中國(guó)急診成人鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜與譫妄管理專家共識(shí)（2023版）解讀

中國(guó)急診成人鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜與譫妄管理專家共識(shí)(2023版)解

讀中國(guó)急診成人鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜與譫安監(jiān)理專率共碼(

0

2

3

版

)解讀你>疼痛、躁動(dòng)、譫妄的評(píng)估與處理是急診患者綜合救治的重要內(nèi)容，其中被稱為“第五

大生命體征”的疼痛在急診非常普遍，有

報(bào)道高達(dá)60%～90%的急診患者存在疼痛，

超過(guò)一半的急診患者以疼痛為主訴。>焦慮、疾病引發(fā)的躁動(dòng)會(huì)帶來(lái)不適，急診介入檢查和操作還會(huì)造成醫(yī)源性疼痛，然而不恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估和鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可能導(dǎo)致治療不

足或延遲。中國(guó)急診成人鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜與譫妄管理專家共識(shí)(2023版)解讀>此外，疼痛、躁動(dòng)和不恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜都可能誘發(fā)譫妄，給患者預(yù)后帶來(lái)不利的影響。>研究表明，約8%～10%的急診老年患者發(fā)生譫妄，而譫妄在急診經(jīng)常被忽視，急診醫(yī)護(hù)發(fā)現(xiàn)譫妄的敏

感度僅為35%。>譫妄也會(huì)導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，出院后生活能力下降、認(rèn)知能力加速下降、抑郁，并增加病死率。因

此，合理的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和譫妄處理在急診醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中非常重要。中國(guó)急診成人鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜與譫妄管理專家共識(shí)(2023版)解讀由于急診患者病情的多樣性，現(xiàn)有的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、譫妄指南或共識(shí)并不一定適用。目前，國(guó)內(nèi)外也沒(méi)有綜合性的急診疼痛、躁動(dòng)、譫妄評(píng)估與處理的指南或共識(shí)，國(guó)內(nèi)急診醫(yī)護(hù)人員對(duì)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和譫妄的認(rèn)知也存在較大差異，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和譫妄的實(shí)施與處理也不理想。因此，本共識(shí)針對(duì)急診成人患者在院前急救、急診診室、搶救室、留觀室、急診病房、院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)/檢查、院際轉(zhuǎn)診中等環(huán)境下(除外ICU),可能遇到的疼痛、躁動(dòng)、譫妄評(píng)估與處理的共性問(wèn)題進(jìn)行討論，旨在為急診醫(yī)護(hù)人員提供相應(yīng)的參考與指導(dǎo)。中國(guó)急診成人鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜與譫妄管理專家共識(shí)(2023版)解讀采用共識(shí)會(huì)議法，基于文獻(xiàn)獲得的國(guó)內(nèi)外鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、譫妄臨床診治循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合專家組的臨床診治經(jīng)驗(yàn)和我國(guó)國(guó)情，通過(guò)線上會(huì)議、現(xiàn)場(chǎng)討論、投票等方

式，反復(fù)討論、修改，最終得出一致性程度較高的推薦意見(jiàn)。按照專家推薦的程度

劃分為強(qiáng)烈推薦、中等強(qiáng)度推薦、弱推薦三個(gè)維度，最終達(dá)成“急診成人鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)

靜與譫妄管理專家共識(shí)”。方法學(xué)中國(guó)急診成人鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜與譫妄管理專家共識(shí)(2023版)解讀共識(shí)推薦2

.

1疼痛與鎮(zhèn)痛問(wèn)題1:急診常用的疼痛評(píng)估方法有哪些?推薦意見(jiàn)1:能言語(yǔ)表達(dá)且無(wú)認(rèn)知障礙的急診成人患者建議采用數(shù)字評(píng)分法NRS);無(wú)法言語(yǔ)或有認(rèn)知障礙的成人清醒患者建議采用FLACCFLACC)

量表；昏迷或意識(shí)不清的患者建議采用疼痛量表BPS)。(2級(jí)，強(qiáng)烈推薦)推薦理由：在選擇疼痛評(píng)估方法時(shí)應(yīng)綜合考慮患者的各項(xiàng)條件，包括認(rèn)知、情感、語(yǔ)言和文化背景等等。目前常用的評(píng)估方法有：數(shù)字評(píng)分法附表1),FLACC

量表(附表2),BPS

量表(附表3)。對(duì)于無(wú)認(rèn)知障礙的成人患者采用NRS,

該量表可以口頭或書(shū)面形式提供，要求患者根據(jù)0分(無(wú)疼痛)到10分(可想象的最嚴(yán)重疼痛)對(duì)疼痛強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)分。輕度疼痛的評(píng)分為1~3分，中度疼痛評(píng)分為4~6分，重度疼痛評(píng)分≥7分。中國(guó)急診成人鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜與譫妄管理專家共識(shí)(2023版)解讀>NRS

相較于其他量表更容易讓患者理解，并且評(píng)估快速有效，不需要患者提供其他復(fù)雜的信息，但是語(yǔ)言以及文化背景可能會(huì)對(duì)評(píng)估造成影響。因此，對(duì)于無(wú)法言語(yǔ)表達(dá)或有認(rèn)知障礙的成人，F(xiàn)LACC

量表評(píng)估可能更有效。>對(duì)于昏迷或意識(shí)不清的患者，BPS

是最有效和可靠的疼痛評(píng)估方法，但其特異度和敏感度會(huì)受到面部表情、肢體運(yùn)動(dòng)、肌張力、機(jī)械通氣及外部聲音等因素的影響。>除了應(yīng)用合適的評(píng)估工具之外，還可以根據(jù)交感神經(jīng)興奮的體征(如心率加快、血壓升高、出汗等)協(xié)助疼痛的

共識(shí)推薦中國(guó)急診成人鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜與譫妄管理專家共識(shí)(2023版)解讀評(píng)估。問(wèn)題2:哪些急診患者需要鎮(zhèn)痛?推薦意見(jiàn)2:疼痛在急診患者中很常見(jiàn)，當(dāng)患者存在疼痛時(shí)，應(yīng)結(jié)合主訴和疼痛評(píng)分結(jié)果，給予恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛治療。(3級(jí)，強(qiáng)烈推薦)推薦理由：疼痛在急診患者中非常普遍，約60%～90%的患者存在疼痛。根據(jù)疼痛原因不同，可分為外傷痛、癌性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛、操作性疼痛等。根據(jù)疼痛部位不同，可分為頭頸痛、胸背痛、腹痛、腰痛、四肢關(guān)節(jié)痛等。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為：在疼痛原因未明確之前使用鎮(zhèn)痛劑，可能會(huì)掩蓋病情、改變體征，影響醫(yī)護(hù)人員對(duì)疾病的準(zhǔn)確判斷，甚至可能導(dǎo)致誤診、誤治。但多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，與安慰劑對(duì)照組相比，早期、正確地使用阿片類鎮(zhèn)痛劑不僅可以明顯減輕患者的疼痛、改善患者的感受，且不會(huì)對(duì)診斷的準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響，美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)建議在患者感到疼痛時(shí)即開(kāi)始實(shí)施鎮(zhèn)痛。當(dāng)NRS≥1

