子宮內(nèi)膜癌分子及免疫分型的研究進(jìn)展

2022子宮內(nèi)膜癌分子及免疫分型的研究進(jìn)展（全文）摘要子宮內(nèi)膜癌是常見(jiàn)的三大婦科惡性腫瘤之一，其發(fā)病率持續(xù)上升且發(fā)病呈年輕化趨勢(shì)。早年子宮內(nèi)膜癌以臨床分型為主，此后納入了病理分型，這兩種分型方式應(yīng)用廣泛但對(duì)臨床決策的指導(dǎo)仍有不足。近年來(lái)，高通量測(cè)序技術(shù)的發(fā)展促進(jìn)了子宮內(nèi)膜癌分子分型和免疫分型的提出，這為患者的精確診斷及治療提供了更多信息，具有良好的應(yīng)用前景。本文總結(jié)了子宮內(nèi)膜癌分子分型的現(xiàn)狀和免疫分型的研究進(jìn)展，以期為未來(lái)子宮內(nèi)膜癌分型的發(fā)展提供依據(jù)。子宮內(nèi)膜癌是發(fā)達(dá)國(guó)家女性第4常見(jiàn)的惡性腫瘤，而在我國(guó)婦科惡性腫瘤中發(fā)病率居第2位［1］。子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)病理分期、病理分化程度、病理類型對(duì)臨床決策有重要的指導(dǎo)作用，不僅提供預(yù)后信息，對(duì)于制定輔助治療和指導(dǎo)個(gè)體化治療也具有重要的意義。1983年，Bokhman［2］根據(jù)臨床病理特征和預(yù)后將子宮內(nèi)膜癌分為I型（即激素依賴型）和II型（即非激素依賴型）。2014年，WHO依據(jù)腫瘤細(xì)胞的形態(tài)特點(diǎn)結(jié)合免疫組化法檢測(cè)結(jié)果，將子宮內(nèi)膜癌分為子宮內(nèi)膜樣癌、黏液性癌、漿液性癌、透明細(xì)胞癌、癌肉瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、混合性細(xì)胞腺癌及未分化癌共8種病理類型［3］。這兩種傳統(tǒng)分型在臨床應(yīng)用廣泛，但對(duì)于指導(dǎo)個(gè)體化精準(zhǔn)治療的作用有限，需要其他技術(shù)和分型方法進(jìn)行補(bǔ)充。近年來(lái)，高通量測(cè)序技術(shù)的發(fā)展逐步揭示了子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病機(jī)制和分子遺傳學(xué)特征，以分子研究為基礎(chǔ)的分型模式為患者的精確診斷和精準(zhǔn)治療提供了更多指導(dǎo)信息。目前的研究主要基于腫瘤細(xì)胞的分子特征及腫瘤微環(huán)境的免疫特征兩方面展開(kāi)，本文將對(duì)子宮內(nèi)膜癌分子分型的現(xiàn)狀以及免疫分型的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。一、子宮內(nèi)膜癌分子分型分子分型及其改良分型方法：2013年，癌癥基因組圖譜(thecancergenomeatlas，TCGA)項(xiàng)目［4］對(duì)373例子宮內(nèi)膜癌患者(包括307例子宮內(nèi)膜樣癌、53例漿液性癌和13例混合性癌)進(jìn)行了整合基因組、轉(zhuǎn)錄組學(xué)和蛋白質(zhì)組學(xué)的研究，將子宮內(nèi)膜癌分為4個(gè)分子亞型：POLE超突變型(7%)、微衛(wèi)星不穩(wěn)定性高突變(microsatelliteinstabilityhypermutated，MSIH)型(28%)、低拷貝型(39%)和高拷貝型(26%)，其中POLE超突變型為4種TCGA分子分型中預(yù)后最佳者［5］，而高拷貝型患者的預(yù)后最差。TCGA分子分型彌補(bǔ)了傳統(tǒng)分型的不足，具有重要的臨床意義，但其分型過(guò)程較為繁瑣，費(fèi)用較高。