，但以生存期為標(biāo)準(zhǔn)的遠(yuǎn)期療效未占

據(jù)主要地位。近期療效的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)采用了直接觀察瘤體變化與中醫(yī)癥狀分

級(jí)量化積分表結(jié)合的模式，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中指標(biāo)較多且采用百分制評(píng)分，易造

成結(jié)果的偏差。近年來(lái)中醫(yī)界對(duì)中醫(yī)治療腫瘤的臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的思考

從未停止，劉昕煒等［55］認(rèn)為應(yīng)將中醫(yī)與西醫(yī)的臨床理論進(jìn)行統(tǒng)一，將中

醫(yī)證候的內(nèi)容融入西醫(yī)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)中，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)的方法表達(dá)。劉建平［56］

提出了實(shí)驗(yàn)定量與社會(huì)學(xué)定性研究相結(jié)合的綜合評(píng)價(jià)模式，多方面、分階

段的對(duì)中醫(yī)臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

無(wú)論何種評(píng)定方法均將中醫(yī)證型作為重要參考指標(biāo)但是中醫(yī)藥對(duì)于PLC

患者進(jìn)行辨病辨證時(shí)，證型及證候的判斷均以主觀指標(biāo)為依據(jù)，很難進(jìn)行

系統(tǒng)化的界定。PLC的臨床癥狀辨證分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)尚未完全統(tǒng)一，無(wú)法與國(guó)際

標(biāo)準(zhǔn)接軌，這是妨礙中醫(yī)藥治療PLC廣泛開展的一大難點(diǎn)。

4.2進(jìn)一步提高臨床療效，達(dá)到"帶瘤生存"

傳統(tǒng)的PLC治療是以‘無(wú)瘤生存”為理念的，即通過(guò)移植、切除、介入與放

化療等手段盡可能的消除患者體內(nèi)的肝臟腫瘤。然而"無(wú)瘤生存"并無(wú)法真

正做到將肝臟腫瘤細(xì)胞完全消除，反而面臨著轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)患

者的身體也會(huì)因?yàn)橹委煻艿絼?chuàng)傷，生存質(zhì)量下降。中醫(yī)"帶瘤生存"理念

表達(dá)的是一種"陰陽(yáng)平衡"的狀態(tài)［57］,主要是針對(duì)無(wú)法進(jìn)行手術(shù)切除或放

化療等西醫(yī)治療的患者，即明確肝臟腫瘤無(wú)法消除的基礎(chǔ)上，盡力延長(zhǎng)患

者的生存時(shí)間，已經(jīng)成為了臨床上治療PLC的新目標(biāo)。然而如何進(jìn)一步提

高中醫(yī)治療的臨床療效，在肝臟腫瘤無(wú)法消除的前提下延長(zhǎng)患者的生命并

保證患者生存質(zhì)量，是中醫(yī)藥治療PLC的一大挑戰(zhàn)。

劉偉勝教授［58］在治療中晚期PLC患者時(shí)，主張保證患者生活質(zhì)量，反對(duì)

攻伐太過(guò)影響正氣。常在穩(wěn)定肝臟腫瘤的基礎(chǔ)上，對(duì)癥選方用藥，實(shí)現(xiàn)高

質(zhì)量"帶瘤生存"。中醫(yī)針灸療法以平衡陰陽(yáng)為指導(dǎo)思想，可以通過(guò)固護(hù)正

氣幫助患者