、FLACC≥1或BPS≥4

時(shí)提示患者存在疼痛，應(yīng)結(jié)合患者本人主訴和鎮(zhèn)痛需求，給予合理的鎮(zhèn)痛。此外，不同疾病的鎮(zhèn)痛方式也存在一定差異，對(duì)于結(jié)石等疼痛劇烈且診斷較為確切、無(wú)生命危險(xiǎn)或者病情可能會(huì)急劇變化的疾病，應(yīng)當(dāng)早期鎮(zhèn)痛后再完善輔助檢查；對(duì)于急腹癥患者，在初步問(wèn)診和查體后進(jìn)行適當(dāng)止痛是合理的。任何患者的疼痛處理

都應(yīng)遵循病情評(píng)估-鎮(zhèn)痛-再評(píng)估的原則。共識(shí)推薦中國(guó)急診成人鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜與譫妄管理專家共識(shí)(2023版)解讀問(wèn)題3:急診患者如何實(shí)施鎮(zhèn)痛?推薦意見(jiàn)3.1:對(duì)于需要鎮(zhèn)痛的急診患者，建議在處理原發(fā)疾病的同時(shí)，給予非藥物和(或)藥物鎮(zhèn)痛。(4級(jí)，中

等強(qiáng)度推薦)推薦理由：急診患者的疼痛通常與原發(fā)疾病相關(guān)，因此在診治原發(fā)疾病的同時(shí)，應(yīng)評(píng)估患者的疼痛，給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛，并考慮個(gè)體患者的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，合理選擇非藥

物和(或)藥物措施。(1)非藥物治療：包括心理疏導(dǎo)、分散注意力、誘導(dǎo)放松、冷熱療法和情感支持等，以及骨折的外固定、牽引、支

撐等。填

系碼

動(dòng))共識(shí)推薦中國(guó)急診成人鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜與譫妄管理專家共識(shí)(2023版)解讀美(2)藥物治療：①非甾體類抗炎藥NSAIDs),

包括布洛芬、塞來(lái)昔布、吲哚美辛、氟比諾酚酯、帕瑞昔布鈉等；②阿片類：如嗎啡、芬太尼、羥考酮、瑞芬太尼、舒芬太尼、氫嗎啡酮、納布啡、噴他佐辛、地佐辛、布托啡諾、可待因、曲馬多等；③其他類別，包括對(duì)乙酰氨基酚、氯胺酮、艾司氯胺酮等；④局部麻醉藥類，包括利多卡因、羅哌卡因、布比卡因等；⑤外用止痛制劑，包括雙氯芬酸二乙胺乳膠劑、云南白藥氣霧劑等。有條件的醫(yī)院還可應(yīng)用中醫(yī)鎮(zhèn)痛。常用鎮(zhèn)痛藥物的用法、用量推薦詳見(jiàn)附表4、附表5。共識(shí)推薦中國(guó)急診成人鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜與譫妄管理專家共識(shí)(2023版)解讀推薦意見(jiàn)3.2:>對(duì)于輕度疼痛(NRS/FLACC1~3分、BPS4~6

分),在非藥物治療基礎(chǔ)上，首選對(duì)乙酰氨基酚或非甾體類抗炎藥；>對(duì)于中度疼痛(NRS/FLACC4~6分、BPS7~9

分),首選對(duì)乙酰氨基酚，如疼痛無(wú)緩解，可以聯(lián)用非甾體類、口服阿片類藥

物；>對(duì)于重度疼痛(NRS/FLACC7~10

分；BPS10~12

分),首選靜脈使用短效阿片類，或聯(lián)合對(duì)乙酰氨基酚等藥物的多模式鎮(zhèn)痛(圖1)。(2級(jí)，中等強(qiáng)度推薦)NE/RA4844

6.

hBmx共識(shí)推薦中國(guó)急診成人鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜與譫妄管理專家共識(shí)(2023版)解讀圖1

急診鎮(zhèn)痛的流程圖aa

*88-2A4098#重測(cè)意況.呼吸、痛練第ma蓋次量評(píng)

，,之用與

律anene:xB**

h*am(推薦理由：>對(duì)于疼痛的藥物治療，可參照世界衛(wèi)生組織三階梯止痛方法和歐洲疼痛指南，根據(jù)疼痛的程度，按照輕、中、重進(jìn)行疼痛分級(jí)并給予

相應(yīng)的藥物鎮(zhèn)痛。>對(duì)于輕度疼痛首先考慮非藥物治療，如軟組織疼痛在受傷后24h內(nèi)可采用休息、冷敷、抬

高等物理措施止痛。>非藥物治療還包括光照療法、超聲波療法、體

外沖擊波治療，以及中醫(yī)療法如推拿、針灸等

。非藥物治療的鎮(zhèn)痛效果欠佳時(shí)，可考慮給予

藥物治療。共識(shí)推薦中國(guó)急診成人鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜與譫妄管理專家共識(shí)(2023版)解讀>對(duì)乙酰氨基酚可用于所有類型患者的止痛，已顯示出與NSAIDs

相當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛作用，并可與阿片類藥物聯(lián)合使用，以減少對(duì)后者的需求。>NSAIDs常用于治療輕度到中度疼痛，特別是有炎癥反應(yīng)的疼痛，但這類藥物有導(dǎo)致胃炎、消化道出血和急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)；老年和有腎臟疾病的患者使用

時(shí)需要權(quán)衡利弊，應(yīng)短時(shí)間、低劑量使用。>

此

外

，NSAIDs

具有公認(rèn)的天花板效應(yīng)，超出最大效應(yīng)后無(wú)法再增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用。對(duì)于中度疼痛，仍首選對(duì)乙酰氨基酚，如效果欠佳可考慮聯(lián)

用NSAIDs

或口服

阿片類。吸入鎮(zhèn)痛已在不少國(guó)家的急救領(lǐng)域應(yīng)用，是控制急診患者焦慮和疼痛安全有效的方式之一。中度疼痛患者，可考慮吸入笑氣(N20)

作為鎮(zhèn)痛過(guò)程中

的快速過(guò)渡措施，但國(guó)內(nèi)急診多無(wú)笑氣設(shè)置。吸入后只需30~40s即可產(chǎn)生鎮(zhèn)

痛作用，顯著鎮(zhèn)痛持續(xù)15~20min(NRS≤3)。共識(shí)推薦中國(guó)急診成人鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜與譫妄管理專家共識(shí)(2023版)解讀>

重度疼痛首選嗎啡、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼靜脈注射，應(yīng)考慮多模式鎮(zhèn)痛，可聯(lián)用對(duì)乙酰氨基酚或NSAIDs。“多模式鎮(zhèn)痛”策略可減少阿片類藥物的使用，改善鎮(zhèn)痛效果和患者預(yù)后。>鈣通道調(diào)節(jié)劑加巴噴丁和普瑞巴林，可與阿片類藥物一起用于神經(jīng)病理性疼痛的治療。小劑量氯胺酮可作為阿片類藥物的輔助藥物，用于急診疼痛的管理。阿片類藥物的選擇和給藥途徑取決于疼痛的嚴(yán)重程度，以及患者的病情和基礎(chǔ)情況。>阿片類藥物有許多不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、瘙癢和類過(guò)敏反應(yīng)以及成癮性。因此，盡可能選擇短效的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，不要同時(shí)使用多種靜脈注射阿片類藥物，以免增加不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于呼吸功能不全、急性精神狀態(tài)不穩(wěn)定或存在自殺風(fēng)險(xiǎn)的患者，接受其他藥物治療、可能因藥物相互作用而導(dǎo)致不良并發(fā)癥的患者，以及由于成癮而尋求阿片類藥物的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用阿片類藥物。共識(shí)推薦中國(guó)急診成人鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜與譫妄管理專家共識(shí)(2023版)解讀共識(shí)推薦將痛年