Talhouk等［67］開(kāi)發(fā)了針對(duì)子宮內(nèi)膜癌的前瞻性分子風(fēng)險(xiǎn)分類工具(proactivemolecularriskclassifierforendometrialcanceiProMisE)分子分型，采用錯(cuò)配修復(fù)蛋白的免疫組化法檢測(cè)替代微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(microsatelliteinstabilityMSI)檢測(cè)，p53蛋白的免疫組化法檢測(cè)替代拷貝數(shù)變異分析，將包含黏液性癌、漿液性癌、透明細(xì)胞癌、未分化癌、癌肉瘤等460例子宮內(nèi)膜癌分為POLE超突變型(9%)、錯(cuò)配修復(fù)功能缺陷(mismatchrepairdeficiency,MMRd)型(28%)、p53野生型(51%)、p53突變型(12%)。Stello。等［8］根據(jù)p53蛋白免疫組化法檢測(cè)、MSI檢測(cè)結(jié)果以及通過(guò)桑格(Sanger)測(cè)序得到的POLE基因核酸外切酶熱點(diǎn)突變開(kāi)發(fā)出了TransPORTEC分子分型，將116例高危子宮內(nèi)膜癌分為4個(gè)分子亞型：POLE超突變型(12%)、MMRd型(16%)、p53突變型(34%)、無(wú)特異性分子改變(nospecificmolecularprofileNSMP)型(38%)。分子分型的臨床應(yīng)用：近年來(lái)，分子分型在臨床應(yīng)用中逐漸被推廣，對(duì)于預(yù)測(cè)預(yù)后和指導(dǎo)治療均發(fā)揮了很重要的作用。2020年，TCGA分子分型檢測(cè)首次被納入美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN)指南；同年，第5版WHO女性生殖器官腫瘤分類中納入了子宮內(nèi)膜癌的分子分型［9］。2021年，我國(guó)也首次將子宮內(nèi)膜癌的分子分型納入指南［10］，并制定了分子檢測(cè)專家共識(shí)［11］。同時(shí)，許多基于分子分型指導(dǎo)治療方案制定的研究也正在進(jìn)行中。有研究認(rèn)為，POLE突變型手術(shù)后可考慮不予輔助治療，若有生育要求可直接進(jìn)行保守治療；p53突變型患者推薦進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的分期手術(shù)，并需術(shù)后輔助治療［12］。在輔助治療方面，NCCN關(guān)于子宮腫瘤的指南推薦，派姆單抗用于治療MSIH型或錯(cuò)配修復(fù)缺陷(deficientmismatchrepair;dMMR)型子宮內(nèi)膜癌。2018年，子宮內(nèi)膜癌的術(shù)后放療4a(postoperativeradiationtherapyinendometrialcarcinoma4a，PORTEC4a)試驗(yàn)首次將ProMisE分子分型用于指導(dǎo)中高風(fēng)險(xiǎn)子宮內(nèi)膜樣癌患者的輔助治療［13］。此外，基于TransPORTEC分子分型方法的另一項(xiàng)名為基于分子特征的改良子宮內(nèi)膜癌輔助治療(refiningadjuvanttreatmentinendometrialcancerbasedonmolecularfeatures,RAINBO)的國(guó)際多中心臨床試驗(yàn)也正在進(jìn)行中［14］。分子分型的局限性：分子分型的提出具有重大的意義，在解釋患者臨床療效差異、精準(zhǔn)預(yù)測(cè)患者預(yù)后及指導(dǎo)患者的精準(zhǔn)治療等方面均展現(xiàn)出潛力，逐漸廣泛應(yīng)用于臨床。但是，目前使用的分子分型仍然存在一定的局限性。