1kA

6mugm

mA:CC*急診鎮(zhèn)痛的流程詳見(jiàn)圖1。

推薦意見(jiàn)3.3:對(duì)于局部的創(chuàng)傷性疼痛或清創(chuàng)縫

行充分的局部麻醉(2級(jí)，強(qiáng)烈推薦)。￥

4R*推薦意見(jiàn)3.4:對(duì)于上下肢骨折、關(guān)節(jié)脫位或關(guān)節(jié)

M周神經(jīng)阻滯PNB)、

骼筋膜間隙阻滯FICB)

等方：

2**

A*ax-

*

,

Tkm#

推薦理由：局部麻醉在臨床中廣泛應(yīng)用，利多卡且效快、無(wú)耐藥性可重復(fù)使用，相對(duì)安全。對(duì)于局部用利多卡因進(jìn)行局部麻醉。骨折的疼痛較劇烈，5

生依賴性，從而導(dǎo)致急性和慢性并發(fā)癥，可采用春圖

1

急診鎮(zhèn)痛的流程圖阻滯(PNB)、

骼筋膜間隙阻滯(FICB),有可能減少醫(yī)療成本和阿片類相關(guān)并發(fā)癥。m*9*,aUA26/

hRmr*189Oa<mR/CE*:t*s*(中國(guó)急診成人鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜與譫妄管理專家共識(shí)(2023版)解讀重賃意況呼流，德年

Dan

百次登凈，之前年深研究發(fā)現(xiàn)，在老年髖部骨折的病例中，與傳統(tǒng)的疼痛治療策略相比，F(xiàn)ICB已被證明在減少疼痛和譫妄方面都有效。注意事項(xiàng)：對(duì)于不同病因、不同疾病、不同患者群體進(jìn)行鎮(zhèn)痛時(shí)，需要根據(jù)患者疾病或器官功能狀態(tài)選擇陣痛藥物及劑量：(1)急腹癥：需要區(qū)分腹痛是否為痙攣性疼痛即絞痛，通常陣發(fā)性發(fā)作或陣發(fā)性加重的疼痛多為絞痛。絞痛常見(jiàn)病因包括腸梗阻、腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膽結(jié)石等，可給予解痙藥。(2)頭痛：注意鑒別需要緊急處理的顱內(nèi)高壓、腦血管意外等器質(zhì)性病變。成人急性原發(fā)性頭痛，應(yīng)優(yōu)先使用非阿片類藥物，此時(shí)阿片類藥物效果有限。對(duì)于偏頭痛和緊張性頭痛，不推薦使用巴

比妥類藥物。共識(shí)推薦中國(guó)急診成人鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜與譫妄管理專家共識(shí)(2023版)解讀(5)老年患者：老年患者生理機(jī)能衰退，重要器官功能的儲(chǔ)備下降，影響藥

物代謝和藥效，不良反應(yīng)增多。因此，對(duì)于老年患者，應(yīng)優(yōu)先選擇外用鎮(zhèn)痛藥物，使用口服或靜脈鎮(zhèn)痛藥物時(shí)需要調(diào)整劑量。老年患者常用鎮(zhèn)痛藥物

的代謝特點(diǎn)和推薦詳見(jiàn)附表8(3)

肝功能不全：肝功能不全會(huì)影響大部分鎮(zhèn)痛藥物的藥代動(dòng)力學(xué)，而鎮(zhèn)痛

藥物的使用也會(huì)增加肝臟代謝負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步加重肝臟損害。對(duì)于肝功能不

全的患者需要制定合適的鎮(zhèn)痛方案，定期監(jiān)測(cè)肝功能。肝功能不全患者鎮(zhèn)

痛藥物選擇詳見(jiàn)附表6。(4)

腎功能不全：鎮(zhèn)痛藥物多由腎臟排出，部分具有腎毒性，創(chuàng)傷、感染、膿

毒癥等多種疾病均可能導(dǎo)致急性腎損傷。應(yīng)根據(jù)患者腎功能情況調(diào)整給藥劑量、給藥方式，定期監(jiān)測(cè)腎功能。腎功能不全患者鎮(zhèn)痛藥物選擇詳見(jiàn)

附表7。共識(shí)推薦中國(guó)急診成人鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜與譫妄管理專家共識(shí)(2023版)解讀(6)哺乳期婦女：?jiǎn)岱仍谌橹蟹置跇O少，口服不會(huì)對(duì)2個(gè)月以上嬰兒造成不利的影響；芬太尼半衰期短，在母乳中濃度極低甚至檢測(cè)不到，在哺乳期用藥安全；哌替啶的活性代謝產(chǎn)物去甲哌替啶可引起嬰兒驚厥；可待因進(jìn)入乳汁較少，但新生兒對(duì)此藥比較敏感，可造成新生兒呼吸暫停，美國(guó)兒科學(xué)會(huì)(AAP)將其歸類為哺乳期可用藥；對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬、雙氯芬酸在乳汁中分泌極少，在乳兒尿液中未發(fā)現(xiàn)原形藥物或代謝產(chǎn)物，故哺乳期

安全可用。(7)妊娠婦女：對(duì)乙酰氨基酚是孕期相對(duì)最安全的解熱鎮(zhèn)痛藥物，其他非甾體抗炎藥在妊娠晚期基本禁用；孕早期和孕中期可以酌情使用布洛芬和塞來(lái)昔布；孕中晚期可以考慮使用一些復(fù)方制劑(如酚麻美敏片)。共識(shí)推薦中國(guó)急診成人鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜與譫妄管理專家共識(shí)(2023版)解讀問(wèn)題4:急診患者的鎮(zhèn)痛目標(biāo)?推薦意見(jiàn)4.1:急診患者鎮(zhèn)痛的主要目標(biāo)是通過(guò)對(duì)原發(fā)疾病的積極處理、合理的疼痛評(píng)估和鎮(zhèn)痛治療，減輕患者的痛

苦。(3級(jí)，強(qiáng)烈推薦)推薦意見(jiàn)4.2:對(duì)于急診患者鎮(zhèn)痛的具體疼痛評(píng)分目標(biāo)值，沒(méi)有明確的分值推薦。推薦理由：對(duì)患者進(jìn)行合理鎮(zhèn)痛是急診重要的治療措施之一，有效地緩解原發(fā)疾病引起的疼痛本身就是治療目標(biāo)之

一，對(duì)疼痛缺乏合適的管理會(huì)對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不良的影響，包括發(fā)展為慢性疼痛、恢復(fù)延遲、生活質(zhì)量下降和增加再住院

率等。有效鎮(zhèn)痛的目標(biāo)包括：(1)消除或減輕患者的疼痛及軀體不適，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度興奮。(2)幫助和改善患者睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除患者對(duì)急診治療期間病痛的記憶。(3)減輕或消除患者焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止患者的無(wú)意識(shí)行為(如掙扎)以避免干擾治療。共識(shí)推薦中國(guó)急診成人鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜與譫妄管理專家共識(shí)(2023版)解讀(4)降低患者的代謝率、減少氧耗，減輕各器官的負(fù)擔(dān)。有效的鎮(zhèn)痛管理可以為原發(fā)疾病的處理贏得時(shí)間、創(chuàng)造條件，最終達(dá)到

降低病死率、住院率和改善患者預(yù)后的目

標(biāo)。雖然大多數(shù)疼痛可以緩解，但某些疾病

如癌癥、外傷骨折等無(wú)法完全緩解，而且疼

痛的主觀因素個(gè)體差異大，患者文化背景

不同，因此無(wú)法確認(rèn)每位患者鎮(zhèn)痛的具體疼痛評(píng)分目標(biāo)值。to

be

av

not

tebe痛5不痛!學(xué)握在自己于里共識(shí)推薦中國(guó)急診成人鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜與譫妄管理專家共識(shí)(2023版)解讀病

人

白

,

鎮(zhèn)

痛

術(shù)問(wèn)題5:急診患者鎮(zhèn)痛治療期間如何監(jiān)測(cè)?推薦意見(jiàn)5.1:建議對(duì)實(shí)施藥物鎮(zhèn)痛治療的急診患者進(jìn)行常規(guī)評(píng)估和監(jiān)測(cè)，包括意識(shí)狀態(tài)、呼吸功能和循環(huán)功能，并建議醫(yī)護(hù)共同關(guān)注和參與。(3級(jí)，強(qiáng)烈推薦)推薦意見(jiàn)5.2:建議初次給予鎮(zhèn)痛藥物后30min

進(jìn)行疼痛復(fù)評(píng)，之后每隔2h

進(jìn)行評(píng)估，病情有變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估。(4級(jí)，中等強(qiáng)度推薦

)推薦理由：應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物后需要常規(guī)評(píng)估和監(jiān)測(cè)，阿片類藥物可能引發(fā)嗜睡和呼吸抑制，因此需要密切監(jiān)測(cè)患者下列指標(biāo)：(1)意識(shí)狀態(tài)：包括患者反應(yīng)或其他形式的雙向交流；(2)呼吸功能：包括呼吸頻率、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳濃度等評(píng)估患者的通氣和氧合；(3)循環(huán)功能：包括血壓、心率、心電監(jiān)測(cè)。脈搏血氧儀可以有效監(jiān)測(cè)使用鎮(zhèn)痛藥物患者的脈氧飽和度。隨機(jī)對(duì)照研究表明，對(duì)呼氣

末二氧化碳濃度的監(jiān)測(cè)能減少低氧血癥事件(即氧飽和度低于95%)的發(fā)生率。觀察性研究也表明，心電監(jiān)測(cè)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛藥

物使用過(guò)程中發(fā)生的室性早搏和心動(dòng)過(guò)緩等心律失常。共識(shí)推薦中國(guó)急診成人鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜與譫妄管理專家共識(shí)(2023版)解讀注意事項(xiàng)：急診患者常常在急診區(qū)域停留的時(shí)間較短，最終的去向包括住院、離院等。因此，為保證疼痛治療的連貫性和安全性，對(duì)于住院患者需要繼續(xù)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的疼痛和鎮(zhèn)痛評(píng)估；對(duì)于病情好轉(zhuǎn)且符合離院標(biāo)準(zhǔn)、但仍存在疼痛且需要鎮(zhèn)痛的患者，建議離院前進(jìn)行鎮(zhèn)痛的全面評(píng)估，包括鎮(zhèn)痛效果、出院帶藥等，明確告知患者注意事項(xiàng)和需要及時(shí)復(fù)診的情況。共識(shí)推薦中國(guó)急診成人鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜與譫妄管理專家共識(shí)(2023版)解讀問(wèn)題6:急診鎮(zhèn)痛有哪些并發(fā)癥及預(yù)防措施?推薦意見(jiàn)6.1:對(duì)乙酰氨基酚的不良反應(yīng)主要為肝腎功能損傷，每日攝入量不超過(guò)4g,長(zhǎng)期服用的患者每日攝入量不超過(guò)3g.

非甾體類抗炎

藥的常見(jiàn)不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)，對(duì)于胃腸道損傷高風(fēng)險(xiǎn)的患者建議加用質(zhì)子泵抑制劑。(3級(jí)，中等強(qiáng)度推薦)推薦理由：過(guò)量對(duì)乙酰氨基酚的使用會(huì)造成肝功能和腎功能損傷等不良反應(yīng)。NSAIDs

的并發(fā)癥主要包括胃腸道、心血管系統(tǒng)、皮膚不良反應(yīng)等。其中以胃腸道不良反應(yīng)最為常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為胃腸道黏膜損傷，胃和十二指腸潰瘍、穿孔、出血等。存在以下一種或多種情況時(shí)，發(fā)

生胃腸道損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加：有胃腸道潰瘍或出血的既往史、年齡>60歲、使用大劑量NSAIDs、同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素，以及同時(shí)使用抗血小

板藥和抗凝藥。長(zhǎng)期使用NSAIDs

、未治療的幽門(mén)螺桿菌感染以及使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，也可增加胃腸道出血或穿孔風(fēng)險(xiǎn)。NsAIDs

的使用常伴隨著心血管不良事件的增加，包括心肌梗死、心衰和高血壓，所有的NsAIDs

特別是選擇性環(huán)氧合酶-2抑制劑應(yīng)該盡可能避免用于有心血管高危因素的人群，如高血壓、高脂血癥、血管性水腫，近期進(jìn)行過(guò)搭橋手術(shù)者，以及有心?；蚱渌难苁录撸蝗绻?/p>

心血管并發(fā)癥的患者必須使用NsAIDs

時(shí)，推薦使用萘普生。此外，非甾體抗炎藥禁用于妊娠晚期患者。共識(shí)推薦中國(guó)急診成人鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜與譫妄管理專家共識(shí)(2023版)解讀推薦意見(jiàn)6.2:阿片類藥物的不良反應(yīng)主要包括嗜睡、呼吸抑制、胃腸道反應(yīng)、成癮等。應(yīng)用阿片類藥物時(shí)，建議以最小劑量、最短時(shí)間、滴定方式鎮(zhèn)痛，避免阿片類藥物聯(lián)用，并做好呼吸循環(huán)支持的技術(shù)保障，對(duì)于嚴(yán)重的疼痛建議采用多模式鎮(zhèn)痛。(3級(jí)，中等強(qiáng)度推薦)推薦理由：阿片類藥物通過(guò)作用k受體，產(chǎn)生抗膽堿能活性，使患者產(chǎn)生嗜睡癥狀。通過(guò)激動(dòng)μ2受體，降低了大腦呼吸中樞化學(xué)感受器對(duì)二氧化碳的反應(yīng)性，產(chǎn)生呼吸抑制。使用阿片類藥物時(shí)，必須加強(qiáng)監(jiān)測(cè)并滴定給藥，避免藥物過(guò)量。如果出現(xiàn)嗜睡、呼吸抑制，或考慮發(fā)生急性中毒，首先保證患者的呼吸循環(huán)安全，給予阿片拮抗劑納絡(luò)酮，若癥狀無(wú)改善，可2～3min