首先，大部分子宮內(nèi)膜癌患者為預(yù)后沒(méi)有明顯差異的MSIH型和NSMP型［15］，限制了分子分型在這些患者預(yù)后判斷和治療選擇中的應(yīng)用；其次，子宮內(nèi)膜癌常表現(xiàn)為瘤內(nèi)異質(zhì)性，其在分子分型上同樣表現(xiàn)出異質(zhì)性，活檢時(shí)刮取的淺表組織標(biāo)本和切除標(biāo)本的分子分型可能存在差異，難以在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行準(zhǔn)確的分子分型；再次，目前的分子分型檢測(cè)仍然需要對(duì)POLE基因突變進(jìn)行檢測(cè)，需要專業(yè)人員操作及分析。二、子宮內(nèi)膜癌免疫分型目前，大多數(shù)關(guān)于子宮內(nèi)膜癌的分子分型都是基于腫瘤細(xì)胞的基因組特征或分子標(biāo)志物，忽視了腫瘤微環(huán)境中其他因素的影響。在腫瘤微環(huán)境中，基質(zhì)中免疫細(xì)胞浸潤(rùn)在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展中同樣有重要的作用，可能反映了腫瘤獨(dú)特的潛在生物學(xué)特性。已有眾多研究表明，基質(zhì)中浸潤(rùn)的免疫細(xì)胞反應(yīng)了患者對(duì)于治療的免疫反應(yīng)，同時(shí)還可能對(duì)預(yù)后起到預(yù)測(cè)的作用[16],提示，在子宮內(nèi)膜癌的分型中，可以加入免疫特征相關(guān)的內(nèi)容。為了對(duì)子宮內(nèi)膜癌腫瘤微環(huán)境中的免疫表型進(jìn)行探究，同時(shí)為了找到預(yù)測(cè)免疫治療或靶向治療效果的標(biāo)志物，近年來(lái)逐漸出現(xiàn)了免疫分型的相關(guān)研究，目前的研究主要根據(jù)免疫相關(guān)基因和免疫細(xì)胞浸潤(rùn)兩方面對(duì)子宮內(nèi)膜癌進(jìn)行免疫分型。1.基于免疫相關(guān)基因的分型研究：2020年，Liu等[17]使用TCGA數(shù)據(jù)庫(kù)篩選出一系列子宮內(nèi)膜癌與正常子宮內(nèi)膜差異表達(dá)的免疫相關(guān)基因，采用Cox回歸模型分析篩選出其中與預(yù)后相關(guān)的基因，最終得到15個(gè)免疫相關(guān)基因用于計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，再根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分將患者分為高危組和低危組，結(jié)果顯示，高危組中濾泡輔助性T淋巴細(xì)胞、調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞、M0型巨噬細(xì)胞的浸潤(rùn)明顯增多，而低危組中休眠記憶CD4+T淋巴細(xì)胞、Y6T淋巴細(xì)胞、M2型巨噬細(xì)胞、靜息肥大細(xì)胞的浸潤(rùn)明顯增多；另外，該研究發(fā)現(xiàn)，低危組易對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑產(chǎn)生反應(yīng)，同時(shí)對(duì)化療藥物的敏感性更高。Li和Wan[18]同樣使用TCGA數(shù)據(jù)庫(kù)中免疫相關(guān)基因特征，結(jié)合基因集變異分析及分層聚類，定義了4種免疫分型，即免疫抑制型（C1型）、干擾素Y主導(dǎo)型（C2型）、炎癥型（C3型）、免疫平衡型（C4型），該分型在免疫細(xì)胞、免疫調(diào)節(jié)及患者的生存等方面均存在差異，其中C1型的免疫活性最差，巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)最少，轉(zhuǎn)移率最高，預(yù)后最差；C2型的干擾素Y通路被激活巨噬細(xì)胞向M2型巨噬細(xì)胞分化；C3型的免疫活性最強(qiáng)，巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)最多，預(yù)后最好；C4型的免疫細(xì)胞浸潤(rùn)和免疫通路激活較為平衡，預(yù)后與C2型相似。