后重復(fù)給藥，直到患者癥狀得到改善。上述治療10min

內(nèi)仍無(wú)效且納絡(luò)酮總用量達(dá)到1mg,應(yīng)考慮是否有其他原因所致的呼吸抑制可能。共識(shí)推薦中國(guó)急診成人鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜與譫妄管理專家共識(shí)(2023版)解讀阿片類藥物還可導(dǎo)致胃腸道反應(yīng)包括便秘、胃食管反流病、惡心、嘔吐、腹脹和腹痛，以及成癮等。因此，應(yīng)盡可能減少阿片類藥物的使用量，必要時(shí)更換為其他鎮(zhèn)痛藥物，同時(shí)使用輔助藥物以減輕胃腸道反應(yīng)。弱阿片類藥物可待因和曲馬多都是由CYP2D6酶代謝后起效的前體藥物；少數(shù)患者無(wú)CYP2D6

酶，導(dǎo)致可待因和曲馬多無(wú)效；而有些患者是超快代謝者，導(dǎo)致不可預(yù)測(cè)的高血藥濃度。因此，不建議將可待因、曲馬多與其他阿片類藥物聯(lián)合使用?？纱蚝颓R多表現(xiàn)出與其他常用藥物(如抗抑郁藥，選擇性血清再吸收抑制劑SSRI)和5-羥色

胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑SNRI)]

的顯著相互作用。共識(shí)推薦中國(guó)急診成人鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜與譫妄管理專家共識(shí)(2023版)解讀共識(shí)推薦-2.2-躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜問(wèn)題7:急診有哪些常用的鎮(zhèn)靜評(píng)估方法?推薦意見(jiàn)7:對(duì)于需要實(shí)施鎮(zhèn)靜的急診成人患者，建議使用Richmond

鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分RASS)

或鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分SAS)

進(jìn)行躁動(dòng)評(píng)估(附表9、10)。(2級(jí)，強(qiáng)烈推薦)推薦理由：目前常用的主觀鎮(zhèn)靜評(píng)分法有RASS、Ramsay評(píng)分、SAS,客觀評(píng)估方法有腦電雙頻指數(shù)BIS)、肌肉活動(dòng)評(píng)分法MAAS)

等。目前RASS

和SAS

法因其簡(jiǎn)單、易操作而被推薦并廣泛應(yīng)用于臨床，并能指導(dǎo)鎮(zhèn)靜藥物劑量的調(diào)整。2019年的一項(xiàng)研究納入290名患者，研究人員及護(hù)士使用Ramsay

評(píng)分和RASS

評(píng)分對(duì)鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果表明RASS

評(píng)分在臨床實(shí)踐中較Ramsay

評(píng)分表現(xiàn)更好。中國(guó)急診成人鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜與譫妄管理專家共識(shí)(2023版)解讀問(wèn)題8:哪些急診患者需要鎮(zhèn)靜?推薦意見(jiàn)8.1:建議遵循鎮(zhèn)痛優(yōu)先的原則，先完善疼痛評(píng)估并給予鎮(zhèn)痛，在鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)估并按需鎮(zhèn)靜。(3級(jí)，強(qiáng)烈推薦)推薦意見(jiàn)8.2:對(duì)于存在躁動(dòng)、焦慮、驚恐、應(yīng)激或不配合治療而考慮“非操作性鎮(zhèn)靜”的患者，在充分鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，并綜合評(píng)估患者病情，如RASS≥1分，建議給予鎮(zhèn)靜。(3級(jí)，中等強(qiáng)度推薦)推薦意見(jiàn)8.3:對(duì)于需要進(jìn)行有創(chuàng)/無(wú)創(chuàng)操作、檢查的“操作性鎮(zhèn)靜”患者，如RASS≥1分，或當(dāng)前RASS<1分但預(yù)計(jì)操作、檢查時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)躁動(dòng)的患者，建議給予鎮(zhèn)靜。(3級(jí)，中等強(qiáng)度推薦)共識(shí)推薦中國(guó)急診成人鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜與譫妄管理專家共識(shí)(2023版)解讀推薦理由：急診患者經(jīng)常出現(xiàn)躁動(dòng)和焦慮，這些癥狀常和不良預(yù)后相關(guān)。及時(shí)識(shí)別和治療可能引起躁動(dòng)的潛在原因非常重要，如疼痛、譫妄、低氧血癥、低血糖、低血壓或酒精戒斷等。在充分鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，如SAS>4分

或RASS≥1

分推薦進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療。進(jìn)行鎮(zhèn)靜前需要對(duì)每位患者進(jìn)行評(píng)估，以

提供適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜，同時(shí)應(yīng)盡可能保持淺鎮(zhèn)靜，僅在有證據(jù)表明有益時(shí)才使用中深度鎮(zhèn)靜。在應(yīng)用鎮(zhèn)

靜劑之前，應(yīng)嘗試通過(guò)其他措施減少焦慮和躁動(dòng)，包括維持患者舒適度、提供足夠的鎮(zhèn)痛、早期活動(dòng)以及優(yōu)化環(huán)境以維持正常睡眠模式。機(jī)械通氣患者在到達(dá)急診后應(yīng)立即開(kāi)始適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜，積極使用鎮(zhèn)靜藥物作為充分鎮(zhèn)痛的補(bǔ)充，而不是代替鎮(zhèn)痛。在急診區(qū)域進(jìn)行某些操作時(shí)可能需要鎮(zhèn)靜，最常見(jiàn)的情況是骨折或關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位、

膿腫切開(kāi)引流、傷口清創(chuàng)縫合、中心靜脈置管、纖支鏡檢查、胸腹腔穿刺和直流電復(fù)律等。急診燒

傷患者除了足夠的鎮(zhèn)痛外，在執(zhí)行各種操作(例如更換敷料)時(shí)也可能需要鎮(zhèn)靜。共識(shí)推薦中國(guó)急診成人鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜與譫妄管理專家共識(shí)(2023版)解讀問(wèn)題9:如何對(duì)急診患者實(shí)施鎮(zhèn)靜?推薦意見(jiàn)9.1:對(duì)于存在躁動(dòng)、焦慮、驚恐、應(yīng)激或不配合治療而需要“非操作性鎮(zhèn)靜”的患者，建議根據(jù)原發(fā)疾病選擇適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜深度。(2級(jí)，強(qiáng)烈推薦)推薦理由：鎮(zhèn)靜的深淺程度應(yīng)根據(jù)患者病情和器官儲(chǔ)備功能進(jìn)行調(diào)整。對(duì)于器官功能相對(duì)穩(wěn)定、處于疾病恢復(fù)期的患者，應(yīng)給予

淺鎮(zhèn)靜。但對(duì)處于應(yīng)激急性期、器官功能不穩(wěn)定的患者，宜給予較深鎮(zhèn)靜以保護(hù)器官功能，這些適應(yīng)證主要包括：(1)機(jī)械通氣、人機(jī)嚴(yán)重不協(xié)調(diào)；(2)重度急性呼吸窘迫綜合征早期進(jìn)行短療程神經(jīng)-肌肉阻滯劑、俯臥位通氣、肺復(fù)張等治療時(shí)；(3)嚴(yán)重顱腦損傷有顱內(nèi)高壓；(4)癲癇持續(xù)狀態(tài)；(5)需絕對(duì)臥床的外科患者；(6)任何其他需要應(yīng)用神經(jīng)-肌肉阻滯劑的情況，都必須以充分的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜為基礎(chǔ)。共識(shí)推薦中國(guó)急診成人鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜與譫妄管理專家共識(shí)(2023版)解讀醫(yī)

路

有

你推薦意見(jiàn)9.2:淺鎮(zhèn)靜首選非藥物治療，其次為口服藥物治療(唑吡坦、佐匹克隆或右佐匹克隆等)或靜脈使用右美托咪定；中深度鎮(zhèn)靜首選咪達(dá)唑侖或丙泊酚，或聯(lián)合用藥。(2級(jí)，中等強(qiáng)度推薦)推薦意見(jiàn)9.3:對(duì)于需要進(jìn)行介入操作的患者，當(dāng)存在人工氣道時(shí)，建議首選靜脈用丙泊酚。(1級(jí)，強(qiáng)烈推薦)推薦意見(jiàn)9.4:對(duì)于外出檢查、非侵入性操作或其他急診操作而無(wú)人工氣道時(shí)，可選擇低劑量咪達(dá)唑侖肌肉注射。(3級(jí)，弱推薦)推薦理由：多項(xiàng)研究表明非藥物治療措施有助于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。當(dāng)急診患者出現(xiàn)不適、躁動(dòng)、疼痛、恐懼時(shí)，應(yīng)首先積極采取非藥

物措施，包括去除誘因、言語(yǔ)安撫、家屬陪護(hù)、舒緩音樂(lè)等，從而減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的藥物劑量。若非藥物措施不足以使患者達(dá)到

配合治療的程度，需考慮藥物治療，主要包括苯二氮草類(咪達(dá)唑侖、地西泮、艾司唑侖、阿普唑侖等)和非苯二氮草類(丙泊酚

、右美托咪定、氯胺酮、扎來(lái)普隆、唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆等),常見(jiàn)靜脈使用的鎮(zhèn)靜藥物詳見(jiàn)附表11?？诜?zhèn)靜催眠

藥主要有兩類：

一類是以地西泮、勞拉西泮、奧沙西泮、阿普唑侖、氯硝西泮等為代表的苯二氮草類藥物，有鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮

、抗驚厥等治療效應(yīng)；另一類是以唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆及扎來(lái)普隆等為代表的新型非苯二氮草類藥物，具有較強(qiáng)的

鎮(zhèn)靜催眠作用而缺乏明顯的抗焦慮、抗癲癇及肌肉松弛等作用。新型非苯二氮草類藥物起效快、半衰期相對(duì)短，藥物依賴較傳統(tǒng)

鎮(zhèn)靜催眠藥降低，安全性提高，因此，急診口服鎮(zhèn)靜藥物建議首選新型非苯二氮草類藥物。共識(shí)推薦中國(guó)急診成人鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜與譫妄管理專家共識(shí)(2023版)解讀右美托咪定是一種高度選擇性的中樞性α2受體激動(dòng)劑，具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠及一定的鎮(zhèn)痛作用，且不易產(chǎn)生呼吸抑制，適用于急診需淺鎮(zhèn)靜的非機(jī)械通氣患者。其對(duì)心血管具有多重保護(hù)作用，且與其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用時(shí)具有

良好的協(xié)同效應(yīng)。右美托咪定可能引起低血壓和心動(dòng)過(guò)緩，應(yīng)用過(guò)程中需要嚴(yán)

密監(jiān)測(cè)。當(dāng)需要深度鎮(zhèn)靜時(shí)，不宜選用右美托咪定。丙泊酚起效快(小于1min)、持續(xù)時(shí)間短(3~10min),

尤其適用于需要快速鎮(zhèn)靜和快速蘇醒的患者，比如無(wú)

痛內(nèi)鏡檢查。丙泊酚用于急診操作或手術(shù)中深度鎮(zhèn)靜的安全性已得到國(guó)際認(rèn)同。丙泊酚可減少腦血流量，有效降低顱內(nèi)壓，在神經(jīng)系統(tǒng)病變患者中有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。丙泊酚還可與其他鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合使用，減少丙泊酚用量，避免鎮(zhèn)靜過(guò)深。

然而，丙泊酚單次注射時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性呼吸抑制和血壓下降，心動(dòng)過(guò)緩，尤其見(jiàn)

于心臟儲(chǔ)備功能差易血容量的患者，因此，使用前應(yīng)充分評(píng)估相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行預(yù)防。共識(shí)推薦中國(guó)急診成人鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜與譫妄管理專家共識(shí)(2023版)解讀苯二氮草類如咪達(dá)唑侖是中樞神經(jīng)系統(tǒng)y-氨基丁酸受體激動(dòng)劑，具有抗焦慮、遺忘、鎮(zhèn)靜、催眠和抗驚厥作用，臨床應(yīng)用廣泛。咪達(dá)唑侖低劑量給藥(0.075mg/kg)較為安全，

中樞抑制作用不明顯，可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下作為躁動(dòng)患者的檢查鎮(zhèn)靜劑。苯二氮草類容易蓄積于脂肪組織，尤其是持續(xù)輸注超過(guò)48h的患者，需注意調(diào)整劑量，避免因藥物蓄積導(dǎo)致過(guò)度鎮(zhèn)靜。注意事項(xiàng)：急診患者病情變化較快，醫(yī)師要掌握患者的基礎(chǔ)情況和病情，嚴(yán)格把握鎮(zhèn)靜指征。任何時(shí)候均應(yīng)小劑量、遞增使用鎮(zhèn)靜劑，密切關(guān)注患者的反應(yīng)，避免不良反應(yīng)。無(wú)論采取何種給藥途徑，均應(yīng)保持靜脈通路通暢直至無(wú)呼吸循環(huán)抑制風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)格的急診鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程序有利于改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，提高依從性，保障醫(yī)療安全。共識(shí)推薦中國(guó)急診成人鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜與譫妄管理專家共識(shí)(2023版)解讀問(wèn)題10:急診患者鎮(zhèn)靜的目標(biāo)是什么?推薦意見(jiàn)10.1:建議根據(jù)患者原發(fā)疾病的診療需求設(shè)定不同的鎮(zhèn)靜深度目標(biāo)，首選淺鎮(zhèn)靜，目標(biāo)RASS-1至0分。(3級(jí)，中等強(qiáng)度推薦)推薦意見(jiàn)10.2:對(duì)于嚴(yán)重呼吸衰竭、呼吸機(jī)拮抗、接受神經(jīng)肌肉阻滯劑治療、癲癇持續(xù)狀態(tài)、嚴(yán)重腦損傷伴有顱內(nèi)高壓的患者，建議給予中深度鎮(zhèn)靜，目標(biāo)RASS-3

至-4分。(4級(jí)，中等強(qiáng)度推薦)推薦意見(jiàn)10.3:對(duì)于需要介入操作且存在人工氣道的患者，建議給予中深度鎮(zhèn)靜，目標(biāo)RASS-3至-4分；(3級(jí)，弱推薦)對(duì)于無(wú)人工氣道的患者，建議淺鎮(zhèn)靜，目標(biāo)RASS-1

至0分。(3級(jí)，中等強(qiáng)度推薦)共識(shí)推薦中國(guó)急診成人鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜與譫妄管理專家共識(shí)(2023版)解讀推薦理由：研究發(fā)現(xiàn)淺鎮(zhèn)靜(RASS-1