還有研究者進(jìn)行了對(duì)多種腫瘤的共同分析，得到同時(shí)適用于多種腫瘤的免疫分型。Bagaev等［19］基于腫瘤微環(huán)境中免疫相關(guān)基因的表達(dá)進(jìn)行了腫瘤微環(huán)境分型，用于預(yù)測(cè)不同惡性腫瘤對(duì)免疫治療的反應(yīng)。該研究中納入了29種代表性腫瘤中主要功能成分的基因特征，根據(jù)不同基因特征的單樣本基因集富集分析評(píng)分并進(jìn)行聚類分析，得到4種免疫分型，包括免疫增強(qiáng)纖維化型（IE/F型）、免疫增強(qiáng)非纖維化型（IE型）、纖維化型（F型）、免疫耗竭型（D型），其中IE型的預(yù)后最好，且使用免疫治療的效果最好。Thorsson等［20］同樣通過(guò)對(duì)多種腫瘤中免疫相關(guān)基因的分析得到了6種免疫分型，包括組織愈合型（1型）、干擾素Y主導(dǎo)型（2型）、炎癥型（3型）、淋巴細(xì)胞耗竭型（4型）、免疫靜默型（5型）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子。主導(dǎo)型（6型），其中4型和6型在腫瘤微環(huán)境中以巨噬細(xì)胞為主，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)少，呈現(xiàn)免疫抑制微環(huán)境，預(yù)后最差；而2型和3型的預(yù)后最佳，2型淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)最多，3型表現(xiàn)出明顯的輔助性丁淋巴細(xì)胞17浸潤(rùn)的特征。2.基于免疫細(xì)胞浸潤(rùn)的分型研究：有研究者基于免疫細(xì)胞在腫瘤組織中的浸潤(rùn)情況進(jìn)行了免疫分型。Cai等［21］根據(jù)免疫細(xì)胞在腫瘤組織中的浸潤(rùn)情況對(duì)樣本進(jìn)行聚類分析，得到了免疫細(xì)胞浸潤(rùn)程度分別為高、中、低的3個(gè)亞群，即CI、CII、CIII，其中CI和CII患者進(jìn)行輔助治療的效果較好，同時(shí)在CI和CII中檢測(cè)到大多數(shù)特異性突變基因，而在CI中則存在更高頻的TP53基因突變和拷貝數(shù)變異，表明，腫瘤組織中基因突變的頻率可能與免疫細(xì)胞的浸潤(rùn)程度相關(guān)；另外，在CI中免疫調(diào)節(jié)相關(guān)基因的表達(dá)水平明顯高于CH、CIII，提示，cI可能高表達(dá)免疫檢查點(diǎn)分子；在預(yù)后方面，研究顯示CI最好，CIII最差。Wang等［22］結(jié)合免疫細(xì)胞浸潤(rùn)程度和基因表達(dá)水平計(jì)算腫瘤微環(huán)境評(píng)分，將子宮內(nèi)膜癌分為高危組和低危組，免疫激活、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子通路激活和免疫檢查點(diǎn)相關(guān)基因在低危組中高表達(dá)，高危組具有更高頻率的PTEN、CSE1L、ITGB3基因突變；該研究還使用獨(dú)立隊(duì)列，對(duì)腫瘤微環(huán)境評(píng)分的預(yù)后預(yù)測(cè)效果進(jìn)行了驗(yàn)證。以上研究表明，子宮內(nèi)膜癌腫瘤微環(huán)境中的免疫特征與預(yù)后等因素密切相關(guān)，免疫特征可以作為子宮內(nèi)膜癌分型的新基礎(chǔ)。但目前子宮內(nèi)膜癌的免疫分型還僅限于研究階段，仍然存在很多的局限性。