至0分)對(duì)于大多數(shù)危重患者是足夠的，同時(shí)與患者臨床良好結(jié)局呈正相關(guān)。對(duì)于患者出現(xiàn)明顯的躁動(dòng)及焦慮癥狀，RASS目標(biāo)建議-1至0分。如果鎮(zhèn)痛和淺鎮(zhèn)靜不能使患者達(dá)到平靜與合作，應(yīng)首先確定

原因并進(jìn)行糾正，再考慮采用中深鎮(zhèn)靜。對(duì)于嚴(yán)重呼吸衰竭、呼吸機(jī)拮抗、接受

神經(jīng)肌肉阻滯劑治療、癲癇持續(xù)狀態(tài)、某些需要嚴(yán)格鎮(zhèn)靜的外科手術(shù)狀態(tài)、嚴(yán)

重腦損傷伴有顱內(nèi)高壓的患者，中深度鎮(zhèn)靜仍然是首選方案。這些患者如果選擇了淺鎮(zhèn)靜，可能會(huì)增加患者的氧耗，加重病情，因此需要較深的鎮(zhèn)靜目標(biāo)(RASS-3

至-4分)。共識(shí)推薦中國(guó)急診成人鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜與譫妄管理專家共識(shí)(2023版)解讀問(wèn)題11:急診患者的鎮(zhèn)靜如何進(jìn)行監(jiān)測(cè)與評(píng)估?推薦意見(jiàn)11.1:建議對(duì)實(shí)施藥物鎮(zhèn)靜的急診患者進(jìn)行常規(guī)評(píng)估和監(jiān)測(cè)，包括意識(shí)狀態(tài)、呼吸功能、循環(huán)功能，同時(shí)監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜

深度，并建議醫(yī)護(hù)共同參與。(3級(jí)，強(qiáng)烈推薦)推薦意見(jiàn)11.2:對(duì)于疾病的鎮(zhèn)靜，建議初次給予鎮(zhèn)靜藥物后30min

內(nèi)進(jìn)行復(fù)評(píng)，之后每隔2h進(jìn)行評(píng)估，病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估。(4級(jí)，中等強(qiáng)度推薦)推薦意見(jiàn)11.3:對(duì)于有創(chuàng)操作的鎮(zhèn)靜，建議操作過(guò)程中動(dòng)態(tài)評(píng)估，操作結(jié)束時(shí)、結(jié)束后15min

復(fù)評(píng)。(4級(jí)，中等強(qiáng)度推薦)推薦意見(jiàn)11.4:對(duì)于檢查的鎮(zhèn)靜，建議檢查過(guò)程中隨時(shí)關(guān)注生命體征，檢查結(jié)束后15min

復(fù)評(píng)。(4級(jí)，中等強(qiáng)度推薦)膜動(dòng)或需要鎮(zhèn)靜的疾病原發(fā)疾現(xiàn)出療，鎮(zhèn)瘤優(yōu)先KF/

兩州事操作性鎮(zhèn)冊(cè)(RASS21預(yù)計(jì)度作檢查時(shí)檢蓋非學(xué)人生作無(wú)入工氣藩2.08R1.右美兒球定

次評(píng)。之E

律情達(dá)圖

2

急診鎮(zhèn)靜的流程圖中國(guó)急診成人鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜與譫妄管理專家共識(shí)(2023版)解讀共識(shí)推薦作2程+結(jié)卷沖結(jié)時(shí)

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性amns推薦理由：鎮(zhèn)靜藥物會(huì)導(dǎo)致呼吸抑制、低血壓。應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物時(shí)，必須密切監(jiān)測(cè)：(1)意識(shí)狀態(tài)、患者反應(yīng)等；(2)呼吸頻率、呼氣末二氧化碳、血氧飽和度等；(3)循環(huán)功能、血壓、心率、心電圖等；(4)鎮(zhèn)靜深度，使用鎮(zhèn)靜評(píng)估工具(RASS

或SAS)

評(píng)估鎮(zhèn)靜深度。還可通過(guò)腦電雙頻指數(shù)BIS)、患者狀態(tài)指數(shù)PSI)、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位AEPs)、腦功能(brainfunction)監(jiān)測(cè)儀和反應(yīng)熵RE)監(jiān)測(cè)儀對(duì)患者的腦功能進(jìn)行測(cè)量，監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜深度。共識(shí)推薦中國(guó)急診成人鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜與譫妄管理專家共識(shí)(2023版)解讀問(wèn)題12:急診鎮(zhèn)靜有哪些并發(fā)癥及如何預(yù)防?推薦意見(jiàn)12:鎮(zhèn)靜藥物的常見(jiàn)并發(fā)癥包括呼吸抑制、低血壓、戒斷癥狀等。急診應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物時(shí)，建議以最小劑量、最短時(shí)間、滴定方式進(jìn)行鎮(zhèn)靜，并做好呼吸循環(huán)

支持的技術(shù)保障。(3級(jí)，中等強(qiáng)度推薦)推薦理由：鎮(zhèn)靜藥物對(duì)呼吸的抑制作用與輸注速率和劑量相關(guān)，與芬太尼或舒芬太尼等阿片類鎮(zhèn)痛藥合用時(shí)，可加重呼吸抑制的發(fā)生，因而在合用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，

最小劑量、最短時(shí)間輸注，并進(jìn)行滴定。對(duì)于無(wú)人工氣道的患者要做好氣管插管、

呼吸支持的準(zhǔn)備。低血壓也是鎮(zhèn)靜藥物常見(jiàn)的并發(fā)癥。此外，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥

物后突然停藥或快速減量，均可能引起戒斷綜合征。針對(duì)急診使用鎮(zhèn)靜藥物的并

發(fā)癥預(yù)防，包括以下措施：共識(shí)推薦中國(guó)急診成人鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜與譫妄管理專家共識(shí)(2023版)解讀(1)鎮(zhèn)靜前全面的評(píng)估：包括全面了解既往醫(yī)療和手術(shù)史、確定相關(guān)的合并癥、患者用藥和過(guò)敏史、使用合理的鎮(zhèn)靜評(píng)估工具等。操作時(shí)鎮(zhèn)靜可能存在呼吸抑制和氣道安全的風(fēng)險(xiǎn)，必須充分評(píng)估患者氣道安全性，預(yù)備球囊-面罩通氣和氣管插管。(2)選擇適當(dāng)?shù)乃幬铮簯?yīng)盡可能使用最少的干預(yù)，藥物應(yīng)以小劑量給藥或通過(guò)連續(xù)輸注滴定到臨床效果。(3)嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)和記錄鎮(zhèn)靜后心率、血壓、呼吸頻率、脈搏氧飽和度和鎮(zhèn)靜/意識(shí)水平的變化。共識(shí)推薦中國(guó)急診成人鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜與譫妄管理專家共識(shí)(2023版)解讀2

.3譫妄問(wèn)題13:急診患者是否需要進(jìn)行譫妄評(píng)估?推薦意見(jiàn)13:建議對(duì)急診區(qū)域具有譫妄高危因素的患者進(jìn)行譫妄評(píng)估(2級(jí)，強(qiáng)烈推薦)。推薦理由：譫妄在急診就診的老年患者中很常見(jiàn)(8%~10%),尤其是75歲以上的老年人。在急診，合并譫妄的患者病死率增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)、器官功能下降、認(rèn)知障礙和醫(yī)療成本增加，預(yù)后較差。急診患者譫妄的漏診率高(57%~83%),可能與高達(dá)90%的患者表現(xiàn)為情緒低落型譫妄及急診就診環(huán)境相關(guān)。在急診篩查確定譫妄的高危患者將有助于早期實(shí)施干預(yù)措施，從而改善患者預(yù)后。譫妄的易感和誘發(fā)因素包括高齡、呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、膿毒癥、代謝紊亂(低血糖、高/低鈉血癥、尿毒癥和高氨血癥等)、接受精神藥物治療，長(zhǎng)期制動(dòng)、未矯正的視力和聽(tīng)力缺陷、

睡眠剝奪以及與親人隔絕等。因此，在急診環(huán)境中需要對(duì)高危患者、特別是老年患者進(jìn)行積極的譫妄篩查，及時(shí)糾正危險(xiǎn)因素，積極干預(yù)，以改善預(yù)后。共識(shí)推薦中國(guó)急診成人鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜與譫妄管理專家共識(shí)(2023版)解讀問(wèn)題14:急診常用的譫妄評(píng)估方法有哪些?推薦意見(jiàn)14:對(duì)于具有譫妄高危因素或意識(shí)狀態(tài)突發(fā)改變的患者，排除器質(zhì)性病變后，建議采用簡(jiǎn)明意識(shí)模糊評(píng)估法BCAM)

進(jìn)行譫妄評(píng)估。(2級(jí)，強(qiáng)烈推薦)推薦理由：簡(jiǎn)明意識(shí)模糊評(píng)估法附圖1)由Inouye等于1990年提出，不超過(guò)1min即可完成，評(píng)估是否存在以

下四個(gè)征象：(1)意識(shí)狀態(tài)急性改變或波動(dòng)；(2)注意力不集中；(3)意識(shí)水平改變；(4)思維紊亂。如果患者同時(shí)存在征象1和征象2,且征象3或者征象4存在其中一條，則認(rèn)為該患者存在譫妄。

Baten

等在德國(guó)一個(gè)大型急診科中采用BCAM,

由急診醫(yī)生在70歲以上的患者中對(duì)其有效性進(jìn)行評(píng)估，并與

基于《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》中描述的譫妄標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，結(jié)果表明BCAM具有良好的特異性93.8%(95%CI為90.0%~96.5%),敏感性為65.2%(95%CI為49.8%~78.7%)。另一項(xiàng)前瞻性、觀察性研究對(duì)老年終末期疾病患者發(fā)現(xiàn)，BCAM

妄。在檢測(cè)譫妄方面的敏感性為80.0%,特異性為87.0%,能夠有效地篩查譫共識(shí)推薦中國(guó)急診成人鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜與譫妄管理專家共識(shí)(2023版)解讀問(wèn)題15:如何處理急診患者的譫妄?推薦意見(jiàn)15.1:對(duì)于譫妄評(píng)估結(jié)果陽(yáng)性的患者，建議首先處理原發(fā)疾病，進(jìn)行充分鎮(zhèn)痛和按需鎮(zhèn)靜。(4級(jí)，強(qiáng)烈推薦)推薦理由：膿毒癥、休克、呼吸衰竭等疾病造成的腦功能異常，是急診患者并發(fā)譫妄的主要原因。多種病理生理改變?nèi)缪装Y反應(yīng)、腦灌注不足、神經(jīng)變性，均是腦功能障礙的影響

因素，嚴(yán)重感染及器官低灌注的患者更易出現(xiàn)譫妄。研究表明，譫妄的發(fā)生與疾病的嚴(yán)重

程度存在明顯的相關(guān)性，積極處理原發(fā)病在譫妄的管理中至關(guān)重要。疼痛、焦慮、不合理

鎮(zhèn)靜均是促發(fā)譫妄的因素，有效的鎮(zhèn)痛及合理鎮(zhèn)靜對(duì)減少應(yīng)激所致的生理和心理功能障礙可起到積極作用。譫妄的對(duì)癥治療只是在對(duì)因治療發(fā)揮作用過(guò)程中的有效補(bǔ)充。共識(shí)推薦中國(guó)急診成人鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜與譫妄管理專家共識(shí)(2023版)解讀推薦意見(jiàn)15.2:對(duì)于譫妄評(píng)估陽(yáng)性的患者，在必要和合理的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜基礎(chǔ)上，建議首先給予非藥物治療措施。(2級(jí)，中等強(qiáng)度推薦)推薦理由：非藥物干預(yù)措施可以減少譫妄的發(fā)生，還可以減少患者的住院時(shí)間及住院病死率。近幾年來(lái)，危重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的集束化管理策略越來(lái)越受到重視，其中有代表性的是ABCDEF

策略，該策略包括評(píng)估、預(yù)防和管理疼痛(A);

自主覺(jué)醒試驗(yàn)和自主呼吸試

驗(yàn)(B);鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的選擇(C);譫妄的評(píng)估、預(yù)防和管理(D);早期活動(dòng)(E)及家庭關(guān)懷(F)六方面。有研究證實(shí)，應(yīng)用該策略可明顯降低ICU

譫妄的發(fā)生率，縮短譫妄持續(xù)時(shí)間。對(duì)于急診非ICU

的患者，也應(yīng)該根據(jù)譫妄的原因、嚴(yán)重程度和需要控制的急迫性，首先考慮非藥物的治療措施。共識(shí)推薦中國(guó)急診成人鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜與譫妄管理專家共識(shí)(2023版)解讀推薦意見(jiàn)15.3:對(duì)于非藥物治療無(wú)法控制的譫妄(如活動(dòng)過(guò)度型),或譫妄行為可能對(duì)患者及他人造成傷害時(shí)，可考慮給予適當(dāng)?shù)乃幬镏委煛?4級(jí)，弱推薦)推薦理由：目前關(guān)于譫妄藥物治療的證據(jù)均基于重癥監(jiān)護(hù)室的患者，包括右美托咪定，氟哌啶醇，非典型抗精神病藥(喹硫平、齊拉西酮、奧氮平)等。研究表明，右美托咪定在治療重癥監(jiān)護(hù)室譫妄方面可以縮短譫妄、機(jī)械通氣和ICU

住院時(shí)間。而使用氟哌啶醇、非典型抗精神病藥與縮短譫妄時(shí)長(zhǎng)和住院時(shí)間、降低病死率無(wú)關(guān)，且存在QT間期延長(zhǎng)、錐體外系癥狀和老年癡呆患者全因病死率增加等風(fēng)險(xiǎn)。盡管不鼓勵(lì)“常規(guī)”使用抗精神病藥治療譫妄，但對(duì)于譫妄誘發(fā)的癥狀，例如幻覺(jué)和(或)妄想相關(guān)的恐懼，或者譫妄和躁動(dòng)可能對(duì)自己或他人造成身體傷害，仍有必要短期使用藥物治療，在患者的譫妄消退后停用。常用譫妄處理的藥物詳見(jiàn)附表12。共識(shí)推薦中國(guó)急診成人鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜與譫妄管理專家共識(shí)(2023版)解讀推薦意見(jiàn)15.4:對(duì)于譫妄評(píng)估陽(yáng)性或譫妄高危