首先，由于腫瘤內(nèi)的異質(zhì)性，用于檢測(cè)的樣本可能難以代表腫瘤整體的免疫環(huán)境，導(dǎo)致得到的免疫分型不準(zhǔn)確。其次，目前的研究大多僅在基因?qū)用孢M(jìn)行了分析，并未使用免疫組化等方法對(duì)免疫細(xì)胞實(shí)際的浸潤(rùn)情況進(jìn)行驗(yàn)證。再次，部分研究缺乏獨(dú)立隊(duì)列的驗(yàn)證，且缺乏臨床試驗(yàn)對(duì)免疫分型模型的驗(yàn)證，未來(lái)還需要進(jìn)一步研究以促進(jìn)免疫分型在臨床中的推廣應(yīng)用。三、分子分型與免疫分型的相關(guān)性腫瘤的生物學(xué)行為與腫瘤微環(huán)境中的免疫細(xì)胞相互影響，密不可分，基于腫瘤細(xì)胞的分子分型與基于免疫特征的免疫分型也存在一定的交互關(guān)系。Talhouk等［23］對(duì)ProMisE分子分型、免疫反應(yīng)和患者預(yù)后之間的關(guān)系進(jìn)行了研究，通過(guò)免疫組化染色對(duì)腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞(tumorinfiltratingymphocytes，TIL)和免疫抑制因子進(jìn)行評(píng)估，聚類得到了兩種TIL模式，根據(jù)TIL浸潤(rùn)程度高、低分別命名為TILhigh和TILlow,其中TILhigh的腫瘤中有密集的T、B淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和多重免疫抑制的特征，在高突變負(fù)荷相關(guān)的分子亞型中常見(jiàn)；TILlow的腫瘤通常缺乏免疫特征，在p53突變型和p53野生型中更為常見(jiàn)，這表明不同分子亞型中的免疫反應(yīng)具有多樣性。另外，該研究認(rèn)為ProMisE分子分型能夠預(yù)測(cè)患者的預(yù)后，而免疫反應(yīng)不具有獨(dú)立的預(yù)后意義，但免疫反應(yīng)能更好地判斷患者免疫治療的效果。因而，有研究者提出，結(jié)合分子分型和免疫反應(yīng)有助于選擇適合免疫治療的患者［24］。Horeweg等［25］同樣對(duì)早期子宮內(nèi)膜癌中免疫細(xì)胞浸潤(rùn)情況與分子特征之間的關(guān)系進(jìn)行了研究，將免疫細(xì)胞浸潤(rùn)情況量化為密度，將樣本分為了高、中、低密度組，其分子亞型比例差異非常顯著，在高密度組中包含了大部分的POLE超突變型、MMRd型、p53突變型，而在低密度組中NSMP型較多。與Talhouk等［23］不同的是，該研究認(rèn)為上皮內(nèi)CD8+細(xì)胞的密度是子宮內(nèi)膜復(fù)發(fā)的最強(qiáng)的預(yù)測(cè)因素，上皮內(nèi)CD8+細(xì)胞的量化能夠提升現(xiàn)有分子分型對(duì)早期子宮內(nèi)膜癌預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。這些研究均說(shuō)明，基于腫瘤細(xì)胞的分子分型與基于免疫特征的免疫分型具有交互關(guān)系，在子宮內(nèi)膜癌的分型方面能夠相互補(bǔ)充。目前，對(duì)子宮內(nèi)膜癌分子分型在預(yù)后判斷方面的研究較為深入，但其在某些患者的預(yù)后預(yù)測(cè)中仍存在局限性，而不同分子亞型中免疫特征的差異提示，免疫分型可能具有一定的補(bǔ)充作用。在治療方面，分子分型已開(kāi)始應(yīng)用于臨床治療方案的制定中，而眾多研究則表明免疫分型在預(yù)測(cè)患者的免疫治療效果上具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，同樣可以作為患者治療選擇的參考。有機(jī)結(jié)合分子分型和免疫分型，有助于實(shí)現(xiàn)對(duì)患者更加個(gè)體化的診治。四、結(jié)語(yǔ)與展望子宮內(nèi)膜